Embolie et hypertension pulmonaires Flashcards
Quels sont les deux éléments d’une maladie thromboembolique?
Thrombose veineuse
Embolie pulmonaire
L’embolie est la _______ cause de mortalité d’origine cardiovasculaire.
Troisième
Quelle est la mortalité globale attribuable à l’embolie pulmonaire?
3 à 12 %
Quelle est la cause de la majorité des décès par embolie pulmonaire?
Diagnostic non reconnu
Quels sont les 3 phénomènes qui expliquent la formation d’un caillot dans le réseau veineux (triade de virchow)?
Stase sanguine
Inflammation de la paroi veineuse
Hypercoagulabilité (héréditaire ou acquis)
Qu’est-ce que la stase sanguine?
Altération du flot sanguin secondaire à une obstruction veineuse
Quelles sont les trois causes possibles de stase sanguine?
Compression extrinsèque
Diminution du débit cardiaque
Immobilisation
Dans quel pourcentage des cas y-a-t-il présence de thrombose veineuse profonde?
80%
Quels sont les facteurs de risque acquis de l’embolie pulmonaire?
Chx dans trois derniers mois
Traumatisme
Cancer
Mobilité réduite (ACV, hospit, alitement)
Obésité
Obstétrique (grossesse, accouchement, post-partum)
Médicaments (contraception orale, hormonothérapie)
Insuffisance cardiaque congestive
Quels sont les facteurs de risques héréditaires de l’embolie pulmonaire?
Thrombophilies:
- Facteur V Leiden
- Déficit en antithrombotique
- Déficit en protéine C - S
- Mutation du gène de la prothrombine
Quels sont les deux mécanismes qui augmentent la résistance vasculaire pulmonaire lors de l’obstruction de l’artère pulmonaire par un caillot ?
Oblitération mécanique
Vasoconstriction humorale
Quelle est la cause de la vasoconstriction humorale lors de l’obstruction de l’artère pulmonaire par un caillot?
Substances vasoactives provenant du caillot, potentialisées par l’hypoxie
Chez les patients sans pathologie cardiopulmonaire, quelle est la presion artérielle pulmonaire moyenne maximale générée par le ventricule droit?
40 mmHg
Quelles sont les trois conséquences respiratoires de l’embolie pulmonaire?
Augmentation de l’espace-mort
Pneumoconstriction et bronchoconstriction = atélectasie
Hypoxémie
Quelle est la conséquence cardiaque de l’embolie pulmonaire?
Surcharge = coeur pulmonaire aigu
Quelle est l’incidence de l’embolie pulmonaire?
1 / 1000 patients hospitalisés par année
Vrai ou faux: le tableau clinique de l’embolie pulmonaire est peu spécifique.
Vrai
Quel est le principal symptôme de l’embolie pulmonaire?
Dyspnée à début brusque, transitoire ou durable
Quels sont d’autres symptômes classiques de l’embolie pulmonaire?
Douleur thoracique de type pleurétique
Présence d’hémoptysies
Toux
Quels sont les signes cliniques possibles de l’embolie pulmonaire?
Tachypnée
Tachycardie
Râles
Frottement pleural
Augmentation P2
Fièvre
Signes de phlébite
Cyanose
Hypotension
Quels sont les signes cliniques possibles de l’embolie pulmonaire?
Tachypnée
Tachycardie
Râles
Frottement pleural
Augmentation P2
Fièvre
Signes de phlébite
Cyanose
Hypotension
Vrai ou faux: la radiographie pulmonaire est très souvent utile pour diagnostiquer une embolie pulmonaire.
Faux: elle se situe souvent dans les limites de la normale, elle permet surtout d’éliminer d’autres pathologies.
Quels sont les possibles signes d’embolie pulmonaire sur radiographie pulmonaire?
Opacité triangulaire à base pleurale (signe de Hampton) suggestive d’un infarctus pulmonaire
Oligémie localisée associée à une artère pulmonaire dilatée (signes Westermark)
Signes de pneumoconstriction avec élévation d’une coupole diaphragmatique et bandelettes d’atélectasie
Épanchement pleural
Quel peut être le résultat d’un gaz sanguin chez un patient avec une embolie pulmonaire?
Hypoxémie
Alcalose respiratoire
Quels sont les signes possibles à voir sur un ECG d’une personne avec une embolie pulmonaire?
