Endokrinologie

Question 1

Schilddrüse - Produktion und Regelkreis

Answer 1

• *Zur Produktion braucht die SD Jodid**
• Aufnahme von Jodid aus dem Blut
• SD oxidiert Jodid zu Jod
• Jod wird an Thyrosin gekoppelt → je nachdem, wie viele Jodmoleküle dran sin → T₃ oder T₄
• aneinander gekettet wird es als sog. Thyreoglobulin in SD-Follikeln gespeichert
• Freisetzung von T₃ und T₄, wenn TSH an TSH-R andoggt
• TSH (aus HVL) hat 3 Funktionen:
  1. Stimulation zur Neuproduktion von Hormonen
  2. langfristige Stimulation → SD-Wachstum → Struma
  3. TSH wird von TRH (aus Hypothalamus) reguliert
• T₃ und T₄ sind im Blut an Transportproteine gebunden = keine Wirkung → deshalb fT₃ und fT₄ bestimmen

Question 2

Schilddrüse - Anatomie

Answer 2

• *SD sitzt unter dem Kehlkopf** und umschlingt die Luftröhre
• verbunden über eine Gewebebrücke, dem Isthmus

- Versorgung:
→ A. thyroidea inf. ← Truncus thyrocervicalis ← A. subclavia
→ A. thyroidea sup. ← A. carotis ext.
→ manchmal zusätzlich: A. thyroidea ima ← Aortenbogen
- nach OP immer auf Nachblutungen achten!!!
- N. laryngeus reccurens (aus N. Vagus) verläuft sehr nah an der SD und innerviert die Stimmbandmuskulatur:
→ einseitige Verletzung → Heiserkeit
→ beidseitige Verletzung → Ateminsuffizienz
- Parathyroidea = Neben-SD = 4 kleine Epithelkörperchen
→ sitzen dorsal noch innerhalb der SD-Kapsel in den Ecken der SD
→ bei versehentlicher Resektion → Hypoparathyreoidismus → zu wenig Parathormon → Hypokalzämie → Tetanie-Ankündigung durch Kribbeln

Question 3

Euthyreote Struma - Definition

Answer 3

= häufigste SD-Erkrankung

- euthyreote Struma: TSH, fT3 und fT4 im Normbereich

- Struma = Schilddrüsenvergrößerung

• häufigste Ursache: Iodmangel (Norm: 200 µg/d), aber auch fam. Diposition
• unabhängig von Ätiologie und Stoffwechsellage
• aufgrund verminderter Aufnahme von Iod (z.B. durch zu wenig Fischprodukte, teilweise endemisch) → Hyperplasie der Thyreozyten → konsekutive Vergrößerung

Question 4

Euthyreote Struma - Komplikationen

Answer 4

1. Verdrängung: eher früher mit Trachea-Verlegung, Luftnot und Tracheomalazie (Knorpelspangen des Larynx zu weich)

• *2**. Entwicklung einer Knotenstruma aus der normalen Struma durch ständigen TSH-Reiz
• *→ Autonomie:** abnorm hoher Gewebeanteil, der TSH-unabhängig SD-Hormone produziert (Norm < 1,5 %) → in der Suppressionsszintigrafie (=heiße Knoten) zu erkennen → ​latente Hyperthyreose (nur TSH ↓) → ​Gefahr der thyreotoxischen Krise nach Jodgabe wie Amiodaron oder KM (SD bekommt dann plötzlich so viele Bausteine für ihre SD-Hormone)
• *→ Karzinome:** 4% bei kaltem Knoten in der Szintigrafie → Feinnadelaspirationszytologie

Question 5

Euthyreote Struma - Klinik und Diagnose

Answer 5

Meist unauffällig, vllt. vergrößerter Tastbefund

4 WHO Grade (0-3)
0 = nur sonografisch feststellbar
1 = palpabel
2 = sichtbar
3 = extrem vergrößert, schon von hinten sichtbar

→ bei klin. Verdacht → 1. Sono (Volumen-Quantifizierung, Knoten), TSH basal (schon Hormonfunktionsstörung?)

→ DD: Zyste = glatte Berandung, rund, echofreies Binnenmuster (=schwarz) mit dorsaler Schallverstärkung

→ wenn bei der Raumforderung keine Zyste, dann weiter mit 2. Szintigrafie: Injektion mit Technetium-Pertechnitat = Gamma-Strahler, der sich in den SW-aktiven SD-Zellen ansammelt

• *→ wo viel Uptake** ist, werden viele Hormone produziert = heißer/warmer Knoten (heiß z.B. autonomes Adenom: fokal vs. multifokal/disseminiert → Suppressionsszinti → 2 Wo. hochdosiert Thyroxin, um über TSH-Regelkreis alles nicht-autonome Gewebe zu supprimieren, dann nochmal Szinti, wie ist das Uptake?)
• *→ vermindertes Uptake = kalter Knoten**, bei > 1 cm = 4 % Karzinom-Risiko → mit 3. Feinnadelaspirationszytologie abklären, trotzdem Adenom od. Karzinom nicht sicher unterscheidbar, sicherheitshalber → Hemithyreoidektomie

Question 6

Euthyreote Struma - Therapie

Answer 6

• *- Jodid-Substitution** (man schaltet den Jodmangel aus) (v.a. Ki. u. Jugendl.)
• evtl. L-Thyroxin → Wachstumsreiz wird gestoppt (v.a. Erw.)

→ vorher Autonomie ausschließen (TSH basal, ggf. noch Suppressionszinti), sonst lösen Medikamente eine thyreotoxischen Krise aus

• große Knotenstrumen mit Komplikation wie z.B Verdrängung, Autonomie,Karzinom → OP oder Radiojodtherapie

Question 7

Hypothreose - Definition

Answer 7

= Unterversorgung mit den Schilddrüsenhormonen T3 und T4

• *-** Hypothyreose bei Erw. ist fast immer erworben
• meist autoimmune Genese (Hashimoto-Thyreoiditis) oder extremer Jodmangel

Question 8

Hypothreose - Physiologie/Pathopysiologie

Answer 8

• *Physiologisch**
• Hypothalamus schüttet TRH aus → TSH-Freisetzung im HVL → Bildung und Sekretion von T₃ und T₄
• Anstieg von T₃ und T₄ hemmt Freisetzung von TSH und TRH (negative Rückkopplung)
• *Hypothyreose = fehlende aktivierende Wirkung der SD-Hormone (iatrogen oder Hashimoto):**
• *- Primäre Hypothyreose:** Periphere Störung (Bildungsstörung oder Sekretionsstörung) → T₃ und T₄↓ (fehlende Bildung) → TSH↑ (kompensatorischer Anstieg)

- Sekundäre Hypothyreose: Hypophysäre Störung → TSH↓ → T₃ und T₄↓

- Tertiäre Hypothyreose: Hypothalamische Störung → TRH↓ → TSH↓ → T₃/T₄↓

Question 9

Hypothreose - Symptome

Answer 9

• gesteigerte Ermüdbarkeit, schnelle Erschöpfung, Verlangsamung, Antriebsarmut, Teilnahmslosigkeit, Depressivität
• Kälteintoleranz
• Gewichtszunahme
• Obstipation
• Kühle, trockene Haut, brüchiges, trockenes Haar, Haarausfall
• Bradykardie, ggf. Herzinsuffizienz
• Neuromuskuläre Erregbarkeit↓
• *Generalisiertes Myxödem** = teigig geschwollene, trockene Haut
• Manifestation insb. an Augenlidern, Händen, Füßen, Lippen und Zunge

