DRC-COMPLICAÇÕES

Question 1

Anemia da DRC:

Answer 1

• Hb < 12 em M e < 13 em H
• Normocrômica e normocítica
• Sem plaquetopenia e leucopenia associada

Question 2

Fisiopatologia da anemia do DRC:

Answer 2

• Redução da sobrevida das hemácias
• Redução da produção de hemácias:
1) Deficiência relativa de eritropoetina
2) Deficiência de Fe - perda sanguíneas + redução da absorção de Fe e disponibilização pela inflamação
• Fatores contribuintes: def. de B9 e B12
• Alterações do ferro: índice de saturação de transferrina BAIXA alto e ferritina ALTA

Question 3

Tratamento da anemia no DRC:

Answer 3

• Alvo da Hb: 10-12 na DRC avançada
• Reposição Ferro - alvo:
- Ferritina > 100 se DRC conservador ou diálise peritoneal
- Ferritina > 200 se hemodiálise
- Índice de Sat. de transferrina > 20-30%
• Reposição de eritropoetina
• Casos refratários: investigar outras causas de anemia
1 - rastrear perdas GI
2 - dosagem de prova de hemólise, B9 e B12

Question 4

Coagulopatia na DRC - fisiopatologia e quadro clínico:

Answer 4

• Uremia: reduz aderência das plaquetas ao endotélio vascular e prejudica hemostasia
• Quadro clínico:
1- Hemorragias cutaneomucosas
2- Sangramentos mais graves: derrame pericárdico hemorrágico, hemitórax e sangramento intracraniano
3- AP/TTPA: normais - é defeito funcional
4- Plaquetas: normais ou discretamente reduzidas

Question 5

Doença Mineral e Óssea (DMO) na DRC:

Answer 5

• Conhecida como osteodistrofia renal
• Alteração metabólica de fósforo, cálcio, vit. D e PTH
• Alterações esqueléticas: deformidades ósseas e maior risco de fratura
• Risco cardiovascular: calcificação vascular

Question 6

Doença Mineral e Óssea (DMO) na DRC - manifestações:

Answer 6

• Hiperparatireoidismo secundário ou terciário - PTH elevado + alto turn over ósseo
- Manifestação anatomopatológica: osteíte fibrosa
• Doença óssea adinâmica e osteomalácia: PTH baixo + baixo turn over ósseo
• Doença mista: características de ambos os processos

Question 7

Fisiopatologia do hiperparatireoidismo:

Answer 7

• Perda da massa renal:
1) Reduz eliminação de fósforo - hiperfosfatemia
2) Reduz da vitamina D ativada - hipovitaminose D
• A partir desse mecanismo - HIPOCALCEMIA:
1) Fósforo se liga ao cálcio e precipita na forma de FOSFATO DE CÁLCIO
2) Vit. D é responsável por absorção intestinal de Ca - estará reduzida
• Estes eventos estimulam as paratireoides a produzir PTH

Question 8

Tratamento da DMO:

Answer 8

NA ORDEM:
• Redução da ingesta de FÓSFORO
• Reduzir absorção de fosfato com quelantes juntos com a refeição
• Reposição de colecalciferol - objetivo: Vit. D > 30
• Terapia farmacológica específica:
1) Ativadores do receptor de vit. D: calcitriol e paricalcitol
2) Calcimiméticos: cinacalcete
• Cirurgia: paratireoidectomia

Question 9

Síndrome urêmica

Answer 9

• Acúmulos de toxinas urêmicas - principal: ureia
• Sintomas gerais: cansaço, fraqueza, inapetência, soluços, náuseas e vômitos
• Sintomas graves: risco de sangramento e pericardite urêmica
• Alterações neurológicas: encefalopatia urêmica

Question 10

Síndrome urêmica - encefalopatia urêmica:

Answer 10

Manifestações clínicas:
• INICIAL: alteração do ciclo sono-vigília, sonolência diurna/insônia; apatia; prejuízo da concentração; tremor de extremidades
• AVANÇADA: alterações cognitivas, mioclonias, convulsões, RNC e coma

Question 11

Síndrome urêmica - pericardite urêmica:

Answer 11

• Quadro clínico e ECG convencionais
• Dor pleurítica; piora ao decúbito dorsal e melhora na posição genupeitoral
• Presença de atrito pericárdico
• Supra de ST difuso sem respeitar irrigação coronariana e INFRA DE AVR + infra do segmento PR
• CONDIÇÃO POTENCIALMENTE AMAÇEADORA A VIDA POR POSSIBILIDADE DE TAMPONAMENTO
• TTO: DIÁLISE DE URGÊNCIA

