Döendet

Question 1

Vad är palliativ vård?

Answer 1

Hälso- och sjukvård i syfte att lindra lidande och främja livskvaliteten för patienter med progressiv, obotlig sjukdom eller skada och som innebär beaktande av fysiska, psykiska, sociala och existentiella behov samt organiserat stöd till närstående. (Socialstyrelsens termbank)

Question 2

Vad är en brytpunkt?

Answer 2

Brytpunkt är inte en punkt utan en process. Övergång till palliativ vård i livets slutskede när det huvudsakliga målet med vården ändras från att vara livsförlängande till att vara lindrande.

Question 3

Definiera en livshotande tillstånd

Answer 3

tillstånd som på grund av sjukdom eller skada medför fara för en människas liv

Question 4

Definiera livsuppehållande behandling

Answer 4

behandling som ges vid livshotande tillstånd för att upprätthålla en patients liv, exempelvis
• HLR
• andningsstöd (ventilator)
• intensivvård
• dialys
• lm-behandling
• vätska och näring (parenteral vätskebehandling t.ex)

Question 5

SOSF 2011:7 Föreskrifter om livsuppehållande behandling?

Answer 5

För patient i livshotande tillstånde skall livsuppehållande behandling startas.
• Undantag: om beslut att avstå livsuppehållande behandling fattas
• Dvs all vårdpersonal ska starta livsuppehållande behandling om beslut att avstå denna saknas.
Det är endast legitimerade läkare som kan fatta dessa beslut.

Beslut om att avstå eller avbryta livsuppehållande behandling skall fattas av läkare med tillräcklig medicinsk kompetens (minst leg) och denna ska inför beslutet samråda med annan leg vårdpersonal.

Alltid ett individuellt beslut.

Beslutet ska dokumenteras tydligt.

Question 6

SOSFS 2011:7 Livsuppehållande behandling: Skäl

Answer 6

Livsuppehållande behandling kan avstås om
• behandling bedöms “utsiktslös”
• patienten inte vill ha behandlingen

Question 7

Vad innebär det att en behandling är “utsiktslös”?

Answer 7

Det finns ingen vetenskapligt beprövad erfarenhet om att behandlingen hjälper patienten.

Question 8

Hur bedömer vi att en behandling är utsiktslös?

Answer 8

Saknar kliniskt effekt, även om pat önskar den.
Rådgöra med minst en annan leg yrkesutövare.
Dokumentera beslutet i patientjournal.

Question 9

Vad ska läkaren göra när en patient avböjer livsuppehållande behandling?

Answer 9

• Försäkra sig om att pat/närstående fått individuellt anpassad information.
• Försäkra sig om att patienten förstå info, inser konsekvenserna, haft tid för överväganden, står fast vid sitt beslut, inte lider av allvarlig psykisk störning
• Rådgöra med minst en annan leg personal
• Dokumentera beslutet i patientjournal

Question 10

Hur ska beslut om livsuppehållande behandling dokumenteras i journalen?

Answer 10

1. Uppmärksamhetssignalen under flik Vårdrutinavvikelse

2. Journalanteckning där sammanhang och bakgrund till beslut framgår

Question 11

Vad ska göras istället för livsuppehållande behandling?

Answer 11

Palliativ vård. Viktigt att formulera vårdplan där det framgår vad vi ska göra vid försämring och vad vi inte ska göra.

Question 12

Vad är ett brytpunktssamtal?

Answer 12

Samtal mellan ansvarig läkare eller tjänstgörande läkare och patient om ställningstagandet att övergå till palliativ vård i livets slutskede, där innehållet i den fortsatta vården diskuteras utifrån patientens tillstånd, behov och önskemål.

Question 13

Vad kan/bör sjukvården göra vid brytpunkten?

Answer 13

• Info/dialog med pat, närstående och personal
• Utifrån pat behov bygga ett team kring patienten som kan verka dygnet runt
• Utvärdera medicinlistan!
• Beredskap att lindra symtom!
• Är närståendepenningintyg utfärdat?
• Dokumentation.

Question 14

Vad är närståendepenning?

Answer 14

Penning som beviljas närstående om patienten har en sjukdom som är ett påtagligt hot mot hens liv och närstående måste vårda. Med vård menas att den närstående är hos personen som ett stöd, det är altså inte att hjälpa personalen med det praktiska arbetet!!!

Max 100 dagar totalt.

Question 15

Varifrån kan patientens upplevelse av lidande komma?

Answer 15

Fysisk dimension: kroppsligt lidande soms märta, illamående, andnöd

Psykisk dimension: sorg, oro, ångest, depression

Social dimension: relationsproblem, ensamhet, belastning, anhörigas situation

Existentiell dimension: livsfrågor som mening, skuld, hopplöshet

Question 16

Vad innebär total pain?

