Doença Renal Crônica

Question 1

Conceito

Answer 1

Alteração funcional ou estrutural por 3 ou mais meses.
Funcional= TFG<60
Estrutura= microalbuminúria>30, alb/cr>30, alteração no EAS, em imagem, na histologia..

Question 2

Clínica da DRC

Answer 2

Noctúria (sintoma mais precoce).
Poliúria
HAS, ICC, arritmia, pericardite
Anorexia, nauseas, vomitos
Fadiga, insônia, cãimbras
Palidez, equimose

Question 3

Classificação da DRC

Answer 3

Etágio 1= TFG>90
2= 60-89
3a= 45-59
3b= 30-44
4= 15-29
5= <15

Question 4

Principais causas

Answer 4

HAS, DM, glomerulonefrites, pielonefrite crônica, doença renovascular, doença renal policística, nefrolitíase, mal formações congênitas.

Nefroesclerose hipertensiva 35%

Glomerulopatia diabética 30%

Glomerulopatias primárias 12%

Outras ou não informada 20%

Rins policísticos 4%

Question 5

Alterações laboratoriais que podem acontecer

Answer 5

Aumenta ureia, creatinina, fósforo, ácido úrico, potássio, magnésio, paratormonio, glicose, triglicerídeos.
Reduz bicarbonato, cálcio, ferro.
EAS com proteinúria, cilindros céreos

Question 6

Achados no ultrassom

Answer 6

Rins diminuídos (algumas causas cursam com eles aumentados ou normais), hiperecogenicidade e afilamento do parenquima, perda da diferenciação corticomedular

Question 7

O que causa a hipocalemia na DRC

Answer 7

Redução da síntese de calcitriol

Hiperfosfatemia

Question 8

Como se explica o distúrbio hemostático na DRC

Answer 8

Ocorre disfunção plaquetária devido a anemia e uremia

não ocorre devido plaquetopenia!

Question 9

Como diferenciar se o pct tem DRC ou IRA

Answer 9

Além da comparação com valores prévios da creatinina, =
USG mostrnado rins diminuídos, perda relação corticomedular;
Anemia;
Doença óssea metabólica

Question 10

Causas de DRC com rins de tamanho aumentado

Answer 10

Doença renal policística, nefropatia diabética, esclerodermia, anemia falciforme, nefropatia obstrutiva, nefropatia por hiv, amiloidose (primária, mieloma múltiplo).

Question 11

Quando iniciar o tratamento da anemia da DRC

Answer 11

Quando hemoglobina menor que 10 e exclusão de causas extrarrenais.
(pensar nesse tratamento ao encontrar pct em estágio 3)

Question 12

Como tratar a anemia da DRC

Answer 12

Eritropoetina recombinante humana, darbepoetina
Sulfato ferroso
Folato/Vit B12
Transfusão

Question 13

Manifestações da DRC que não respondem a diálise

Answer 13

anemia, osteodistrofia renal, sintomas cutaneos, articulares, musculares, dislipidemia, dist. imunológico

Question 14

Distúrbios ósseos da DRC

Answer 14

De alto turn over: osteíte fibrosa

De baixo turn over: doença óssea adinâmica, osteomalácia

Question 15

Fisiopatologia do hiperparatireoidismo secundário

Answer 15

Baixo nível de calcitriol estimula a paratireoide a produzir PTH pelo baixo nível de cálcio;
Fosfato alto estimula a paratireoide a produzir PTH

Question 16

Os efeitos do PTH alto:

Answer 16

hipercalcemia
osteíte fibrosa
fragilidade óssea
fraqueza muscular
fibrose do músculo cardíaco

Question 17

Exame que confirma que uma síndrome hemorrágica no contexto da DRC é realmente pela DRC

Answer 17

Tempo de sangramento. Serve para avaliar bem disfunção plaquetária

Question 18

Como tratar o distúrbio hemorrágico da DRC

Answer 18

Tratando a anemia

Desmopressina (sc, iv, intranasal)

Question 19

Melhor exame para identificar indivíduo com risco de desenvomver DRC / diag precoce

