Endometriosis Flashcards
Define endometrosis
La endometriosis consiste en la presencia y proliferación de tejido en dometrial fuera de la cavidad uterina.
En dónde se presenta con mayor frecuencia la endometrosis
cavidad pélvica, incluyendo ovarios, ligamentos útero sacros, el saco de Douglas y uréteres. Rara vez ocurre en vejiga, pericardio y pleura.
Qué es la adenomiosis
La adenomiosis (endometríosis miometrial) debe considerarse aparte, ya que es muy frecuente y asintomática. -Debe diferenciarse del tejido endometrial dentro del miometrio, el cual corresponde a una patología distinta denominada adenomiosis.
Epidemiología de la endometrosis
afecta aproximadamente
al 10% de las mujeres
Factores de riesgo de endometrosis
.Edad fértil.
. Ciclos cortos (menores de 27 días) con sangrado menstrua abundante (mayor de siete días) favorecerían e reflujo de sangre a a cavidad
peritoneal.
Se relacionan con la exposición a la menstruación: menarquia temprana y menopausia tardía, nuliparidad, ciclos cortos, menstruaciones prolongadas, malformaciones Mullerianas. También se ha visto un
aumento en la prevalencia de esta enfermedad en mujeres altas y flacas y con familiares de primer grado
con esta condición. Por el contrario, el uso de ACO es un factor protector. El tabaco parece tener un efecto protector
Teoría de Sampson de endometrosis
Ésta propone que durante cada ciclo parte del flujo menstrual refluye hacia la cavidad abdominal durante la menstruación.
No obstante, existen registros de depósitos en sitios distantes como el ombligo, la cavidad pleural, e incluso el cerebro. Por lo que se piensa que esto podría originarse a partir de células embrionarias remanentes
(metaplasia celómica).
Etiopatogenias más aceptadas de la endometriosis
- Teoría del desarrollo in situ
- Teoría de la inducción
- Teoría del trasplante o del implante
Teoría del desarrollo in situ, etio de endometrosis
la endometriosis puede originarse en el sitio en el que se diagnostica. Esto puede ocurrir a partir de restos
müllerianos o del conducto de Wolff, o también puede ser debido a metaplasia del tejido peritoneal u ovárico
Teoría de la inducción, etio de la endometrosis
se basa en la diferencíaclón de células mesenquimales, activada por sustancias llberadas por endometrio que degenera, tras llegar a la cavidad abdominal.
Teoría del trasplante o del implante, etio de la endometrosis
está basada en el trasplante y posterior implante del tejido endometrial. Se produciría por el transporte de células endometriales viables durante la menstruación deforma retrógrada a través de las trompas de Falopio hacia la cavidad abdominal, el implante de estas células en el peritoneo y, a continuación, el desarrollo de la endometriosis.
Localización más frecuente de la edometrosis
Ovario
Otras localizaciones frecuentes de endometrosis
-Ligamentos uterosacros
-Fosa ovárica peritoneal
-Peritoneo del fondo de saco de Douglas - Tabique
rectovaginal.
Clínica de endometrosis
-Variable algunas mujeres asintomáticas.
-Síntomas: Dolor pélvico crónico, dismenorrea, dispareunia infertilidad.
-Además pueden presentar disuria, disquexia catamenial o manifestarse como masa
anexial.
Diagnóstico diferencial de endometrosis
-Adenomiosis, fisiológico
-Problemas psicosexuales
Atrofia vaginal
-Cistitis
-Constipación, fisuras anales
-SII, dolor neuropático, adeherencias
-Contractura muscular
-Quistes ováricos B y M, hidrosálpinx
-Infertilidad de otra causa
Tipos de endometrosis nativa
Peritoneal
Ovárica (endometrioma)
Profunda del tabique rectovaginal
Clasificación de endometrosis del tabique recto vaginal
Donnez tipo 1, 2 y 3.
