Enfermedad Arterial Flashcards
Las venas en condiciones normales se colapsan al ejercer presión con el transductor sobre ellas. Los criterios diagnósticos de trombosis venosa son:
*Falta de colapso venoso con la compresión directa.
* Visualización del trombo dentro de la luz del vaso.
* Ausencia o pulso venoso anormal.
https://med.unne.edu.ar/revistas/revista100/insuficiencia_venosa.htm
Factores de riesgo para Enf vascular
edad avanzada, el tabaquismo, la hipertensión, el sexo masculino, ser una persona negra, aterosclerosis conocida en otros sitios, antecedentes familiares de aterosclerosis, diabetes, hiperlipidemia y homocisteinemia
Fumar aumenta cuatro veces el riesgo de desarrollar EAP y tiene el mayor impacto en la gravedad de la enfermedad
PRESENTACIONES CLÍNICAS
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● Asintomático: 20 a 50 por ciento
● Dolor de pierna atípico: 40 a 50 por ciento
● Claudicación clásica: 10 a 35 por ciento
● Extremidad amenazada: 1 a 2 por ciento
Examen tobilllo brazo de px asintomatico
Primero evaluar pulsos pedios anormales o ausentes
EDAD MAYOR A 70 AÑOS
Edad entre 50-69 y antecedentes de tabaquismo o diabetes
Interpretacion indice tobillo brazo
I: <0.90 Dx de Enfermedad Arterial
I: 0,91-1,3= normal no mas pruebas
I: >1,3= Medir doppler de la rodilla , y presiones del pie
Según el Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II) de 2007, la isquemia de las extremidades que se manifiesta como una disminución repentina de la perfusión de las extremidades que se presenta dentro de
dos semanas posteriores al evento desencadenante se define como aguda [8 ] . Se considera que los pacientes con manifestaciones similares que presentan más de dos semanas después tienen isquemia crónica.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
aumenta progresivamente con la edad, comenzando después de los 40 año
pueden quejarse de dolor en la pantorrilla, el muslo o la nalga que se produce con la actividad y se ALIVIA CON EL REPOSO (es decir, claudicación intermitente), dolor atípico en la pierna o dolor constante (es decir, dolor isquémico en reposo) típicamente localizado en el antepié y a menudo agravado por la elevación y aliviado por la dependencia.
El síndrome de Leriche es la tríada de
claudicación, pulsos femorales ausentes o disminuidos y disfunción eréctil
Claudicación del muslo:
oclusión aterosclerótica de la arteria femoral común puede inducir claudicación en el muslo, la pantorrilla o ambos
Los pacientes con enfermedad aislada en las arterias poplítea o femoral superficial tienen pulsos normales en la ingle, pero pulsos
Disminuidos distalmente
Claudicación en la pantorrilla
es la queja más común. Por lo general, se describe como un dolor en aumento que se reproduce constantemente con el ejercicio y se alivia con el descanso.
El dolor en los dos tercios superiores de la pantorrilla suele deberse a una estenosis u oclusión de la arteria
femoral superficial
dolor en el tercio inferior de la pantorrilla se debe a
enfermedad poplítea.
l dolor isquémico en reposo generalmente se localiza en
antepié y los dedos de los pies y no se controla fácilmente con analgésicos
El dolor isquémico en reposo aparece o empeora con la elevación de la extremidad inferior y, a menudo, empeora cuando el paciente se reclina. V F
V
Apariencia de las extremidades
disminución significativa del flujo sanguíneo, la piel se adelgaza con pérdida funcional de los apéndices dérmicos, lo que se manifiesta como una piel seca, brillante y sin vello.
uñas pueden volverse quebradizas, hipertróficas y rugosas
La extremidad normal permanecerá rosada con la elevación. v o F
V
Los pacientes con EAP significativa tendrán palidez en los pies con la elevación y, en la posición de declive, se producirá un rubor oscuro que se extenderá proximalmente desde los dedos de los pies. V o F
V
Las ulceraciones causadas por isquemia se localizan típicamente en la terminación de las ramas arteriales. Se encuentran comúnmente en
puntas de los dedos de los pies y entre los dedos. Las úlceras isquémicas también se forman en sitios de mayor presión focal, como el maléolo lateral y las cabezas de los metatarsianos. Las lesiones a menudo aparecen secas y en sacabocados y son dolorosas pero muestran poco sangrado.