Question 10

Hypothyreose - Diagnostik

Answer 10

Manifeste Primäre Hypothyreose: TSH↑, fT4↓, fT3↓/↔
→ Mangelnde SD-Hormonsynthese
→ fT3 ist für den Nachweis einer Hypothyreose nicht besonders aussagekräftig: durch verstärkte Konversion von fT4 → fT3 kann fT3 trotz Hypothyreose normwertig sein

Manifeste Sekundäre Hypothyreose: TSH↓, fT4↓, fT3↓/↔

Latente Hypothyreose: TSH↑, fT3 und fT4 normal

Question 11

Hypothyreose - Therapie

Answer 11

- Manifeste Hypothyreose: lebenslange L-Thyroxin-Substitution (T4) unter regelmäßiger Kontrolle der relevanten Laborparameter

- Latente Hypothyreose: Indikationsstellung für eine Behandlung (L-Thyroxin-Substitution) anhand folgender Kriterien:
● bei TSH ≤ 10 mU/L: keine Substitution

● bei TSH > 10 mU/L:

• Patienten ≤ 70 Jahren: Substitution
• Patienten > 70 Jahren: Substitution nur bei hohem vaskulären Risiko oder ausgeprägter Klinik

Question 12

Hypothyreose - Hashimoto

Answer 12

= Autoimmunthyreoiditis

= T-Lymphozyten-vermittelte Destruktion des Schilddrüsengewebes über einen längeren Zeitraum → klein und schrumpelig → keine Hormonbildung mehr möglich

• w:m → 10:1

Question 13

Hypothyreose - Hashimoto Klinik

Answer 13

• *Frühstadium:** meist asymptomatisch
• initial passagere Hyperthyreose durch immunologische Zerstörung und Freisetzung der in den Follikeln gespeicherten Schilddrüsenhormone
• *Spätstadium: typ. Klinik der Hypothyreose
• **gesteigerte Ermüdbarkeit, schnelle Erschöpfung, Verlangsamung, Antriebsarmut, Teilnahmslosigkeit, Depressivität
• Kälteintoleranz
• Gewichtszunahme, Obstipation
• Kühle, trockene Haut, brüchiges, trockenes Haar, Haarausfall
• Bradykardie, ggf. Herzinsuffizienz
• neuromuskuläre Erregbarkeit↓

Question 14

Hypothyreose - Hashimoto Diagnostik

Answer 14

• *AK-Nachweisin de Serologie**
• *- positiv TPO-AK** bei ca. 90% (Thyreoid-Peroxidase-Antikörper), TPO-AK sind auch in ca. 70% der Fälle beim Morbus Basedow erhöht!
• *- positiv TG-AK** (Thyreoglobulin-Antikörper): bei ca. 50% der Patienten
• *SD-Hormone:
• Frühstadium:**evtl. vorübergehende Hyperthyreose (TSH↓, fT3 und fT4↑)
• *- Spätstadium:** Hypothyreose (TSH↑, fT3 und fT4↓)
• *Sono:**
• echoarm, inhomogener (flockiger) Gewebestruktur
• vereinzelt echoreiche, narbige Areale
• meist verkleinerte Schilddrüse
• *Szintigraphie**
• verminderte Aufnahme von radioaktivem Technetium

Question 15

Hypothyreose - Hashimoto: Therapie

Answer 15

- L-Thyroxin-Substitution: Analog zur Therapie der Hypothyreose

• Je schwerer die Hypothyreose, desto langsamer und mit niedrigerer Dosis die Therapie, sonst kardiale NW
• lebenslange Kontrolle bei Euthyreoten (mit dem Alter abfallende T4-Produktion, vorwiegend TSH)

Question 16

Hyperthyreose - Definition und Ursachen

Answer 16

Eine Hyperthyreose spiegelt meist eine pathologische Veränderung der Schilddrüse wider.
Die häufigsten Ursachen:

• *Morbus Basedow**
• Inzidenz: 40/100.000 Einwohner pro Jahr
• Geschlecht: ♀ > ♂ (5:1)
• Alter: ⅔ der Fälle nach dem 35. Lebensjahr
• *Funktionelle Schilddrüsenautonomie**
• im Labor: Entz.-Zeichen
• druckschmerzhafte SD zusätzlich zur Hyperthyreose-Zeichen, mit Abgeschlagenheit und Fieber
• im Entz.-Stadium Hyperthyreose, dann Hypu- und Euthyreose
• *seltener:**
• *- Hyperthyreosis factitia** = absichtliches Zuführen der SD-Hormone, um Gewicht zu verlieren
• *- Thyreoiditis De Quervain** = subakut (= relativ plötzlich), passager, schmerzhaft, entzündlich nach z.B. Virusinfektion; Hyperthyreose, CRP↑, BSG↑ im Entz.-Stadium, später Hypothyreose, nach 1 Jahr wieder euthyreot

Question 17

Hyperthyreose - Epidemiologie

Answer 17

- manifeste Hyperthyreose: TSH↓, fT3 und fT4↑

- sek. Hyperthyreose bei TSH-produzierendem Adenom im HVL: TSH↑, fT3 und fT4↑

- M. Basedow: haups. Frauen im mittleren Lebensalter ab 40 J.

• subakute Thyreoiditis De Quervain: auch ab ca. 40 J.

- SD-Autonomie: v.a. alte Menschen, häufig auf dem Boden einer langbestehenden Knotenstruma

- Hyperthyreose factitia: junge frauen, die abnehmen wollen

Question 18

Hyperthyreose - M. Basedow: Definition

Answer 18

• *Morbus Basedow** = Autoimmunthyreopathie: Bildung von Auto-AK gegen TSH-Rez. (= TRAK), die am TSH-Rez. die TSH-Wirkung imitieren.
• *Effekt:** SD reagiert, als würden ständig hohe TSH-Spiegel vorliegen → Hormonproduktion ↑, Ausschüttung ↑, stimuliert Wachstum

Klassische Merseburger Trias zusätzlich zur Hyperthyreose-Symptomen:

• *- schwirrende Struma
• Exophthalmus**durch endokrine Orbitopathie (Proteineinlagerung im retroorbitalem Fettgewebe)
• *- Tachykardie**

Question 19

Hyperthyreose - Klinik

Answer 19

• *Schilddrüse:**
• Struma: bei übermäßiger Vaskularisation kann auskultatorisch ein Schwirren über der Struma vernommen werden.

Vegetativ
Ursache: Indirekte sympathomimetische Wirkung durch gesteigerte Sensibilität auf Katecholamine
- Tachykarde Herzrhythmusstörungen, Stenokardie , arterieller Hypertonus, Wärmeintoleranz, Hyperreflexie, Tremor und Schwitzen
diffuser Haarausfall

• *Neuropsychiatrisch**
• psychomotorische Unruhe und Reizbarkeit, aber auch Apathie
• Schlafstörungen und rasche Ermüdbarkeit
• *Metabolisch
• sekundäre Osteoporose durch vermehrte Osteoklasten-Aktivierung**
• Gewichtsabnahme, evtl. Diarrhoe
• Pathologische Glucosetoleranz

Question 20

Hyperthyreose - Diagnostik

Answer 20

Standarddiagnostik = Sono

Wenn knotige Struma oder einzelnen solitären Knoten, der keine Zyste ist, zusätzlich Szinti, ob “Mehrspeicherung” vorliegt, was auf eine Autonomie schließen lassen würde.