Tachycardie
Ondes P pulmonaires hautes et pointues
Déviation axiale droite
Modifications du complexe QRS
Qu’est-ce qu’un D-dimère?
Produit de dégradation du fibrinogène
Quelle est la principale faiblesse du dosage des D-dimères?
Très mauvaise spécificité
Sur quoi repose la valeur du dosage des D-dimères?
Sur la capacité du test à exclure une maladie thromboembolique (valeur prédictive négative).
Vrai ou faux: la scintigraphie pulmonaire de perfusion et de ventilation est très souvent utile pour diagnostiquer une embolie pulmonaire.
Vrai
Vrai ou faux: une scintigraphie pulmonaire normale élimine le diagnostic d’embolie pulmonaire.
Vrai
Quelles sont les quatre catégories possibles des probabilités d’embolie pulmonaire établis à l’aide de scintigraphie pulmonaire?
Normale
Probabilité faible
Probabilité intermédiaire
Probabilité élevée
Quelles sont les caractéristiques d’une scintigraphie à probabilité faible d’embolie pulmonaire?
< 19% de probabilité d’embolie
Anomalies de ventilation et de perfusion (V/Q) focales sans anomalie radiologique correspondante
Anomalies de perfusion plus petites que les anomalies radiologiques
Anomalies de perfusion non-segmentaires
Quelles sont les caractéristiques d’une scintigraphie à probabilité intermédiaire d’embolie pulmonaire?
20% - 79% de probabilité d’embolie
Défaut de ventilation et de perfusion en accord
Un seul défaut de perfusion segmentaire, sans défaut
de ventilation et sans anomalie radiologique
Quelles sont les caractéristiques d’une scintigraphie à probabilité élevée d’embolie pulmonaire?
> 80% de probabilité d’embolie
Au moins deux grands ou plusieurs petits défauts segmentaires de perfusion avec ventilation normale et sans anomalie radiologique correspondante
Défauts de perfusion beaucoup plus grands que les anomalies radiologiques
À quoi sert l’angiotomodensitométrie thoracique (angio-TDM)?
Acquisitions d’images révélant la présence de caillots dans les troncs des artères pulmonaires proximales, lobaires ou segmentaires.
Vrai ou faux: l’angio-TDM peut servir à éliminer le diagnostic d’embolie pulmonaire.
Faux, car les caillots situés en périphérie sont difficilement objectivables.
Quel est l’examen de référence pour diagnostiquer l’embolie pulmonaire?
L’angiographie pulmonaire
Vrai ou faux: angiographie pulmonaire est un examen invasif.
Vrai
Vrai ou faux: l’angiographie pulmonaire est souvent utilisée.
Faux, rarement puisque c’est invasif et associé à un risque de mortalité de 0,5%.
Vrai ou faux: l’échographie veineuse des membres inférieurs est très spécifique seulement chez les patients symptomatiques.
Faux: elle est très spécifique chez tous les patients, même ceux qui sont asymptomatiques.
Vrai ou faux: même après la découverte d’une thrombophlébite proximale chez un patient chez qui on suspecte une embolie, il convient de procéder à une investigation supplémentaire.
Faux: on peut traiter le patient sans faire nécessairement de test diagnostic supplémentaire.
Quels sont les éléments du score de Wells et à combien de points sont-ils associés?
Symptômes ou signes de phlébite = 3
Autres diagnostics moins probables = 3
Fréquence cardiaque > 100 / minute (tachy) = 1,5
Immobilisation (> 3 jours) ou chx récente (< 4 sem) = 1,5
ATCD de phlébite ou d’embolie pulmonaire = 1,5
Hémoptysies = 1
Cancer = 1
Quelle est la probabilité clinique selon le nombre de points dans le score de Wells?
0 - 1 = Faible
2 - 6 = Intermédiaire
> 6 = Élevée
VA APPRENDRE LE TABLEAU DU TRAITEMENT DE L’EMBOLIE PULMONAIRE P. 11 NOTES DE COURS
BRAVO
Vrai ou faux: on doit attendre le diagnostic officiel avant de commencer le traitement de l’embolie pulmonaire.
Faux: on doit entreprendre le traitement dès que l’on soupçonne fortement une embolie pulmonaire, même si le diagnostic n’est pas prouvé
Quel est le traitement initial de l’embolie pulmonaire?
L’héparine
Que fait l’héparine?
Diminue la formation de caillots
Quelles sont les deux formes d’héparine et comment sont-elles administrées?
