Embolie Pulmonaire Flashcards
Épidémio ?
Fréquente
110 000 /an dont 40 000 EP/an
Maladie récidivante
Incidence annuelle de MTEV augmente avec age => 1 cas / 100 > 75ans
Mortalité globale de EP ?
8 à 10% durant hospitalisation
15% 6mois
25% 1an
=> EP grave 5% des cas
=> EP intermédiaire 10 à 15%
=> EP non grave 95%
EP grave définition ?
PAs inférieur à 90mmHg
Ou Chute de PAs 40mmHg pendant 15min
Mortalité hospitalière 25 à 50%
Séquelles de MTEV ?
Séquelles TVP
- Syndrome post thrombotique 1à 2% des patient
=> echo
=> Clinique : DOULEUR / VARICES / insuffisance veineuse
Séquelle EP
- HTP post embolique 4% à 2an
=> DYSPNÉE PERSISTANTE NON EXPLIQUÉE
Clinique de EP ?
- DOULEUR THORACIQUE 75%
=> infarctus pulmonaire
=> Pleural +/- hémoptysie + SOUVENT FIÈVRE +++ - Dyspnée isolée 20%
=> Brutale +/- progressive - État de choc
Clinique :
- TACHYPNEE
- TACHYCARDIE
- signe de thrombose veineuse inf 25%
- SIgne insuff cardiaque droite inf. 10%
- auscultation pulmonaire : normale
Radiographie de thorax dans EP ?
SAIGNE
- Hyperclarté de Westmarck
- Surélévation coupole
- Atélectasie en bande
- Infarctus ; opacité triangulaire externe
- Gros Hile
- Normale 25%
- Epenchement pleural isolé
ECG dans EP ?
- Normal
- TACHYCARDIE
- S1Q3 / BBD
Score probabilité clinique de EP ? (score de genève)
- Age > 65ans
- ATCD de thrombose ou EP
- Chir inf 1 mois
- Cancer
- Douleur unilatéral d’un membre
- Douleur palpation d’un trajet variqueux et oedème unilat
- Hémoptysie
- FC> 75
- FC > 95
INF à 2 : FAIBLE => prévalence 10%
2 à 4 : INTERMEDAIRE => prévalence 30%
>= 5 : FORT => prévalence 60%
Angioscanner confirmation EP / exclusion EP
Angioscanner permet d’exclure le diag EP SAUF EN CAS DE FORTE PROBABILITÉ CLINIQUE
Scintigraphie résultats possibles ?
- Normale = ÉLIMINE EP QUELQUE SOIT PROBABILITÉ CLINIQUE
- Haute probabilité ; défect de perfusion sans défect ventilation
- NON DIAGNOSTIC = dans 50 à 70%
Utilité de l’écho ?
Suspicion EP avec DDimère +
- et CI au TDM
- ou Signe de TVP
Signe de EP ETT ?
Direct : THROMBUS dans cavités
Indirect : Dilatation des cavités droites / septum paradoxal / HTP
Examen à privilégier en cas d’insuffisance respiratoire chronique obstructive ?
Angioscanner
Scintigraphie souvent non diagnostic
Score de probabilité clinique de TVP ?
- Age > 65ans
- Cancer Actif
- Paralysie / parésie membre
- Alitement > 3j ou chir inf 1mois
- circulation veineuse collatérale non variqueuse.
- Douleur trajet veineux
- Oedème de tout membre inf
- Oedème prenant godet
- > 3cm de différence circonférence
Diag aussi probable = -2
Inf 2 :Probabilité faible
>= 2 : probabilité forte
Si dans suspicion de TVP forte éliminé par echo membre inf?
RÉPÉTER EXAMEN J7 +++
Bilan avant anticoagulation ?
INDISPENSABLE
- > Hémostase Pq, TP TCA
- > NFS
- > Créat
- > prétransfu pour patient à risque
(Pas si état de choc => HNF)
CI au ttt AC ?
Coagulopathie sévère
Hémorragie intra crânienne spontanée / hémorragie non contrôlable
Chirurgie récente
TIH
Relais AVK ?
5 jours minimum de chevauchement
2 INR cible à 24h intervalle
Quid des NACO ?
CI si IRénale sévère / grossesse / allaitement
Pas évalué chez cancer
Pas antidote
=> RIVAROXABAN
Durée du traitement anticoagulant dans EP et TVP ?
TVP distale : 6S
Pour les autres : JAMAIS INFÉRIEUR à 3 mois
MTEV (TVP proximale ou EP ) Si Facteur de risque transitoire => 3mois - Chir - Immob prolongée - Fractures des membres 3mois
SI Facteur de risque persistant => >= 6mois ET PERSISTANCE FACTEUR
- Cancer en cours de ttt
- SAPL
MTEV idiopathique => >= 6mois
MTEV RÉCIDIVANTE (>= 2) => A VIE +++
3 indications du filtre cave ?
