DOENÇA RENAL CRÔNICA Flashcards
O que é a DRC?
Perda progressiva e irreversível da função renal através da substituição do parênquima renal normal por tecido de fibrose e que tem como consequência a ocorrência de distúrbios metabólicos e hidroeletrolíticos, além de sinais de hipervolemia conforme progressão da doença.
Definição de DRC:
POR NO MÍNIMO 03 MESES:
• TFG < 60 mL/min/1,73m²
• Presença de alteração estrutural do rim
Alterações estruturais do rim:
1 - Passado de transplante renal
2- Anormalidade anatômica (ex de imagem) - ex: doença renal policística
3 - Anormalidade histológica (biópsia) - ex: glomerulopatias
4 - DHL secundários a doenças tubulares renais - ex: hipocalemia na Síndrome de Bartter
5 - Anormalidades do sedimento urinário - ex: hematúria dismórfica
6 - Presença de albuminúria ≥ 30 mg/24h
Estadiamento da DRC:
Classificação de acordo c/ parâmetro de TFG
• Estágio I: TFG ≥ 90 - NORMAL OU ELEVADA
• Estágio II: 60-89 - REDUÇÃO LEVE
• Estágio IIIa: 45-59 - REDUÇÃO LEVE A MODERADA
• Estágio IIIb: 30-45 - REDUÇÃO MODERADA A GRAVE
• Estágio IV: 15-29 - REDUÇÃO GRAVE
• Estágio V: < 15 - FALÊNCIA RENAL
Classificação de acordo c/ albuminúria:
• A1: Alb < 30 RAC < 30 - NORMAL
• A2: Alb 30-300 RAC 30-300 - MODERADA
• A3: Alb > 300 RAC > 300 - GRAVE
Enfoque terapêutico a partir dos estágios:
• Estágios 1 e 2 - medidas p/ evitar progressão - controle de PA e glicemia
• Estágio 3 - medidas preventivas + manejo de complicações precoces
• Estágio 4 - preparar início de terapia renal substitutiva e manejo de complicações e sintomas
• Estágio 5 - Preparar e indicar TRS
O que é a creatinina
• Subproduto do metabolismo muscular
• Filtrada e eliminada pelos rins com mínima excreção tubular = boa molécula para estimar TFG
• Interferência: massa muscular, dieta proteica, hipercatabolismo e medicações
• Dessa forma: NÃO UTILIZAR VALOR DE CREATININA ISOLADA
Formas de estimar a TFG:
• Não são utilizadas em IRA
• Fórmulas:
1) Adultos: CKD-EPI, MDRD (principais) e Cockcroft-Gault
2) Crianças: Schwartz ou Counahan-Barrat
• UREIA é marcador de síndrome urêmica e NÃO MARCADOR DE TFG
• Clearance de creatinina em urina de 24h não é o ideal (SUPERESTIMA TFG) - preferir as fórmulas
Fatores que influenciam CR e UR:
• Massa muscular: quanto mais massa maior a CR
• Medicações: reduzem secreção tubular de CR
1) Principais: trimetropim, cimetidina, tazocin e fenofibrato
2) Diuréticos de alça: aumentam reabsorção de ureia
• Hipercatabolismo: aumento do metabolismo libera mais CR e UR - ex: grande queimados e choque sépticos
• Alteração de volume:
1) Hemodiluição - reduz os níveis séricos
2) Hemoconcentração - aumento dos níveis séricos
• Dieta hiperproteica
1) Hipertrofia muscular
2) Alto teor de N nos AA - aumento sérico de ureia
• Sangramento do TGI: reabsorção de nitrogênio derivado do sangramento - eleva a ureia
• Corticoides - promove catabolismo
• Doença hepática - prejuízo na geração de ureia hepática (diminuição)
Fórmula de Crockroft-Gault
• (140-idade) x peso / 72 x SCr
• Mulheres: multiplicas por 0,85
Alterações histológicas da DRC
• DRC - substituição do tecido renal por fibrose
• Glomérulos: esclerose glomerular - perde funcionalidade e reduz o tamanho
• Vasos sanguíneos: hiperplasia da camada íntima das artérias (maior na HAS)
• Túbulos: atrofia tubular
• Interstício: fibrose intersticial
Alterações em exames de imagem:
• Rins de tamanho reduzido (< 8-9 cm): decorre da atrofia do parênquima renal não funcionante
• Aumento da ecogenicidade: substituição do parênquima renal normal por tecido de fibrose
• Redução da espessura cortical: deriva da esclerose dos glomérulos presentes no córtex renal
• Causas de DRC c/ rim de tamanho normal ou aumentado:
1) DM - hiperglicemia promove aumento da matriz mesangial
2) HIV
3) Doenças glomerulomatosas (sarcoidose e TB)
4) Anemia falciforme
5) Amiloidose
6) DR policística - aumenta o tamanho
Alterações urinárias:
• Hematúria:
- Dismorfismo positivo - doença glomerular
- Dismorfismo negativo - doença urológica
• Proteinúria: marcador de doença renal
- Albuminúria: fator prognóstico (correlaciona-se com integridade da barreira de filtração glomerular) e/ou marcador de doença glomerular
- Proteína tubular: lesão tubular
- Proteínas de cadeia leve: paraproteinemias
Alteração renais da DRC e suas consequências:
• Redução da eliminação de água: hipervolemia + hiponatremia dilucional
• Sobrecarga volêmica + ativação hormonal: HAS
• Redução da eliminação de K: hiperK
• Redução de eliminação de H+: acidose metabólica