Answer 19

Microalbuminúria

Question 20

Paciente com DRC tem fratura de fêmur e níveis de cálcio e PTH normais, qual o diagnóstico

Answer 20

Doença óssea adinâmica

Question 21

Tratamento da DRC

Answer 21

Estágio 1:
i. ingestão sódio NaCL 5g/dia
ii. atividade física tolerável - caminhada 5x/semana por 30 min
iii. meta de PA 14/9, se rac>30 13/8
iv. todos os pct diabéticos ou com rac>30 devem usar ieca/bra
Estágio 2: o mesmo do estágio 1
Estágio 3:
Estágio 4:
i. redução proteínas 0,8/kg/dia
ii. reposição oral de bicarbonato se acidose metabólica
Estágio 5:
*tratar anemia, dist mineral ósseo, dist hemorrágico
*avaliação anual de TFG e EAS nos estágios 1 e 2, semestralmente no estágio 3
*avaliação anual de cálcio, fósforo, pth, proteínas totais e frações]

Question 22

Contra indicações absolutas para diálise peritoneal

Answer 22

1. Perda comprovada da função peritoneal ou múltiplas adesões peritoneais.
2. Incapacidade física ou mental para a execução do método.
3. Condições cirúrgicas não corrigíveis (grandes hérnias inguinais, incisionais ou
   umbilical), onfalocele, gastrosquise (malformação da parede abdominal, com
   extrusão de vísceras abdominais), hérnia diafragmática, extrofia vesical.

Question 23

Paciente de 33 anos, sexo feminino, com hipertensão de difícil controle. Hipertensa desde os 25 anos. Desde então vem fazendo tratamento farmacológico, utilizando doses crescentes de medicamentos. Atualmente seu esquema terapêutico é o seguinte: Hidroclorotiazida 25 mg/dia, Valsartana 320 mg/dia, Anlodipino 10 mg/dia e Metoprolol 200 mg/dia. Assintomática. Ao exame físico, apresenta uma pressão arterial de 182/105 mmHg (média de 3 medidas) e frequência cardíaca de 86 bpm. Os exames laboratoriais revelaram Glicose plasmática de 110 mg/dL, Potássio de 2,8 mEq/dL e bicarbonato sérico igual a 32 mEq/dL. Qual dos abaixo é o melhor exame para confirmar o diagnóstico?

Answer 23

Razão aldosterona/renina plasmática

Question 24

Abordagem diagnóstica

Answer 24

Uréia
Creatinina
Densidade urinária (Indica capacidade de concentração da urina pelo rim)
Ultrassom (Verificar se há alteração estrutural)

Question 25

Mecanismos fisiopatológicos da síndrome urêmica

Answer 25

Acúmulo de toxinas nitrogenadas dialisáveis. Acúmulo de peptídeos (moléculas de peso médio). Retenção de líquido (hipervolemia, HAS, hiponatremia dilucional). Retenção de eletrólitos (sódio, potássio, fosfato). Retenção de ácido úrico, homocisteína. Acidose metabólica. Inflamação sistêmica/aterosclerose acelerada. Deficiência de eritropoetina (anemia). Deficiência de calcitriol (vitamina D ativa). Hiperparatireoidismo secundário ou terciário.

