Distúrbios do Equilíbrio Hidroeletrolítico

Question 1

Como a agua se distribui pelos compartimentos fluidos do corpo?

Answer 1

Lei dos terços e dos quartos

2/3 intracelular, 1/3 extracelular (sendo ¾ no interstício e ¼ no plasma)

Question 2

O que é a osmolaridade?

Answer 2

propriedade físico-química das soluções, definida pelo número de partículas “ativas” (solutos) numa certa quantidade de solução (solvente). Partículas “ativas” são aquelas capazes de atrair moléculas de água… A diferença de osmolaridade entre dois compartimentos fluidos, separados por uma membrana semipermeável (permeável à água, mas não aos solutos), cria o que chamamos de pressão osmótica

Question 3

Como calcular a osmolaridade plasmática?

Answer 3

Osmolaridade plasmática: 2 x Na + Gli/18 + Ureia/6
Osmolaridade plasmática efetiva (tonicidade): 2 x Na + Gli/18
Esses valores são divididos para ficar na mesma unidade que o sódio, o miliosmolar

Question 4

Um homem de 30 anos com 70 kg, sem obesidade, qual o volume intravascular dele?

Answer 4

60% da massa corpórea de um homem eutrófico é composta por água, e um terço desta encontram-se no espaço extracelular, temos que: 70 x 0,6 = 42; 42 x 1/3 = 14 extracelular; 14 x ¼ = 3,5 litros.

Question 5

Ao longo da vida o que acontece com os seguintes volumes respectivamente – agua corpórea total, volume do fluido extracelular, volume do fluido intracelular?

Answer 5

Diminui, diminui, aumenta

Question 6

Por que o corpo precisa perder água todo dia?

Answer 6

Pois essa perda de água serve para eliminação de solutos urinários provenientes das excretas metabólicas, como a ureia. Além disso, se perde de outras formas como pela pele, pulmões, fezes (perdas insensíveis).

Question 7

Qual a quantidade mínima de perda insensível por dia?

Answer 7

600 ml.

Podendo aumentar em situações como quadro febril chegando a 1500 ml

Question 8

Por que é preciso consumir em média 2,5 L (líquidos+alimentos) de água por dia?

Answer 8

Pois se perde em média 1500ml de água por dia + 1000 ml de água pela respiração, além de 250ml pelas fezes.
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É por isso que, na prática, costumamos fazer em torno de 2.000-2.500 ml de solução de reposição em 24h!

Question 9

Em adultos internados em dieta zero ou dieta reduzida, o soro mais próximo do ideal seria?

Answer 9

Solução salina hipotônica a 0,45% acrescentando 10 ml de KCl 10% a cada 500 ml de soro (exceto em pacientes oligúricos ou anúricos) para evitar hipocalemia.
Em resumo: 500 ml SG 5% + 10 ml NaCl 20% + 10ml KCl 10% e prescrever de 4 a 5 etapas.

Question 10

Valor normal da osmolaridade?

Answer 10

285-300 mOsm/L para os fluidos corporais, tanto intra quanto extracelualr

Question 11

Os líquidos entracelulares e intracelulares tem mesma Osmolaridade, mas a composição é a mesma? Qual é?

Answer 11

Tem composição diferente mas mantendo mesma Osmolaridade. O sódio é principal cátion extracelular e os principais anions extracelulares são o cloro e bicarbonato.
No meio intracelular o principal cátion é o potássio e os ânions fosfato, sulfato e as proteínas intracelulares.

Question 12

Qual o valor de referência/normal das concentrações plasmáticas de sódio, potássio, cloro e bicarbonato?

Answer 12

Na+ = 140 mEq/L (135-145 mEq/L)
K+ = 4 mEq/L (3,5-5,5 mEq/L)
Cl- = 106	mEq/L (98-115	mEq/L)
HCO3- = 24 mEq/L (22-26	mEq/L)

Question 13

Principal diferença entre o fluido intersticial e o plasma?

Answer 13

A maior concentração de proteína no plasma, responsável pela pressão coloidosmótica, que mantem os líquidos no interior dos vasos.

