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Embolie Pulmonaire Flashcards

1
Q

Épidémio ?

A

Fréquente
110 000 /an dont 40 000 EP/an
Maladie récidivante

Incidence annuelle de MTEV augmente avec age => 1 cas / 100 > 75ans

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2
Q

Mortalité globale de EP ?

A

8 à 10% durant hospitalisation
15% 6mois
25% 1an

=> EP grave 5% des cas
=> EP intermédiaire 10 à 15%
=> EP non grave 95%

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3
Q

EP grave définition ?

A

PAs inférieur à 90mmHg
Ou Chute de PAs 40mmHg pendant 15min

Mortalité hospitalière 25 à 50%

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4
Q

Séquelles de MTEV ?

A

Séquelles TVP
- Syndrome post thrombotique 1à 2% des patient
=> echo
=> Clinique : DOULEUR / VARICES / insuffisance veineuse

Séquelle EP
- HTP post embolique 4% à 2an
=> DYSPNÉE PERSISTANTE NON EXPLIQUÉE

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5
Q

Clinique de EP ?

A
  • DOULEUR THORACIQUE 75%
    => infarctus pulmonaire
    => Pleural +/- hémoptysie + SOUVENT FIÈVRE +++
  • Dyspnée isolée 20%
    => Brutale +/- progressive
  • État de choc

Clinique :

  • TACHYPNEE
  • TACHYCARDIE
  • signe de thrombose veineuse inf 25%
  • SIgne insuff cardiaque droite inf. 10%
  • auscultation pulmonaire : normale
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6
Q

Radiographie de thorax dans EP ?

A

SAIGNE

  • Hyperclarté de Westmarck
  • Surélévation coupole
  • Atélectasie en bande
  • Infarctus ; opacité triangulaire externe
  • Gros Hile
  • Normale 25%
  • Epenchement pleural isolé
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7
Q

ECG dans EP ?

A
  • Normal
  • TACHYCARDIE
  • S1Q3 / BBD
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8
Q

Score probabilité clinique de EP ? (score de genève)

A
  • Age > 65ans
  • ATCD de thrombose ou EP
  • Chir inf 1 mois
  • Cancer
  • Douleur unilatéral d’un membre
  • Douleur palpation d’un trajet variqueux et oedème unilat
  • Hémoptysie
  • FC> 75
  • FC > 95

INF à 2 : FAIBLE => prévalence 10%
2 à 4 : INTERMEDAIRE => prévalence 30%
>= 5 : FORT => prévalence 60%

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9
Q

Angioscanner confirmation EP / exclusion EP

A

Angioscanner permet d’exclure le diag EP SAUF EN CAS DE FORTE PROBABILITÉ CLINIQUE

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10
Q

Scintigraphie résultats possibles ?

A
  • Normale = ÉLIMINE EP QUELQUE SOIT PROBABILITÉ CLINIQUE
  • Haute probabilité ; défect de perfusion sans défect ventilation
  • NON DIAGNOSTIC = dans 50 à 70%
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11
Q

Utilité de l’écho ?

A

Suspicion EP avec DDimère +

  • et CI au TDM
  • ou Signe de TVP
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12
Q

Signe de EP ETT ?

A

Direct : THROMBUS dans cavités

Indirect : Dilatation des cavités droites / septum paradoxal / HTP

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13
Q

Examen à privilégier en cas d’insuffisance respiratoire chronique obstructive ?

A

Angioscanner

Scintigraphie souvent non diagnostic

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14
Q

Score de probabilité clinique de TVP ?

A
  • Age > 65ans
  • Cancer Actif
  • Paralysie / parésie membre
  • Alitement > 3j ou chir inf 1mois
  • circulation veineuse collatérale non variqueuse.
  • Douleur trajet veineux
  • Oedème de tout membre inf
  • Oedème prenant godet
  • > 3cm de différence circonférence

Diag aussi probable = -2

Inf 2 :Probabilité faible
>= 2 : probabilité forte

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15
Q

Si dans suspicion de TVP forte éliminé par echo membre inf?

A

RÉPÉTER EXAMEN J7 +++

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16
Q

Bilan avant anticoagulation ?

A

INDISPENSABLE

  • > Hémostase Pq, TP TCA
  • > NFS
  • > Créat
  • > prétransfu pour patient à risque

(Pas si état de choc => HNF)

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17
Q

CI au ttt AC ?

A

Coagulopathie sévère
Hémorragie intra crânienne spontanée / hémorragie non contrôlable
Chirurgie récente

TIH

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18
Q

Relais AVK ?

A

5 jours minimum de chevauchement

2 INR cible à 24h intervalle

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19
Q

Quid des NACO ?

A

CI si IRénale sévère / grossesse / allaitement
Pas évalué chez cancer
Pas antidote

=> RIVAROXABAN

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20
Q

Durée du traitement anticoagulant dans EP et TVP ?

