Distúrbios do Equilíbrio Hidroeletrolítico Flashcards
Como a agua se distribui pelos compartimentos fluidos do corpo?
Lei dos terços e dos quartos
2/3 intracelular, 1/3 extracelular (sendo ¾ no interstício e ¼ no plasma)
O que é a osmolaridade?
propriedade físico-química das soluções, definida pelo número de partículas “ativas” (solutos) numa certa quantidade de solução (solvente). Partículas “ativas” são aquelas capazes de atrair moléculas de água… A diferença de osmolaridade entre dois compartimentos fluidos, separados por uma membrana semipermeável (permeável à água, mas não aos solutos), cria o que chamamos de pressão osmótica
Como calcular a osmolaridade plasmática?
Osmolaridade plasmática: 2 x Na + Gli/18 + Ureia/6
Osmolaridade plasmática efetiva (tonicidade): 2 x Na + Gli/18
Esses valores são divididos para ficar na mesma unidade que o sódio, o miliosmolar
Um homem de 30 anos com 70 kg, sem obesidade, qual o volume intravascular dele?
60% da massa corpórea de um homem eutrófico é composta por água, e um terço desta encontram-se no espaço extracelular, temos que: 70 x 0,6 = 42; 42 x 1/3 = 14 extracelular; 14 x ¼ = 3,5 litros.
Ao longo da vida o que acontece com os seguintes volumes respectivamente – agua corpórea total, volume do fluido extracelular, volume do fluido intracelular?
Diminui, diminui, aumenta
Por que o corpo precisa perder água todo dia?
Pois essa perda de água serve para eliminação de solutos urinários provenientes das excretas metabólicas, como a ureia. Além disso, se perde de outras formas como pela pele, pulmões, fezes (perdas insensíveis).
Qual a quantidade mínima de perda insensível por dia?
600 ml.
Podendo aumentar em situações como quadro febril chegando a 1500 ml
Por que é preciso consumir em média 2,5 L (líquidos+alimentos) de água por dia?
Pois se perde em média 1500ml de água por dia + 1000 ml de água pela respiração, além de 250ml pelas fezes.
_____________________________________
É por isso que, na prática, costumamos fazer em torno de 2.000-2.500 ml de solução de reposição em 24h!
Em adultos internados em dieta zero ou dieta reduzida, o soro mais próximo do ideal seria?
Solução salina hipotônica a 0,45% acrescentando 10 ml de KCl 10% a cada 500 ml de soro (exceto em pacientes oligúricos ou anúricos) para evitar hipocalemia.
Em resumo: 500 ml SG 5% + 10 ml NaCl 20% + 10ml KCl 10% e prescrever de 4 a 5 etapas.
Valor normal da osmolaridade?
285-300 mOsm/L para os fluidos corporais, tanto intra quanto extracelualr
Os líquidos entracelulares e intracelulares tem mesma Osmolaridade, mas a composição é a mesma? Qual é?
Tem composição diferente mas mantendo mesma Osmolaridade. O sódio é principal cátion extracelular e os principais anions extracelulares são o cloro e bicarbonato.
No meio intracelular o principal cátion é o potássio e os ânions fosfato, sulfato e as proteínas intracelulares.
Qual o valor de referência/normal das concentrações plasmáticas de sódio, potássio, cloro e bicarbonato?
Na+ = 140 mEq/L (135-145 mEq/L) K+ = 4 mEq/L (3,5-5,5 mEq/L) Cl- = 106 mEq/L (98-115 mEq/L) HCO3- = 24 mEq/L (22-26 mEq/L)
Principal diferença entre o fluido intersticial e o plasma?
A maior concentração de proteína no plasma, responsável pela pressão coloidosmótica, que mantem os líquidos no interior dos vasos.
O que é a Osmolaridade efetiva?
Osmolaridade plasmática exclusivamente dos solutos que realmente participam da troca de fluidos entre o intra e extracelular. Esses solutos são o sódio, os ânions e a glicose
Osmolaridade plasmática efetiva: 2 x Na + Gli/18 (Normal = 280-295 mOsm/L)*
O valor normal é 5 mOsm/L a menos que o valor normal da osmolaridade plasmática “real”.
** A osmolaridade efetiva também é chamada de “tonicidade plasmática”. Quando reduzida, temos um estado Hipotônico; quando elevada, temos um estado Hipertônico.
Obs: a ureia não participa da Osmolaridade efetiva pois ela passa livremente pelas membranas por isso sua concentração é igual nos dois espaços.
O que é o gap osmolar?
Quando a Osmolaridade é maior do que a Osmolaridade calculada devido a uma substancia (etanol, metanol, etilenoglicol) que aumenta a Osmolaridade mas não está sendo contada no cálculo, a diferença entre esses valores é o gap osmolar.
O osmômetro é o aparelho que serve para identificar a Osmolaridade com a substância estranha.
Quais os dois grupos de soros para reposição hidroeletrolítica?