• *- unifokal** oder multifokal/disseminiert → autonomes Adenom
• genauere Abklärung: Suppressionsszinti mit 2 Wo. SD-Hormongabe → wie ist das Technetium-Uptake? → bei > 1,5 % → Autonomie
• bei Jüngeren immer TSH-R-AK (TRAK) mitbestimmen → M. Basedow: Sono wäre diffus echoarm (= dunkel); Doppler wäre starke Hyperperfusion → schwirrende Struma
• echoarme Struma spricht immer für einen Entz. → Hashimoto im Anfangsstadium, Subakute Thyreoiditis De Quervais = gemischt: echogene + echoarme Areale → CRP↑, BSG↑ (Leukos NICHT erhöht), Biopsie: granulomatöse Entz. mit Epitheloidzellen und Langhans-Riesenzellen

- Hyperthyreosis factitia: Labor wie normale Hyperthyreose, Sono unauffällig, AK-Nachweis negativ, Szinti mit stark vermindertem Uptake = szintigraf. SD-Unterfunktion = supprimiert

Question 21

Hyperthyreose - Therapie

Answer 21

M. Basedow und SD-Autonomie → Thyreostatika → um Euthyreose zu erreichen, bei M. Basedow zusätzlich weiter für 1 Jahr mit Erhaltungsdosis → evtl. spontane Rückbildung, 50% Rezidiv: dann weiter mit OP oder Radiojodtherapie

• *Thyreostatika** → **NW: Allerg. Rkt., Zytopenien bishin zur Agranulozytose
• **Thiamide (Hemmung der SD-Synthese): Thiamazol, Carbimazol, Propylthiouracil
• Perchlorate: Hemmung der Aufnahme von Jodid in die Thyreozyten → Ind.: 1. Thyreotox. Krise, weil durch Jodzufufuhr getriggert; 2. bei latenter Hyperthyreose mit KI für KM-Untersuchung oder Jodgabe vorher 1-2 Wo. die SD prophylaktisch blocken mit Thiamiden und Perchlorat und danach trotzdem KM-Untersuchung machen

Bei M. Basedow → Propranolol = Betablocker gegen Tachykardie + hemmt Umwandlung von T4 in T3

Bei SD-Autonomie nach Thyreostatika und Euthyreose → Thyreoidektomie oder Radiojodtherapie (OP vor Euthyreose würde thyreotox. Krise auslösen)

Subakute Thyreoiditis De Quervain: keine Thyreostatika, da selbstlimitierend, sondern NSAR, Corticosteroide bei starken Schmerzen

Question 22

Thyreotoxische Krise

Answer 22

= bedrohliche Symptome einer Hyperthyreose in Extremform:
- massive psychomotor. Unruhe, Hitze, Fieber, Exsikkose, extreme Tachykardie, HRST, Myopathie mit Muskelschwäche

Therapie: immer intensivmedizinisch
- Thyreostase erreichen mit Thyreostatika: Thiamid (Synthese-Bl.)+ Perchlorat (Jodid-Aufn-Bl.)
- wenn unzureichend: Plasmapherese, um Jod aus dem Kreislauf zu filtern oder radikale Thyreoidektomie
- symptomatisch:
→ Tachykardie/HRST mit Beta-Bl. therapieren
→ Hyperthermie, Exsikkose mit Antipyretika, Flüssigkeit, Glucose

Question 23

Hyperthyreose - M. Basedow: Endokrine Orbitopathie

Answer 23

Endokrine Orbitopathie:

Im retroorbitalen Fettgewebe hinter dem Augapfel kommt es zu entzündlichen Prozessen und zur Einlagerung von Glykosaminoglykanen → progredienter Exophthalmus

• stört den Lidschlag und die Augenmuskulatur mit evtl. Doppelbildern
• Augenbenetzung-Insuffizienz → trockene Hornhaut → Schmerzen → bishin zur Erblindung
• je höher TRAK, desto schlimmer Orbitopathie, vermutlich durch retroorbitale TRAK-Einlagerung
• Rauchen stimuliert endokrine Orbitopathie
• erste Frühsymptome: Lichtempfindlichkeit, trockene Hornhaut, leichter retrobulbärer Schmerz

Therapie: Nikotinkarenz, M. Basedow-Therapie mit dem Ziel Euthyreose, prätibiales Myxödem = nicht-wegdrückbares Ödem (weil kein Wasser, sondern Proteine) am Schienbein therapieren

Question 24

SD-Karzinome

Answer 24

SD-Karzinome Häufigkeit

• *Differenziert**, sehen dem SD-Gewebe noch ähnlich, nehmen selbst noch Jod auf, d.h. gutes Ansprechen auf postoperative Radiojodtherapie, insg. ca. 90 %, Prognose besser
• *1. Papilläres** SD-Karzinom (am häufigsten) → v.a. lymphogene Metastasierung, deshalb bessere Prognose >90% 5-JÜR als follikuläre

2. Follikuläres SD-Karzinom (häufig) → v.a. hämatogene Metastasierung

• *Enddifferenziert = maligne
  3. Anaplastisches** SD-Karzinom (seltener) = enddifferenziert, kein gutes Ansprechen auf postoperative Radiojodtherapie

4. Medulläres bzw. C-Zell-Karzinom (sehr selten), entsprechend kann dieses Karzinom auch Calcitonon produzieren → Calcitonon sowohl zur Diagnostik als auch als Tumormarker

Question 25

SD-Karzinome - Ursachen

Answer 25

• ionisierende Strahlenbelastung
• in 1/4 der Fälle MEN-2-Syndrom (= multiple endokrine Neoplasien: autosomal-dominant vererbten Drüsen, z.B. medulläres SD-Ca und Phäochromozytom) als Ursache für medulläres SD-Ca

Question 26

SD-Karzinome: Klinik, Diagnose

Answer 26

• *Klinik:**
• erst bei Atemnot durch Verdrängung
• Heiserkeit od Schmerzen als Zeichen der Infiltration des N. recurrens → häufig nicht mehr kurativ
• solitäre Knoten und Knotenstrumen regelmäßig kontrollieren
• *Diagnose:**
• *- Sono:** Raumforderung evtl. Zyste? (glattberandet, rund, echofreies Binnenmuster, dorsale Schallverstärkung = Entwarnung), sonst ist es ein Knoten und Indikation für Szinti
• *- Szinti:** minderspeichernd = kalter Knotem = V.a. Karzinom 4%, dann Feinnadelbiopsie-Indikation
• *- Feinnadelaspirationszytologie** zur Abklärung: trotzdem schlechte Unterscheidung zwischen Adenom und Karzinom, wird wie Karzinom behandelt
• *Spezial-U. bei medullärem SD-Ca**
• Calcitonin-Spiegel
• Pentagastrin-Stimulationstest (Pentagastrin = C-Zellen-Stimulator, geben, womit der Calcitonin-Spiegel beim medullären sehr stark ansteigt)

Question 27

SD-Karzinom: Therapie papilläres und follikuläres SD-Ca

Answer 27

1. Totale Thyreoidektomie für alle 4 SD-Ca’s (beide Lappen + Kapsel + mindestens regionale LK’s, bei höheren T-Stadien auch die seitlichen Hals-LK’s = Neck-Dissection)

• *2. Danach für papilläre und follikuläre immer eine Radiojodtherapie, Thyreoglobulin (= Speicherform T3 u. T4, weil aber SD raus, solte es im Blut nicht mehr nachgewiesen werden) als Tumormarker nach OP**
• *- 6 Wo. postop. Abwarten**, weil ohne SD kompensatorisch der TSH-Wert hochreguliert wird
• dann Ganzkörper-Szinti mit Jod 131: Jod wird dann von Metastase/ Restgewebe besonders gut aufgenommen
• dann ablative Radiojodtherapie (in mehreren Sitzungen Jod 131-Gabe)
• *- SD-Restgewebe nimmt Jod auf**, das davon verstrahlt und zerstört wird
• gut verträglich, wenig NW: SD kann etwas schmerzhaht werden, Speicheldrüsen können sich entzünden, etwas erhöhtes Risiko für Leukämien bei sehr hohen Dosen

Question 28

SD-Karzinom: Therapie anaplastisches und medulläres SD-Ca

Answer 28

1. Totale Thyreoidektomie für alle SD-Ca’s (Lappen + Kapsel + mindestens regionale LK’s, bei höheren T-Stadien auch die seitlichen Hals-LK’s = Neck-Dissection). Kein Erfolg bei Radiojodtherapie, weil die kein Jod aufnehmen.

