Douleurs génito-pelviennes Flashcards
Dans l’histoire, comment était perçu la douleur génitaux pelvienne ?
Selon Trotula de Salerne, médecin obstétricienne- gynécologue italienne au 11e siècle : « Vagin si contracté que même une femme qui a été séduite semble être vierge »
« Contractions spasmodiques des sphincters vaginaux résultant d’une condition nerveuse que je ne peux expliquer » (Sims, 1861)
Masters et Johnson (1970) : DSM-III
Dyspareunie : Terme provenant de Barnes (1874) qui attribue la douleur à des causes physiologiques et qui en note
l’interférence avec la sexualité
MES NOTES PERSONNELLES :
Dix pareunie = idée de l’idée de la difficulté à «accoupler»
Quels-sont les questionnements, réflexions communs ?
Vais-je un jour apprécier la sexualité ?
Il y a quelque chose qui cloche physiquement, psychologiquement, sexuellement chez moi ?
J’aime toujours mon.ma partenaire ?
La douleur est dans ma tête ?
Suis-je toujours une femme si je n’ai pas de vie sexuelle ?
Ma relation peut survivre à cette douleur ?
Selon la CIM-11 Quels-sont les critères diagnostiques
HA20 : Troubles de douleur sexuelle
HA20.0 : Trouble de douleur sexuelle liée à la pénétration
Caractérisé par la présence d’au moins un des trois symptômes suivants :
Une difficulté de pénétration marquée et persistante ou récurrente, notamment en raison d’un resserrement ou d’une tension involontaire des muscles du plancher pelvien lors de tentative de pénétration.
Une douleur vulvovaginale ou pelvienne marquée et persistante ou récurrente lors de la pénétration.
Une peur ou une anxiété marquée et persistante ou récurrente à propos de la douleur
vulvovaginale ou pelvienne en anticipation de, pendant ou à la suite de la pénétration.
Les symptômes sont récurrents lors des activités sexuelles impliquant ou pouvant inclure une pénétration, malgré la présence d’un désir sexuel et d’une stimulation sexuelle adéquate, et qui n’est pas entièrement attribuable à une condition
médicale affectant la région pelvienne ou un trouble de santé mentale et qui n’est pas
pleinement attribuable à une lubrification vaginale insuffisante ou à des changements
liés à l’âge ou la ménopause. Ces difficultés engendrent une détresse cliniquement significative
Selon de DSM-IV-TR quels-sont les critères A,B,C,D ?
A)
Douleur génitale persistante ou répétée associée aux
rapports sexuels, soit chez l’homme, soit chez la femme.
B), C) et D)
▪De tout temps ou acquis
▪Généralisé ou situationnel
▪Niveau de détresse
Quelles-sont les caractéristiques de la douleur (dyspareunie) ?
Localisation :
▪Vulvodynie : Terme général désignant la douleur vulvaire chronique et inexpliquée, avec des symptômes de brûlure, de démangeaisons, etc. (McKay, 1988)
-Vestibulodynie (provoquée)
-Vulvodynie (généralisée)
▪Dyspareunie profonde : plus loin dans le vagin, utérus, ovaire, etc.
Description : ▪Spontanée, provoquée ou mixte ▪Diffuse ou localisée ▪De tout temps ou acquise ▪Généralisée ou situationnelle ▪ Chronique : La douleur perdure depuis plusieurs mois, voire plusieurs années, de façon régulière, mais cyclique (il y a des hauts et des bas).
MES NOTES PERSONNELLES :
Des fois peut être une clitodinie –> douleur clitoris
Plus loin dans le vagin aller vérifier c’est à quel niveau que la personne
Savoir si c’est chronique
Qu’est-ce que la dyspareunie chez l’homme ?
Peu de documentation
scientifique
Exclue du DSM-5
Anodyspareunie
- Prévalence de 12 % à 14 % chez les HARSAH
Selon le DSM-IV-TR, quels-sont les critères du vaginisme ?
A)
Spasme involontaire, répété ou persistant, de la musculature du tiers externe du vagin perturbant les rapports sexuels.