Cristaloides: SF 0,9% e ringer – são soros que tem NaCl em concentração próxima à do plasma (isotônicos)
Coloides: soros albuminados, dextran, poliamidos, hisocel – soros contendo macromoléculas com efeito oncótico
_______________________________________
Obs: os cristaloides se distribuem para todos os espaços, os coloides ficam no espaço intravascular.
Qual a quantidade de sódio, cloreto e a Osmolaridade de cada soro?
Ringer lactato - sódio 130 cloreto 109 (tudo em meq/L) e osmolaridade 273. (obs tem 4 de K, 3 de Ca, 28 de lact)
NaCl 0,9% - sódio 154 cloreto 154, osmol. 308
NaCl 0,45% - 77 para sódio e cloreto tbm, osmol. 154
SG 5% - 0 de sódio e cloreto, osmol 252
De todos esses soros qual não é indicado para reposição volêmica?
Soro glicosado
Qual a complicação mais comum da ressuscitação volêmica com soro fisiológico e que difere da ressuscitação com ringer lactato?
acidose metabólica hiperclorêmica
Por que não se deve usar soro glicosado como reposição volêmica?
Por ser uma solução hipotônica, somente 5-7% do soro glicosado permanece no compartimento intravascular, sendo esta a razão pela qual não se deve usar tal solução com o intuito de reposição volêmica. A glicose do soro é rapidamente aproveitada pelos tecidos sobrando água pura apenas.
Quanto de cristaloide isotônico permanece no espaço intravascular após ser administrado?
Cerca de 25%
Qual o mecanismo de proteção diante de tendência a hipernatremia?
Aumento da secreção de ADH e sede.
O ADH abre os canais de aquaporina nos túbulos coletores aumentando a reabsorção de água.
Abordagem da hiponatremia?
1) Avaliar osmolaridade (vai ser hipotônica exceto em algumas exceções-quais são?)
2) Avaliar a volemia –
a) HIPOVOLêMICA: sangramento, perda digestiva (vômitos, diarreia)
b) HIPERVOLÊMICA: IC, cirrose, insuficiência renal
c) EUVOLÊMICA: SIAD e endocrinopatias (hipocortisolismo, hipotireoidismo).
3) Terceiro passo é tratar:
No hipovolêmico – hidratar NaCl 0,9%
No hipervolêmico – restrição hídrica, furosemida
No normovolêmica – restrição hídrica, furosemida, vaptanos (antagonizam os receptores de ADH) se as outras medidas não funcionarem
Se hiponatremia aguda (menos de 48 horas) e SINTOMÁTICA fazer NaCl 3% pois as outras medidas não tem tempo de fazer efeito
Situações em que não há hiposmolaridade na hiponatremia?
Hiperglicemia (hipertônica), hiperproteinemia (isotônica), hipertrigliciridemia
Explicar a hiponatremia hipervolêmica?
Acontece pois nessas doenças o líquido vai para o interstício (derrames cavitários), sendo assim existe pouca agua intravascular, por causa disso o ADH aumenta e isso causa a hiponatremia.
Obs: na DRC não se perde água e o acúmulo dela causa hiponatremia
Explicar a hiponatremia euvolêmica/normovolêmica? Quais as causas?
O principal mecanismo da hiponatremia nesses
casos é a incapacidade renal de excretar água
livre, secundária à hipersecreção de ADH
Causas: insuficiência suprarrenal (secundária), o hipotireoidismo e a Síndrome da Antidiurese Inapropriada (SIAD).
Por que na Síndrome da Antidiurese Inapropriada existe normovolemia?
o excesso de ação antidiurética deveria causar hipervolemia mas isso não acontece devido liberação do peptídeo atrial natriurético, que mantém uma elevada excreção urinária de sódio (impedindo a retenção volêmica). Por isso, o sódio urinário é tipicamente > 40 mEq/L nos casos de SIAD! A excreção de ácido úrico também se encontra aumentada pelo estímulo natriurético, o que faz da hipouricemia outro dado característico da síndrome
Causas de SIAD?
- Neurológicas: TCE, Hemorragia Subaracnoide, Meningite, Abscesso, Tumores do Hipotálamo;
- Pulmonares: Legionelose, Pneumonia, Abscesso, Atelectasia, TB, Ventilação Mecânica, Pneumotórax;
- Neoplasias: Ca broncogênico , oat cell, Próstata;
- Drogas: Clorpropramida, Carbamazepina, Barbitúricos, Morfina, Haloperidol, AINE e vários outros…
- Miscelânea: Cirurgias de grande, porte, AIDS, Idiopática, Guillain-Barré, Porfiria intermitente aguda
Conceito laboratorial de hiponatremia?
sódio < 135
Manifestações clínicas da hiponatremia?
são primariamente neurológicas (em razão do desvio osmótico de água para dentro das células cerebrais, causando edema), em especial na hiponatremia aguda, e incluem
cefaleia, confusão e estupor; podem ocorrer convulsões (na hiponatremia grave <110-115) e coma.