- beim anaplastischen SD-Ca nach OP → adjuvante Strahlentherapie → Prognose trotzdem schlecht → Pat. überleben weniger als 1 Jahr

- medulläres SD-Ca ist nicht strahlensensibel → keine Strahlentherapie, nur radikale OP, dann im Verlauf Calcitonin-Kontrollen als Tumormarker (sollte niedrig bleiben)

Alle 4 SD-Ca’s: postoperative iatrogene Hypothyreose → L-Thyroxin hochdosiert substituieren, damit TSH supprimiert und als Wachstumsreiz für eventuelle Metastasen weitestgehend ausgeschaltet wird

Question 29

Hyperparathyreoidismus - Einführung

Answer 29

• *Parathormon:** Ca²⁺↑ und P↓
• in Neben-SD gebildet
• stellt Kalzium parat
• wirkt auf Knochen → Stimulierung der Osteoklasten → Resorption von Knochensubstanz → Bereitstellung von Ca²⁺P
• wirkt auf Niere → vermehrte tubuläre Ca²⁺-Rückresorption und vermehrte P-Ausscheidung
• P↓ wirkt stimulierend auf Vit D-Synthese
• *Vit D: Ca²⁺↑ und P↑**
• beim Knochenabbau durch Osteoklasten wird ja Ca²⁺P frei, und genau diese stellt Vit D wieder zur Verfügung
• Vit D fördert enterale Ca²⁺- u. P-Rückresorption und die Einlagerung von Knochensubstanz → Knochenmineralisation → Frauen nach Menopause
• in der Niere: Hemmung der Ausscheidung von Ca²⁺ und P
• *Gegenspieler von Parathormon:** Ca²⁺↓
• *= Ca²⁺:** je höher das Ca²⁺, desto niedriger das PTH
• *= Calcitonin** aus C-Zellen der SD hemmt Osteoklasten-Aktivität, dient bei T-Zell-Karzinom als Tumormarker (medulläres SD-Karzinom)

Question 30

Hyperparathyreoidismus - Definition

Answer 30

Primärer Hyperparathyreoidismus (pHPT): Erhöhter Parathormonspiegel durch Überfunktion der Neben-SD

Sekundärer Hyperparathyreoidismus (sHPT): Erhöhter Parathormonspiegel infolge erniedrigten Calciumspiegel = reaktiv

Tertiärer Hyperparathyreoidismus (tHPT): Autonome Überproduktion von Parathormon als Folge einer Überstimulierung bei langjährigem sekundären Hyperparathyreoidismus → Hyperkalzämie im Rahmen eines sekundären Hyperparathyreoidismus

Question 31

Primärer Hyperparathyreoidismus - Ursache

Answer 31

• *Adenome der Nebenschilddrüse (ca. 85%)**
• meistens solitär
• *Pathologie der Epithelkörperchen (ca. 15%)**
• Hyperplasie aller 4 Epithelkörperchen (ca. 15%)
• *MEN-Syndrome** (multiple endokrine Neoplasien – selten)
• MEN-1
• MEN-2A

Question 32

Primärer Hyperparathyreoidismus - Ursache

Answer 32

Mehr als die Hälfte der Patienten ist asymptomatisch oder hat nur unspezifische Beschwerden!

„Stein-, Bein- und Magenpein“!

- Renal: Nephrolithiasis = Ca²⁺-Stein durch vermehrte tubuläre Ca²⁺-Rückresorption, Nephrokalzinose und Niereninsuff. (später), Polyurie, Polydipsie

- Ossär: Knochen- und Gelenkschmerzen durch vermehrte Osteoklasten-Aktivierung, Chondrokalzinose, Akroosteolysen, Röntgenologisch: Diffuse Osteopenie, Verkalkungen des Gelenkknorpels

- Gastrointestinal: PTH bewirkt vermehrte P-Ausscheidung in der Niere → P↓ bewirkt die Aktivierung von Vit D → Vit D bewirkt vermehrte Ca²⁺- und P-Resorption im GIT → Ca²⁺↑, P↑ → Ca²⁺↑ stimuliert Gastrin-Sekretion, Gastrin stimuliert HCl-Sekretion in den BZ des Magens: Appetitlosigkeit, Übelkeit, Obstipation, Blähungen, seltener: Ulcus ventriculi/duodeni, Pankreatitis

-Psyche: Depressive Verstimmung bis hin zur manifesten Depression

Question 33

Primärer Hyperparathyreoidismus - Diagnostik

Answer 33

Serum:
Ca²⁺↑
Phosphat ↓
AP ↑
PTH ↑

Rö-Hand:
Knochendichte ↓
sensitiver in der Osteodensitometrie
evtl. QT-Strecke ↓, manchmal gefolgt von einer U-Welle

Question 34

Primärer Hyperparathyreoidismus - Therapie

Answer 34

OP bei symptomatischem Hyperparathyreoidismus

• mit Sono/MRT/intraoperatives Aufsuchen der adenomatös vergrößerten Epithelkörperchen
• wenn hyperplastisch, dann alle 4 rausnehmen, kleinere Reste werden in die Armmuskulatur implantiert, die anderen friert man einals Reserve bei Hypoparathyreoidismus
• postop. PTH↓ mit starkem Ca²⁺-Abfall → bei Bed. Ca²⁺-Substitution

Question 35

Sek. Hyperparathyreoidismus - Pathophysiologie

Answer 35

• *Sek. Hyperparathyreoidismus, Neben-SD in Ordnung**
• Körper hat zu wenig Ca²⁺, gegenregulatorisch wird PTH hochgefahren
• *- renale Genese:** Renale Osteopathie bei chronischer Niereninsuffizienz → Vit-D-Aktivierung↓ → Ca²⁺-Resorption↓ aus dem Darm und Harn → Hypokalzämie → Stimulation der PTH-Sekretion → verstärkter Knochenabbau zusätzlich bei Niereninsuff. gestörte P-Ausscheidung → P↑ = direkte Stimulation der PTH-Sekretion

- nicht-renale Genese
→ enteral: Calcium- und/oder Vit-D-Mangel bei Malassimilationssyndroms

Question 36

Sek. Hyperparathyreoidismus - Symptome

Answer 36

Sek. Hyperparathyreoidismus - Symptome

• PTH↑ → “Bein” → vermehrter Knochenabbau
• *- Ca²⁺↓ =** Kennzeichen des sek. Hyperpara (keine Symptome der Hyperkalzämie wie bei prim., “Stein” und “Magenpein” entfallen)
• AP↑
• Phosphat n/↑

Question 37

Sek. Hyperparathyreoidismus - Therapie

Answer 37

• Behandlung der Grunderkrankung
• Substitution von aktivem Vit. D₃ und gegebenenfalls Calcium
• siehe auch Therapie der chronischen Niereninsuffizienz