B), C) et D) ▪De tout temps ou acquis ▪Généralisé ou situationnel ▪Niveau de détresse ▪Due à des facteurs psychologiques ou à une combinaison de facteurs
Difficile à différencier de la dyspareunie :
Évitement de la pénétration (de Kruiff et al., 2000)
Comportements phobiques pendant les examens gynécologiques (Reissing et al., 2002)
MES NOTES PERSONNELLES :
Trouble de la douleur ou une dysfonction sexuelle
PAS SAVOIR LES CRITÈRES DIAGNOSTIC DE DYSPAREUNIE ET VAGINISME DU DSM-IV
Dysfonction sexuelle VS Trouble de la douleur ?
- Problème sexuel ?
Classification en fonction de l’activité avec laquelle interfère (migraine est- elle un trouble de l’ajustement au travail ?) - Femmes avec dyspareunie rencontrent les critères pour trouble de la douleur (DSM ajoute dyspareunie comme critère d’exclusion sans explication)
- Implique l’existence de 2 types de douleur : sexuelle vs toutes les autres
- Spasmes (DSM)
Selon le DSM-5 quels-sont les critères liés au trouble lié à des douleurs génito-pelvienne ou à la pénétration ?
A)
Difficultés persistentes ou récurrentes avec un (ou plus) des symptômes suivants depuis au moins 6 mois :
- Avec la pénétration vaginale lors du coït
- Douleur génito-pelvienne marquée lors des relations sexuelles
- Peur marquée de la douleur ou de la pénétration vaginale
- Tension ou contraction des muscles pelviens lors des tentatives de pénétration
B), C) et D)
▪De tout temps ou acquis
▪Généralisé ou situationnel
▪Niveau de détresse © Natacha Godbout, mise à jour par Zoé Vourantoni (2020) 13
MES NOTES PERSONNELLES :
C’EST CELUI-LÀ QU’IL FAUT SAVOIR
On se détache de dyspareunie et vaginisme
IMP d’inclure la peur de la douleur anticipation qui créer de l’anxiété met dans une situation qu’elle veut éviter les contacts
Remplacé spasme (involontaire) pour contraction/tension (volontaire/involontaire) donc plus inclusif
Quelle est la prévalence de la dyspareunie et du vaginisme ?
Dyspareunie :
▪14 % à 34 % chez les jeunes femmes
▪6,5 % à 45 % chez les femmes plus âgées
Vaginisme :
▪1 % à 6 % des femmes
MES NOTES PERSONNELLES :
Arrive plus chez les jeunes femmes
Mais femme post-ménauposée moins de lubrification, etc.
Vaginisme = impossibilité de pénétration
Dyspareunie = douleur lors de la pénétration
Quels-sont les facteurs biomédicaux ?
Anatomiques :
Maladies d’origines congénitales qui nuisent à l’intromission
Pathologiques :
Infections aiguës et chroniques, endométriose, excroissances, maladies dans les organes voisins
Iatrogéniques :
Séquelles d’interventions chirurgicales, traitements anticancéreux
Excision
Ménopause
Accouchement
Puberté précoce et douleur lors des premières utilisation de tampons
Utilisation précoce et prolongée de contraceptifs oraux (mitigé !)
Prolifération des nocicepteurs et sensibilisation à la
suite d’infections vaginales répétées
Changements dans les circuits de la douleur du système nerveux central
***Hyper ou hypotonicité des muscles du plancher pelvien (crispé VS relâchement)
MES NOTES PERSONNELLES :
Parallèle avec le médecin ou obstétricien
Endométriose peut causer des douleurs, donc aller voir ça
Accumulation d’infections vaginales
Quels-sont les diagnostics et les symptômes reliés à la dyspareunie et les douleurs pelviennes ?
Diagnostics :
Eczéma
Lichen scléreux
Cystite interstitielle
Vaginites à répétition
Vaginite desquamative
inflammatoire
Douleur chronique pelvienne
Suite à une déchirure à l’accouchement
Atrophie vaginale, manque de lubrification
Rétroversion utérine
Malformation de l’hymen
Symptômes :
Douleurs
Sténose vaginale (rétrécissement)
Cicatrices douloureuses
Hypertonie du plancher pelvien
Fissure ou brûlure à l’entrée du vagin
MES NOTES PERSONNELLES :
Vaginites desquamative = plus rare, perte de sang, perte vraiment plus visqueuse
Qu’est-ce que la dichotomie biophysiquesiologique VS psychologiques ?