• Redução da eritropoetina - Anemia
• Redução da eliminação de P e hidroxilação da vit. D: hiperparatireoidismo secundário ou terciário
• Inapetência e inflamação: desnutrição e hipoalbuminemia
• Inflamação e estresse oxidativo: dislipidemia
• Alterações hormonais: resistência insulínica e disfunção sexual
Etiologias da DRC:
• Hipertensão arterial - principal causa no BR
• Diabetes Mellitus - principal causa no mundo
• Glomerulonefrite crônica
• Doença renal policística
Fatores de risco da DRC:
• Modificáveis: DM, HAS, obesidade, doença cardiovascular, exposição à drogas nefrotóxicas e IRA
• Não modificáveis: idade avançada, sexo masculino, afrodescendentes, fatores genéticos, redução do nº de néfrons no nascimento (prematuros e baixo peso ao nascimento)
Fatores de progressão da DRC:
• Proteinúria - principal fator de associado a progressão da DRC
• Tabagismo
• Dislipidemia
• Descontrole pressórico
• Descontrole glicêmico
Nefropatia diabética - epidemiologia:
• Principal causa no mundo e 2ª no BR
• Acomete de 20-40% dos pacientes diabéticos - depende: controle glicêmico e tempo de exposição
Nefropatia diabética - fisiopatologia:
• Hiperglicemia sustentada, promove:
1) Alteração hemodinâmica - dilatação da a. aferente
2) Altera microestrutura renal
• Resultado: hiperfiltração inicial seguida da perda de proteína pelo glomérulo (proteinúria)
• Sequência de eventos: hiperfiltração - albuminúria (PRIMEIRA MANIFESTAÇÃO CLÍNICA) - proteinúria crescente - disfunção renal
Nefropatia diabética - história natural da doença:
• Estágio 01: hiperfiltração: aumento da TFG - rins aumenta tamanho, peso
• Estágio 02: normoalbuminúria: Alb < 30/24h mg/24h ou RAC < 30 mg/g
• Estágio 03: ND incipiente (albuminúria A2 ou moderada): Alb 30-300mg/24h ou RAC 30-300 mg/g. função renal normalmente preservada e hiperfiltração pode ser encontrada
• Estágio 04: ND franca (albuminúria A3 ou grave): Alb > 300 mg/24h ou 30-300 mg/g de CR. TFG começa a cair
• Estágio 05: diminui albuminúria por perda de glomérulos filtrantes, lesões compatíveis com ND. TFG bastante diminuída. preparar para TRS
Nefropatia diabética - diagnóstico:
• TFG < 60 por 03 meses
• Albuminúria ≥ 30 mg/24h em 2 de 3 amostras em um período de 3 a 6 meses
Nefropatia diabética - rastreio:
• Início: DM2 ao diagnóstico e DM1 após 5 anos
• Periodicidade: anual
• Critérios utilizados:
1) TFG - dosar creatinina e usar CKD-EPI e MDRD
2) Albuminúria - amostra isolada (relação albumina/creatinina ou [albumina isolada])
• Verificar a presença de lesão de órgão-alvo: retinopatia e neuropatia
Sinais de Doença Renal NÃO DIABÉTICA
• Ausência de retinopatia diabética
• Perda rápida da TFG
• Aumento rápido de proteinúria ou síndrome nefrótica
• Hipertensão refratária
• Presença de sedimentos urinários ativos
• Sinais e sintomas de outras doenças sistêmicas
• Redução > 30% da TFG dentro de 2-3 semanas da introdução de IECA ou BRA - estenose de a. renal
Hipertensão arterial - etiologia da DRC (nefroesclerose hipertensiva)
• Pode ser também uma consequência da DRC
• Ciclo de eventos:
- PA elevada - distribuído globalmente, inclui rins
- Hipertensão glomerular
- Hipertrofia miointimal
- Estreitamento da luz vascular
- Redução do suprimento sanguíneo
- Isquemia renal
Hipertensão arterial - consequência da DRC
• Redução da massa de néfrons (isquemia)
• Sobrecarga hidrossalina - menos néfron p/ jogar Na e H2O p/ urina
• Consequência: ativação simpática e do SRAA
• Promove: disfunção endotelial
Nefroesclerose hipertensiva - características:
• Longo tempo de doença (> 10 anos)
• Sinais de mau controle pressórico:
1) PA elevada no momento
2) Uso de diversos medicamentos
3) Má aderência declarada
• Lesões de órgão-alvo
1) Fundo de olho: retinopatia hipertensiva
2) ECG: SVE
3) ECO: hipertrofia de VE
• Características renais:
1) Rins reduzidos de tamanho
2) Hematúria: ausente
3) Proteinúria: ausente ou pequena quantidade
Glomerulonefrites crônicas:
• Glomerulopatias - síndrome glomerulares:
- Síndrome nefrótica, síndrome nefrítica
- Glomerulopatia rapidamente progressiva
- Gamopatias monoclonais de significado renal
• Características
1 - indivíduos mais jovens
2 - Alterações urinárias: hematúria c/ dismorfismo e proteinúria significativa
Doença renal policística:
• DR monogênica mais comum - transmissão autossômica dominante
• Herança familiar - dica da prova
• Diagnóstico - exames de imagem:
- 15-39 anos: ≥ 3 cistos uni ou bilateral
- 40-59 anos: ≥ 2 cistos bilateralmente
- ≥ 60 anos: ≥ 4 cistos bilateralmente (8 cistos)
