Doenças do esôfago e estômago Flashcards
Diferença de pirose e azia
- Pirose: retroesternal ascendente
- Azia: epigástrica
Causa: hipertonia do EEI (> 35 mmHg)
Clínica: disfagia, regurgitação, perda de peso
Acalásia / Megaesôfago
Acalásia: esofagografia baritada
Afilamento com retenção do contraste
- Sinal da ponta de lápis ou do bico de passáro 🐦
V ou F
Sempre solicitar EDA na acalásia
Verdadeiro
Acalásia: tratamento pela classificação de Mascarenhas
-
I: < 4 cm
- Conservador: nitrato, BCC, Sildenafil
-
II: 4-7 cm
- Dilatação endoscópica (temporária)
-
III: 7-10 cm (bico de pássaro)
- Cardiomiopatia a Heller + fundoplicatura de Pinotti
- POEM (PerOral Endoscopic Myotomy)
-
IV: > 10 cm
- Esofagectomia: dolicomegaesôago (pré-maligno)
Acalásia: técnica preferível no estágio III é a cardiomiopatia + fundoplicatura ou o POEM?
Cardiomiopatia + fundoplicatura, pois, apesar de mais invasiva, tem melhores resultados a longo prazo
Causa: contrações simultâneas do esôfago
Clínica: disfagia e cólica esofágica (precordialgia)
Espasmo esofagiano difuso
Espasmo esofagiano difuso: esofagografia baritada
Esôfago em saca-rolhas
Espasmo esofagiano difuso: tratamento
- Nitratos, BCC
- Miotomia longitudinal
Causa: relaxamentos transitórios frequentes do EEI, não associados à deglutição, prolongados; hipotonia do EEI; alterações na JEG
Clínica: pirose e regurgitação (típicos), faringite, rouquidão, tosse (atípicos)
DRGE
DRGE: diagnóstico e exame padrão-ouro
- Clínico: sintomas TÍPICOS → prova terapêutica
- pHmetria de 24 horas: solicitar se diagnóstico por presunção e paciente refratário com necessidade de cirurgia
DRGE: indicações de EDA
- > 40 anos
- Sinais de alarme (úlcera, estenose, perda de peso, anemia)
- Refratários
DRGE: tratamento farmacológico
⬇️ Acidez, mas não impede o refluxo
- IBP em dose plena por 4-8 semanas: Omeprazol 20 mg, Lansoprazol 30 mg, Pantoprazol ou Esomeprazol 40 mg
- Recorrência: IBP “sob demanda” ou crônico
- Sem melhora: IBP “dose dobrada” (2x/dia)
DRGE: indicações e tipo de cirurgia
Fundoplicatura VLP: total/Nissen (evitar se < 30 mmHg distal ou < 60% de atividade peristáltica) ou parcial
- Refratários
- Uso crônico de IBP
- Complicações (estenose, úlceras)
DRGE: exames antes da cirurgia
- pHmetria 24h: padrão-ouro, confirmação ou
- Esofagomanometria: escolha da técnica
Metaplasia intestinal distal e melhora sintomática inicial
Escamoso estratificado → colunar intestinal
Esôfago de Barret: EDA com esôfago cor vermelho salmão 🐟
Esôfago de Barret: tratamento
IBP + EDA
- Metaplasia: EDA 3/5 anos
- Displasia de baixo grau: ablação endoscópica ou EDA 12/12 meses
- Displasia de alto grau (ca in situ): ablação endoscópica ou esofagectomia distal
- Adenocarcinoma invasivo
Fatores de risco para câncer epidermoide/escamoso de esôfago
- Etilismo
- Tabagismo
- Bebidas quentes, alimentos defumados
- Acalásia, estenose cáustica, tiles palmar e plantar
Escamoso - “Esternos”
Fatores de risco para adenocarcinoma de esôfago
- Barret
- Tabagismo
- Obesidade
Tipo de câncer de esôfago que acomete o 1/3 distal e é mais comum nos EUA
Adenocarcinoma
Câncer de esôfago: esofagografia baritada
Sinal da maçã mordida 🍎
Câncer de esôfago: estadiamento
- TC de tórax e abdome
- USG endoscópica / ecoendoscopia: padrão-ouro (T e xN)
- PET-scan
Câncer de esôfago precoce