Selon le DSM : pas un trouble psychologique si origine biomédicale
MAIS même si origine biomédicale, la dimension psychologique (peur et anxiété) risque de persister au-delà de la cause biomédicale et ainsi maintenir le trouble de la douleur
Si cause psychologique, tension et peur s’inscrivent dans le corps et peuvent persister même si cause psychologique est disparue, donc maintenir le trouble de la douleur
Qu’est-ce que le modèle de vagnisme : peur de l’évitement
- pénétration
- expérience négative lors de la pénétration
- pensées catastrophiques
- peur de la pénétration/douleur
- Évitement ou hypervigilence
- tension dans les muscles de plancher pelvien
et la boucle recommence
Quels-sont les facteurs psychologiques ?
Sexuels :
Attitudes négatives par rapport à la sexualité
Émotions négatives lors des rapports sexuels (peur, anxiété)
Troubles émotionnels :
Symptômes anxio-dépressifs, somatisation, trouble obsessif-compulsif,
personnalité passive-agressive.
Hypothèse cognitive-
comportementale :
Conditionnement/apprentissage
Distorsions cognitives
oCatastrophisation de la douleur, hypervigilance, évitement phobique
NOTES PERSONNELLES :
Somatisation –> personne se sent stressée, donc se met à avoir des douleurs
Quels-sont les Facteurs psychologiques (suite)
Développementaux :
Orthodoxie religieuse
Éducation sexuelle
Premières expériences sexuelles
Traumatiques :
Expériences aversives ou traumatisantes liées aux organes génitaux
Abus physiques et/ou émotionnels
Relationnels :
Aspects inappropriés ou déficitaires des relations sexuelles
Difficultés conjugales et réponse du partenaire
Attachement (peur de se laisser aller au aussi RS)
Réactions du partenaire
Confusion, culpabilité, sympathie, privé, frustration
Quelle est l’évaluation biomédicale ?
Aspects biomédicaux à interroger :
Histoire médicale et examen gynécologique
Caractéristiques de la douleur :
1ère apparition
Durée
Endroit (superficiel ou profond)
Sensation
Intensité, etc.
Facteurs qui diminuent ou empirent la douleur
Douleur durant les activités non-sexuelles (p.ex., tampons, miction)
MES NOTES PERSONNELLES :
Facteurs qui peuvent diminuer ou augmenter la douleur
Qu’elle est l’évaluation gynécologique ?
Test de sensibilité vulvaire :
Test du coton-tige → pression sur différentes aires de la vulve et du vestibule (Leiblum,2007; Berville- Levy, 2011)
Culture vaginale pour éliminer de possibles infections
Importance de la préparation de la femme pour ↓ la détresse
Participation active
Stratégies de gestion du stress
Qu’est-ce que l’évaluation psychologique ?
Aspect cognitif :
Distorsions cognitives : catastrophisation, hypervigilance
Sentiment d’auto-efficacité face à la douleur
Aspects affectifs :
Peur de la douleur
Anxiété, dépression
Aspects relationnels :
Réponse du partenaire (réponse négative VS
facilitatrice)
Dévoilement et communication par rapport à la douleur
Difficultés dans les sphères non sexuelles
Aspects sexuels :
Histoire sexuelle avec et sans partenaire
Interférence de la douleur avec les activités sexuelles
Impact sur la réponse sexuelle, la fréquence des activités sexuelles et la satisfaction sexuelle
Quelle est la vision multidimensionnelle ?
facteurs :
comportementaux cognitifs biomédicaux affectifs relationnels
Trouble de la douleur vulvaire, quels sont les traitements médicaux ?
Récidives vaginites à levure : Antifongiques (voies orales et topiques)
Gels anesthésiants
Corticostéroïdes
Hormonothérapie (voies orales et topiques)
Injections d’interférons
Antidépresseurs tricycliques
Vestibulectomie
MES NOTES PERSONNELLES :
Retenir –> commencer par le moins évasif
Faire des test –> est-ce que ça fonctionne ou ça fonctionne pas ?
Gels anesthésant –> mettre condom parce qu’on ne veut pas qu’il y est pénis gelé
Hormonaux thérapie Mixte d’estrogènes et de progestérone
Injection d’interféron –> injection protéines des cellules du systèmes immunitaire
Antidépresseur –> pas même dose qu’une personne diagnostiqué dépressif donc, plus faible dosage
Continuer au niveau périnéale, travailler sur les émotions si le dernier recours ne fonctionne pas
Qu’est-ce que la vestibulectomie ?