Non fractionnée : voie intraveineuse
À faible poids moléculaire : voie sous-cutanée
Comment assure-t-on l’anticoagulation à long terme?
Warfarine, un anticoagulant oral
Quel taux d’INR (International Normalized Ratio) est visé avec le traitement à la Warfarine?
Entre 2 et 3
Quelle est la nouvelle alternative à la Warfarine? Quels sont les avantages?
Inhibiteurs du facteur Xa (ex: rivaroxaban)
Peuvent aussi être utilisés pour traitement de l’embolie pulmonaire mais ne nécessitent pas de suivi
Quelle est la principale complication de l’anticoagulation?
Risque de saignemement
Quelle est la durée de l’anticoagulant pour une embolie pulmonaire en présence de facteurs de risque transitoires?
3 mois
Quelle est la durée de l’anticoagulant pour une embolie pulmonaire en présence de facteurs de risque faible ou d’embolie pulmonaire idiopathique sans thrombophilie?
3 mois, avec anticoagulation pour durée indéterminée en l’absence de contre-indications
Quand peut-on envisager l’usage d’un agent thrombolytique?
En présence d’une embolie pulmonaire massive avec instabilité hémodynamique
Pourquoi est-ce que l’utilisation d’un agent thrombolytique en embolie pulmonaire à risque intermédiaire est controversé?
Car il y a une augmentation notable du risque hémorragique
Le poumon est irrigué par une ______ circulation.
Double
Quels sont les deux composantes de la circulation pulmonaire?
Circulation bronchique
Circulation pulmonaire
Quelles sont les caractéristiques de la circulation bronchique?
Dérive de la circulation systémique (aorte)
Fournit du sang artérialisé à la trachée et aux bronches
Reçoit moins de 3% du débit cardiaque total
Quelles sont les caractéristiques de la circulation pulmonaire?
S’étend de la valve pulmonaire à la sortie du ventricule droit, jusqu’aux orifices des veines pulmonaires dans l’oreillette gauche
Comprend les artères, les capillaires et les veines pulmonaires
Reçoit la totalité du débit cardiaque
Quelles sont les rôles/fonctions de la circulation pulmonaire?
Assurer les échanges gazeux alvéolocapillaires
Fonction métabolique (synthèse des médiateurs)
Filtre circulatoire
Quelles sont les caractéristiques des artères pulmonaires?
Paroi fine
< 1 mm (diamètre) = Contiennent plus de fibres musculaires lisses
> 1 mm (diamètre) = Contiennent peu de fibres musculaires lisses
Les capillaires forment __________ autour des _________ permettant ainsi d’obtenir une surface d’échanges de _____ m2.
Des réseaux
Alvéoles
100 m2
Quelle est la différence entre les veines pulmonaires et les veines systémiques?
Les veines pulmonaires n’ont pas de valves, ce qui permet la transmission rétrograde de la pression de l’oreillette gauche aux capillaires pulmonaires
La circulation pulmonaire est un système à _______ pression et _______ résistance.
Basse pression et faible résistance
Quels sont les paramètres de la résistance vasculaire pulmonaire (RVP)?
Pression artérielle pulmonaire (PAP)
Pression veineuse pulmonaire (PW)
Débit cardiaque
a) si la PAP augmente, comment sera la RVP?
b) si la PW augmente, comment sera la RVP?
c) si le débit cardiaque augmente, comment sera la RVP?
a) augmentée
b) diminuée
c) diminuée
a) si la PAP augmente, comment sera la circulation pulmonaire?
b) si la PW augmente, comment sera la circulation pulmonaire?
c) si le débit cardiaque augmente, comment sera la circulation pulmonaire?
a) diminuée
b) augmentée
c) augmentée
Comment se fait la mesure des paramètres de la circulation pulmonaire?
Cathéterisme cardiaque droit
Quelles sont les valeurs normales de pression (mmHg)…
a) dans l’oreillette droite
b) dans le ventricule droit
c) dans l’artère pulmonaire
d) quand la pression capillaire est bloquée
e) dans l’oreillette gauche
a) 0
b) 15 (25/0)
c) 10 (15/5)
d) 8 - 10
e) 5
Quels sont les facteurs qui régulent la pression artérielle pulmonaire?
Hypoxie
Système nerveux autonome
Hypercapnie
Variation de la pression alvéolaire
Pression de l’oreillette gauche
Viscosité sanguine
Médiateurs vasoactifs
Comment se définit l’hypertension artérielle pulmonaire?
