Doença Inflamatória Intestinal Flashcards
O que é retocolite ulcerativa?
O processo patológico é contínuo?
Como são as úlceras?
Alteração inflamatória que envolve a mucosa e submucosa, sem comprometer a camada muscular, do cólon e reto.
É um processo patológico contínuo, com inflamação ininterrupta da mucosa colônica.
Apesar do nome, nem sempre formam úlceras. Elas são chamadas de erosões com fibrina no fundo e inflamação com hiperemia de mucosa.
Qual é a clínica de um paciente com RU?
ANAMNESE E MANIFESTAÇÕES EXTRA-INTESTINAIS
Anamnese: diarreia com muco, sangue e pus, emagrecimento e desconforto abdominal, tenesmo (vontade intensa de evacuar, mas a sensação é de não ocorrer esvaziamento completo ou nem ocorrer a evacuação)
Manifestações extra-intestinais: colangite esclerosante, espondilite anquilosante, artralgias/artrites, manifestações cutâneas – melhoram quando trata a inflamação
Como realizar o diagnóstico de RU?
Colonoscopia com biópsia: como o problema é de mucosa, o único exame que vai enxergá-la é justamente a colono.
Em ambas as doenças inflamatórias observa-se apenas a mucosa na biópsia, então, se não for encontrado o sinal patognomônico (abscesso de criptas para retocolite e granuloma não caseoso para Crohn), não dá para afirmar ser uma ou outra condição.
Sorologia para ASCA ou ANCA: ANCA positivo = RCU
TC: mostra inflamação do cólon a partir do borramento de gordura
Cultura de fezes: há parasitose?
Hemograma e PCR
Êntero-TC ou êntero-RM: procura-se algum envolvimento de intestino delgado para excluir ou não Chron
Como é o tratamento clínico da RU?
Depende da gravidade da doença!
- Se leve: anti-inflamatório (mesalazina)
- Se moderada: anti-inflamatório e imunossupressor de manutenção e corticóide para remissão
- Se grave: internar para hidratação e correção de distúrbio hidroeletrolítico. Administra-se terapia biológica, imunossupressor e corticóide.
Probiotico (rcu) atb (e analgesicos etc) > corticoide (prednisona e budesonida) > imunosupressores > imunobiologicos > cirurgia
TIRAR O CORTICOIDE APÓS REMISSÃO
Como é o tratamento cirúrgico da RU?
- Se eletiva: proctocolectomia (excisão de todo o cólon, reto e canal anal) com bolsa ileoanal
- Se urgência (megacólon tóxico): realiza-se colectomia total (remoção de todo o cólon até mais ou menos o nível do promontório no sigmoide) com ileostomia e, em um segundo tempo cirúrgico, decide se retira o reto e faz uma anastomose ileoanal.
Quais as possíveis complicações da RU?
- Colite fulminante: febre alta, dor abdominal intensa, sensibilidade exacerbada, taquicardia e leucocitose.
- Megacólon tóxico: infiltração bacteriana que pode causar uma perfuração.
- Carcinoma colorretal: estenose em paciente com retocolite ulcerativa é câncer até que se prova o contrário, principalmente, se tem pancolite
Se o paciente tiver RCU há mais de 8 anos, qual a indicação que deve ser feita?
Por que?
Colonoscopias anuais com biópsias de todos os segmentos do cólon. Faz-se cromoscopia para buscar mucosas alteradas de forma mais direcionada.
Isso é feito pq há maior chance de CA colorretal. Assim, se o paciente paresentar displasia de alto grau na biópsia, há indicação de colectomia ou proctocolectomia
Esse caso é característico de qual DII?
ID: A. T. S., 27 anos, sexo feminino, branca, em união estável, administradora, natural e procedente de Salvador, Bahia
QD: diarreia de consistência líquida há 2 meses
HPMA: queixa de diarreia de consistência líquida há 2 meses, 6-8 evacuações/dia, com presença de sangue e muco. Refere tenesmo e dor abdominal associada ao quadro, tipo cólica, difusa, 7/10, sem irradiação e sem fatores de melhora ou piora. Refere perda de peso não quantificada, astenia e ressecamento e descamação na pele. Nega febre ou outros sintomas.