Question 38

Tert. Hyperparathyreoidismus - Pathophysiologie

Answer 38

Definition: geht aus dem sek. Hyperpara hervor

Autonome Überproduktion von Parathormon als Folge einer Überstimulierung bei langjährigem sekundären Hyperparathyreoidismus → Hyperkalzämie im Rahmen eines sekundären Hyperparathyreoidismus

Pat mit sek. Hyperpara bzw. Ca^₂₊↓ bekommt Therapie mit Vit D₃ → Körper kann wieder Ca²⁺ resorbieren, aber die reaktiv hyperplastischen Epithelkörperchen produzieren PTH↑ weiter → stellt Ca²⁺ parat → Hyperkalzämie

→

↓

Question 39

Tert. Hyperparathyreoidismus - Diagnose

Answer 39

• *Labor:** Konstellation wie bei prim. Hyperparathyreoidismus
• PTH ↑
• Ca²⁺↑

Theapie: ggf. chirurgische Entfernung der Nebenschilddrüsenanteile

Question 40

Diabetes mellitus - Definition

Answer 40

Definition: Gruppe von SW-Erkrankungen mit pathologischer Erhöhung der Glucose im Blut (Hyperglykämie) ist.

• *ursächlich:**
• absoluter Insulinmangel
• relativer Ibsulinmangel

Question 41

Diabetes mellitus - Einteilung WHO

Answer 41

Einteilung WHO

1. Diabetes mellitus Typ 1: Manifestation in jungen Jahren, HLA-Assoziation → absoluter Insulinmangel

2. Diabetes mellitus Typ 2 (früher auch „Altersdiabetes“ genannt):
meist mit metabolischem Syndrom assoziiert, starke erbliche Komponente
→ relativer Insulinmangel

3. Weitere spezifische Diabetestypen (Typ 3)
4. Gestationsdiabetes (Typ 4)

Question 42

Diabetes mellitus - Pathophysiologie

Answer 42

DM 1: autoimmun-AK gegen eigene β-Zellen des Pankreas
→ Zerstörung → absoluter Insulinmangel → sehr ausgeprägte Klinik
- Vererbung gering, da polygen
- bei Zerstörung von 80% der β-Zellen: Anstieg des Blutzuckers
- symptomatisch bei nur noch 10-20% β-Zellen
- Auto-AK wird zu diagnostischen Zwecken nachgewiesen
→ GAD-AK und IA-2-AK zusammen in >90% positiv
- Subtyp LADA: Latent Autoimmune Diabetes in Adults: Latent insulinpflichtiger Diabetes mellitus mit Manifestation im Erwachsenenalter. CAVE: Aufgrund der späten Manifestation Fehldiagnose DM2

• *DM 2:** metabolisches Syndrom-assoziiert
• familiäre Prädisposition fast 50 %
• Insulinabhängige Versorgung von Muskel- und Fettzellen mit Glucose vermindert
• *- zusätzl. Förderung der Hyperglykämie** durch Wegfall der insulinvermittelten Hemmung der Glykogenolyse und Gluconeogenese in der Leber
• relativer Insulinmangel → weniger ausgeprägte Klinik
• *1. Sekretionsstörung:** noch vorhandene β-Zellen reichen zur adäquaten postprandialen Insulin-Sekretion nicht aus
• *2. periphere Insulinresistenz** der Rezeptoren trotz hoher Insulinspiegel, zusätzlich verstärkt durch Adipositas
• *DM 3: andere Diabetes-Formen**
• *- MODY:** Maturity-Onset Diabetes of the Young = durch aut-dom. vererbte einzelne Gendefekte, die im Glukosestoffwechsel benötigt werden. Manifestation im Jugendalter, ohne AK-Nachweis gegen β-Zellen
• *- Pankreopriver Diabetes** ist die medizinische Bezeichnung für einen Mangel an Bauchspeicheldrüsengewebe (z.B. nach chron. Pancreatitis, endokrinologisch verursachte wie Cushing- Synrom, Hyperthyreose od. Akromegalie

Question 43

Diabetes mellitus - Klinik

Answer 43

• *Akutsymptome:** durch hohen BZ → osmotische Effekte der Glucose v.a. an Nieren, bei zu hohen Glucose-Spiegeln kann die im Primärharn filtrierte Glucose nicht mehr vollst. rückresorbiert werden → Glukosurie = osmotisch diuretisch
• Polyurie, Polydipsie
• verschwommenes Sehen durch Veränderung der Linsenkrümmung (reversibel) infolge Flüssigkeitsverschiebung
• mangelnde Glucose-Verwertung = Energienachschubproblem → Gewichtsverlust
• *DM 1 Erstmanifestation:**
• hypoglykämisches ketoazidotisches Koma
• Polyurie
• Polydipsie
• Gewichtsverlust, Leistungsminderung durch gestörte Glucose-Verwertung: Glucose kann nicht mehr in die Zellen aufgenommen werden
• evtl. erhöhte Infektanfälligkeit: Fußpilz, Hautinfektion
• *DM 2 Erstmanifestation: s.o.**
• seltener: hyperosmolaras hyperglykämisches Koma
• Gewichtsverlust, Leistungsminderung durch gestörte Glucose-Verwertung nicht ausgeprägt, da sie ohnehin adipös sind
• evtl. erhöhte Infektanfälligkeit: Fußpilz, Hautinfektion

Question 44

Diabetes mellitus - Diagnostik

Answer 44

morgens: Nüchtern-Plasma-Glucose (NPG), wenn über Grenze, dann ein 2. Mal → bei 2-facher Erhöhung steht die Diagnose
* *- leichte Erhöhung** = abnorme Nüchternglucose = impared fasting glucose = gestörte Glucosetoleranz ≥ 5,6 mmol/L bzw. ≥ 100 mg/dL
- manifester DM ≥ 7,0 mmol/L bzw. ≥ 125 mg/dL

• *Oraler Glucose-Toleranz-Test:** nur noch für unklare Fälle, weil länger, umständlicher und nicht sensitiver:
• morgens Nüchtern-Glucose abnehmen
• dann 75 mg Glucose zu trinken geben
• nach 2 h wieder BZ-Messung, wie stark BZ angestiegen?

HbA1c > 6,5% = Prozentsatz des Hämoglobins, der glykosyliert vorliegt
= Verlaufsparameter für Therapiekontrolle von Diabetikern
- spiegelt die BZ-Einstellung der letzten 2 Monate wider

• *Glucose-Bestimmung im Urin** mittels Teststreifen (wenig sensibel)
• Nierenschwelle liegt bei 180 mg/dL Glucose, kann aber stark variieren
• *Welche Form des DM?**
• für pankreotiven oder endokrinogen verursachten DM müsste es anamnestische Hinweise geben
• für Unterscheidung Typ 1: Pat.-Alter jung, Habitus schlank, AK-Nachweis GAD65-AK (gegen Glutamatdecarboxylase, GAD65A) und IA-2-AK (gegen Tyrosinphosphatase 2) > 90% Sensitivität und Spezifität; wenn AK-Nachweis negativ, dann vllt. MODY = aut-dom. vererbter Gendefekt

Question 45

Diabetes mellitus Typ II - Therapie

Answer 45

Diabetes mellitus Typ II - Therapie in 5 Stufen, jede Stufe 3-6 Mo.