Pression artérielle pulmonaire moyenne > 25 mmHg au repos.
Grâce à quoi est-ce que la circulation pulmonaire peut s’adapter à des changements?
Sa distensibilité
Son pouvoir de recrutement capillaire
Comment sont classés les hypertensions pulmonaires? Dans quel objectif?
Classées selon des similitudes dans leur physiophathologique, leur présentation clinique et leur prise en charge.
Objectif: indivisualiser les pathologies
Quelles sont les classes d’hypertension pulmonaire?
1 - Hypertension artérielle pulmonaires
1’ - Associée à une atteinte veineuse/capillaire
2 - Hypertension pulmonaire associée à une cardiopathie gauche
3 - Hypertension pulmonaire associée au maladies respiratoires et/ou hypoxie
4 - Hypertension pulmonaire secondaire à une maladie thromboembolique chronique
5- Autres
L’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) regroupe les maladies touchant les __________ de petit ______.
Artères pulmonaires
Petit calibre
Quelles sont les cause de l’obstruction artérielle pulmonaire fixe dans l’HTAP?
Vasoconstriction
Thrombose
Remodelage vasculaire
Quelles sont les principales anomalies histologiques dans l’HTAP?
Hypertrophie de la média
Fibrose intimale
Lésions plexiformes
Thromboses
Dans combien % de cas l’HTAP est…
a) idiopathique?
b) familiale?
a) 39%
b) 4%
Lorsque l’hypertension artérielle pulmonaire est associée aux _________ , l’atteinte clinique et hémodynamique est plus grave que dans la forme ______ .
Connectivites
Idiopathiques
L’hypertension artérielle pulmonaire peut survenir dans le cadre de la _______ limitée ou diffuse, du ___________ disséminé ou de la _________ mixte.
Sclérodermie systémique (syndrome de CREST)
Lupus érythémateux
Connectivité
Quel pourcentage des patients atteints du syndrome de CREST développe une HTAP?
10 à 15 %
Vrai ou faux: les patients atteints du syndrome de CREST sont systématiquement dépistés pour l’HTAP.
Vrai
Les patients avec une hypertension porto-pulmonaire ont un ______________ .
Remodelage vasculaire pulmonaire
Quelles sont les conditions sous-jacentes qui peuvent causer de l’hypertension artérielle pulmonaire?
Connectivites
Cardiopathies congénitales avec des shunts gauche-droite
Hypertension portale
Infection par le virus de l’immune déficience humaine
Médications ou toxiques
Vrai ou faux: plus la dysfonction hépatique est grande, plus le risque de développer une hypertension artérielle pulmonaire.
Faux: il n’y a aucun lien entre sévérité de la dysfonction hépatique et le risque de développer un HTAP.
À quoi est associée l’hypertension artérielle pulmonaire postembolique?
À la persistance et à l’organisation fibreuse des caillots après une ou plusieurs embolies pulmonaires aiguë.
L’hypertension pulmonaire des affections respiratoires chroniques est secondaire à quoi?
Une augmentation de la résistance vasculaire pulmonaire due à une hypoxie alvéolaire chronique.
Quelles sont les causes d’hypertension artérielle pulmonaire (classe 1)?
Idiopathique
Familiale
Associée à une condition sous-jacente
HTAP persistante du nouveau-né
Quelles sont les cause d’hypertension artérielle pulmonaire associée à une atteinte veineuse/capillaire (classe 1’)?
Maladie véno-occlusive
Hémangiomatose capillaire
Quelles sont les cause d’hypertension artérielle pulmonaire associée à une cardiopathie gauche (classe 2)?
Valvulopathies gauches
Cardiopathies gauches
Quelles sont les cause d’hypertension artérielle pulmonaire associée aux maladies respiratoires (classe 3)?
MPOC
Pneumopathies interstitielles
Syndrome d’apnée du sommeil
Altitude
Quelles sont les cause d’hypertension artérielle pulmonaire secondaire à une maladie thromboembolique chronique (classe 4)?
HTAP postembolique proximale
HTAP postembolique distale
Embolies pulmonaires non thrombotiques (tumorales, parasitaires)
Quelles sont les autres cause d’hypertension artérielle pulmonaire (classe 5)?
Sarcoïdose
Histiocytose X
Lymphangiomyomatose
Compression vasculaire pulmonaire (tumeurs, etc)
Dysthyroïdie
Maladie de Gaucher
Syndromes myéloprolifératifs
Quels sont les principaux symptômes de l’HTAP?
