Doença vascular dos intestinos e obstrução intestinal.

Question 1

Como se dá a classificação da obstrução intestinal? (4)

Answer 1

1. Mecanismo:
   - Mecânica: agente físico;
   - Funcional: comprometimento da função motora;
2. Altura da obstrução:
   - Alta: até o jejuno;
   - Baixa: íleo e cólon;
3. Grau de obstrução:
   - Total;
   - Suboclusão (diarreia paradoxal);
4. Gravidade:
   - Simples: não tem sofrimento isquêmico;
   - Complicada: isquemia –> estrangulamento.

Question 2

Como é o quadro clínico de um paciente com obstrução intestinal? (3)

Answer 2

1. Parada de eliminação de gases e fezes;
2. Dor em cólica;
3. Distensão;
   - ————————————————
4. Vômitos:
   - Alta: precoce;
   - Baixa: tardio (fecaloide);
5. Diarreia paradoxal;
6. Peristalse aumentada;
   - De luta, timbre metálico;
7. Ao toque retal:
   - Fecaloma, gases, fezes, massa;
   - Sinal de Gersuny –> crepitação na descompressão do abdome (FECALOMA);
   - Se ampola retal vazia: obstrução mecânica;
   - Se ampola retal cheia: obstrução funcional.

Question 3

Como pode ser feito o diagnóstico da obstrução intestinal? (4)

Answer 3

1. Laboratório:
   - Alcalose metabólica hipoclorêmica (por conta dos vômitos);
   - Hipocalemia (SRAA);
   - Acidose metabólica (se isquemia/estrangulamento);
2. Radiografia (rotina de abdome agudo):
   - 3 incidências: tórax AP + abdome em pé e deitado;
   - Definir o sítio da obstrução:
   Delgado: Distensão central (até 5cm), pregas coniventes (empilhamento de moedas);
   Cólon: Distensão periférica (grosseira), haustrações
3. Se RX inconclusivo –> TC;

Question 4

Como é feito o tratamento de um paciente com obstrução intestinal?

Answer 4

1. Suporte:
   - Dieta zero, HV, SNG, DH, corrigir distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-básicos.;
2. Se obstrução mecânica:
   - Parcial e NÃO complicada: conservador (por 24-48 horas).
   - Total ou complicada: cirurgia.
3. Se obstrução funcional:
   - Conservador.

Question 5

Quais são as causas da obstrução intestinal mecânica? (3)

Answer 5

1. Delgado: sítio mais comum de obstrução;
   - Brida/aderência (+comum - cirurgia abdominal prévia);
   - Neoplasias;
   - Hérnias;
   - Íleo biliar.
2. Cólon:
   - Câncer (mais comum);
   - Volvo
3. Infância:
   - Intussuscepção (mais comum);
   - Bezoar;
   - Áscaris;
   - Hérnias.

Question 6

Qual o tratamento de uma obstrução intestinal mecânica causada por brida?

Answer 6

1. Se não complicado:
   - Suporte por 48 horas + gastrografin (contraste hiperosmolar - melhora o edema na parede da alça, possibilita avaliação radiográfica da obstrução);
2. Se refratário ou complicado: lise das aderências (aberta ou vídeo - preferencial)

Question 7

O que é o volvo e qual a principal causa? (3)

Answer 7

1. Torção sobre o próprio eixo, podendo acontecer no ceco, estômago. Entretanto, no sigmoide é mais comum.
2. Obstrução em alça fechada: em 2 pontos simultâneos.
3. Principal causa:
   - Obstrução colônica + válvula ileo-cecal competente

Question 8

Como pode ser feito o diagnóstico do volvo?

Answer 8

1. Rx::
   - Sinal do grão de café, “U” invertido
   - Enema baritado –> sinal do bico de pássaro.

Question 9

Como é feito o tratamento do volvo? (2)

Answer 9

1. Se não complicado:
   - Descompressão endoscópica;
   - + sigmoidectomia eletiva (pois há tendência de recorrência);
2. Se complicado:
   - Cirurgia de urgência (à Hartmann).

Question 10

O que é o íleo-biliar e qual a sua fisiopatologia? (2)

Answer 10

1. Trata-se de uma obstrução intestinal por cálculo biliar;
2. Fisiopatologia:
   - Colecistite + fístula + obstrução delgado (íleo distal)

Question 11

Como fazer o diagnóstico de íleo-biliar?

Answer 11

1. RX ou TC: Tríade de Rigler.
   - Pneumobilia (presença de gás dentro da via biliar)
   - Cálculo ectópico;
   - Distensão do delgado.

Question 12

Tratamento do íleo-biliar: (2)

Answer 12

1. Medidas gerais (suporte);

2. Retirada do cálculo +/- colecistectomia.

Question 13

O que é a síndrome de Bouveret?

Answer 13

Trata-se da mesma fisiopatologia do íleo biliar, porém, a fístula ocorre para o estômago e a impactação será alta, ou seja, no piloro.

Question 14

O que é a intussucepção intestinal?

Answer 14

Invaginação de uma alça na outra.

Trata-se da causa mais comum de obstrução na infância (3m a 6a);

Question 15

Quais são as causas de intussucepção intestinal?

Answer 15

1. Na criança: idiopático;

2. Adulto: pólipo, divertículo, tumor.

Question 16

Como é a clínica da intussucepção intestinal? (3)

Answer 16

1. Dor abdominal:
   - Paroxística e intermitente;
2. Massa em salsicha;
3. Fezes em geleia de framboesa.

Question 17

Como o diagnóstico de intussucepção é feito?