Por que a correção abrupta do sódio pode ser perigosa?
risco de grave lesão neurológica, pois os neurônios tem mecanismos de proteção tornando-se hipo-osmolares para se proteger da hiponatremia (quando subaguda, na aguda é difícil se regularem pois isso demora). Se a correção for rápida os neurônios não se readaptam a tempo!
Conduta na hiponatremia aguda sintomática <48hrs?
NaCl a 3%
Tratamento da hiponatremia?
Aguda: elevar o sódio sérico em 1-2 mEq/L por hora nas primeiras 3h. Não ultrapassar 12 mEq/L em 24h.
Crônica: elevar o sódio sérico em não mais do que 8-10 mEq/L nas primeiras 24h e 18 mEq/L nas primeiras 48h.
Conceito laboratorial de hipernatremia? Sintomas da hipernatremia?
Na > 145 mEq/L
Distúrbios neurológicos (pela desidratação neuronal) - rebaixamento, convulsão etc
Fraqueza e dor muscular (rabdomiólise hipernatrêmica)
AVE hemorrágico (desidratação abrupta rompendo pequenas veias)
Causas de hipernatremia?
Perdas cutâneas Diuréticos de alça Diarreia osmótica Hiperaldosteronismo primário Poliúria osmótica Hipodipsia Diabetes insipidus (ver causas) Administração de sódio
Como fazer o diagnóstico etiológico da hipernatremia?
Definir por onde o paciente está perdendo água!
História (perda pela pele? [febre, queimadura], fezes [diarreia], respiração, urina)
A bioquímica urinária é essencial na hipernatremia!!
Sabendo as osmolaridade e densidade urinária é possível definir com e a urina está ou não concentrada.
Tratamento da hipernatremia?
Repor água!
Reduzir o sódio sérico em não mais do que 10 mEq/L em 24h. Alguns autores recomendam não ultrapassar 0,5 mEq/L/h, aceitando variações de até 12 mEq/L em 24h.
Via de preferência para administrar a água na hipernatremia?
oral ou enteral
Se houver indicação de reposição intravenosa
exclusiva qual a solução usada?
soro glicosado a 5% ou a salina hipotônica (0,2% ou 0,45%), dependendo do tipo de perda que o paciente apresenta
Como saber quanto de NaCl a 3% eu devo infundir para corrigir hiponatremia?
usando as fórmulas Homem: Deficit de sódio (mEq) = 0,6 x Peso x (variação desejada de Na) Mulher: Deficit de sódio (mEq) = 0,5 x Peso x (variação desejada de Na)
Após calcular o deficit de sódio a ser reposto, divide-se o resultado por 17, multiplica-se por 100 e divide-se por 3. O resultado é o volume de salina a 3% a ser infundido…
Paciente de 50 anos, 60 kg, sexo masculino, com hiponatremia aguda pós-RTU de próstata, sódio = 110 mEq/L e apresentando crise convulsiva tônico-clônica generalizada e estado torporoso. Qual é a conduta?
em 3h: Deficit de sódio = 0,6 x 60 x 3 = 108 mEq
108 ÷ 17 x 100 ÷ 3 = aproximadamente 210 ml
em 24h: Deficit de sódio = 0,6 x 60 x 12 = 432 mEq
432 ÷ 17 x 100 ÷ 3 = aproximadamente 850 ml.
Como já entraram 210 ml em 3h, nas próximas 21h, deve-se infundir 640 ml (850-210).
PRESCRIÇÃO: Salina a 3% 210 ml em 3h e 640 ml
em 21h.
Como saber quanto de volume infundir na hipernatremia?
Usar fórmula para calcular déficit de água livre
Deficit de água (L) = 0,5 x Peso x (Na do paciente - 1)/Na desejado
Mulher:
Deficit de água (L) = 0,4 x Peso x (Na da paciente - 1)/Na desejado
O deficit de água livre pode ser reposto com água potável via enteral, ou por via intravenosa com SG 5%, salina 0,2% (multiplicar por 1,33), ou ainda, salina 0,45 (multiplicar por 2).
paciente do sexo masculino, 70 kg, Na = 160 mEq/L, estado comatoso, qual a prescrição?
em 24h: Na desejado = 160 - 10 = 150 mEq/L Deficit de água = 0,5 x 70 x (160/150 - 1) = 2,3 L (2.300 ml) Reposição de 24h: 2.300 ml de água via enteral, ou 2.300 ml de soro glicosado 5%, ou 3.000 ml de salina 0,2%, ou 4.600 ml de salina 0,45%.
Lembrar de adicionar a reposição das “perdas insensíveis” (1.500 ml), portanto:
PRESCRIÇÃO de 24h:
3.800 ml de água via enteral, ou
3.800 ml de soro glicosado 5%, ou
5.000 ml de salina 0,2% (a reposição de perdas insensíveis também deve ser multiplicada por 1,33)
7.600 ml de salina 0,45% (a reposição de perdas insensíveis também deve ser multiplicada por 2)
OBS: é imprescindível o acompanhamento seriado da natremia por dosagens a cada 2-4h
