Cirrose hepática Flashcards
Cirrose hepática: clínica da insuficiência hepática
Icterícia, hipoalbuminemia, coagulopatia, encefalopatia hepática, fadiga, sintomas GI, repercussões endócrinas (ginecomastia, ⬇️ libido, rarefação de pelos, teleangiectasia, eritema palmar), ⬆️parótidas e contratura de Dupuitren
Clínica da hipertensão portal
Esplenomegalia com trombocitopenia, ascite, circulação colateral
Classificação de Child-Pugh (critérios)
- Ascite: ausente, leve ou moderada/grave
- Bilirrubinas: < 2, 2 - 3 ou > 3
- Albumina: > 3,5, 3,5 - 3,0 ou < 3,0
- TP: 0 - 4, 4 - 6 ou > 6 // RNI: < 1,7, 1,7 - 2,3, > 2,3
- Encefalopatia: ausente, I - II ou III-IV
ABATE
Classificação de Child-Pugh (graus)
- Grau A: 5 - 6
- Grau B: 7 - 9
- Grau C: 10 - 15
Classificação de MELD
Bilirrubina total, RNI e creatinina
Cirrose hepática: razão AST/ALT …, leucocitose … desvio, … GGT e …citose
- Razão AST/ALT > 1,5
- Leucocitose com desvio à esquerda
- ⬆️ GGT
- Macrocitose
Cirrose hepática: … se índice de Maddrey ≥ … ou encefalopatia
- Corticoterapia: Prednisolona por 4 semanas
- ≥ 32 ou encefalopatia
Paciente com ⬆️ AST e/ou ALT, hepatomegalia e/ou fígado gorduroso na imagem, síndrome metabólica, ⬆️ ferritina
DHGNA
DHGNA: estratificação pelo escore FIB-4
Idade, plaquetas, ALT e AST
- Risco BAIXO: tratamento de síndrome metabólica
- Risco MODERADO ou ALTO: avaliar rigidez hepática
- Elastografia por US (Fibroscan) →
- Biópsia hepática se: rigidez > 8,5, cirrose ou dúvida
Medicações antidiabéticas como … e … são úteis em pacientes com NASH avançada e DM
Glitazonas e análogos GLP-1
Cirrose hepática: vitamina … é útil em pacientes com NASH avançada sem DM
Vitamina E
Aumenta o risco cardiovascular
Paciente feminina com amenorreia, acne, ⬆️ aminotransferases e IgG
Hepatite autoimune
Hepatite autoimune: tratamento
Corticoide e Azatioprina
Autoanticorpos FAN, antimúsculo liso, anti-LKM1 e anti-LC1 têm associação com …
Hepatite auto imune
Paciente feminina com prurido, icterícia, hiperpigmentação cutânea, xantelasmas, osteoporose e colestase
Colangite biliar primária
Colangite biliar primária: tratamento
Ursodiol
Lembrar de RCU, que cursa com maior risco de CEP
Anticorpo anti-mitocôndria (95%)
Colangite esclerosante primária
Doença de Wilson: é causada por herança autossômica …
Recessiva
Anéis de Kayser-Fleischer e sinal do panda 🐼 na RM de encéfalo
Doença de Wilson
Doença de Wilson: … ceruloplasmina, … cobre hepático, … excreção urinária de cobre
- Ceruloplasmina ⬇️: < 20 ng/dL
- Cobre hepático ⬆️: > 200-500 mcg/dL
- Excreção urinária de cobre ⬆️
Doença de Wilson: tratamento
- Quelante de cobre: Trientina / D-penicilamina
- Transplante hepático
Hemocromatose: clínica
Hepatomegalia: ⬆️ aminotransferases / cirrose
Hiperglicemia: DM
Hipogonadismo: ⬇️ libido / atrofia testicular
Hiperpigmentação: “diabetes bronzeado”
Heart: ICC / arritmias
Hartrite: artropatia hemocromatótica
6Hs
Hemocromatose: … ferritina e … IST
- Ferritina ⬆️: > 150 ng/mL (mulheres) / > 200 (homens)
- IST ⬆️: > 45%
Hemocromatose: tratamento
- Flebotomias de repetição para manter ferritina 50 ng/ml
- Quelante de ferro
Cirrose hepática: etiologia pré-hepática
Varizes esofagogástricas + esplenomegalia
- Trombose da veia porta: hipercoagulabilidade (cateterismo da veia umbilical na pediatria, hiperbárica)
- Trombose de veia esplênica: pancreatite crônica
Cirrose hepática: etiologia intra-hepática
- Pré-sinusoidal: esquistossomose
- Sinusoidal: cirrose
- Pós-sinusoidal: doença veno-oclusiva (enxerto-hospedeiro)
Cirrose hepática: etiologia pós-hepática
Ascite refratária, turgência jugular
- Síndrome de Budd-Chiari: trombose
- Cirrose cardíaca: ICC direita
Cirrose hepática: principal causa de morte
Varizes esofagogástricas