Stufe I
Basistherapie: Gewichtsnormalisierung, körperliche Aktivität, Ernährungstherapie, „Lifestyle“-Schulung

Stufe II
Monotherapie: 1. Wahl Metformin

Stufe III
Antidiabetische Kombinationstherapie oder Antidiabetikum in Kombination mit Insulin. 1. Wahl Metformin
+ zweites orales Antidiabetikum, diese verstärken die Insulin-Ausschüttung (Acarbose, DPP-4-Inhibitoren, Glitazone, SGLT-2-Hemmer, Sulfonylharnstoffe u. Glinide = Insulinsekretagoga = fördern Ausschüttung von Insulin
- wenn Insulin-Sekretionsleistung weiter abnimmt trotz 2-fach oraler Antidiabetika, weil viele Betazellen apoptotisch geworden sind (= Sekundärversagen), dann + GLP-1-Rezeptor-Agonisten (= s.c.)
+ Insulin: meist Verzögerungsinsuline zur Nacht, Kontrolle des morgendlichen Nüchternblutzucker

• *Stufe IV**
• *- Intensivierte Insulintherapie**, erst einmal Basalinsulin, ggf. in Kombination mit oralen Antidiabetika (insb. Metformin)
• *Stufe V**
• langwirksame Basalinsuline 1-2x/d (z.B. Insulin Glargin, Insulin Detemir):
• *+ zusätzlich mahlzeitbezogene Insuline als Bolus** je nach gemessenem BZ (z.B. Normalinsulin, Insulin Lispro, Insulin Aspart, Insulin Glulisin)

Question 46

Diabetes mellitus Typ II - Pharma (1)

Answer 46

• *Metformin** = Biguanid
• hemmt Glucose-Resorption aus dem Darm
• hemmt Appetit
• verstärkt Glucose-Aufnahme aus dem Blut in die Muskulatur
• hemmt Gluconeogenese in der Leber
• Insulin-Spiegel wird nicht beeinflusst, deshalb keine Gefahr der Übertherapie, also keine Hypoglykämie-Gefahr

aber: Gefahr der Lactatazidose bei anaerober SW-Lage bzw. bei Hypoxie, deshalb KI bei:
- Niereninsuff.
- resp. Insuff bei COPD
- dekomp. Herzinsuff.
- schwere Tumorleiden
- perioperativ Metformin absetzen: 48 h vor und nach OP
- Schwangerschaft (gilt für alle oralen Antidiabetika) → Insulin

Question 47

Diabetes mellitus Typ II - Pharma (2)

Answer 47

• *Insulinsekretagoga = werden in Stufe 3 mit Metformin kombiniert**
• stimulieren Insulin-Ausschüttung aus Betazellen
• Sufonylharnstoffe, Glibenclamid, Glimepirid, Glinide (= Sulfonylharnstoff-Analoga), DPP-4-Inhibitoren, GLP-1-Analoga
• weil v.a. Sulfonylharnstoffe den Insulin-Spiegel beeinflussen, Gefahr der Übertherapie → Hypoglykämie-Gefahr v.a. dann, wenn der Körper plötzlich ungewohnt viel Glucose verbraucht: viel Sport, Alkohol, WW mit anderen Medikamenten, die die Wirkung verstärken (ACE-Hemmer; Betablocker, ASS, Cumarine)
• langsam eindosieren
• Sulfonylharnstoffe vor OP absetzen
• KI bei schwerer Niereninsuff., SS
• weniger NW mit Analoga: Glinide v.a. postprandiale Sekretionsstimulation, Risiko für nächtliche Hypoglykämien geringer

Question 48

Diabetes mellitus Typ II - Pharma (3)

Answer 48

• *Neuere Antidiabetika:**
• *- GLP-1-Analoga:** GLP-1 = körpereigener Insulinstimulator = Inkretin, wird bei Nahrungsaufnahme im Dünndarm ausgeschüttet, wenn der Glucose-Spiegel ansteigt → Insulinsekretion↑ und Glucagonsekretion↓

- DPP-4-Inhibitoren = Gliptine = Inkretinverstärker - hemmen den Abbau des GLP-1 durch das Enzym Dipeptidylpeptidase 4 (DPP4), Funktion siehe oben

Question 49

Diabetes mellitus Typ II - Spätschäden

Answer 49

• *Abwehrschwäche**
• rezidivierende HWI’s, Hautinfektionen
• *Angiopathien: ständig hoher BZ schädigt Gefäße**
• neuropathischer diabetischer Fuß: Komplikationen → Malum perforans
• *- Diabetische Makroangiopathie** = vorzeitige Atherosklerose → KHK, “stummer Infarkt”, pAVK, AVK der Hirngefäße → Schlaganfallrisiko
• *- Diabetische Mikroangiopathie** durch Glykosylierung der Basalmembran → Verengung der kleinen Gefäße, jedes Organ kann betroffen sein:
• *1. diabet. Nephropathie** = häufigste Ursache einer chron. Niereninsuff. mit Frühsymptom Mikroalbuminurie (20-200 mg/L im Spontanurin); im Verlauf Makroalbuminurie, Progression in ein nephrotisches Syndrom möglich, verursacht selbst einen Hypertonus
• *2. diabet. Retinopathie:** nicht-proliferatine (BZ verklebt die kleinen Retinagefäße, macht Stenosen und Mikroaneurysmen, intraretinale Blutungen und Kaliberschwankungen) wird durch Neovaskularisation zu proliferative
• *3. diabet. Neuropathie: 1. sensible, somato-sensorisch**, v.a. peripher an den Beinen, Parästhesien (kribbelnde, brennende Schmerzen in den Beinen abends), St. der Sensibilität, Temp.-Empfindung, Vibrationsempfindung, Achillessehnenreflex↓; 2. autonome, wie z.B. stumme Myokardischämie, Tachykardie/Bradykardie, postprandiales Völlegefühl (Gastroparese), Blasenentleerungsstörung, erektile Dysfunktion

- Diabet. Fußsyndrom = Zusammenspiel aus Angio- und Neuropathie → Infizierung, Chronifizierung, warm und trocken, Druckstellen, weil sie Schmerz und Fehlbelastung nicht merken → Ulzerationen am Fußballen, Ferse, die chirurg. resiziert werden müsen.

- pAVK durch Makroangiopathie: kühler, blasser Fuß, evtl. livide, evtl. Fußpulse nicht tastbar → Knöchel-Arm-Index < 0,9 (normalerweiseKnöchel-RR höher) → pAVK → evtl. Angiografie → Delektionsstellen an Zehenspitzen

Question 50

Metabolisches Syndrom - Therapie

Answer 50

• *Allgemeine Maßnahmen zur gesunden Lebensführung**
• Kalorienrestriktion, Ernährungsumstellung, körperliche Bewegung
• medikamentöse Behandlung der einzelnen Komponenten des metabolischen Syndroms
• Therapie der arteriellen Hypertonie
• Therapie des Diabetes mellitus
• Therapie der Dyslipidämie (z.B. Statine )
• leitliniengerechte Therapie der Adipositas
• *Konservative Therapie**
• *- Basisprogramm:** Ernährungs-, Bewegungs- und Verhaltenstherapie
• Ggf. ergänzend medikamentöse Therapie: Orlistat (Hemmung von Lipasen im GIT → Hemmung der Absorption von Fetten)

Chirurgische Therapie: Bariatrische Chirurgie
Definition: Operative Verfahren mit dem Ziel, die Nahrungsaufnahme des Körpers zu reduzieren
Häufige Verfahren: Magenband (Gastric Banding), Magenteilresektion (Sleeve-Gastrektomie, Schlauchmagen), Magenbypass (Roux-Y-Magenbypass)
Indikation: Versagen der konservativen Therapiemaßnahmen bei Vorliegen einer Adipositas per magna
Ziel: Verbesserung von Komorbiditäten und Steigerung der Lebensqualität