Las úlceras isquémicas por lo general se asocian con otras características clínicas de la isquemia crónica, como
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palidez, pérdida de cabello y cambios en las uñas
- Pérdida de pulsos
- Dolor a la palpación
- Palidez
- Atrofia muscular y pérdida de cabello.
- Piel fría y cianótica
- Presencia de soplo
Clasificación de Fontaine
El sistema se basa únicamente en los síntomas clínicos, sin otras pruebas de diagnóstico, y generalmente se usa para la investigación clínica y no se usa de forma rutinaria en la atención del paciente
Etapa I Obstrucción asintomática, incompleta de los vasos sanguíneos
Etapa II Dolor de claudicación leve en la extremidad.
Etapa IIA Claudicación a una distancia > 200 m
Estadio IIB Claudicación a una distancia < 200 m
Etapa III Dolor en reposo, principalmente en los pies.
Etapa IV Necrosis y/o gangrena de la extremidad
Clasificación de Rutherford 0,0
Calificación Categoría Descripción clínica Criterios objetivos
0 0 Asintomático: sin enfermedad oclusiva hemodinámicamente significativa Prueba normal de cinta rodante o hiperemia reactiva
1
Claudicación leve Completa el ejercicio en la caminadora; AP después del ejercicio > 50 mm Hg pero al menos 20 mm Hg por debajo del valor de reposo
I,2
I 2 Claudicación moderada Entre las categorías 1 y 3
3
3 Claudicación severa
No puede completar el ejercicio estándar en cinta rodante y AP después del ejercicio < 50 mm Hg
II, 4
Dolor de reposo isquémico
AP en reposo < 40 mm Hg, PVR de tobillo o metatarsiano plano o apenas pulsátil; TP < 30 mmHg
PVR, registro de volumen de pulso
TP, presión del dedo del pie.
AP, presión de tobillo
III 5
Pérdida menor de tejido: úlcera que no cicatriza, gangrena focal con isquemia difusa del pie
AP en reposo < 60 mm Hg, tobillo o metatarsiano PVR plano o apenas pulsátil; TP < 40 mmHg
6
Pérdida importante de tejido: se extiende por encima del nivel de la TM, el pie funcional ya no se puede salvar Igual que la categoría 5
TM, transmetatarsiano;
Clasificación de Rutherford para la isquemia aguda de las extremidades
I. Viable No inmediatamente amenazado, SIN OTRA ALTERACION
II. Amenazado
a. Ligeramente. Salvable si se trata con prontitud. DOPPLER ARTERIAL INAUDIBLE
b. Inmediatamente. Salvable con revascularización inmediata
PERDIDA SENSORIAL= Más que los dedos de los pies, dolor de reposo asociado leve, moderado
DOPPLER ARTERIAL= Inaudible
III.Irreversible
Pérdida importante de tejido o daño nervioso permanente inevitable PERDIDA SENSORIAL=Profundo, anestésico
Debilidad muscular=Parálisis profunda DOPPLER ARTERIAL O VENOSO= Inaudible Inaudible
Comparación de los tres tipos principales de úlceras en las piernas
UBICACION
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VENOSO: Regiones maleolares (medial > lateral), parte posterior de la pantorrilla, puede ser grande, circunferencial
ARTERIAL: Puntos distales (dedos de los pies), maléolos (sobre la prominencia ósea), espinilla anterior, base del talón, puntos de presión
DOLOR
VENOSO: Leve a moderada, puede ser grave
ARTERIAL: SEVERO
Morfología
VENOSO: Bordes irregulares, poco profunda. Márgenes irregulares, base rosada o roja que puede estar cubierta con tejido fibrinoso amarillo, exudado común (puede ser denso); las úlceras pueden ser grandes, a veces circunferenciales
La venosa no presenta ulceras
ARTERIAL: Escara necrótica, preforado. Márgenes irregulares, base seca y a menudo pálida o necrótica (tejido fibroso marrón/negro)
Piel circundante
VENOSO: Pigmentación secundaria a hemosiderina
ARTERIAL: Piel atrófica brillante con pérdida de cabello
Otros hallazgos del examen físico
VENOSO: varicosidades, Edema periférico, Dermatitis por estasis
ARTERIAL: Pulsos periféricos débiles/ausentes
Tiempo de llenado capilar prolongado (>3 a 4 segundos)
Palidez al elevar la pierna (45° por 1 min)
ANTECEDENTES
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VENOSO: Trombosis venosa profunda previa, accidente cerebrovascular, abortos espontáneos
Obesidad, embarazos múltiples
Dolor al estar de pie por mucho tiempo
ARTERIAL: Fumar cigarrillos, Diabetes, dislipidemia, Claudicación intermitente