Acomete até a submucosa (T1a/b; estágio I), independente do acometimento de linfonodos
Câncer de esôfago: estadiamento T
- T1a: mucosa
- T1b: submucosa
- T2: muscular
- T3: adventícia
- T4a: adjacente ressecável
- T4b: adjacente irressecável
Câncer de esôfago: tratamento se T1a
Mucosectomia EDA
Câncer de esôfago: cirurgia e margem
Esofagectomia subtotal + linfadenectomia com margem de 8 cm
Câncer de esôfago: tratamento no estágio T4b ou M1
Paliação (endoprótese, RT)
Câncer de esôfago: neoadjuvância
- ≥ T3
- N+
- ≥ 3 cm
- Indiferenciado
Clínica da síndrome dispéptica
Dor epigástrica, saciedade precoce e plenitude pós-prandial
- Estômago: piora com a alimentação
- Duodeno: 2-3h após
Facilitadores da síndrome dispéptica
H. pylori e AINE
Diagnóstico de síndrome dispéptica por testes não invasivos para H. pylori
- Teste da ureia respiratória / Ag fecal / Sorologia
- Antes dos testes: suspender IBP (2 semanas) e ATB (4 semanas)
Diagnóstico de síndrome dispéptica por testes invasivos para H. pylori
- Teste da urease
- Histologia
- Cultura
Síndrome dispéptica: indicações de EDA
- Disfagia
- Odinofagia
- Perda de peso
- Vômitos persistentes
- Anemia
- HF 1º grau de CA gastrointestinal
- Sangramento digestivo
- Idade > 45-60 anos
Síndrome dispéptica: tratamento do H. pylori
-
Erradicar por 14 dias
- Claritromicina 500 mg 12/12h +
- Amoxicilina 1 g 12/12h +
- Omeprazol 20 mg 12/12h (IBP)
Síndrome dispéptica: controle de cura
- SEMPRE realizar
- 4 semanas após o término
- Preferências por métodos não invasivos, exceto sorologia
Síndrome dispéptica: tratamento da úlcera péptica confirmada por EDA
- Suspender AINE e erradicar HP (se presente)
- Biópsias para descartar malignidade (gástrica)
- Manter IBP por 4-8 semanas
Nova EDA após 8 semanas se suspeita de malignidade
Síndrome dispéptica: indicações de tratamento cirúrgico
Intratabilidade clínica: cirurgia eletiva
Complicações: cirurgia de urgência se hemorragia digestiva refratária, perfuração
Reconstrução do trânsito na cirurgia de úlcera péptica
Billroth I: gastroduodenostomia
Billroth II: gastrojejunostomia + alça aferente → quando retira porções maiores
Clínica do dumping precoce (síndrome pós-gastrectomia)
15-30 min após a alimentação
- Gastrointestinal e vasomotores (taquicardia, rubor)
Clínica do dumping tardio (síndrome pós-gastrectomia)
1-3h após (⬆️ insulina)
- Hipoglicemia
Clínica da gastrite alcalina
Dor epigástrica contínua, vômitos NÃO aliviam a dor
Tratamento: Y de Roux
Clínica da síndrome da alça aferente
Só em Billroth II
Dor que piora com alimentação, vômitos em jato ALIVIAM a dor
- Tratamento: Y de Roux
Úlceras por hipercloridria
- Duodenal
- Gástrica II: corpo + duodenal
- Gástrica III: pré-pilórica
Úlceras por hipocloridria
- Gástrica I: pequena curvatura baixa (mais comum)
- Gástrica IV: pequena curvatura alta
Úlceras por normocloridria
Gástrica V: associadas ao uso de AINEs
90% dos cânceres gástricos são do tipo …
Adenocarcinoma
Por isso, câncer de esôfago do 1/3 distal são adenocarcinomas
Câncer gástrico: fatores de risco
- Baixo nível socioeconômico
- Infecção pelo H. pylori
- Gastrite crônica atrófica
- Anemia perniciosa
- Grupo sanguíneo A
- Dieta rica em nitrosaminas
- Tabagismo
- Cirurgia gástrica prévia
- História familiar
Câncer gástrico: clínica
Síndrome dispéptica com sinais de alarme