Question 51

Metabolisches Syndrom - Definition

Answer 51

Kriterien der International Diabetes Foundation (IDF, 2005)

= kardiovaskulären Risikocluster bestehend aus:
1. stammbetonter Adipositas: Taillenumfang von ≥ 80 cm (Frauen) bzw. ≥ 94 cm (Männer)

2. Zwei der vier folgenden Faktoren:
   * *- Dyslipoproteinämie mit:
   - erhöhte Triglyceride:** ≥ 150 mg/dL (> 1,7 mmol/L)
   * *- erniedrigtes HDL-Cholesterin** Frauen: < 50 mg/dL (< 1,29 mmol/L), Männer: <40 mg/dL (< 1,03 mmol/L)
   * *- Hypertonie:** systolisch ≥130 mmHg oder diastolisch ≥85 mmHg
   * *- Glucosetoleranzstörung:** Nüchternblutzucker ≥ 100 mg/dL (≥5,6 mmol/L) oder Diabetes mellitus Typ 2

Erweiterte Kriterien (keine Hauptkriterien): Hyperurikämie

Question 52

Metabolisches Syndrom - Prävention

Answer 52

Prävention

• Schulungen für Eltern und Kinder zur ausgewogenen Ernährung
• „Empowerment“ (Programm zur Förderung von Körpergefühl und Bewegungsfreude) usw.

Question 53

NNR-Insuff. - Definition

Answer 53

Eine Unterfunktion der Nebennierenrinde kann primär (durch Schädigung in der NNR selbst) oder sekundär (durch Schädigung von Hypothalamus oder Hypophyse) bedingt sein.

Mit Abstand die häufigste Ursache einer primären Störung ist dabei die Autoimmunadrenalitis.

Question 54

NNR-Insuff. - Einteilung

Answer 54

Die primäre Nebenniereninsuffizienz (Symptome stärker als bei sek.) entsteht durch das Fehlen oder die verminderte Produktion aller NNR-Hormone infolge der Zerstörung der NNR-Zellen durch Auto-AK (= chron. NNR-Insuff. = Autoimmunadrenalitis = Morbus Addison = “Bronzekrankheit” in ca. 80–90%!), TBC oder Metastasen des Lungen-Ca.

Die sekundäre Nebenniereninsuffizienz wird durch eine Unterfunktion der Hypothyse verursacht. Durch den Mangel an ACTH↓ wird die Nebennierenrinde nicht ausreichend zur Bildung von Cortisol↓ angeregt. Ursachen: Tumoren, Verletzungen (SHT), Durchblutungsstörungen, Sonderform: Sheehan-Syndrom

• *Addison-Krise = akute prim. NNR-Insuff:**
• droht z. B. 6-12 h nach größerer Belastung (OP, Infekt Trauma) bei gesteigertem Bedarf der NNR-Hormone
• *- beim abruptem Absetzen von Glucocorticoiden** nach langer Glucocorticoid-Therapie (iatrogen, sek. NNR-Insuff) → Atrophie der Hypophyse, weil sie ja kein ACTH produzieren MUSSTE. NNR kann aber auch noch ACTH-unabhängig Mineralcorticoide produzieren

Question 55

NNR-Insuff. - Symptome

Answer 55

• *Leitsymptome einer manifesten NNR-Insuffizienz**
• Arterielle Hypotonie
• Gewichtsverlust und Dehydratation
• Adynamie = ausgeprägte Kraft- und Antriebslosigkeit
• Pigmentierung der Haut und Schleimhäute (bei primärer NNR-Insuffizienz) bzw. blasse Haut (bei sekundärer NNR-Insuffizienz)
• *Patho:** niedriger Serumcortisolspiegel → Synthese von Proopiomelanocortin (POMC)↑ in der Hypophyse (POMC = Vorstufe von ACTH und MSH) → MSH und ACTH↑ und regen Melanozyten zur Pigmenteinlagerung↑ an
• *Weitere Symptomatik**
• Salzhunger, Abgeschlagenheit, Müdigkeit, abdominelle Symptomatik
• Bei Frauen: Verlust der Sekundärbehaarung durch Androgenmangel
• Bei akutem Mangel an Glucocorticoiden: Evtl. Addison-Krise

Question 56

NNR-Insuff. - Diagnostik (1)

Answer 56

• *Nachweis der NNR-Insuffizienz**
• Natrium↓, Kalium↑
• Evtl. Hyperkalzämie
• *ACTH-Kurztest für Cortisol**
• Messung des Serumcortisols vor und nach ACTH-Gabe
• Primäre NNR-Insuffizienz: Niedriger Basalwert, kaum messbarer Anstieg nach ACTH-Gabe
• Sekundäre NNR-Insuffizienz: Niedriger Basalwert, abgeschwächter Anstieg nach ACTH-Gabe
• *Plasma-ACTH**
• Primäre NNR-Insuffizienz: ↑
• Sekundäre NNR-Insuffizienz: ↓ (kein Anstieg nach CRH-Gabe)

Evtl. Bestimmung von Plasma-Renin-Konzentration und Aldosteron-Ausscheidung im Urin

• *Bestimmung der Ursache**
• NNR-Autoantikörper
• Bildgebung (Sono, MRT, CT)

Question 57

NNR-Insuff. - Diagnostik (2)

Answer 57

• *Prim. NNR-Insuff.**
• Cortisol↓
• ACTH↑
• Cortisol nach ACTH-Kurztest: Keine Erhöhung
• *- Plasma-ACTH↑** (kompensatorisch)
• Aldosteron↓
• Renin↑ (kompensatorisch)
• Elektrolyte: Natrium↓, Kalium↑
• Androgene (bei ♀)↓

Sek. NNR-Insuff.
- Cortisol↓
-ACTH↓
- Cortisol nach ACTH-Kurztest:
Neu bestehende Insuffizienz → Erhöhung;
Länger bestehende Insuffizienz → Keine Erhöhung
- Plasma-ACTH↓
- Aldosteron normal
- Renin normal
- Elektrolyte:
Natrium↓ (Glucocorticoidmangel führt zur verstärkten ADH-Ausschüttung (SIADH), wodurch eine Hyponatriämieentstehen kann)
Kalium normal (da kein Aldosteronmangel vorliegt, tritt auch keine Hyperkaliämie auf)
- Androgene (bei ♀)↓

Question 58

NNR-Insuff. - Therapie

Answer 58

- Substitution der Glucocorticoide (Hydrocortison): Anpassung der Glucocorticoid-Dosis bei Belastungen (Infekte, Operation usw.)

- Bei Morbus Addison evtl. zusätzliche Mineralocorticoid-Substitution (Fludrocortison)

• Bei Frauen evtl. DHEA-Gabe (Dehydroepiandrosteron) bei Libidoverlust

Question 59

NNR-Insuff. - Komplikation Addison-Krise

Answer 59

Addison-Krise

• *Ursachen:**
• Gesteigerter Bedarf an Glucocorticoiden (Infektion, Trauma, Stress)
• Abruptes Absetzen einer Glucocorticoidtherapie
• Stresszustände bei bisher noch unerkannter NNR-Insuffizienz
• *- Klinik:** Symptome des Hypocortisolismus (siehe: Symptome) sowie die folgenden
• Vigilanzstörung, Fieber
• Erbrechen, Diarrhö, Exsikkose
• Starker Blutdruckabfall, Schock
• Hypoglykämie
• Pseudoperitonitis
• *Therapie:**
• Hochdosierte Hydrocortison-Gabe
• Flüssigkeitssubstitution, evtl. mit Glucose
• Elektrolytausgleich
• Intensivmedizinische Überwachung

Question 60

Cushing-Syndrom (Hypercortisolismus) - Definition

Answer 60

= klinische Ausprägung eines Hypercortisolismus, wobei die Ursache der Mehrzahl der Cushing-Syndrome in der exogenen, iatrogenen Zuführung von Glucocorticoiden liegt.