Insuficiencia Venosa Crónica: epidemiologia
personas mayores (> 65 años)
trastornos genéticos como Klippel-Trenaunay y Parkes-Weber
Predominio en mujeres
Caracteristicas que distingue de enfermedad vascular
síntomas que mejoran con el descanso y la elevación de la pierna, y sin asociación con el ejercicio
La prueba de torniquete estándar (p. ej., Brodie-Trendelenburg) puede ayudar a
diferenciar entre la CVI causada por las válvulas de las venas superficiales y el sistema profundo. Para realizar la prueba se eleva la pierna del paciente y se vacía toda la sangre venosa. Luego, el cirujano comprime la ingle con firmeza para ocluir la unión de la vena safena mayor y le pide al paciente que se ponga de pie. Si la pierna no se llena de sangre venosa, esto indica que las válvulas incompetentes en las venas superficiales son la causa de la CVI. si la pierna se llena de sangre venosa, entonces las válvulas que conectan las venas superficiales con las venas profundas son incompetentes
Si las válvulas del sistema profundo están involucradas, el tratamiento se limita a
medias de compresión
Historia y Físico
edema se origina en la región perimaleolar, progresa hacia arriba de la pierna, es de naturaleza fóvea y respeta el antepié
Las alteraciones cutáneas incluyen oscurecimiento de la piel por depósito de hemosiderina y dermatitis eccematosa. La lipodermatoesclerosis es un proceso fibrótico que involucra la dermis y la grasa subcutánea.
úlceras venosas ocurren con mayor frecuencia a lo largo de la superficie medial por encima del maléolo
Clasificación y descripción CEAP
Clasificación Clínica
- C0-Sin signos visibles o palpables de enfermedad venosa
- C1-Telengiectasias o venas reticulares
- C2-Venas varicosas
- C3-Edema
- C4a-Pigmentación y/o eccema
- C4b-Lipodermatoesclerosis y/o atrofia
- C5-Úlcera venosa curada
- C6-Úlcera venosa activa
Insuficiencia venosa superficial
insuficiencia venosa superficial (SVI) de la pierna se define como flujo retrógrado en las venas superficiales de >0,5 segundos de duración
Las venas varicosas son venas
superficiales dilatadas, abultadas y tortuosas que miden al menos 3 mm de diámetro
Las venas reticulares
más pequeñas y menos tortuosas son venas intradérmicas dilatadas que se ven de color verde azulado, miden 1 a 3 mm de diámetro y no sobresalen en la superficie cutánea
Las telangiectasias
o venas en araña, son pequeñas venas dilatadas que miden < 1 mm de diámetro, se localizan cerca de la superficie cutánea y forman patrones lineales, ramificados o en telaraña de color azul, púrpura o rojo.
Las venas varicosas primarias
se originan en el sistema superficial y se deben a la estructura y función defectuosas de las válvulas de las venas safenas, a la debilidad intrínseca de la pared venosa y a la presión intraluminal alta
Las venas varicosas secundarias
son resultado de hipertensión venosa, derivada de insuficiencia venosa profunda u obstrucción venosa profunda y de incompetencia de las venas perforantes, lo que permite el crecimiento de venas superficiales
Trombosis venosa profunda:
factores de riesgo potenciales de la trombosis venosa profunda pueden clasificarse según los criterios transitorios, persistentes o no provocados
factores de riesgo transitorios son los siguientes;
- cirugía con anestesia general, 2. hospitalización, 3. cesárea, 4. terapia de reemplazo hormonal, 5. período de embarazo y periparto, 6. lesión de miembro inferior con limitación de movilidad por más de 72 horas
factores de riesgo persistentes
cánceres activos , condiciones médicas específicas que aumentan el riesgo como lupus y EII
Triada de Virchow
- Daño a la pared del vaso
- Turbulencia del flujo sanguíneo
- hipercoagulabilidad
Hipercoagulabilidad
Lesión endotelial
ESTASIS
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
La flegmasia cerulea dolens, que se caracteriza por
tríada de hinchazón masiva, cianosis y dolor, es la forma más grave de TVP aguda
Manifestaciones clínicas
Historia
* Dolor (50% de los pacientes)
* Hinchazón o edema (70% de los pacientes)
* Enrojecimiento
Examen físico
* El edema de las extremidades puede ser unilateral o bilateral si el trombo se extiende a las venas pélvicas.