Classificação de Lauren tipo intestinal: formação glandular, distal, associação com …, sexo … com …idade, disseminação …, genética de …
Microscópica
- Gastrite atrófica/HP
- Sexo masculino com ⬆️ idade
- Hematogênica
- Instabilidade de microssatélites
Classificação de Lauren tipo difuso: células …, proximal, associação com …, sexo …, disseminação …, genética de …
- Células em anel de sinete
- Grupo sanguíneo A
- Masculino = feminino
- Linfática
- Mutações na E-caderina
Classificação de Borrmann (I-IV)
Macroscópica
- Tipo I: polipoide
- Tipo II: ulcerada de bordas elevadas
- Tipo III: ulcerada e infiltrativa
- Tipo IV: infiltrativa (linite plástica)
Câncer gástrico: estadiamento
- TC de tórax, abdome e pelve +/- PET-scan: metástases à distância
- Ecoendoscopia: locorregional
- Videolaparoscopia: metástase peritoneal “oculta”
Câncer gástrico precoce
Invasão da mucosa e/ou submucosa, com ou sem linfonodos acometidos (T1)
Ressecção endoscópica no câncer gástrico precoce se …
- Limitado à mucosa (T1a)
- Não ulcerado (tipo I)
- < 2 cm
- Bem diferenciado (intestinal)
- Ausência de invasão linfovascular
Câncer gástrico: tipo de gastrectomia, número de linfonodos e margem
Ressecção com margem (6 cm ou 8 cm se difuso) + linfadenectomia a D2 (16 linfonodos)
- Tumor distal: SUBtotal + Y de Roux
- Tumor proximal: TOTAL + Y de Roux
Câncer gástrico: neoadjuvância
T2 ou N+
Câncer gástrico: adjuvância
T3/T4 N+
Classificação de Forrest: hemorragia ativa com sangramento em jato
Forrest Ia
Classificação de Forrest: hemorragia ativa com sangramento em babação
Forrest Ib
Classificação de Forrest: sinais de hemorragia recente com vaso visível não sangrante
Forrest IIa
Classificação de Forrest: sinais de hemorragia recente com coágulo aderido
Forrest IIb
Classificação de Forrest: úlcera com base clara, sem sangramento
Forrest III
Classificação de Forrest: sinais de hemorragia recente com hematina na base da úlcera
Forrest IIc
Classificação de Forrest: alto risco de ressangramento (50-90%)
Ia, Ib e IIa
Tratamento com 2 técnicas via endoscópica
Tratamento dos linfomas MALT
Eliminação do H. pylori → refratários: QT
Indicações de erradicação do H. pylori
- Dispepsia
- Doença ulcerosa péptica (ativa ou cicatrizada)
- Linfoma MALT
Outros: lesões pré-neoplásicas (gastrite atrófica e metaplasia intestinal), usuários crônicos de AAS e AINES, portadores de PTI
V ou F
A infecção por H. pylori é o PRINCIPAL fator de risco para o desenvolvimento de câncer gástrico não relacionado à cárdia (80%)
Verdadeiro
Esofagite eosinofílica
- Principal queixa é a disfagia (de condução: estagnação)
- Diagnóstico com biópsia: > 15 eosinófilos/campo
- Tratamento com IBP → corticoterapia tópica com Budesonida oral ou puffs de Fluticasona
V ou F
Úlceras associadas ao H. pylori são mais comuns no estômago, já as relacionadas ao uso de AINEs estão mais frequentemente no duodeno
Falso
Úlceras associadas ao H. pylori são mais comuns no duodeno, já as relacionadas ao uso de AINEs estão mais frequentemente no estômago
Lesão SUBEPITELIAL, de estroma gástrico, cujo tratamento é cirurgia ou terapia com Imatinibe
GIST
Divertículo de pulsão, adquirido, especialmente em idosos, que pode reter alimentos e saliva
Divertículo de Zenker
DRGE eventual pode ter como etiologia o …
Anel de Schatzki