Question 26

Prescrição

Answer 26

- O objetivo principal do tratamento é retardar a progressão da doença (nefroproteção) e tentar prevenir complicações graves como sobrecarga de volume, hipercalemia, acidose metabólica grave, osteodistrofia renal, anemia e hiperparatireoidismo. Alvos terapêuticos: - proteinúria: < 500mg/dia - Pressão arterial: inferior a 125x75mmHg - Hgb: >10g/dL - Cálcio sérico: entre 8,5 e 10,5mg/dL - Produto cálcio x fosfato: inferior a 55 - Paratormônio: estágio III = 35-70pg/mL; estágio IV = 70-110pg/mL; estágio V = inferior a 300pg/mL **PRESCRIÇÃO MÉDICA** **Dieta e Hidratação** - 1. Dieta com restrição de sal, fosfato (se hiperfosfatemia) e proteínas (0,6-0,8g/kg/dia) com pelo menos 50% de proteínas de alto valor biológico;*** caso o paciente esteja em programa de diálise, há menor restrição proteica (0,9-1g/kg/dia)* - 2. Restrição hídrica (500mL + volume urinário diário; em geral 800-1500mL/dia). - 3. Nefroproteção***(Inibidores da ECA ou Bloq. Receptores de Angiotensina)* - Losartana (Cozaar®, Aradois®, Corus®): 25-200 mg/dia VO em 1-2 tomadas);**Valsartana** (Diovan®): 80-320 mg/dia VO em 1 tomada; - Candesartana (Atacand®): 8-32 mg/dia VO em 1 tomada;**Olmesartana** (Olmetec®, Benicar®): 20-40mg/dia VO em 1 tomada; - Lisinopril (Zestril®, Prinivil®):5-30mg/dia VO em 1 tomada; **Perindopril** (Coversyl®): 4-8mg/dia VO em 1 tomda; - Enalapril (Renitec®): 2,5-40 mg/dia VO (2 tomadas); - Ramipril (Naprix®, Triatec®): 2,5-20 mg/dia VO (1 tomada). - Pode ocorrer aumento de creatinina e potássio em cerca de 30% dos níveis iniciais no início do tratamento, mas essa alteração tende a se resolver e estabilizar após o 2° mês de tratamento, o que não justifica a suspensão do tratamento. - 4. Se houver hipervolemia** - Furosemida (40 mg/Cp ou 20 mg/2mL) 40-160 mg/dia VO (em pacientes com ClCr >10) - Diálise (em pacientes com ClCr < 10) **Prevenção de osteodistrofia renal / hiperparatireoidismo:** - 7. Carbonato de Cálcio (500mg/cp) 1 comprimido VO 2-3x/dia, junto às refeições; - 8. Calcitriol (0,25 mg/cp) 0,25-2,0 mg/dia VO. **Prevenção de anemia:** - 9. Eritropoietina recombinante (4000 U/frasco) 1-2 frascos 3x/semana, via SC (um IV em pacientes em hemodiálise) - 10. Sulfato ferroso 300 mg VO 3x/dia (associado a vitamina C, para melhor absorção). - 11. Ácido fólico (5 mg/Cp) 5mg 1 cp VO 1x/dia

Question 27

O que é hipercalemia GRAVE

Answer 27

[K+] > 6.5 mEq/l e/ou presença de alterações típicas de hipercalemia no ECG, como ondas T altas e apiculadas

Question 28

Mulher, 56a, retorna para consulta de rotina referindo dores ósseas e fraqueza de membros inferiores. Antecedentes pessoais: doença renal crônica secundária a doença policística autossômica dominante e hipertensão arterial controlada com bloqueador de canal de cálcio. Cálcio= 8,3 mg/dL, fósforo= 6,5 mg/dL; fosfatase alcalina= 600 UI/L; taxa de filtração glomerular= 17ml/min/1,73m², PTH= 300 pg/mL. A CONDUTA É:

Answer 28

Iniciar restrição dietética de fósforo e suplementar carbonato de cálcio. Temos uma paciente com diagnóstico de doença renal crônica (com hiperfosfatemia e hiperparatireoidismo secundário). Assim, além das orientações gerais quanto a prática de atividades físicas e uso regular das medicações, torna-se extremamente importante as orientações dietéticas, sendo recomendada uma dieta hipofosfatêmica e hipoproteica para evitar que haja distúrbios eletrolíticos e sobrecarga renal. Quanto ao tratamento farmacológico para a doença renal crônica, a primeira meta a ser obtida é a normalização dos distúrbios eletrolíticos e ácido-básicos, através de prescrição de carbonato de cálcio e bicarbonato de sódio, se necessário. Em seguida deve-se avaliar a necessidade de reposição de vitamina D, com acompanhamento laboratorial de eletrólitos e PTH.