COMA Flashcards
Cual es una postura de decorticación¿
aducción y flexión de las extremidades superiores en los codos, las muñecas y los dedos, junto con la extensión de las extremidades inferiores, que incluye extensión y aducción en la cadera, extensión en la rodilla y flexión e inversión plantar en el tobillo
La postura de descerebración consiste en
extensión, aducción y pronación de las extremidades superiores junto con la extensión de las extremidades inferiores ( figura 2 ) y tradicionalmente implica una disfunción debajo del núcleo rojo, lo que permite que predomine el tracto vestibuloespinal.
En general, los pacientes con posturas de decorticación en respuesta al dolor tienen un mejor pronóstico que aquellos con posturas de descerebración. V o F
V
La interrupción del reflejo pupilar a la luz en pacientes comatosos generalmente ocurre debido a:
Hernia hacia abajo de las estructuras temporales mesiales a partir de una masa supratentorial en expansión y/o un desplazamiento lateral en el compartimento supratentorial con estiramiento del nervio oculomotor contra el clivus; o
● Lesiones primarias del tronco encefálico
En cualquiera de estos, se lesionan los terceros nervios craneales o sus núcleos en el mesencéfalo, lo que produce una parálisis oculomotora unilateral o bilateral.
las pupilas se conservan en condiciones metabólicas y tóxicas. V o F
V. excepto en ciertos síndromes tóxicos, que se asocian con miosis o midriasis
lesiones por masas causan coma por
compresión del mesencéfalo y la región talámica central del sistema de activación reticular
Segunda forma de causar coma
se localiza una lesión destructiva en el tálamo o el mesencéfalo, con daño directo de las lesiones del SARA
tercer tipo de daño estructural
lesión bilateral amplia de la corteza y la sustancia blanca cerebrales. Resultado de daño por traumatismo (contusiones, lesión axónica difusa), infartos o hemorragias bilaterales, encefalitis, meningitis, hipoxia o isquemia global
efecto de la interrupción de los impulsos talamocorticales o de destrucción generalizada de las neuronas corticales.
Consecuencias del efecto de masa
desplazamiento lateral e inferior de las estructuras subtalámicas y del tronco del encéfalo superior
parte medial del lóbulo temporal (uncus, hipocampo) hacia la abertura del tentorio
Consecuencia del desplazamiento lateral
parte alta del mesencéfalo, en particular el PEDÚNCULO CEREBRAL, es aplastado contra el borde libre opuesto del tentorio
produce debilidad y signo de Babinski ipsolateral a la lesión hemisférica, y más tarde postura extensora de ese lado
Consecuencias del efecto de masa CENTRAL- Inicialmente
adopta la forma de un deterioro rostral-caudal del tronco encefalico
Primer lugar, surgen confusión, apatía y somnolencia, respiración periódica de Cheyne-Stokes ( periodos de hiperpnea que aparece y desaparece y que alternan con lapsos breves de apnea )
miosis y las pupilas casi no reaccionan a la luz; aún son posibles movimientos oculares en “cabeza de muñeca” u oculocefálicos porque son desviaciones de los ojos en reacción a la aplicación de agua fría en la prueba calórica
Fase temprana se detectan signos de Babinski y más tarde aparecen los reflejos de prensión y las posturas de descorticación
Consecuencias del efecto de masa CENTRAL- Finalmente
después aparece un gradiente descendente de signos del tronco del encéfalo
coma, pupilas de diámetro medio y fijas, cuadro atribuible al daño MESENCEFÁLICO; posturas bilaterales de descerebración; pérdida de las respuestas vestibulooculares (calóricas, oculovestibulares), manifestaciones que son consecuencia del daño PROTUBERANCIAL; también hay respiración irregular que indica destrucción BULBAR y muerte.
síndrome de herniación del uncus (gancho), que al parecer resulta de la herniación del lóbulo temporal medial hacia la abertura tentorial, difiere sobre todo en
somnolencia en las etapas iniciales se acompaña o va precedida de dilatación unilateral de la pupila, con mayor frecuencia en el lado de la masa, por compresión del tercer nervio debida a la circunvolución tentorial que avanza.