A

TVP distale : 6S

Pour les autres : JAMAIS INFÉRIEUR à 3 mois

MTEV (TVP proximale ou EP )
Si Facteur de risque transitoire => 3mois
- Chir 
- Immob prolongée
- Fractures des membres 3mois

SI Facteur de risque persistant => >= 6mois ET PERSISTANCE FACTEUR

  • Cancer en cours de ttt
  • SAPL

MTEV idiopathique => >= 6mois

MTEV RÉCIDIVANTE (>= 2) => A VIE +++

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21
Q

3 indications du filtre cave ?

A
  • CI absolue aux anticoagulants
  • CI temporaire aux anticoagulants
  • RÉCIDIVE EP PROUVÉE SOUS AC
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22
Q

HAS BLED ?

A 
HTA
Atteinte rénale / hépatique
Strockes 
Bleeding
Labile INR
Elderly > 65ans
Drug

Score > 3 : haut risque

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23
Q

Traitement des EP état de choc ?

A
  • O2 nasale
  • Ventilation mécanique si ACR / tb conscience
  • Expension volémique MODEREE

Inotrope 1ere intention : DOBUTAMINE

Ttt fibrinolytique

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24
Q

Fibrinolytique ?

A

Alteplase / streptokinase / urokinase

Interruption de HNF

CI au ttt fibrinolytique ?

  • HÉMORRAGIE ACTIVE / Intra crânienne
  • AVC moins de 3mois +++

Relative :

