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Pneumologie H > Embolie Pulmonaire > Flashcards

Embolie Pulmonaire Flashcards

1
Q

Épidémio ?

A

Fréquente
110 000 /an dont 40 000 EP/an
Maladie récidivante

Incidence annuelle de MTEV augmente avec age => 1 cas / 100 > 75ans

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Q

Mortalité globale de EP ?

A

8 à 10% durant hospitalisation
15% 6mois
25% 1an

=> EP grave 5% des cas
=> EP intermédiaire 10 à 15%
=> EP non grave 95%

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3
Q

EP grave définition ?

A

PAs inférieur à 90mmHg
Ou Chute de PAs 40mmHg pendant 15min

Mortalité hospitalière 25 à 50%

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4
Q

Séquelles de MTEV ?

A

Séquelles TVP
- Syndrome post thrombotique 1à 2% des patient
=> echo
=> Clinique : DOULEUR / VARICES / insuffisance veineuse

Séquelle EP
- HTP post embolique 4% à 2an
=> DYSPNÉE PERSISTANTE NON EXPLIQUÉE

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5
Q

Clinique de EP ?

A
  • DOULEUR THORACIQUE 75%
    => infarctus pulmonaire
    => Pleural +/- hémoptysie + SOUVENT FIÈVRE +++
  • Dyspnée isolée 20%
    => Brutale +/- progressive
  • État de choc

Clinique :

  • TACHYPNEE
  • TACHYCARDIE
  • signe de thrombose veineuse inf 25%
  • SIgne insuff cardiaque droite inf. 10%
  • auscultation pulmonaire : normale
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6
Q

Radiographie de thorax dans EP ?

A

SAIGNE

  • Hyperclarté de Westmarck
  • Surélévation coupole
  • Atélectasie en bande
  • Infarctus ; opacité triangulaire externe
  • Gros Hile
  • Normale 25%
  • Epenchement pleural isolé
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7
Q

ECG dans EP ?

A
  • Normal
  • TACHYCARDIE
  • S1Q3 / BBD
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8
Q

Score probabilité clinique de EP ? (score de genève)

A
  • Age > 65ans
  • ATCD de thrombose ou EP
  • Chir inf 1 mois
  • Cancer
  • Douleur unilatéral d’un membre
  • Douleur palpation d’un trajet variqueux et oedème unilat
  • Hémoptysie
  • FC> 75
  • FC > 95

INF à 2 : FAIBLE => prévalence 10%
2 à 4 : INTERMEDAIRE => prévalence 30%
>= 5 : FORT => prévalence 60%

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9
Q

Angioscanner confirmation EP / exclusion EP

A

Angioscanner permet d’exclure le diag EP SAUF EN CAS DE FORTE PROBABILITÉ CLINIQUE

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10
Q

Scintigraphie résultats possibles ?

A
  • Normale = ÉLIMINE EP QUELQUE SOIT PROBABILITÉ CLINIQUE
  • Haute probabilité ; défect de perfusion sans défect ventilation
  • NON DIAGNOSTIC = dans 50 à 70%
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11
Q

Utilité de l’écho ?

A

Suspicion EP avec DDimère +

  • et CI au TDM
  • ou Signe de TVP
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12
Q

Signe de EP ETT ?

A

Direct : THROMBUS dans cavités

Indirect : Dilatation des cavités droites / septum paradoxal / HTP

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13
Q

Examen à privilégier en cas d’insuffisance respiratoire chronique obstructive ?

A

Angioscanner

Scintigraphie souvent non diagnostic

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14
Q

Score de probabilité clinique de TVP ?

A
  • Age > 65ans
  • Cancer Actif
  • Paralysie / parésie membre
  • Alitement > 3j ou chir inf 1mois
  • circulation veineuse collatérale non variqueuse.
  • Douleur trajet veineux
  • Oedème de tout membre inf
  • Oedème prenant godet
  • > 3cm de différence circonférence

Diag aussi probable = -2

Inf 2 :Probabilité faible
>= 2 : probabilité forte

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15
Q

Si dans suspicion de TVP forte éliminé par echo membre inf?