AP: hepatite A na infância. Nega alergias, cirurgias anteriores ou transfusões sanguíneas.
HV: Nega tabagismo ou alcoolismo.
AF: refere mãe hipertensa e diabética.
EF geral: letárgica, em regular estado geral, lúcida e orientada em tempo e espaço, desidratada (+/++++), anictérica, acianótica
EF medidas: eupneica (FR=19ipm), normocárdica (FC= 87bpm), normotensa (110X70mmHg), afebril (36,5ºC),
EF respiratório: murmúrio vesicular presente, sem ruídos adventícios.
EF cardiovascular sem alterações
EF abdominal: abdome plano, flácido, cicatriz umbilical protrusa, ausência de circulação colateral. RHA preservados. Timpânico à percussão. Sem sinais de ascite. Hepatimetria: 7 cm em LD e 8 cm em LE. Espaço de Traube livre. Abdome indolor à palpação superficial e profunda. Ausência de massas palpáveis. Baço e fígado não palpáveis.
Laboratório:
Hemoglobina - 10,5g/dL (VR: 14-18g/dL)
Proteína C Reativa - 15mg/L (VR: até 0,8mg/L)
Retocolite Ulcerativa
Esse caso é característico de qual DII?
Mulher, 55 anos, com história de dor abdominal e diarreia com sangue intermitente, há 6 meses. Refere perda ponderal < 10% de seu peso corporal no período.
Há 2 dias com aumento de volume abdominal, piora da diarréia, com 10 evacuações ao dia, com sangue e muco, além de dor abdominal intensidade 8/10 e febre 38ºC.
Exames laboratoriais: Leucócitos 25 mil, 7% bastões, Ht 28%, Hb 8,3
Megacólon tóxico
O que é doença de Crohn e qual o aspecto do TGI quando acomete o paciente?
Como é a evolução da doença?
Como é o processo patológico?
- É uma doença inflamatória crônica, resultante de uma ativação imune inadequada da mucosa
Tem aspecto salteado, sendo que a mucosa pode apresentar úlceras lineares/serpiginosas e lembram garras de urso. - À medida que a doença progride, a ulceração se torna mais profunda, transmural (todas as camadas) e discreta, podendo ocorrer em qualquer porção do trato gastrointestinal, sendo mais comum em íleo terminal e cólon proximal.
- O processo patológico da doença é descontínuo e segmentar.
A doença de Crohn pode ser complicada pela obstrução intestinal ou pela perfuração localizada com a formação de fístulas.
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Como é a clínica na doença de Crohn?
ANAMNESE E MANIFESTAÇÕES EXTRA-INTESTINAIS
Anamnese: dor abdominal (fossa ilíaca direita), diarreia (sem sangue) e perda de peso. Úlceras orais, fístulas, doença perianal.
Manifestações extra-intestinais: eritema nodoso em regiões pré tibiais, dermatopatias, artralgias
Como fazer o diagnóstico de doença de Crohn?
Colonoscopia com biópsia: distribuição salteada da doença, com a microscopia mostrando granuloma não caseoso
Êntero-TC ou êntero-RM: tem envolvimento do intestino delgado? É obrigatório pedir se suspeita de doença inflamatória intestinal!
Sorologia de ASCA e ANCA: ASCA positivo mais sugestivo de Crohn
Cultura de fezes: há parasitose?
Hemograma e PCR
Calprotectina (fezes): exame de prova inflamatória que permite o seguimento do paciente
Como é o tratamento clínico da doença de Crohn?
Quais exames pedir para acompanhar esse paciente?
Depende da gravidade da doença
Na exacerbação:
➞ Se leve: corticóide sistêmico por curto tempo
➞ Se moderada: imunossupressor ou corticóide na exacerbação
➞Se grave: terapia biológica
- O seguimento deve ocorrer de 3 a 6 meses!