  • chir majeure moins de 10j
  • Trauma moins de 15j
  • HTA sévère
  • Plaquette inf 100 000
  • Grossesse
  • endocardite
  • Rétinopathie diabétique
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25
Indication de l'embolectomie ?
EP massives aggravant malgré traitement médical optimal | EP massives avec CI absolue fibrinolyse
26
Indication à hospitalisation des TVP ?
``` Plupart ambulatoire Sauf : - IRénale (CI aux HBMP / NACO) - Comorbidités importantes - TVP obstructive sévères : phlegmatia cerulea = ASSOCIATION À UNE ISCHÉMIE DE MEMBRE => Occlusion de tout le réseau => spasme artériel => TIH ```
27
sPESI ?
``` Age > 80ans Cancer Insuffisance cardiaque / respiratoire chronique Pouls > 110 PAs inf 100mmHg PEC Sat inf 90% ``` => 0 : risque mortalité faible
28
Orientation si absence de choc ?
- PESI I ou II / ou sPESI 0 Hospit courte ou ttt ambulatoire = AC efficace - autre => Morphologie VD (echo ou scanner) et biomarqueur (tropo et BNP) - SI pas 2 anormaux = Hospit / AC efficace - SI 2 ANORMAUX = hospit / AC efficace / THROMBOLYSE SI AGGRAVATION
29
Ttt MTEV chez cancéreux ?
HBPM (pas NACO / pas AVK) | > 6mois
30
Ttt des TVP distales ?
Durée 6s si 1er épisode avec Facteurs déclenchant | Sinon 3mois
31
Indication à recherche cancer méconnu ?
``` Toucher pelvien / interrogatoire / NFS / VS / CRP Radio thorax Homme si > 40an = PSA Femme = gynéco / mammo / echo RECHERCHE SANG SELLES ``` => MTEV (TVP proximale / EP) non provoquée ou récidivantes
32
Indication au bilan de coagulation ?
- protéine C - Protéine S - antithrombine - Recherche mutation V (Leiden) - Mutation II : G20210A prothrombine - AC lupique / Ac anti cardiolipine 1er épisode de MTEV (TVP proximal ou EP) non provoqué AVANT 60ans
33
Circonstance de prophylaxie MTEV en milieu médical ?
- Polytraumatisé / immobilisation plâtrée / - Suite IdM / AVC ischémique - INSUFFISANCE CARDIAQUE / INSUFFISANCE RESPIRATOIRE AIGUE ``` - rhumato / MICI / infection + => age > 75ans => cancer => ATCD thrombo embolique => Obésité => Varices => Ttt oestroprog => Insuffisance respi ou cardiaque chronique ``` HNF 5000 UI x2/j Enxaparine 4000 UI/j Durée de prescription = 7 à 14j SI CI aux AC => COMPRESSION VEINEUSE
34
Principaux FdR acquis de MTEV ?
``` Majeur => Chirurgie récente => Traumatisme des membres inférieurs => Hospitalisation pour affection médicale => CANCER => SAPL => Syndrome néphrotique ``` ``` Modéré => COP / THM / Grossesse / post partum => ATCD de MTECV => INFLAMMATOIRE DIGESTIVE (Crohn / RCH) => Insuffisance cardiaque congestive / IdM) => Age > 75ans ``` Faibles => Varices => Obésité => Voyage > 6h
35
FdR constitutionnel de MTEV ?
Déficit en antithrombine Déficit en protéine C Déficit en protéine S Mutation FV Mutation de prothrombine G20210A FVIII > 150%
36
sPESI ?
Risque de décès à 30 jours 80 90 100 110 C C ``` 80ans 90 % Sat 100 PAs Cancer Cardiaque insuffisant ``` Risque faible : sPESI =0 Risque intermédiaire : sPESI > 0 => Intermédiaire faible si : VD ou élévation biomarqueurs ou ni l'un ni l'autre => Intermédiaire fort si VD ET élévation biomarqueurs Risque élevé si choc hémodynamique
37
Risque de récidive de la MTEV ?
Faible si Facteurs majeur ou modéré transitoire Elevé si thrombophilie rare Non influencée par thrombophilie fréquente
38
Retentissement patient chez le sujet sain ?
50 à 60% d'obstruction
39
Physiopathologie ?
Effet espace mort initial Puis effet shunt Possible shunt D G par réouverture du foramen ovale Altération de la diffusion par diminution de transit
40
Signe clinique ?
Douleur thoracique => Pleural +/- augmenté à inspiration profonde / percussion / => Hémoptysie Dyspnée local => Brutale => Examen clinique normal État de choc => +/- signe insuffisance cardiaque droite => Examen pulmonaire pauvre
41
Score de Wells ?
ATCD personnel EP ou TVP Chirurgie ou immobilisation inf 4S Cancer actif Hémoptysie FC > 100/min Signe de TVP Diagnostic alternatif ``` Faible = 0 / 1 Intermédiaire = 2 à 6 ```
42
Score de Genève ?
> 65ans ATCDp EP ou TVP Chirurgie / immobilisation Cancer actif Hémoptysie FC > 75 94/min FC > 95/min Signe de TVP / Douleur spontanée du mollet Faible : 0/1 Intermédiaire : 2-4
43
Classe de probabilité clinique ?
Faible : inf 10% => DDimmère Intermédiaire : 30 à 40% => DDimère Forte : > 70% => Angioscanner / echodoppler et/ou scintigraphie VP
44
Angioscanner permet d'exclure le diagnostic d'EP ?
Vrai SAUF si forte probabilité clinique : faire un autre examen
45
ETT signe d'EP ?
Signe direct = thrombus dans les cavités droites | Signe indirect = dilatation des cavités droite septum paradoxal / HTAP
46
Score probabilité clinique des TVP ?
Cancer actif Paralysie / parésie Alitement > 3j ou chirurgie inf 4S Douleur trajet veineux Oedème tout le membre / Oedème prenant le godet Circonférence du mollet > 3cm Circulation veineuse collatérale superficielle Diagnostic alternatif
47
2 condition du relais AVK ?
5 jours min de chevauchement entre AVK et traitement anticoagulant injectable ET 2 INR entre 2 et 3 à 24h intervalle
48
Risques hémorragique sous AVK ?
``` Age > 75ans ATCD hémorragie digestive AVC Alcoolisme chronique Diabète Prise AAP AVK mal équilibré ```
49
Quels AOD dans EP ?
Rivaroxaban Apixaban Au moins aussi efficaces que ttt conventionnel et réduction du risque hémorragie intra crânienne
50
1/2 vie du rivaroxaban et apixaban ?
10 à 12h
51
Dose rivaroxaban ?
15mg x 2/j pendant 21j | Puis 20mg x1/j
52
Dose apixaban ?
10mg x2/j pendant 7j puis 5mg x2/j
53
Filtre cave indication ?
CI absolue aux anticoagulants | Récidives EP PROUVE sous traitement bien conduit
54
CI absolue au fibrinolytique ?
- Hémorragie active - AVC ischémique inf 2mois - Hémorragie intracrânienne
55
Lever précoce au cours de EP ?
1h après traitement anticoagulant à dose efficace si état clinique le permet
56
Faible risque ?
Hospitalisation courte 24-48h => Anticoagulation curative => Lever précoce 1h après AC
57
EP risque intermédiaire ?
Faible => Hospitalisation en service de médecin => AC curative (AOD possible) ``` Fort => Urgence thérapeutique => USI => Symptomatique => AC curative : héparine 48-72h(pas AOD d'emblée, possible à 48h) ```
58
EP choc ?
Expension volémique 500mL de phy Si inefficace : DOBUTAMINE AC : HNF IVSE Thrombolyse
59
Durée minimale du traitement AC ?
- 3mois - TVP proximale ou EP Facteur provoquant transitoire => Chirurgie avec AG dans les 3mois => Traumatisme des pb inf dans les 3mois => Grossesse / COP dans les 2mois 1 épisode EP ou TVP proximale provoquée = 3Mois EP ou TVP proximale persistant = 6mois EP ou TVP proximale non provoquée = 6mois
60
PEC de MTEV chez le cancéro ?
- HBPM en première intention (Mais pas de CI des AVK ou des AOD) Si thrombopénie inf 50G/L = arret des HBPM
61
Recherche de cancer dans MTEV ?
Si > 60ans => Examen clinique => Radio pulmonaire / NFS / VS => mammo et frottis / PSA / coloscopie si ATCD CCR
62
Bilan de thrombophilie ?
Si 1er épisode de TVP proximale ou EP non provoquée avant 60ans

Pneumologie H (27 decks)

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