Question 14

O que é a Osmolaridade efetiva?

Answer 14

Osmolaridade plasmática exclusivamente dos solutos que realmente participam da troca de fluidos entre o intra e extracelular. Esses solutos são o sódio, os ânions e a glicose
Osmolaridade plasmática efetiva: 2 x Na + Gli/18 (Normal = 280-295 mOsm/L)*
O valor normal é 5 mOsm/L a menos que o valor normal da osmolaridade plasmática “real”.
** A osmolaridade efetiva também é chamada de “tonicidade plasmática”. Quando reduzida, temos um estado Hipotônico; quando elevada, temos um estado Hipertônico.

Obs: a ureia não participa da Osmolaridade efetiva pois ela passa livremente pelas membranas por isso sua concentração é igual nos dois espaços.

Question 15

O que é o gap osmolar?

Answer 15

Quando a Osmolaridade é maior do que a Osmolaridade calculada devido a uma substancia (etanol, metanol, etilenoglicol) que aumenta a Osmolaridade mas não está sendo contada no cálculo, a diferença entre esses valores é o gap osmolar.
O osmômetro é o aparelho que serve para identificar a Osmolaridade com a substância estranha.

Question 16

Quais os dois grupos de soros para reposição hidroeletrolítica?

Answer 16

Cristaloides: SF 0,9% e ringer – são soros que tem NaCl em concentração próxima à do plasma (isotônicos)
Coloides: soros albuminados, dextran, poliamidos, hisocel – soros contendo macromoléculas com efeito oncótico
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Obs: os cristaloides se distribuem para todos os espaços, os coloides ficam no espaço intravascular.

Question 17

Qual a quantidade de sódio, cloreto e a Osmolaridade de cada soro?

Answer 17

Ringer lactato - sódio 130 cloreto 109 (tudo em meq/L) e osmolaridade 273. (obs tem 4 de K, 3 de Ca, 28 de lact)
NaCl 0,9% - sódio 154 cloreto 154, osmol. 308
NaCl 0,45% - 77 para sódio e cloreto tbm, osmol. 154
SG 5% - 0 de sódio e cloreto, osmol 252

Question 18

De todos esses soros qual não é indicado para reposição volêmica?

Answer 18

Soro glicosado

Question 19

Qual a complicação mais comum da ressuscitação volêmica com soro fisiológico e que difere da ressuscitação com ringer lactato?

Answer 19

acidose metabólica hiperclorêmica

Question 20

Por que não se deve usar soro glicosado como reposição volêmica?

Answer 20

Por ser uma solução hipotônica, somente 5-7% do soro glicosado permanece no compartimento intravascular, sendo esta a razão pela qual não se deve usar tal solução com o intuito de reposição volêmica. A glicose do soro é rapidamente aproveitada pelos tecidos sobrando água pura apenas.

Question 21

Quanto de cristaloide isotônico permanece no espaço intravascular após ser administrado?

Answer 21

Cerca de 25%

Question 22

Qual o mecanismo de proteção diante de tendência a hipernatremia?

Answer 22

Aumento da secreção de ADH e sede.

O ADH abre os canais de aquaporina nos túbulos coletores aumentando a reabsorção de água.

Question 23

Abordagem da hiponatremia?

Answer 23

1) Avaliar osmolaridade (vai ser hipotônica exceto em algumas exceções-quais são?)
2) Avaliar a volemia –
a) HIPOVOLêMICA: sangramento, perda digestiva (vômitos, diarreia)
b) HIPERVOLÊMICA: IC, cirrose, insuficiência renal
c) EUVOLÊMICA: SIAD e endocrinopatias (hipocortisolismo, hipotireoidismo).
3) Terceiro passo é tratar:
No hipovolêmico – hidratar NaCl 0,9%
No hipervolêmico – restrição hídrica, furosemida
No normovolêmica – restrição hídrica, furosemida, vaptanos (antagonizam os receptores de ADH) se as outras medidas não funcionarem
Se hiponatremia aguda (menos de 48 horas) e SINTOMÁTICA fazer NaCl 3% pois as outras medidas não tem tempo de fazer efeito

Question 24

Situações em que não há hiposmolaridade na hiponatremia?