Indicações de profilaxia 1ª para varizes
Child B/C
Cherry red spots
Calibre ≥ 5 mm
Tratamento de sangramento por varizes
- Estabilização hemodinâmica
- EDA com ligadura elástica, idealmente < 12h
- Vasoconstritores esplâncnicos: Terlipressina > Octreotide (análogo somatostatina)
Tratamento de sangramento por varizes na falha ou ausência de EDA
Balão de Sengstaken-Blackmore: temporário (≤ 24h)
Indicações de TIPS
- Sangramento na fila de transplante
- Falha da terapia endoscópica + Terlipressina
- Ascite refratária
Cirrose hepática: contraindicação do TIPS
Encefalopatia em atividade, disfunção cardíaca ou pulmonar importante
Principal causa de internação em cirróticos
Ascite
GASA ≥ 1,1 (…sudato): etiologias
Transudato
Hipertensão porta
Cirrose, pericardite, ICCd, Budd-Chiari
“Transudato tem Tanta pressão portal e GASA”
GASA < 1,1 (…sudato): etiologias
Exsudato
NÃO é hipertensão porta
Carcinomatose, TB, síndrome nefrótica
MUITAS células
Tratamento da ascite na cirrose hepática
- Restrição de sódio: 2 g/dia
-
Diuréticos: Espironolactona 100 mg/dia + Furosemida 40 mg/dia
- Objetivo: ⬇️ 0,5 a 1 kg/dia
- Dose máxima: 400 mg/dia de Espironolactona e 160 mg/dia de Furosemida
Se volume > … litros, repor 6-8 g de albumina por litro retirado na ASCITE POR CIRROSE
5 litros
Quando realizar paracentese de alívio?
- Refratariedade ao diurético
- Ascite tensa (pele esticada)
- Ascite sintomática (insuficiência respiratória)
V ou F
Restrição de sódio na cirrose deve ser acompanhada de restrição líquida
Falso
Restrição líquida apenas se o paciente tiver hiponatremia com Na < 120 mEq/L
Principal agente da PBE
E. coli (40%) > Klebsiella
Diagnóstico de PBE
Polimorfonucleares > 250 + cultura POSITIVA
Cirrose hepática: diagnóstico de bacterascite
Polimorfonucleares < 250 + cultura POSITIVA
Observação, tratar se sintomas
Cirrose hepática: diagnóstico de ascite neutrofílica
Polimorfonucleares > 250 + cultura NEGATIVA
Tratamento com ATB
Cirrose hepática: tratamento da PBE
Cefalosporina de 3ª geração (Ceftriaxone ou Cefotaxima) após a contagem de PMN
“Dar a arma (ATB) quando têm soldados (PMN)”
PBE normalmente é …bacteriana, enquanto a PBS é …bacteriana
Monobacteriana
Polibacteriana
PBE: proteína … 1g, … LDH, glicose … 50
PBS é o contrário
Proteína < 1 g
⬇️ LDH
Glicose > 50
Tratamento da PBS
TC de abdome + ATB + intervenção (laparotomia ou drenagem)
Cirrose hepática: tratamento da encefalopatia hepática
- Dieta: evitar restrição proteica (normoproteica)
- Lactulose: laxativo, pH ácido
- Antibiótico: Rifaximina >, Metronidazol, Neomicina
Profilaxia 2ª das varizes
- EDA mensal
- Betabloqueador + ligadura elástica
Profilaxia 1ª das varizes
Betabloqueador (Carvedilol > Propanolol) OU ligadura elástica
Profilaxia 1ª da PBE
- Hemorragia digestiva: Ceftriaxone 1 g EV OU Norfloxacino VO por 7 dias
- Proteína na ascite < 1,5 g /dL + Cr ≥ 1,2 mg/dL, Ur > 53,5 OU Child-Pugh ≥ 9 pontos e BT ≥ 3 mg/dL
Profilaxia 2ª da PBE
Norfloxacino 400 mg/dia VO
Tratamento da síndrome hepatorrenal
- Albumina 1,5 g/kg (1º dia) → 1 g/kg (3º) + Terlipressina (tipo 2)
- Tranplante hepático (tipo 1)
Ausência de resposta à hidratação
Ascite ocorre por … da pressão hidrostática nos capilares, pois há aumento da resistência na circulação portal, mas a … da pressão oncótica também contribui (hipoalbuminemia)
Aumento
Redução
Transfusão de plaquetas em cirróticos com sangramento varicoso é indicada geralmente se < … mil
< 50.000
Síndrome hepatorrenal ocorre em …% dos cirróticos avançados, sendo o tratamento realizado com drogas que promovam … esplâncnica (Terlipressina, Octreotide, Midodrina, Noradrenalina) e com infusão de …, além da suspensão de …
10%
Vasoconstrição esplâncnica
Albumina (1 g/kg/dia por 48h)
Diuréticos
V ou F