Diagnóstico
Sospecha por clínica. Certeza + imagenología (laparoscopía)
Ventajas de la laparoscopía
perm¡te visualizar directamente las lesiones, que tie nen aspecto de quemadura de pólvora, es posible valorar el resto del aparato genital, realizar la estadificaclón y tomar muestras para estudio
anatomopatológico. Además, en el mismo acto laparoscópico, se puede Ilevar a cabo un tratamiento
quirúrgico.
Estadíos de endometrosis
Cuatro estadios, de acuerdo con una puntuación que valora la presencia de lesiones y de adherencias en el peritoneo, el fondo de saco posterior, os ovarios y las trompass en estadio l, mínimo; el ll, leve; el lll, moderado, y el lV, grave.
Anamnesis de endometrosis
Buscar síntomas clásicos (dismenorrea secundaria,
dispareunia, disquexia e infertilidad) y su relación con la
menstruación. En general no existe relación entre la magnitud de los
síntomas y la magnitud de la enfermedad.
Examen físico de endometrosis
La endometriosis “se ve y se toca”.
- Los focos se ponen rojos y azules durante la
menstruación, por lo que la mayor sensibilidad del examen físico es durante este período.
-Siempre hay que evaluar si existen cicatrices en el fondo de saco vaginal a la especuloscopía y tacto vaginal, o si existen puntos sensibles a la palpación en el fórnix posterior o los anexos.
-El útero se puede encontrar en retroversión fija y puede ser doloroso a la palpación. Se pueden palpar tumores anexiales retrouterinos fijos (correspondientes a endometriomas). La presencia de un nódulo en el tabique rectovaginal se evalúa presionando el fórnix posterior y tensando los ligamentos útero-sacros durante el tacto vaginal (no es necesario realizar un tacto recto-vaginal).
Exámenes de laboratorio de endometrosis
El Ca 125 puede estar elevado en la endometriosis, pero no tiene valor diagnóstico ni de seguimiento. Además, no se eleva en la endometriosis del tabique recto-vaginal y puede elevarse en circunstancias fisiológicas como la menstruación. En suma no hay un estudio de laboratorio específico para esta patología.
Diagnóstico definitivo de endometrosis
El diagnóstico definitivo de endometriosis se obtiene por biopsia o por visualización directa de lesiones vía laparoscópica. Debido a esto, las imágenes no son el estándar diagnóstico, sin embargo, pueden contribuir en la sospecha diagnóstica.
Endometrosis, imagenología, eco transvaginal:
Tiene muy buen rendimiento para el diagnóstico de endometrioma. El endometrioma se visualiza como un tumor ovárico quístico de contenido denso con aspecto de vidrio esmerilado, en que los ovarios
comúnmente están juntos en la cara posterior del
útero (“kissing ovaries”). En manos de especialistas
podría incluso verse endometriosis a nivel de
tabique rectovaginal.
Qué otros exámenes imegonológicos podrían usarse
Eco trans vaginal Eco trans rectal Enema de doble contraste RM Laparoscopía
Cual es el estudio gold standar de la endometrosis
laparoscopía.
Tratamiento de la endometrosis
- Laparoscopía
- Cx radical
- Tto médico: análogos de GnRH. Danazol. ACO. DIU-levongestrel.
Laparoscopía:
Se toman biopsias y citología de iíquido peritoneal, se realiza quistectomÍa, se extirpan o se destruyen los implantes peritoneales, se realiza lavado peritoneal fina y, en ocasiones, se usan sustancias antiadherentes
para los anejos. Los medios de sección y fulguración son los más eficaces y los menos lesivos.