Answer 17

Clínico + imagem:

1. RX e USG (este é o mais utilizado):
   - USG: sinal do alvo e pseudorim.
2. Enema –> Dx e Tto;

Question 18

Como é feito o tratamento da intussucepção intestinal?

Answer 18

1. Redução com enema de bário, hidrossolúvel ou ar;

2. Se paciente refratário ou adulto:

Question 19

O que é a obstrução intestinal funcional?

Answer 19

Comprometimento da função motora.

Question 20

Quais são as principais causas da obstrução intestinal funcional?

Answer 20

1. Íleo paralítico (todo o intestino);
   - Pós-operatório (fisiológico): delgado 24, estômago 48, cólon 72;
   - Drogas (opioide), distúrbios hidroeletrolíticos, processos inflamatórios.
2. Pseudo obstrução colônica aguad (Sd. Ogilvie):
   - Só o cólon;
   - Ocorre em paciente grave (CTI, sepse);

Question 21

Como é a clínica e o tratamento do íleo paralítico?

Answer 21

1. Clínica: parada, dor, distensão, diminuição da peristalse;
2. Tto:
   - Excluir causas mecânicas + SUPORTE;

Question 22

Como é a clínica e o tratamento de um paciente com pseudo obstrução colônica aguda - Sd. Ogilvie? (2)

Answer 22

1. Clínica: dor, distensão colônica, peristalse +;
2. Tratamento:
   - Excluir causas mecãnicas + Suporte.
   - Se nao melhorar em 48-72 horas ou Ceco > 12 cm: NEOSTIGMINA.
   - Se não responder ou responder pacialmente: descompressão colonoscópica.
   - Se mesmo assim não responder: cecostomia percutânea ou cirúrgica.

Question 23

Quais doenças fazem parte do grupo macrovascular e microvascular?

Answer 23

1, Macrovascular:

• Isquemia mesentérica aguda e crônica;
• Irrigada pela artéria mesentérica superior;
• Delgado;
  2. Microvascular:
• Colite isquêmica;
• Mucosa.

Question 24

Quais são as causas da isquemia mesentérica aguda?

Answer 24

1. Embolia - 50%;
   - Caridopatia emboligência (FA, IAM recente);
   - Dor abdominal desproporcional ao EF;
2. Vasoconstricção - 20%:
   - Isquemia não oclusiva: choque, vasoconstrictor, cocaína;
3. Trombose arterial - 15%:
   - Aterosclerose: DVP
4. Trombose venosa - 5%:
   - Hipercoagulabilidade

Question 25

Como é o quadro clínico de um paciente com isquemia mesentérica aguda? (4)

Answer 25

1. Dor abdominal desproporcional ao EF;
2. T retal < T axilar;
3. Metabolismo anaeróbico –> acidose metabólica: taquipneia;
4. Irritação peritoneal –> achado tardio.

Question 26

Como é feito o diagnóstico de isquemia mesentérica aguda? (4)

Answer 26

1. Lab inespecífico: leucocitose, acidose, lactato aumentado;
2. Rx: achados tardios –> pneumatose intestinal;
3. AngioTC –> falha no enchimento de contraste;
4. Angiografia mesentérica seletiva (padrão ouro).

Question 27

Como se dá o tratamento da isquemia mesentérica aguda? (5)

Answer 27

1. Suporte inicial: HV, ATB, DHE, ácido-base;
2. Embolia ou trombose da AMS:
   - Heparinização: evitar a progressão da isquemia;
   - Laparotomia: embolectomia/trombectomia + avaliar alça;
   - Papaverina pós-operatória: evitar vasoespasmo.
3. Trombose da VMS:
   - Heparinização sistêmica;
   - Cirurgia se complicada.
4. Vasoconstricção:
   - Papaverina intra-arterial e reestabelecer vascularização;
5. Cirurgia se:
   - Refratário e irritação peritoneal.

Question 28

Qual a causa da isquemia mesentérica crônica?

Answer 28

Aterosclerose.

Question 29

Quadro clínico da isquemia mesentérica crônica:

Answer 29

1. Angina mesentérica (“comeu e doeu”);
2. Emagrecimento;
3. Doença aterosclerótica.

Question 30

Como o diagnóstico de isquemia mesentérica crônica pode ser feito?

Answer 30

Angiografia mesentérica.

Question 31

Tratamento da isquemia mesentérica crônica:

Answer 31

1. Revascularização:
   - Cirurgia em jovens;
   - Stents em idosos ou com comorbidades.

Question 32

A colite isquêmica é a isquemia intestinal ….

Answer 32

Mais comum.

Question 33

Qual a epidemiologia da colite isquêmica?

Answer 33

Idoso + hipoperfusão.

Question 34

Qual o quadro clínico da colite isquêmica?

Answer 34

1. Colite –> dor, diarreia mucossanguinolenta, febre, distensão;

Question 35

Como pode ser feito o diagnóstico da colite isquêmica?

Answer 35

1. Clister opaco: impressões digitais;

2. Retossigmoidoscopia –> mucosa inflamada.

Question 36

Como pode ser feito o tratamento da colite isquêmica? (2)

Answer 36

1. Suporte clínico;
2. Se peritonite, hemorargia, colite fulminante ou refratário:
   - Colectomia parcial ou total.