Dyspnée
Intolérance à l’effort
Douleur thoracique (secondaire à angine)
Syncope
Quelle est la classification fonctionnelle NYHA de la tolérance à l’effort?
Classe 1:
absence de limitation fonctionnelle pour les activités physiques habituelles
Classe 2:
Limitation fonctionnelle légère pour les activités physique: dyspnée, fatigue, douleurs thoracique
Pas d’inconfort au repos
Classe 3:
Limitation fonctionnelle importante pour les activités physiques: dyspnée, fatigue, douleurs thoracique
Pas d’inconfort au repos
Classe 4:
Incapacité à réaliser toute activité physique et/ou signes d’insuffisance cardiaque droite
Dyspnée et fatigue peuvent être présentes au repos et accentuées par toute activité physique
Quels sont les signes retrouvés à l’examen physique d’un patient avec HTAP?
Mise en évidence de la composante pulmonaire B2
Insuffisance cardiaque droite:
- TVC augmentée
- RHJ +
- Crépitants aux bases
- B3
- Oedème périphérique
- Hépoatomégalie
- Souffle d’insuffisance tricuspidienne
- Ascite
Quel est l’examen initial de choix face à une hypertension pulmonaire suspectée?
Échographie cardiaque
Que permet l’échographie cardiaque lorsqu’une hypertension pulmonaire est suspectée?
Obtenir un estimation de la pression artérielle pulmonaire par la vitesse du flux de l’insuffisance tricuspidienne
Éliminer une autre pathologie cardiaque qui peut causer les symptômes
Avec quoi est-ce que le diagnostic d’hypertension pulmonaire doit être confirmé?
Cathétérisme cardiaque droit avec test de vasoréactivité
ALLER APPRENDRE DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE HTAP P.22 NOTES DE COURS
GOOD JOB
Quelles sont les mesures générales thérapeutiques de l’HTAP?
Anticoagulants (Warfarine)
Oxygénothérapie
Diurétiques
Activité physique
Pourquoi administre-t-on des anticoagulants aux patients souffrants d’HTAP?
Car il y a un risque accru de thrombose intrapulmonaire et de thromboembolie
Quand est-ce que l’oxygénothérapie est prescrite aux patients souffrants d’HTAP?
En présence d’hypoxémie
Quand est-ce que les diurétiques sont prescrits aux patients souffrants d’HTAP?
En cas d’insuffisance cardiaque droite avec oedème périphérique.
Qu’est-ce qui est formellement contre-indiqué au patients souffrants d’HTAP? Pourquoi?
La grossesse, à cause du risque vital pour la mère et l’enfant (mortalité d’environ 15%)
Sur quoi repose le traitement de l’hypertension pulmonaire associée aux maladies respiratoires? Pourquoi?
L’oxygénothérapie, car l’hypoxie alvéolaire chronique est responsable des modifications structurale du lit vasculaire pulmonaire, qui cause l’hypertension pulmonaire
Les patients atteints de quelle classe d’HTAP peuvent bénéficier d’une approche chirurgicale ou endovasculaire?
HTAP postembolique
Quelles sont les possibles interventions chirurgicales pour l’HTAP postembolique?
Endartériectomie bilatérale des artères pulmonaires
Angioplastie par ballon réalisée de façon endovasculaire
Vrai ou faux: les traitement actuels ne permettent pas de guérir l’HTAP.
Vrai
Que permettent les traitements actuels d’HTAP?
Améliorer la qualité de vie
Ralentir la progression de la maladie
Chez quels patients les antagonistes calciques sont-ils efficaces?
Chez la patients ayant une réponse aiguë au test de vasoréactivité (environ 5%)
Quelles molécules ont des propriétés vasodilatatrices et un effet sur le remodelage vasculaire?
Antagonistes de récepteurs d’endothéline -1
Dérivées de la prostacycline
Inhibiteurs des phosphodiestérases de type 5
Riociguat
Quel est le traitement de référence des formes sévères avec classe fonctionnelle IV?
Époprosténol
Quel est le traitement de référence des formes sévères avec classe fonctionnelle II et III?
Antagonistes de récepteurs d’endothéline -1
Inhibiteurs des phosphodiestérases de type 5
Quel est l’ultime recours pour traiter l’HTAP lorsque le traitement médical est insuffisant?
Transplantation pulmonaire