La vestibulectomie = Ablation chirurgicale des muqueuses du vestibule
Action du traitement (Bergeron et al., 2001; Moyal-Barracco et Labat, 2010) :
Le retrait des tissus muqueux sous-entend le retrait des récepteurs de douleur
Il y a une amélioration dans 60 à 95 % des cas, mais de mauvaises réactions sont rapportées dans 9 à 15 % des cas
Efficacité (Bergeron et al., 2001) :
Dans un groupe de femmes souffrant de dyspareunie ayant eu une vestibulectomie, la douleur moyenne durant les rapports sexuels est passée de 7,2/10 à 3,4/10.
MES NOTES PERSONNELLES :
Section du vestibule pour enlever les récepteurs de douleur (si la souleur est au niveau du vestibule si la douleur est au niveau du clitoris, ça sert à rien
70% de réussite, mais cas peuvent s’empirer
Quels-sont les objectifs de la sexothérapie ?
Objectifs :
Reconceptualiser la douleur comme un problème multidimensionnel influencé par plusieurs facteurs (pensées, comportements, interactions du couple)
Modifier les facteurs associés à la douleur avec une vision qui favorise les stratégies adaptatives de résolutions de problème et qui diminue l’intensité de la douleur
Augmenter la qualité du fonctionnement sexuel en général
Consolider les habiletés
Éducation au sujet de la sexualité et de la communication
Sur quoi va travailler l’approche cognitivo-comportementale ?
Psychoéducation sur la douleur :
Hygiène
Impact sur le fonctionnement sexuel
Rôle des facteurs psychologiques dans le
maintien et l’exacerbation de la douleur
Auto-exploration de la douleur et journal de bord sur la douleur
Stratégies cognitives : Restructuration cognitive Fantasmes sexuels Présence attentive : - Capacité à préserver une conscience de façon soutenue, moment par moment, ainsi qu’une ouverture face à son monde interne, sans jugement et avec acceptation
Stratégies comportementales : Exploration des organes génitaux Respiration (ou autre type de relaxation) Sensate focus Élargir le répertoire sexuel Journal de bord Dilatateurs
MES NOTES PERSONNELLES :
Hygiène –> savons parfumés, textiles (nylon), douche vaginale, bain mousseux
Expliquer comment le corps peut venir crispé quand on s’attend à avoir de la douleur
Encourager l’autoexploration de la douleur –> mirroir
Décentraliser la pénétration
Dilatateurs –> recommander un suivi avec un physio
Selon l’approche cognitive-comportementale quelles sont les apprentissages de stratégies adaptatives efficaces ?
Comportement d’approche
Affirmation de soi
Connection avec le partenaire au plan non-sexuel et émotionnel
Élargir le répertoire sexuel pour décentraliser la pénétration
Respiration/relaxation
Restructuration cognitive
Selon l’approche cognitive-comportementale quelles sont les apprentissages de stratégies adaptatives inefficaces ?
Catastrophisation (« Je ne peux plus rien faire, c’est horrible »)
-Ruminations, Amplification, Impuissance
Hypervigilance
Évitement
Quelle est la prise en charge multidisciplinaire ?
Reconnue comme étant l’approche à adopter considérant l’interaction de
multiples facteurs étiologiques
Médecin, physiothérapeute et sexologue
Avantage lorsque les modalités de traitement sont dispensées en parallèle :
Gains thérapeutiques plus rapide
Moins de résistance face à une seule modalité
Client.e.s et professionnel.le.s plus engagé.e.s
Augmentation de la cohérence entre les interventions
Cible simultanément différents aspects de la dyspareunie
La physiothérapie
Pour le traitement du trouble érectile et du trouble lié à des douleurs génito- pelviennes ou à la pénétration → diminution de la tension musculaire et désensibilisation des capteurs de douleurs
Massages intravaginaux et des muscles du plancher pelvien
Étirements à l’aide de dilatateurs
Biofeedback avec une sonde vaginale
Stimulations électriques
Exercices des muscles du plancher pelvien (Kegels)
Efficacité (Bergeron et al., 2001) :
Dans un groupe de femmes souffrant de dyspareunie ayant suivi un traitement de physiothérapie, la douleur moyenne durant les rapports sexuels est passée de 6,9/10 à 4,5/10
la rencontre bilan
Révision des stratégies élaborées, pratiquées et apprises
Révision du progrès
Identification de ce qui nécessite un travail prolongé
Comment prévoir et faire face aux difficultés potentielles