Cuando atiende por primera vez a un paciente en estado de coma es importante que tenga
libre la vía aérea y esté normalizada la presión arterial; si hubo un traumatismo, también es necesario revisar si una herida sangra o hay estallamiento de un órgano (como el bazo o el hígado)
colocación de un catéter en vena central y la administración de soluciones y fármacos presores, oxígeno, sangre o soluciones glucosadas
La temperatura corporal excesivamente alta (42 o 43°C) que se acompaña de piel seca debe suscitar la sospecha de
golpe de calor o intoxicación con algún producto con actividad anticolinérgica
respiración lenta apunta hacia una intoxicación con
opiáceos o barbitúricos y en ocasiones a hipotiroidismo, mientras que la respiración profunda y rápida (respiración de Kussmaul) sugiere neumonía, acidosis diabética o urémica, edema pulmonar
El vómito en la presentación del coma súbito, en especial si está combinado con hipertensión pronunciada, es característico de
hemorragia cerebral dentro de los hemisferios, tronco del encéfalo, cerebelo o espacio subaracnoideo
emisión de voz puede persistir en el estupor y es la primera respuesta que se pierde al surgir el coma
V. En el estupor no se pierde la gesticulación y los movimientos de evitación hábiles
Que corrobora los movimientos de evitación hábiles
integridad de las vías corticobulbar y corticoespinal
Pupila dilatada
indicador temprano de distensión o compresión del tercer par craneal, que refleja la presencia de una masa en el hemisferio ipsolateral,
Al persistir el desplazamiento del mesencéfalo, las dos pupilas se
dilatan y dejan de reaccionar a la luz, tal vez como consecuencia de compresión de los núcleos oculomotores (III par craneal) en la porción rostral del mesencéfalo
última etapa evolutiva de la compresión, disminución leve del diámetro pupilar en los dos lados hasta de 5 mm o menos
El diámetro, la forma y los reflejos fotomotores normales indican integridad de
estructuras mesencefálicas y dirigen la atención a una causa del estado de coma distinta de la masa patológica.
Las lesiones del tegmento pontino causan pupilas
Extremadamente mióticas (<1 mm de diámetro) con sólo una ligera reacción a la luz intensa; ésta es una característica de la fase inicial de la hemorragia pontina
Si el estado de coma es efecto de intoxicaciones por drogas o fármacos y metabolopatías intrínsecas, por lo general se conservan las reacciones pupilares. V O F
V
La desviación lateral y un poco hacia abajo de un ojo sugiere
parálisis del tercer par craneal (motor ocular común),
y una desviación medial parálisis del sexto (motor ocular externo).
desviación persistente conjugada de los ojos hacia un lado, lejos del punto de la parálisis, cuando ocurre una gran lesión cerebral (si se ve hacia la lesión)
V. y hacia el lado de la parálisis cuando la lesión es pontina unilateral
Los globos se dirigen hacia abajo y adentro (en dirección de la nariz) en el caso de
hematomas o lesiones isquémicas del tálamo y porción superior del mesencéfalo
reflejos vestibulooculares (movimientos en ojos de muñeca)
1) prueba de que la función del mesencéfalo y estructuras del tegmento protuberancial que integran los movimientos oculares no tiene impedimentos;
2) conservación de los nervios oculomotores (III, IV y VI) no tienen impedimento
3) pérdida de la inhibición cortical que normalmente interrumpe tales movimientos.
En otras palabras si hay ojos de muñeca indica que
el hecho de que no haya impedimento en los movimientos oculares reflejos indica que el coma no es efecto de compresión ni destrucción de la porción superior del mesencéfalo.
pacientes en estado de coma se pierde la fase “correctiva” rápida del nistagmo mediada por los lóbulos frontales y los ojos se desvían de manera tónica al lado irrigado con agua fría o al contrario del irrigado con agua caliente. V o F
V. Las lesiones del tronco del encéfalo alteran estos reflejos oculovestibulares
Si ocurre nistagmo, el paciente está despierto y no verdaderamente en coma
El reflejo puede suprimirse inicialmente contralateral a
gran lesión cerebral aguda, así como con lesiones intrínsecas del tronco encefálico
Que valora el reflejo corneal
la rama aferente del reflejo corneal surge de pequeñas fibras de dolor amielínicas en la córnea y está mediada por el quinto nervio o trigémino y el núcleo; Luego, las interneuronas activan las partes dorsales de los núcleos faciales ipsi y contralaterales en la protuberancia
Si el coma es superficial de origen metabólico como es el movimiento de los ojos
ojos se mueven de manera conjugada de un lado a otro, al parecer de modo desordenado, y en ocasiones se detienen brevemente en posición excéntrica
Ojos de muñeca en que tambien se presentan
coma de origen metabólico o del secundario a lesiones estructurales bihemisféricas