* Piel roja y caliente con venas dilatadas
* Sensibilidad
Escala de Wells
puntuación de 0 a 1
- La probabilidad clínica es baja
- Si un paciente obtiene una puntuación de 2 o más
se debe realizar una ecografía de la vena proximal de la pierna dentro de las 4 horas, y si el resultado es negativo, se debe realizar una prueba de dímero D. Si no es posible obtener imágenes dentro de las 4 horas, se debe realizar una prueba de dímero D y se debe administrar una dosis intermedia de 24 horas de un anticoagulante parenteral
- En el caso de una prueba de dímero D positiva y una ecografía de la vena proximal de la pierna negativa, la ecografía de la vena proximal de la pierna debe
repetirse de 6 a 8 días después para todos los pacientes.
- Si el paciente no obtiene una puntuación de 2 en la puntuación de Wells de la TVP, pero la prueba del dímero D es positiva
el paciente debe someterse a una ecografía de la vena proximal de la pierna dentro de las 4 horas, o si esto no es posible, el paciente debe recibir dosis de una hora de un anticoagulante parenteral y realizaruna ecografía provisional de 24 horas
Signo de Homans
Estos 3 signos son importantes de TVP pero poco especificos
Dolor con la dorsiflexion
Ollow: Dolor a la presion gemelar ocntra el plano oseo
Lowenberg: Dolor a la insuflacion entre 60-150mmHg
La anticoagulacion se considera en que casos?
TVP proximal o en riesgo de diseminacion como en pacientes con cancer o TVP no provocado
Cuando anticoagular y cuando realizar trombolisis
TVP no complicada solo anticoagular
Trombolisis: Si amenaza la pierna o iliaca o femoral común
Anticoagulantes que puedo utilizar?
ACOD: Davigabran raviroxaban, apixaban
Considerar que davigatran tiene riesgo de infarto, rivaroxaban riesgo de hemorragia digestiva
Se debe dar 5 dias antes de antiagregantes plaquetarios si se va a utilizar dabigatran o rivaroxaban. = 1000mg de aspirina
ELeccion de tratamiento en pacientes en fase aguda
HNF, HBPM, ACOD (Rivaroxaban, Apixaban)
A largo plazo
ACOD o AVK
Si el paciente tiene insuficiencia renal o enfermedad hepática con coagulopatía que puedo utilizar?
Etapa aguda: HNF
y en la etapa a largo plazo e indefinida: AVK
Si la paciente esta embaraza que puedo utilizar
HBPM
Si TVP es distal que hago
Tratar los sintomaticos o de alto riesgo sino solo MONITORIZAR
Preguntas RANDOM: que hace el Cilostazol
inhibidor de la fosfodiesterasa tipo 3, un historial de insuficiencia cardíaca congestiva impide que los pacientes reciban este tipo de terapia
promueve la vasodilatación y suprime la proliferación de células del músculo liso vascular
Preguntas RANDOM:Que opciones tengo en pacientes que no responden a la terapia medica o el ejercicio?
angioplastia con balón o la colocación de un stent proporciona una opción de tratamiento percutáneo mínimamente invasivo para pacientes con síntomas de EAP que no responden al ejercicio o al tratamiento médico
Preguntas RANDOM: a quien reservo el procedimiento quirurgico en ECV
pacientes con grandes y tortuosas dilataciones en VV superficiales o pacientes con alguna lesión vascular. malformaciones
método más popular y recomendado para evaluar la etiología y la anatomía y diagnosticar la ECV
la imagen dúplex venosa
TTO angular en la EVC
tratamientos conservadores, como las medias de compresión, son la piedra angular y el paso inicial del manejo de la CVI
Cual es el objetivo de las medias de compresion
proporcionar compresión externa graduada a las extremidades inferiores y contrarrestar las presiones hidrostáticas de la hipertensión venosa
método eficaz de tratamiento conservador de la ulceración venosa.
terapia de compresión regular que se aplica con una presión inicial de 40 mmHg a nivel del tobillo y medias de compresión de clase II
Las úlceras se tratan mejor con sistemas de vendaje de compresión. La terapia de compresión debe usarse con precaución en pacientes con enfermedad arterial periférica coexistente. La insuficiencia arterial significativa debe tratarse antes de instituir un régimen de compresión.
V