Geral, sem exacerbação:
➞ TNF-alfa (imunossupressor) para induzir a remissão e manter dessa forma
Exames para acompanhamento de sintomas:
➞ VHS
➞ PCR
➞ Calprotectina e lactoferrina (Marcadores de inflamação da mucosa, Dosadas nas fezes)
Como é o tratamento cirúrgico da doença de Crohn?
Ressecção: apenas as partes acometidas, sem necessidade de margens amplas, poupando reto. Não é curativa, podendo haver recidivas.
Indicações: intratabilidade (presença de fibrose), obstrução intestinal, abscesso intra-abdominal, fístula, colite fulminante, megacólon tóxico, sangramento maciço, câncer e retardo de crescimento.
Se megacólon tóxico: atenção! A cirurgia é realizada, mas não é a 1ª abordagem. Deve-se antes administrar antibióticos e esteroides, realizar repouso intestinal e hidratação. Se não houver melhora em 48 a 72 horas, optar por colectomia subtotal com ileostomia terminal.
Estenoplastia/Estricturoplastia: incisa o intestino longitudinalmente e fecha transversalmente. Serve quando o paciente já foi submetido a enterectomias prévias devido às estenoses ou quando há estenoses pequenas com sintomas obstrutivos.
Como é feita a drenagem de fístulas perianais - Seton - para o paciente com Crohn?
São fístulas complexas. Em tratamentos simples, abre a fístula e deixa cicatrizar por segunda intenção
Em Crohn, os -izumabes (anti-TNF) usados têm excelente ação de fechamento das fístulas e não pode fazer corticoide nem atb. Queremos que o trajeto permaneça aberto para que não acumule pus no meio do caminho.
Então, introduz o estilete e vê onde ele sai dentro do canal anal ou reto. Passa-se um “cadarço” pelo trajeto da fístula para garantir que o orifício externo da fístula não vai fechar e o pus não vai acumular dentro
Posteriormente, abordagem imunobiológica para que então esses canais possam cicatrizar os trajetos fistulosos.
Resseca-se uma área maior do que só o orifício da fístula para deixar uma maior área de drenagem. A fístula fica aberta para que saia todo o pus e iniciar a medicação que vai deixar o paciente imunossuprimido e permitir a cicatrização
O cordão fica frouxo para não traumatizar o esfíncter
O tratamento de fístula de crohn é medicamentoso (imunobiológico = anti-TNF); mas não pode começar se tem abscesso. Seton para crohn é para não fechar e formar abscesso; após melhorar, dá o medicamento
Quais as possíveis complicações de um paciente com Crohn?
Fístula: pela inflamação contínua, as alças vão migrando para se proteger, o que facilita a perfuração e a comunicação entre as estruturas
Síndrome do intestino curto: após tantas ressecções do intestino delgado, é possível ocorrer diarreia e má absorção dos nutrientes.
Para RU:
- Como são as úlceras?
- Acometimento de qual camada?
- Microscopia?
- Que perfil de paciente?
- Presença de sangue nas fezes?
- Como são as úlceras? Aftoides, várias úlceras pequenas não lineares
- Acometimento de qual camada? Apenas da mucosa: Mucosa “morre” e com o tratamento começa a se recuperar, isso faz com que apareçam “ilhas” de nova mucosa, dando um aspecto endoscópico de pseudopólipos
- Microscopia? Abscessos de criptas na mucosa
- Que perfil de paciente? Doentes ao longo das 4a/5a décadas
- Presença de sangue nas fezes? Sempre há sangue nas fezes
Para Crohn:
- Como são as úlceras?
- Acometimento de qual camada?
- Microscopia?
- Que perfil de paciente?
- Presença de sangue nas fezes?