Question 12

Principal causa de mortalidade na DRC:

Answer 12

DOENÇA CARDIOVASCULAR

Question 13

Déficit de crescimento:

Answer 13

Etiologia multifatorial
• Suporte nutricional inadequado
• Acidose metabólica
• Doença mineral e óssea
• Insensibilidade à ação do GH
- Resistência ao GH circulante por menor atividade do IGF-1

• Tratamento:
- Correção de causa base
- Reposição hormonal de GH recombinante

Question 14

Hipertensão arterial - aspectos gerais:

Answer 14

• Dentro da meta a depender da gravidade - válido p/ DRC em tto conservador
• Em diálise: PA de aspecto de “U” - valores altos e baixos estão associados c/ maior risco cardiovascular

Question 15

Hipertensão arterial - não farmacológico:

Answer 15

• Reduzir ingesta de sal: < 2g/dia Na ou < 5g NaCl
- Sal light possui bastante potássio - deve ser evitado
• Cessação de tabagismo
• Manter peso: IMC e circunferência abdominal
• Atividade física regular: 150min/semana de intensidade moderada
• Dieta DASH - atenção ao potássio

Question 16

Hipertensão arterial - farmacológico:

Answer 16

• Considerações sobre medicamentos:
• IECA ou BRA = indicados se proteinúria ≥ 30mg/24h
• Diuréticos tiazídicos: suspender se TFG < 30

Question 17

Hipertensão arterial - efeito renoprotetor a longo prazo do IECA/BRA:

Answer 17

• Ao inibir a SRAA - promove: vasodilatação eferente
• Diminui a pressão intraglomerular - promove: redução da albuminúria
• Ter atenção:
1- Hipercalemia e/ou alteração de função renal
2 - Cr com aumento > 30% - suspender - HD: estenose de artéria renal
3 - Não utilizar em gestantes
4 - Não utilizar em conjuntos

APÓS 2-4 SEMANAS DOSAR CR E POTÁSSIO

Question 18

Diabetes Mellitus - farmacológico:

Answer 18

• Manter o paciente na meta
• Metformina:
- TFG: 45-30 ml/min/1,73m² - dose até 2g/dia
- TFG < 30 ml/min/1,73m² - suspender pelo risco de acidose lática
• Inibidores da DPP-4: podem ser utilizados mesmo em diálise - reduzir dose

Question 19

Diabetes Mellitus - farmacológico nefroprotetores:

Answer 19

• IECA ou BRA já mencionados no contexto da proteinúria
• Inibidores da SGLT2 (iSGLT2):
- Inibe o cotransporte de Na e Glicose
- Na em excesso chega no TCD e entra em contato com a mácula densa
- Mácula densa, no excesso de Na, promove o feedback tubuloglomerular –> vasoconstricção arteríola eferente
- Diminui a pressão glomerular + redução da albuminúria

Question 20

Orientações dietéticas

Answer 20

• Restrição hidrossalina
• Redução do potássio e fósforo
• Limitar consumo proteico
• Proibir consumo de carambola (toxina da carambola)

Restrição proteica (fonte de debate):
• Até 0,8 g/kg/dia se TFGe ≤ 30 e sem diálise
• Evitar consumo > 1,3g/kg/dia

Question 21

Controle dos Distúrbios Hidroeletrolíticos:

Answer 21

Acidose metabólica
• Bicarbonato sérico ≥ 22 mmol/L
• Alcançar c/ suplementação de NaHCO3 VO

Hipercalemia: orientação dietética + diurético de alça

Hipervolemia: restrição hidrossalina + diurético de alça

Hiperfosfatemia: orientação dietética + quelantes + tto da DMO-DRC

Question 22

Quando encaminhar p/ nefrologista:

Answer 22

• TGF < 30 ml/min/1,73m²
• LRA
• DRC + HAS refratária ao tto com 4 ou + medicações
• Anormalidades persistentes do potássio
• Nefrolitíase recorrente
• Doença renal hereditária
• Hematúria persistente
• Proteinúria ≥ 500 mg/24h ou alb. ≥ 300mg/24h
• Progressão rápida - redução da TFG > 25% ou > 5 ml/min/1,73m² em 01 ano