A

RÉPÉTER EXAMEN J7 +++

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16
Q

Bilan avant anticoagulation ?

A

INDISPENSABLE

  • > Hémostase Pq, TP TCA
  • > NFS
  • > Créat
  • > prétransfu pour patient à risque

(Pas si état de choc => HNF)

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17
Q

CI au ttt AC ?

A

Coagulopathie sévère
Hémorragie intra crânienne spontanée / hémorragie non contrôlable
Chirurgie récente

TIH

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18
Q

Relais AVK ?

A

5 jours minimum de chevauchement

2 INR cible à 24h intervalle

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19
Q

Quid des NACO ?

A

CI si IRénale sévère / grossesse / allaitement
Pas évalué chez cancer
Pas antidote

=> RIVAROXABAN

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20
Q

Durée du traitement anticoagulant dans EP et TVP ?

A

TVP distale : 6S

Pour les autres : JAMAIS INFÉRIEUR à 3 mois

MTEV (TVP proximale ou EP )
Si Facteur de risque transitoire => 3mois
- Chir 
- Immob prolongée
- Fractures des membres 3mois

SI Facteur de risque persistant => >= 6mois ET PERSISTANCE FACTEUR

  • Cancer en cours de ttt
  • SAPL

MTEV idiopathique => >= 6mois

MTEV RÉCIDIVANTE (>= 2) => A VIE +++

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21
Q

3 indications du filtre cave ?

A
  • CI absolue aux anticoagulants
  • CI temporaire aux anticoagulants
  • RÉCIDIVE EP PROUVÉE SOUS AC
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22
Q

HAS BLED ?

A 
HTA
Atteinte rénale / hépatique
Strockes 
Bleeding
Labile INR
Elderly > 65ans
Drug

Score > 3 : haut risque

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23
Q

Traitement des EP état de choc ?

A
  • O2 nasale
  • Ventilation mécanique si ACR / tb conscience
  • Expension volémique MODEREE

Inotrope 1ere intention : DOBUTAMINE

Ttt fibrinolytique

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24
Q

Fibrinolytique ?

A

Alteplase / streptokinase / urokinase

Interruption de HNF

CI au ttt fibrinolytique ?

  • HÉMORRAGIE ACTIVE / Intra crânienne
  • AVC moins de 3mois +++

Relative :

  • chir majeure moins de 10j
  • Trauma moins de 15j
  • HTA sévère
  • Plaquette inf 100 000
  • Grossesse
  • endocardite
  • Rétinopathie diabétique
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25
Q

Indication de l’embolectomie ?

A

EP massives aggravant malgré traitement médical optimal

EP massives avec CI absolue fibrinolyse

26
Q

Indication à hospitalisation des TVP ?

A 
Plupart ambulatoire
Sauf :
- IRénale (CI aux HBMP / NACO)
- Comorbidités importantes
- TVP obstructive sévères : phlegmatia cerulea  = ASSOCIATION À UNE ISCHÉMIE DE MEMBRE
=> Occlusion de tout le réseau 
=> spasme artériel
=> TIH
27
Q

sPESI ?

A 
Age > 80ans
Cancer
Insuffisance cardiaque / respiratoire chronique 
Pouls > 110
PAs inf 100mmHg PEC
Sat inf 90%

=> 0 : risque mortalité faible

28
Q

Orientation si absence de choc ?

A
  • PESI I ou II / ou sPESI 0
    Hospit courte ou ttt ambulatoire = AC efficace
  • autre
    => Morphologie VD (echo ou scanner) et biomarqueur (tropo et BNP)
  • SI pas 2 anormaux = Hospit / AC efficace
  • SI 2 ANORMAUX = hospit / AC efficace / THROMBOLYSE SI AGGRAVATION
29
Q

Ttt MTEV chez cancéreux ?

A

HBPM (pas NACO / pas AVK)

> 6mois

30
Q

Ttt des TVP distales ?