Reposição de albumina em paracentese de grande volume (> 5 L) é indicada independente da etiologia
Falso, apenas nos pacientes com cirrose
V ou F
Espironolactona é mais potente que a Furosemida no manejo da ascite
Verdadeiro
V ou F
Celularidade da ascite com 300 células com 54% PMN corresponde a um caso de ascite por cirrose
Falso, pois 54% de 300 corresponde a 162 PMN (< 250)
Cirrose hepática: grau de encefalopatia hepática que corresponde a mudanças no comportamento, alterações do sono e confusão leve
Grau I
Varizes isoladas de fundo gástrico estão associadas a hipertensão portal … (sem cirrose), bem como condições como …
Pré-hepática
Pancreatite crônica com trombose de veia esplênica
TIPS, um tipo de derivação para descompressão do sistema porta sem intervenção cirúrgica que cria um desvio entre … e …
Veia porta e veia hepática/cava inferior
Exemplos de contraindicações absolutas ao transplante hepático
- CHC metastático
- Sepse não controlada
- ICd com hipertensão pós-hepática
- Doença hepática policística
- Encefalopatia hepática
- Transformação cavernomatosa
- PBE ativa
- Má aderência
- Falta de suporte social
Principal indicação no paciente com cirrose é o CHC
V ou F
Não se deve usar BB no contexto da PBE, pois é uma droga que reduz a PA e está associada a aumento de mortalidade em cirróticos nesse contexto
Verdadeiro
Meta de dejeções com uso de Lactulose na encefalopatia hepática
2-4
No tratamento da PBE, indica-se, associada à cefalosporina de terceira geração (Cefotaxima ou Ceftriaxone), expansão volêmica com …
Albumina
Síndrome hepatorrenal: critérios diagnósticos
- Doença hepática aguda ou crônica grave associada a hipertensão portal
- Presença de LRA (aumento de Cr ≥ 0,3 em 48h ou ≥ 50% em 7 dias)
- Ausência de melhora da Cr após 2 dias de retirada de diuréticos e expansão volêmica com albumina (1 g/kg/dia por 2 dias até o limite de 100 g/dia)
- Ausência de causa aparente e de dano estrutural renal
Observação: dose de albumina diferente da realizada para profilaxia de SHR em pacientes com PBE (1,5 g/kg no D1 e 1 g/kg no D3)
Na insuflação do balão de Sengstaken-Blackmore, a quantidade do balão gástrico deve ser em torno de … de ar, e a pressão do balão esofágico deve ser em torno de … mmHg para controlar o sangramento
200 ml
40 mmHg
Na presença de sangramento por varizes isoladas de fundo gástrico, a terapia de escolha é a …, diferentemente do que ocorrre nas outras varizes, em que a terapia de escolha é a …
Injeção de cianoacrilato
Ligadura elástica
V ou F
Na prática, o escore MELD é utilizado principalmente para pacientes com doença descompensada, a fim de determinar a prioridade na fila de transplante, mas também para seleção para realização de TIPS e como marcador prognóstico através de critérios clínicos
Falso, critérios laboratoriais
V ou F
É necessária a normalização do RNI previamente à realização de paracentese
Falso, pois é uma simples punção
Se o valor do GASA for < 1,1 g/dl, trata-se de um exsudato e devemos direcionar a investigação para a existência de malignidades (carcinomatose peritoneal), infecções (peritonite tuberculose), hipoalbuminemia (síndrome …, desnutrição), lesões ductais por doenças biliares, quilosas ou urinárias
Síndrome nefrótica
Sinal de Cruveilhier-Baumgarten
Veia paraumbilical muito proeminente
Nos pacientes com ascite, indica-se que o consumo de sódio não ultrapasse … g/dia ou … mEq/dia
2 g/dia
86-88 mEq/dia
V ou F
Local de escolha usual da paracentese é a fossa ilíaca esquerda
Falso, é o quadrante inferior esquerdo
Dentes as causas de transudato, a ascite por … destaca-se por, diferente das outras, cursar com contagem de proteínas …
ICC
Elevada (> 2,5-3,0 g/dl)
Melhor exame de imagem para investigação de hemocromatose
RM