Answer 16

Helhetssyn på människans lidande - ett lidande med flera komponenter och dimensioner.

Question 17

Vad sker den sista tiden av livet (veckorna, dagarna, timmarna)?

Answer 17

• Gradvis ökad trötthet
• Äter allt mindre
• Dricker allt mindre
• Vilar mer, sover mer, sover hela tiden
• Cirkulationen förändras (perifer kyla, marmorering)
• Förändrat andningsmönster (oregelbunden ex Cheyne-Stoke)

Den här processen tar olika lång tid för olika personer.

Question 18

Vad är vanliga symtom i sista dagarna i livet?

Answer 18

Andnöd
Smärta
Ångest, oro
Illamående
Terminal förvirring
Rosslig andning

Question 19

Vad innefattar ett “palliativt kit”?

Answer 19

Sätt in lm i förväg “vid behov”.
Parenteralt (via subcutan injection) eftersom patienten vanligen inte är vaken och kan svälja i livets slut.

1. Opioid Morfin/Oxynorm (mot smärta eller andnöd)
2. Benzodiazepin Midazolam (mot oro)
3. Neuroleptika Haldol (mot illamående, förvirring)
4. Antikolinergika Robinul (mot rosslig andning)

Question 20

Vad är terminal förvirring?

Answer 20

Förvirring som uppkommer i det terminala skedet i livet. Har ingen koppling till förvirring tidigare i livet (ex demens).
Motorisk oror, plockighet, ev hallucinos.
Verkar inte alltid vara obehagligt, men kan vara det.

Question 21

Vad ger man för farmakologisk behandling för terminal förvirring?

Answer 21

Neuroleptika - Haldol har visat ha bäst effekt.
1-3mg/dygn
Undvik enbart bezodiazepiner kan försämra tillståndet! Men kan ges i kombination med Haldol vid kraftig förvirring.

Question 22

Varför uppkommer rosslig andning?

Answer 22

Beror på slem i luftvägar som inte längre hostas upp av den döende. Ljudet uppstår pga sekretets oscillerande rörelser i de övre luftvägarna i samband med in- och utandning.

Question 23

Ska man ge dropp i livets slutskede? Motivera.

Answer 23

IV vätska i livets slut ökar risk för ödem, pleuravätska, ascites.
Ser inga positiva vinster för patienten.
Men kan vara aktuellt hos några patienter med besvär relaterade till dehydrering hos vilka det kan minska myoklonier, sedering, förvirring.
Dropp förlänger inte livet hos döende.

Question 24

Vilka regelverk behöver man som läkare känna till när det kommer till döden?

Answer 24

Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om kriterier för bestämmande av människans död.

Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om vissa åtgärder inom hälso- och sjukvården vid dödsfall.

Lag om obduktion med mera

Rikspolisstyrelsens allmänna råd om åtgärder vid dödsfall som kan ha orsakats av yttre påverkan med mera.

Begravningslagen

Question 25

När är en människa död?

Answer 25

En människa är död när samtliga funktioner totalt och oåterkalleligt fallit bort i hjärnans alla delar, dvs. total hjärninfarkt inträffad.

Question 26

Indirekta kriterier för att fastställa död

Answer 26

1. Ingen palpabel puls
2. Inga hörbara hjärtljud vid auskultation
3. Ingen spontanandning och
4. Ljusstela, ofta vida, pupiller.

Question 27

När finns det speciella aspekter att beakta vid kliniska undersökningen för fastställande av död?

Answer 27

Vid den kliniska undersökningen av
• en människa med konstaterad eller misstänkt förgiftning
• nyfött barn
• en nedkyld människa

Question 28

Vad händer efter fastställande av död?

Answer 28

• Yttre undersökning av kroppen - explosiv implantat?
• Läkaren dokumenterar i journal när och på vilket sätt döden fastställts samt om och i så fall hur den avlidne identifierats.
• Läkaren ansvarar för att avlidne förses med ett identitetsband, ev bårhusmeddelande.
• Närstående skall omedelbart informeras om dödsfallet.
• Läkaren som fastställt döden har ansvar för att utfärda dödsbevis, dödsorsaksintyg och ta ställning till om det finns skäl till polisanmälan.

Question 29

Vem har ansvar för att utfärda dödsbevis, dödsorsaksintyg och ställningstagandet av skäl till polisanmälan?

Answer 29

Den läkare som fastställt döden

Question 30

När fastställs dödsfall med direkta kriterier?

Answer 30

Vid misstanke om total hjärninfarkt under pågående respiratorbehandling.

Question 31

Hur fastställs dödsfall med direkta kriterier?

Answer 31

Enligt specifikt protokoll med
• minst 2 kliniska neurologiska us
• apnétest
• i vissa situationer även konventionell angio med kateterteknik av hjärnans blodkärl