Answer 24

Hiperglicemia (hipertônica), hiperproteinemia (isotônica), hipertrigliciridemia

Question 25

Explicar a hiponatremia hipervolêmica?

Answer 25

Acontece pois nessas doenças o líquido vai para o interstício (derrames cavitários), sendo assim existe pouca agua intravascular, por causa disso o ADH aumenta e isso causa a hiponatremia.
Obs: na DRC não se perde água e o acúmulo dela causa hiponatremia

Question 26

Explicar a hiponatremia euvolêmica/normovolêmica? Quais as causas?

Answer 26

O principal mecanismo da hiponatremia nesses
casos é a incapacidade renal de excretar água
livre, secundária à hipersecreção de ADH
Causas: insuficiência suprarrenal (secundária), o hipotireoidismo e a Síndrome da Antidiurese Inapropriada (SIAD).

Question 27

Por que na Síndrome da Antidiurese Inapropriada existe normovolemia?

Answer 27

o excesso de ação antidiurética deveria causar hipervolemia mas isso não acontece devido liberação do peptídeo atrial natriurético, que mantém uma elevada excreção urinária de sódio (impedindo a retenção volêmica). Por isso, o sódio urinário é tipicamente > 40 mEq/L nos casos de SIAD! A excreção de ácido úrico também se encontra aumentada pelo estímulo natriurético, o que faz da hipouricemia outro dado característico da síndrome

Question 28

Causas de SIAD?

Answer 28

• Neurológicas: TCE, Hemorragia Subaracnoide, Meningite, Abscesso, Tumores do Hipotálamo;
• Pulmonares: Legionelose, Pneumonia, Abscesso, Atelectasia, TB, Ventilação Mecânica, Pneumotórax;
• Neoplasias: Ca broncogênico , oat cell, Próstata;
• Drogas: Clorpropramida, Carbamazepina, Barbitúricos, Morfina, Haloperidol, AINE e vários outros…
• Miscelânea: Cirurgias de grande, porte, AIDS, Idiopática, Guillain-Barré, Porfiria intermitente aguda

Question 29

Conceito laboratorial de hiponatremia?

Answer 29

sódio < 135

Question 30

Manifestações clínicas da hiponatremia?

Answer 30

são primariamente neurológicas (em razão do desvio osmótico de água para dentro das células cerebrais, causando edema), em especial na hiponatremia aguda, e incluem

cefaleia, confusão e estupor; podem ocorrer convulsões (na hiponatremia grave <110-115) e coma.

Question 31

Por que a correção abrupta do sódio pode ser perigosa?

Answer 31

risco de grave lesão neurológica, pois os neurônios tem mecanismos de proteção tornando-se hipo-osmolares para se proteger da hiponatremia (quando subaguda, na aguda é difícil se regularem pois isso demora). Se a correção for rápida os neurônios não se readaptam a tempo!

Question 32

Conduta na hiponatremia aguda sintomática <48hrs?

Answer 32

NaCl a 3%

Question 33

Tratamento da hiponatremia?

Answer 33

Aguda: elevar o sódio sérico em 1-2 mEq/L por hora nas primeiras 3h. Não ultrapassar 12 mEq/L em 24h.

Crônica: elevar o sódio sérico em não mais do que 8-10 mEq/L nas primeiras 24h e 18 mEq/L nas primeiras 48h.

Question 34

Conceito laboratorial de hipernatremia? Sintomas da hipernatremia?

Answer 34

Na > 145 mEq/L
Distúrbios neurológicos (pela desidratação neuronal) - rebaixamento, convulsão etc
Fraqueza e dor muscular (rabdomiólise hipernatrêmica)
AVE hemorrágico (desidratação abrupta rompendo pequenas veias)

Question 35

Causas de hipernatremia?

Answer 35

Perdas cutâneas 
Diuréticos de alça 
Diarreia osmótica 
Hiperaldosteronismo primário 
Poliúria osmótica 
Hipodipsia 
Diabetes insipidus (ver causas)
Administração de sódio

Question 36

Como fazer o diagnóstico etiológico da hipernatremia?