Cushing-Syndrom = Klinische Erscheinungen, die durch zu viel Cortison hervorgerufen werden.

Morbus Cushing = Tumor im HVL (Ursache bekannt), der ACTH produziert, ACTH stimuliert wiederum die NNR → führt sekundär zum Hypercortisolismus

Question 61

Cushing Syndrom - Einteilung

Answer 61

Exogenes Cushing-Syndrom (am Häufigsten)
- Häufige, iatrogene Nebenwirkung induziert durch eine Langzeitbehandlung mit Glucocorticoiden (selten durch die Gabe von ACTH)

• *Endogenes Cushing-Syndrom**
• *- Primärer Hypercortisolismus:** ACTH-unabhängige Form
• *→ Adrenal = direkt aus der NNR = 2. häufigste Form:** Selten Dysplasien, Hyperplasien; Cortisolsynthetisierende Nebennierenrinden-Tumor (einseitig)
• *- Sekundärer Hypercortisolismus:** ACTH-abhängige Form
• *→ Zentral: Morbus Cushing = häufigste Form der endogenen Cushing-Syndrome**, in ca. 80% der Fälle durch Mikroadenome des HVL.
• *→ Ektop** (ACTHom): ACTH-Sekretion im Rahmen eines paraneoplastischen Syndroms (häufig kleinzelliges Bronchialkarzinom, Karzinoid)

Question 62

Cushing-Syndrom - Glucocorticoide

Answer 62

Glucocorticoide - Funktion/Regelung von Cortisol:

• *- BZ-Haushalt:** als Gegenspieler des Insulins, d.h. sie fördern die Gluconeogenese und hemmen Ca²⁺-Resorption im Darm → BZ↑ → katabole SW-Lage → Osteoporose, Muskelabbau, DM-Risiko↑
• *- Fetthaushalt:** Fette aus der Peripherie werden zum Stamm mobilisiert, kommen in den Blutkreislauf → Hyperlipidämie, Umverteilung der Fette in die Körpermitte → Stammfettsucht
• *- Blutdruck:** Glucocorticoide haben auch etwas mineralocorticoide Wirkung, also Rückresorption von Na⁺ und K⁺-Ausscheidung → RR↑
• Blutzellen: Erhöhung von Leukos, Thrombos und Erys → Thrombosebildung ; Ausnahmen: Eosinophile↓ (Cortison gibt man ja auch deshalb bei allerg. Rkt.), Lymphozyten↓ → Infektanfälligkeit↑
• *- Unterdrückung der Entzündungskreisläufe:** antiphlogistische Wirkung, hemmen Proliferation von Epithelien (verzögerte Wundheilung, fördert Ausbildung von Ulzera im Magen)

Question 63

Cushing-Syndrom - Klinik

Answer 63

Wirkung des erhöhten Glucocorticoidspiegels

• Stammfettsucht, Vollmondgesicht, Stiernacken
• Osteoporose
• Adynamie, peripher betonte Muskelatrophie
• herabgesetzte Glucosetoleranz (diabetogene Wirkung bzw. erhöhte Gluconeogenese)
• Arterielle Hypertonie (ca. 90%)
• Hautverdünnung, Striae rubrae bzw. Striae distensae, Wundheilungsverzögerung, Hautblutungen (multiple Hämatome, Ekchymosen), Plethora
• *ACTH-abhängige Formen (zentral) = Morbus Cushing:** Stimulierung der Steroidsynthese der Nebennieren durch hohe ACTH-Spiegel → Androgene↑
• ♀: Menstruationsstörungen, Hirsutismus, Virilismus durch Androgene↑

Question 64

Cushing Syndrom - Diagnostik (1)

Answer 64

• *- Klin. Erscheinung
• RR-Messung**
• *Labor als 1. -** Niedrigdosierter Dexamethason-Kurztest
• *Durchführung:** 1–2 mg Dexamethason zur Nacht, morgens Serumcortisol bestimmen (führt physiologischerweise zur Hemmung der ACTH-Sekretion in der Hypophyse), sollte < 2µg sein, wenn > 2µg, dann weitere Abklärung mit:
• *Messung des Cortisolspiegels in Serum** um Mitternacht (Cortisolspiegel sollte physiologischrweise um Mitternacht am niedrigsten sein, beim Hypercortisolismua ist der circadiane Rhythmus aufgehoben)
• *Ergebnis:** Bei allen Formen des Cushing-Syndroms bleibt eine Supprimierung der Glucocorticoidsynthese aus

Messung des Cortisolspiegels im 24-h-Urin

Question 65

Cushing Syndrom - Diagnostik (2) “Wo Ursache zum Hypercortisolismus?”

Answer 65

• *CRH-Test: Unterscheidung zw. zentralem und adrenalem Cushing-Syndrom:** Vor und nach CRH-Gabe werden die von CRH-abhängigen ACTH- und Cortisol-Spiegel bestimmt.
• CRH-Test bei adrenalem Cushing-Syndrom: ACTH↔︎ und Cortisol↔︎, weil ständig hoher Cortisolspiegel die ACTH-Sekretion supprimiert
• CRH-Test bei zentralem Cushing-Syndrom (Problem in der Hypophyse): ACTH↑ und Cortisol↑
• *Unterscheidung zw. zentralem und adrenalem Morbus Cushing:**
• *- Hochdosis-Dexamethason-Hemmtest (Langtest)** 8mg über 2 Tage: bei der zentralen sinkt die Ausscheidung von freiem Cortisol im 24-h-Urin um 50%, d.h. das hypophysäre Cushing-Syndrom kann (hier durch Dexamethason) noch etwas reguliert werden. Das adrenale kann Cortisol nicht reduziert werden, weil es permanent entkoppelt produziert wird.
• *CT/MRT:**
• Ausschluss/Nachweis NNR-Adenome oder -Karzinome (einseitig)
• Hypophysäres Cushing-Syndrom: Kraniale Raumforderung/Adenom im Bereich der Sella turcica (Hypophyse) + Hyperplasie beider NNR
• *Plasma-ACTH**
• Plasma-ACTH↓ bei adrenalem Cushing-Syndrom
• Plasma-ACTH↑ bei zentralem oder ektopem (paraneoplastischen) Cushing-Syndrom

Question 66

Cushing Syndrom - Therapie

Answer 66

• *OP = Standardtherapie bei unterschiedl. Formen des Cushing-Syndroms**
• Hypophysenadenom: transphenoidal, gute Heilungsrate
• ACTH-produzierender ektoper Tumor → Wenn möglich: Tumorresektion
• Nebennierenrindenadenom, meist einseitig → Laparoskopische oder offene Adrenalektomie

Postoperativ: Substitutionstherapie mit Glucocorticoiden (sonst Gefahr der Morbus Addison = NNR-Insuff, oder sogar Addison-Krise)

Medikamentöse Therapie bei inoperablen NNR-Karzinomen oder inoperablem Tumor mit ektoper paraneoplastischer ACTH-Bildung

Blockade der Cortisolsynthese mit adrenostatischen Substanzen (z.B. Ketoconazol) oder Mitotan (Nebennierenrinden-Zytostatikum) in Kombination mit klassischen Zytostatika (z.B. Etoposid, Anthrazyklinen oder Platinderivaten)