- CI absolue aux anticoagulants
- CI temporaire aux anticoagulants
- RÉCIDIVE EP PROUVÉE SOUS AC
HAS BLED ?
HTA Atteinte rénale / hépatique Strockes Bleeding Labile INR Elderly > 65ans Drug
Score > 3 : haut risque
Traitement des EP état de choc ?
- O2 nasale
- Ventilation mécanique si ACR / tb conscience
- Expension volémique MODEREE
Inotrope 1ere intention : DOBUTAMINE
Ttt fibrinolytique
Fibrinolytique ?
Alteplase / streptokinase / urokinase
Interruption de HNF
CI au ttt fibrinolytique ?
- HÉMORRAGIE ACTIVE / Intra crânienne
- AVC moins de 3mois +++
Relative :
- chir majeure moins de 10j
- Trauma moins de 15j
- HTA sévère
- Plaquette inf 100 000
- Grossesse
- endocardite
- Rétinopathie diabétique
Indication de l’embolectomie ?
EP massives aggravant malgré traitement médical optimal
EP massives avec CI absolue fibrinolyse
Indication à hospitalisation des TVP ?
Plupart ambulatoire Sauf : - IRénale (CI aux HBMP / NACO) - Comorbidités importantes - TVP obstructive sévères : phlegmatia cerulea = ASSOCIATION À UNE ISCHÉMIE DE MEMBRE => Occlusion de tout le réseau => spasme artériel => TIH
sPESI ?
Age > 80ans Cancer Insuffisance cardiaque / respiratoire chronique Pouls > 110 PAs inf 100mmHg PEC Sat inf 90%
=> 0 : risque mortalité faible
Orientation si absence de choc ?
- PESI I ou II / ou sPESI 0
Hospit courte ou ttt ambulatoire = AC efficace - autre
=> Morphologie VD (echo ou scanner) et biomarqueur (tropo et BNP) - SI pas 2 anormaux = Hospit / AC efficace
- SI 2 ANORMAUX = hospit / AC efficace / THROMBOLYSE SI AGGRAVATION
Ttt MTEV chez cancéreux ?
HBPM (pas NACO / pas AVK)
> 6mois
Ttt des TVP distales ?
Durée 6s si 1er épisode avec Facteurs déclenchant
Sinon 3mois
Indication à recherche cancer méconnu ?
Toucher pelvien / interrogatoire / NFS / VS / CRP Radio thorax Homme si > 40an = PSA Femme = gynéco / mammo / echo RECHERCHE SANG SELLES
=> MTEV (TVP proximale / EP) non provoquée ou récidivantes
Indication au bilan de coagulation ?
- protéine C
- Protéine S
- antithrombine
- Recherche mutation V (Leiden)
- Mutation II : G20210A prothrombine
- AC lupique / Ac anti cardiolipine
1er épisode de MTEV (TVP proximal ou EP) non provoqué AVANT 60ans
Circonstance de prophylaxie MTEV en milieu médical ?
- Polytraumatisé / immobilisation plâtrée /
- Suite IdM / AVC ischémique
- INSUFFISANCE CARDIAQUE / INSUFFISANCE RESPIRATOIRE AIGUE
- rhumato / MICI / infection + => age > 75ans => cancer => ATCD thrombo embolique => Obésité => Varices => Ttt oestroprog => Insuffisance respi ou cardiaque chronique
HNF 5000 UI x2/j
Enxaparine 4000 UI/j
Durée de prescription = 7 à 14j
SI CI aux AC => COMPRESSION VEINEUSE
Principaux FdR acquis de MTEV ?
Majeur => Chirurgie récente => Traumatisme des membres inférieurs => Hospitalisation pour affection médicale => CANCER => SAPL => Syndrome néphrotique
Modéré => COP / THM / Grossesse / post partum => ATCD de MTECV => INFLAMMATOIRE DIGESTIVE (Crohn / RCH) => Insuffisance cardiaque congestive / IdM) => Age > 75ans
Faibles
=> Varices
=> Obésité
=> Voyage > 6h
FdR constitutionnel de MTEV ?
Déficit en antithrombine
Déficit en protéine C
Déficit en protéine S
Mutation FV
Mutation de prothrombine G20210A
FVIII > 150%
sPESI ?
Risque de décès à 30 jours
80 90 100 110 C C
80ans 90 % Sat 100 PAs Cancer Cardiaque insuffisant
Risque faible : sPESI =0
Risque intermédiaire : sPESI > 0
=> Intermédiaire faible si : VD ou élévation biomarqueurs ou ni l’un ni l’autre
=> Intermédiaire fort si VD ET élévation biomarqueurs
Risque élevé si choc hémodynamique
Risque de récidive de la MTEV ?