Answer 36

Definir por onde o paciente está perdendo água!
História (perda pela pele? [febre, queimadura], fezes [diarreia], respiração, urina)
A bioquímica urinária é essencial na hipernatremia!!
Sabendo as osmolaridade e densidade urinária é possível definir com e a urina está ou não concentrada.

Question 37

Tratamento da hipernatremia?

Answer 37

Repor água!
Reduzir o sódio sérico em não mais do que 10 mEq/L em 24h. Alguns autores recomendam não ultrapassar 0,5 mEq/L/h, aceitando variações de até 12 mEq/L em 24h.

Question 38

Via de preferência para administrar a água na hipernatremia?

Answer 38

oral ou enteral

Question 39

Se houver indicação de reposição intravenosa

exclusiva qual a solução usada?

Answer 39

soro glicosado a 5% ou a salina hipotônica (0,2% ou 0,45%), dependendo do tipo de perda que o paciente apresenta

Question 40

Como saber quanto de NaCl a 3% eu devo infundir para corrigir hiponatremia?

Answer 40

usando as fórmulas
Homem: 
Deficit de sódio (mEq) = 
 0,6 x Peso x (variação desejada de Na)
Mulher: 
Deficit de sódio (mEq) = 
 0,5 x Peso x (variação desejada de Na)

Após calcular o deficit de sódio a ser reposto, divide-se o resultado por 17, multiplica-se por 100 e divide-se por 3. O resultado é o volume de salina a 3% a ser infundido…

Question 41

Paciente de 50 anos, 60 kg, sexo masculino, com hiponatremia aguda pós-RTU de próstata, sódio = 110 mEq/L e apresentando crise convulsiva tônico-clônica generalizada e estado torporoso. Qual é a conduta?

Answer 41

em 3h: Deficit de sódio = 0,6 x 60 x 3 = 108 mEq
108 ÷ 17 x 100 ÷ 3 = aproximadamente 210 ml
em 24h: Deficit de sódio = 0,6 x 60 x 12 = 432 mEq
432 ÷ 17 x 100 ÷ 3 = aproximadamente 850 ml.

Como já entraram 210 ml em 3h, nas próximas 21h, deve-se infundir 640 ml (850-210).

PRESCRIÇÃO: Salina a 3% 210 ml em 3h e 640 ml
em 21h.

Question 42

Como saber quanto de volume infundir na hipernatremia?

Answer 42

Usar fórmula para calcular déficit de água livre
Deficit de água (L) = 0,5 x Peso x (Na do paciente - 1)/Na desejado
Mulher:
Deficit de água (L) = 0,4 x Peso x (Na da paciente - 1)/Na desejado

O deficit de água livre pode ser reposto com água potável via enteral, ou por via intravenosa com SG 5%, salina 0,2% (multiplicar por 1,33), ou ainda, salina 0,45 (multiplicar por 2).

Question 43

paciente do sexo masculino, 70 kg, Na = 160 mEq/L, estado comatoso, qual a prescrição?

Answer 43

em 24h: Na desejado = 160 - 10 = 150 mEq/L Deficit de água = 0,5 x 70 x (160/150 - 1) = 2,3 L (2.300 ml)
Reposição de 24h: 
2.300 ml de água via enteral, ou
2.300 ml de soro glicosado 5%, ou
3.000 ml de salina 0,2%, ou
4.600 ml de salina 0,45%.

Lembrar de adicionar a reposição das “perdas insensíveis” (1.500 ml), portanto:
PRESCRIÇÃO de 24h:
3.800 ml de água via enteral, ou
3.800 ml de soro glicosado 5%, ou
5.000 ml de salina 0,2% (a reposição de perdas insensíveis também deve ser multiplicada por 1,33)
7.600 ml de salina 0,45% (a reposição de perdas insensíveis também deve ser multiplicada por 2)

OBS: é imprescindível o acompanhamento seriado da natremia por dosagens a cada 2-4h