A

Durée 6s si 1er épisode avec Facteurs déclenchant

Sinon 3mois

31
Q

Indication à recherche cancer méconnu ?

A 
Toucher pelvien / interrogatoire / NFS / VS / CRP
Radio thorax
Homme si > 40an = PSA
Femme = gynéco / mammo / echo 
RECHERCHE SANG SELLES

=> MTEV (TVP proximale / EP) non provoquée ou récidivantes

32
Q

Indication au bilan de coagulation ?

A
  • protéine C
  • Protéine S
  • antithrombine
  • Recherche mutation V (Leiden)
  • Mutation II : G20210A prothrombine
  • AC lupique / Ac anti cardiolipine

1er épisode de MTEV (TVP proximal ou EP) non provoqué AVANT 60ans

33
Q

Circonstance de prophylaxie MTEV en milieu médical ?

A
  • Polytraumatisé / immobilisation plâtrée /
  • Suite IdM / AVC ischémique
  • INSUFFISANCE CARDIAQUE / INSUFFISANCE RESPIRATOIRE AIGUE
- rhumato / MICI / infection +
=> age > 75ans
=> cancer
=> ATCD thrombo embolique
=> Obésité
=> Varices
=> Ttt oestroprog
=> Insuffisance respi ou cardiaque chronique

HNF 5000 UI x2/j
Enxaparine 4000 UI/j

Durée de prescription = 7 à 14j

SI CI aux AC => COMPRESSION VEINEUSE

34
Q

Principaux FdR acquis de MTEV ?

A 
Majeur
=> Chirurgie récente
=> Traumatisme des membres inférieurs
=> Hospitalisation pour affection médicale
=> CANCER
=> SAPL
=> Syndrome néphrotique 
Modéré
=> COP / THM / Grossesse / post partum
=> ATCD de MTECV
=> INFLAMMATOIRE DIGESTIVE (Crohn / RCH)
=> Insuffisance cardiaque congestive / IdM)
=> Age > 75ans

Faibles
=> Varices
=> Obésité
=> Voyage > 6h

35
Q

FdR constitutionnel de MTEV ?

A

Déficit en antithrombine
Déficit en protéine C
Déficit en protéine S

Mutation FV
Mutation de prothrombine G20210A
FVIII > 150%

36
Q

sPESI ?

A

Risque de décès à 30 jours

80 90 100 110 C C

80ans
90 % Sat
100 PAs
Cancer
Cardiaque insuffisant

Risque faible : sPESI =0
Risque intermédiaire : sPESI > 0
=> Intermédiaire faible si : VD ou élévation biomarqueurs ou ni l’un ni l’autre
=> Intermédiaire fort si VD ET élévation biomarqueurs
Risque élevé si choc hémodynamique

37
Q

Risque de récidive de la MTEV ?

A

Faible si Facteurs majeur ou modéré transitoire
Elevé si thrombophilie rare
Non influencée par thrombophilie fréquente

38
Q

Retentissement patient chez le sujet sain ?

A

50 à 60% d’obstruction

39
Q

Physiopathologie ?

A

Effet espace mort initial
Puis effet shunt

Possible shunt D G par réouverture du foramen ovale
Altération de la diffusion par diminution de transit

40
Q

Signe clinique ?

A

Douleur thoracique
=> Pleural +/- augmenté à inspiration profonde / percussion /
=> Hémoptysie

Dyspnée local
=> Brutale
=> Examen clinique normal

État de choc
=> +/- signe insuffisance cardiaque droite
=> Examen pulmonaire pauvre

41
Q

Score de Wells ?

A

ATCD personnel EP ou TVP
Chirurgie ou immobilisation inf 4S
Cancer actif

Hémoptysie
FC > 100/min

Signe de TVP
Diagnostic alternatif

Faible = 0 / 1
Intermédiaire = 2 à 6
42
Q

Score de Genève ?