Faible si Facteurs majeur ou modéré transitoire
Elevé si thrombophilie rare
Non influencée par thrombophilie fréquente
Retentissement patient chez le sujet sain ?
50 à 60% d’obstruction
Physiopathologie ?
Effet espace mort initial
Puis effet shunt
Possible shunt D G par réouverture du foramen ovale
Altération de la diffusion par diminution de transit
Signe clinique ?
Douleur thoracique
=> Pleural +/- augmenté à inspiration profonde / percussion /
=> Hémoptysie
Dyspnée local
=> Brutale
=> Examen clinique normal
État de choc
=> +/- signe insuffisance cardiaque droite
=> Examen pulmonaire pauvre
Score de Wells ?
ATCD personnel EP ou TVP
Chirurgie ou immobilisation inf 4S
Cancer actif
Hémoptysie
FC > 100/min
Signe de TVP
Diagnostic alternatif
Faible = 0 / 1 Intermédiaire = 2 à 6
Score de Genève ?
> 65ans
ATCDp EP ou TVP
Chirurgie / immobilisation
Cancer actif
Hémoptysie
FC > 75 94/min
FC > 95/min
Signe de TVP / Douleur spontanée du mollet
Faible : 0/1
Intermédiaire : 2-4
Classe de probabilité clinique ?
Faible : inf 10% => DDimmère
Intermédiaire : 30 à 40% => DDimère
Forte : > 70% => Angioscanner / echodoppler et/ou scintigraphie VP
Angioscanner permet d’exclure le diagnostic d’EP ?
Vrai SAUF si forte probabilité clinique : faire un autre examen
ETT signe d’EP ?
Signe direct = thrombus dans les cavités droites
Signe indirect = dilatation des cavités droite septum paradoxal / HTAP
Score probabilité clinique des TVP ?
Cancer actif
Paralysie / parésie
Alitement > 3j ou chirurgie inf 4S
Douleur trajet veineux
Oedème tout le membre / Oedème prenant le godet
Circonférence du mollet > 3cm
Circulation veineuse collatérale superficielle
Diagnostic alternatif
2 condition du relais AVK ?
5 jours min de chevauchement entre AVK et traitement anticoagulant injectable
ET 2 INR entre 2 et 3 à 24h intervalle
Risques hémorragique sous AVK ?
Age > 75ans ATCD hémorragie digestive AVC Alcoolisme chronique Diabète Prise AAP AVK mal équilibré
Quels AOD dans EP ?
Rivaroxaban
Apixaban
Au moins aussi efficaces que ttt conventionnel et réduction du risque hémorragie intra crânienne
1/2 vie du rivaroxaban et apixaban ?
10 à 12h
Dose rivaroxaban ?
15mg x 2/j pendant 21j
Puis 20mg x1/j
Dose apixaban ?
10mg x2/j pendant 7j puis 5mg x2/j
Filtre cave indication ?
CI absolue aux anticoagulants
Récidives EP PROUVE sous traitement bien conduit
CI absolue au fibrinolytique ?
- Hémorragie active
- AVC ischémique inf 2mois
- Hémorragie intracrânienne
Lever précoce au cours de EP ?
1h après traitement anticoagulant à dose efficace si état clinique le permet
Faible risque ?
Hospitalisation courte 24-48h
=> Anticoagulation curative
=> Lever précoce 1h après AC
EP risque intermédiaire ?
Faible
=> Hospitalisation en service de médecin
=> AC curative (AOD possible)
Fort => Urgence thérapeutique => USI => Symptomatique => AC curative : héparine 48-72h(pas AOD d'emblée, possible à 48h)
EP choc ?
Expension volémique 500mL de phy
Si inefficace : DOBUTAMINE
AC : HNF IVSE
Thrombolyse
Durée minimale du traitement AC ?
- 3mois
- TVP proximale ou EP
Facteur provoquant transitoire
=> Chirurgie avec AG dans les 3mois
=> Traumatisme des pb inf dans les 3mois
=> Grossesse / COP dans les 2mois
1 épisode EP ou TVP proximale provoquée = 3Mois
EP ou TVP proximale persistant = 6mois
EP ou TVP proximale non provoquée = 6mois
PEC de MTEV chez le cancéro ?
- HBPM en première intention
(Mais pas de CI des AVK ou des AOD)
Si thrombopénie inf 50G/L = arret des HBPM
Recherche de cancer dans MTEV ?
Si > 60ans
=> Examen clinique
=> Radio pulmonaire / NFS / VS
=> mammo et frottis / PSA / coloscopie si ATCD CCR
Bilan de thrombophilie ?
Si 1er épisode de TVP proximale ou EP non provoquée avant 60ans