Principal tipo de hérnia de hiato
Tipo I ou por deslizamento: da JEG/cárdia
Hérnia de hiato tipo II, paraesofágica ou por rolamento
Fundo gástrico
Hérnia de hiato tipo III ou em pantalona
Mista
Hérnia de hiato tipo IV ou diafragmática
Outras estruturas além do estômago
Todo paciente com síndrome dispéptica deve ser investigado para …
H. pylori
Acalásia: etiologia mais comum
Idiopática
Acalásia: Classificação de Chicago
3 tipos de acordo com distúrbios motores
DRGE: evidências conclusivas
- Esofagites graus C e D de Los Angeles
- Barrett “longo” (> 3 cm)
- Estenose esofágica
- Tempo de exposição ácida > 6%
DRGE: cerca de …% dos pacientes apresentam apenas sintomas extraesofágicos
10%
Divertículo de Zenker: principal manifestação
Disfagia de transferência (engasgo)
Aspecto endoscópico com ANÉIS concêntricos e brancacentos, com mucosa edemaciada e exsudatos puntiformes sugere …
Esofagite eosinofílica
Classificação de úlcera gástrica mais associada à úlcera duodenal
Tipo II
Forrest … : úlcera bulbar com coto vascular visível
Forrest IIa
Regiões de constrição do esôfago (3)
- EES / Músculo cricofaríngeo
- Passagem entre o brônquio-fonte E (altura da carina)
- Hiato diafragmático
Divertículo de Zenker: tratamento consiste basicamente na …, que resolve a maioria dos divertículos < 2 cm; os maiores (3-5 cm) podem ser ressecados (diverticulectomia) ou então realizado um procedimento endoscópico chamado de “procedimento de Dolhman”
Esofagomiotomia cervical
Úlceras gástricas são ocasionadas por …cloridria, enquanto as duodenais são resultantes de …cloridria
- Gástricas: hipocloridria
- Duodenais: hipercloridria
O H. pylori é uma bactéria Gram-negativa que coloniza igualmente homens e mulheres, sendo transmitido por …, havendo indicações de testar a sua presença em caso de …
- Via fecal-oral ou oral-oral
- Linfoma MALT
- Úlcera péptica ativa ou sem história de tratamento para HP
- Câncer gástrico precoce
- Dispepsia não investigada em < 60 anos
- Antes do tratamento com AINE e/ou AAS em baixas doses
- Anemia ferropriva sem etiologia clara
- Adultos com trombocitopenia imune
Uma característica crucial do Barrett é a identificação de células …, que justamente demonstram se tratar de metaplasia intestinal
Caliciformes
V ou F
Mesmo em pacientes utilizando altas doses de IBP, não é necessária a redução gradual da dose até a interrupção
Falso, é necessário
Células G do antro gástrico produzem …
Células S da mucosa duodenal e jejuno proximal produzem …
Células I do duodeno e jejuno proximal produzem …
Gastrina
Secretina
Colecistoquinina
Doença ulcerosa péptica: principais complicações e principal indicação cirúrgica
- Sangramento > perfuração
- Perfuração: parede ANTERIOR do duodeno e pequena curvatura gástrica
V ou F
Os princípios das cirurgias antirrefluxo incluem a preservação dos planos e revestimentos teciduais naturais, a identificação e preservação dos nervos vagos, o reconhecimento da verdadeira JEG para posicionamento adequado, garantir comprimento suficiente de esôfago intra-abdominal e restabelecer o ângulo de His
Verdadeiro
V ou F
Medida mais importante no tratamento da DRGE é a alteração dietética
Falso, é a prescrição de IBP
Esôfago é composto por … camadas, possuindo … áreas de estreitamento que contribuem para a sua forma, possuindo inervação simpática e …, sendo que suas fibras penetram entre as camadas para formar os plexos de … e de …