A

> 65ans
ATCDp EP ou TVP
Chirurgie / immobilisation
Cancer actif

Hémoptysie
FC > 75 94/min
FC > 95/min

Signe de TVP / Douleur spontanée du mollet

Faible : 0/1
Intermédiaire : 2-4

43
Q

Classe de probabilité clinique ?

A

Faible : inf 10% => DDimmère
Intermédiaire : 30 à 40% => DDimère
Forte : > 70% => Angioscanner / echodoppler et/ou scintigraphie VP

44
Q

Angioscanner permet d’exclure le diagnostic d’EP ?

A

Vrai SAUF si forte probabilité clinique : faire un autre examen

45
Q

ETT signe d’EP ?

A

Signe direct = thrombus dans les cavités droites

Signe indirect = dilatation des cavités droite septum paradoxal / HTAP

46
Q

Score probabilité clinique des TVP ?

A

Cancer actif
Paralysie / parésie
Alitement > 3j ou chirurgie inf 4S

Douleur trajet veineux
Oedème tout le membre / Oedème prenant le godet
Circonférence du mollet > 3cm
Circulation veineuse collatérale superficielle

Diagnostic alternatif

47
Q

2 condition du relais AVK ?

A

5 jours min de chevauchement entre AVK et traitement anticoagulant injectable
ET 2 INR entre 2 et 3 à 24h intervalle

48
Q

Risques hémorragique sous AVK ?

A 
Age > 75ans
ATCD hémorragie digestive
AVC 
Alcoolisme chronique
Diabète
Prise AAP
AVK mal équilibré
49
Q

Quels AOD dans EP ?

A

Rivaroxaban
Apixaban

Au moins aussi efficaces que ttt conventionnel et réduction du risque hémorragie intra crânienne

50
Q

1/2 vie du rivaroxaban et apixaban ?

A

10 à 12h

51
Q

Dose rivaroxaban ?

A

15mg x 2/j pendant 21j

Puis 20mg x1/j

52
Q

Dose apixaban ?

A

10mg x2/j pendant 7j puis 5mg x2/j

53
Q

Filtre cave indication ?

A

CI absolue aux anticoagulants

Récidives EP PROUVE sous traitement bien conduit

54
Q

CI absolue au fibrinolytique ?

A
  • Hémorragie active
  • AVC ischémique inf 2mois
  • Hémorragie intracrânienne
55
Q

Lever précoce au cours de EP ?

A

1h après traitement anticoagulant à dose efficace si état clinique le permet

56
Q

Faible risque ?

A

Hospitalisation courte 24-48h
=> Anticoagulation curative
=> Lever précoce 1h après AC

57
Q

EP risque intermédiaire ?

A

Faible
=> Hospitalisation en service de médecin
=> AC curative (AOD possible)

Fort
=> Urgence thérapeutique
=> USI
=> Symptomatique
=> AC curative : héparine 48-72h(pas AOD d'emblée, possible à 48h)
58
Q

EP choc ?

A

Expension volémique 500mL de phy
Si inefficace : DOBUTAMINE
AC : HNF IVSE
Thrombolyse

59
Q

Durée minimale du traitement AC ?

A
  • 3mois
  • TVP proximale ou EP

Facteur provoquant transitoire
=> Chirurgie avec AG dans les 3mois
=> Traumatisme des pb inf dans les 3mois
=> Grossesse / COP dans les 2mois

1 épisode EP ou TVP proximale provoquée = 3Mois
EP ou TVP proximale persistant = 6mois
EP ou TVP proximale non provoquée = 6mois

60
Q

PEC de MTEV chez le cancéro ?

A
  • HBPM en première intention
    (Mais pas de CI des AVK ou des AOD)

Si thrombopénie inf 50G/L = arret des HBPM

61
Q

Recherche de cancer dans MTEV ?

A

Si > 60ans
=> Examen clinique
=> Radio pulmonaire / NFS / VS
=> mammo et frottis / PSA / coloscopie si ATCD CCR

62
Q

Bilan de thrombophilie ?

A

Si 1er épisode de TVP proximale ou EP non provoquée avant 60ans

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