Cirugía radical, cuándo está indicada en endometrosis
está indicada cuando la enfermedad no ha podido
ser controlada con tratamiento quirúrgico conservador ni con tratamiento médico. Por ejemplo, dolor resistente al tratamiento e invalidante, afectación de otros órganos: intestino, vías urinarias, etc. En este caso, se practicará histerectomía total con doble anexectomía
Análogos de la GnRH, utilidad en tto de endometrosis
crean un ambiente hipoestrogénico que
deja quiescentes las lesiones endometriósicas, pero su uso prolongado favorece la atrofia genitourinaria y la disminución de la densidad mineral ósea
Danazol, utilidad en tto de endometrosis
provoca un ambiente hipoestrogénico que favorece
la atrofia endometrial pero produce efectos adversos androgénicos
que limitan su utilidad clínica
Otras indicaciones de laparoscopia
● Dolor severo por varios meses
● Dolor que requiere tratamiento sistémico
● Dolor que traduce en ausentismo laboral o escolar
● Dolor que requiere admisión al hospital
Tratamiento sintomático de la endometriosis: orientado a controlar la dismenorrea.
● Manejo del dolor sin diagnóstico (dismenorrea primaria o secundaria):
Consejos de dieta, uso de AINES y/o ACO (disminuyen solo la dismenorrea):
o Naproxeno (apoyado por la evidencia)
o Nimesulida o Ácido Mefenámico (recomendados): ácido mefenámico 500 mg c/8 hrs.
● Si el dolor no cede, se indica Acetato de Medroxiprogesterona 50 mg/día, ACO combinado o
Pregabalina 37,5 mg en noche.
● Si con estos medicamentos no hay un alivio significativo del dolor, está indicada la laparoscopía.
Tratamiento sintomático de la endometriosis: Tratamiento sintomático de la endometriosis: orientado
AINES (Naproxeno)
o Supresión hormonal (análogos de GnRh): utilizar por hasta 3 meses por los riesgos de una
menopausia inducida. Se puede utilizar por hasta 2 años si se le adicionan estrógenos para evitar
los efectos adversos (add-back). Progesterona
o Danazol
o Mirena (DIU medicado con hormonas): Induce amenorrea en hasta un 95% de las usuarias, siendo
exitoso para controlar el dolor y disminuir la reaparición de endometriosis postquirúrgica.
Acetato de medroxiprogesterona y otros progestágenos, mecanismo de acción, formas de presentación, duración recomendada y rams.
- Supresión ovárica.
- Puede usarse en
presentación oral o
en inyección IM o
subcutánea - A largo plazo.
- Aumento de peso, retención de líquido, acné,
sangrado menstrual irregular, cambios de humor, disminución libido, dolor mamario, depresión
Danazol, mecanismo de acción, duración recomendada y rams.
- Supresión ovárica
- 6-9 meses
- Aumento de peso,
retención de líquido, acné,
hirsutismo, erupción
cutánea, ocasionalmente
voz más grave
-Produce alteración
del perfil lipídico;
actualmente su uso
es infrecuente
ACO, mecanismo de acción, duración recomendada y rams.
- Supresión ováric
- A largo plazo
- Náuseas y cefalea.
Análogos de GnRh, mecanismo de acción, formas de presentación duración recomendada y rams.
- Supresión ovárica por inhibición competitiva:
↓ los niveles de estrógeno - Inyectable o en spray nasal
- 3-6 meses
- Síntomas por hipoestrogenismo: bochornos, desmineralización ósea por uso crónico (ambos
reversibles al suspender el tto)
Dispositivo intrauterino de Levonogestrel, mecanismo de acción, duración recomendada y rams.
- Supresión endometrial; supresión ovárica en
algunas mujeres. También reduce el flujo menstrual - A largo plazo, pero cambiar cada 5 años en
mujeres menores de 40 años - Sangrado irregular, riesgo de PIP en nulíparas
Recurrencia post tratamiento
La recurrencia a 5 años luego de tratamiento médico o quirúrgico es de un 20-50%. El tratamiento
médico a largo plazo (con o sin cirugía) podría tener el potencial de reducir las recurrencias; pero la
evidencia aún es escasa. La recurrencia post cirugía es común, con un 20% luego cinco años.
Con qué tipos de cánceres se relaciona la endometrosis
La endometriosis es una enfermedad benigna. En los raros casos de endometriosis atípica, sí hay un potencial precanceroso. Los tipos histológicos que se asocian a esta con mayor frecuencia son el carcinoma
endometroide de ovario y el carcinoma de células claras.