- 4 camadas: mucosa, submucosa, muscular própria e adventícia
- 3 estreitamentos: músculo cricofaríngeo, constrição broncoaórtica e constrição diafragmática
- Simpática e parassimpática: Plexos de Auerbach e de Meissner
Marcadores CA 72-4 e CEA são relacionados ao câncer de …
Estômago
Marcadores CEA e CA 19-9 são relacionados ao câncer de …
Cólon e reto
Marcadores CEA e AFP estão relacionados ao câncer de …
Fígado
Videolaparoscopia no câncer de estômago está indicada a partir do estadiamento …
T2
Câncer de estômago: resumo do tratamento
-
T1a: mucosectomia EDA
- Borrmann não ulcerado
- Lauren intestinal
- Tamanho ≤ 2 cm
- N0 (sem linfonodomegalia)
-
“O resto”: gastrectomia total (proximal + médio) x subtotal (distal) + linfadenectomia D2 (> 15 linfonodos) - reconstrução em Y de Roux
- QT neoadjuvante
- M1: paliação
Câncer de esôfago: resumo do tratamento
- T1a (mucosa): mucosectomia EDA
- “O resto”: QTRT → esofagectomia + linfadenectomia
- T4b ou M1: paliação
Câncer gástrico difuso hereditário é um subtipo do difuso, estando relacionado à perda da expressão da …, com característica autossômica …, com disseminação …, com … infiltrado inflamatório do que o subtipo intestinal
- E-caderina
- Dominante
- Linfática e por contiguidade
- Menos
V ou F
Mutação de genes APC, MSH2, MLH1, VHL, BRCA2 e p53, entre outros, estão associadas ao risco de câncer colorretal
Falso, VHL e BRCA2 não
Classificação de Spigelman considera os critérios … para classificar adenomas duodenais, sendo que esses ocorrem em 50-90% dos pacientes com a síndrome PAF, apesar de esta estar associada ao câncer colorretal, sobretudo
Quantidade de pólipos, tamanho, histologia e presença de displasia (4)
Câncer de esôfago: nos critérios atuais do estadiamento TNM, a invasão da pleura, pericárdio, veia ázigos, peritônio ou diafragma classifica a doença como T…, enquanto a invasão de estruturas adjacentes, como aorta, traqueia ou corpo vertebral, constitui T…
- T4a
- T4b (irressecável): sinais como vômica, rouquidão, derrame pleural hemático
Carcinoma hepatocelular normalmente aparece como lesão hipervascularizada com …
Washout
Possibilidades na detecção de nódulo na USG de paciente cirrótico de acordo com o tamanho (3): < 1 cm, 1-2 cm e > 2 cm
- Nódulos < 1 cm: USG seriada a cada 3 meses (se crescimento dentro de 2 anos, agir conforme o recomendado para o novo tamanho)
- Nódulos 1-2 cm: 2 exames contrastados dinâmicos firmam o diagnóstico (se somente 1 ou nenhum tiver característica de CHC, biópsia)
- Nódulos > 2 cm: na positividade de 1 método dinâmico ou AFP > 200 ng/ml, diagnóstico firmado
Epidemiologicamente, o câncer de testículo tem fatores de risco como …, hipospádia, tumor contralateral, HF, infecção pelo vírus … e síndromes como …
Criptorquidia, infecção pelo vírus HIV, Klinefelter, Down e Peutz-Jeghers
- Hérnia inguinal não
V ou F
Deficiência de B12 pode ocorrer na gastrite alcalina após Billroth II
Falso, pode ocorrer na síndrome da alça aferente (proliferação bacteriana diminui absorção)
V ou F
Queratose familiar palmar e plantar não é fator de risco para adenocarcinoma de esôfago
Verdadeiro
No subtipo … (difuso/intestinal) da Classificação de Lauren, ocorre atrofia gástrica
Intestinal