- Como são as úlceras? Profundas, longitudinais e lineares/serpiginosas
- Acometimento de qual camada? Acometimento salteado em aspecto de pedra de calçamento
- Microscopia? Granulomas não caseosos
- Que perfil de paciente? Pacientes jovens; pico na 2a e na 3a década para diagnóstico; segundo pico na 7a década de vida
- Presença de sangue nas fezes? Eventualmente há sangue nas fezes
O caso clínico abaixo é característico de qual DII?
ID: U.I.O., masculino, 19 anos,
QD: obstipação há 5 dias
HPMA: constipação há 5 dias associada a tenesmo e hematoquezia durante treinamento militar. O quadro se intensificou em um mês, com surgimento de dor anal que persistia após a evacuação. Um ano depois, recebeu o diagnóstico de duas fissuras anais e foi tratado com AINES, analgésicos e pomada anestésica. Com a falha do tratamento e perda ponderal de 22kg, foi submetido a uma fissurectomia após 3 meses. Não houve melhora do quadro, e cursando com dor abdominal em cólica de forte intensidade, seguida de diarreia sanguinolenta, inapetência e aftas orais.
Doença de Crohn
Na retocolite, as lesões são ……… na mucosa
Além disso, as úlceras tem formato ………
Na retocolite, as lesões são contínuas na mucosa
Além disso, as úlceras tem formato aftoide
Na retocolite distal, o que está acometido?
Reto ou reto e sigmoide
Como se caracteriza uma DII grave?
10 evacuações diárias, febre, abdome difusamente doloroso e anemia
Caracterize as diferentes apresentações da doença de Crohn:
• Inflamatória
• Estenosante
• Penetrante (fistulizante)
• Peritônio
Se for uma doença mais inflamatória → dor, sangramento, diarreia
Se for uma doença mais estenosante → dor (predomina no delgado, pelo estreitamento de segmento), com eventual constipação
Forma penetrante (fistulizante) → comumente causa abscessos
Peritônio (peritonite ou abscessos): úlceras se aprofundam e perfuram o peritônio, podendo fistulizar para outros órgãos também (cólon ou delgado, mais comumente; pele e bexiga também)
Qual é um marcador inflamatório importante, que está aumentado nas DII?
VHS
Quais as manifestações cutâneas observáveis nas DII?
Pioderma gangrenoso e eritema nodoso
Por que o tratamento cirúrgico de fístulas anais é contraindicado se o paciente tiver Chron?
Primeiramente, um abscesso evolui para fístula da seguinte forma: o abscesso anal começa por uma infecção de glândulas anais (produção de muco para passagem de fezes) localizadas na linha pectínea → infecções criptoglandulares →Dor, abaulamento do glúteo perto do ânus
Para tratar uma fístula, é preciso tratar o orifício (comunicação) interno. Para tal, é feita uma fistulotomia para cicatrização por segunda intenção.
No Crohn, há risco de incontinência nesse tipo de tratamento (ressecção dos dois esfíncteres); são várias fístulas, então tenho que tratar a doença e não cada fístula individualmente com fistulectomia
- Tratamento farmacológico: imunobiológicos
Dosagens de ANCA e ASCA não selam diagnóstico, são sugestivas. Desse modo, como estão ASCA e ANCA para Crohn e RU?
RU e Chron aumentam a chance de qual tipo de câncer?
Colorretal
Quais são as indicações para cirurgia do paciente com Crohn?
Falha no tratamento clínico = não consegue ficar sem corticoide
Perfuração = abscesso
Obstrução
Processo inflamatório com perfuração bloqueada do intestino delgado
Hemorragia intestinal refratária
Neoplasia intestinal
Caso - T10
Resposta: A
Discussão:
* Colonoscopia com trânsito intestinal para encontrar outros pontos acometidos, já que Crohn pode afetar todo o TGI
* Não se usa trânsito intestinal (radiografia com contraste), usa-se a enterorressonância e enterotomografia
Caso - T10
Resposta: B
Discussão:
* Problema da colonoscopia: não teve progressão até o final do TGI. Não sei dizer se tem aspecto salteado, porque não tem o restante da colono; só vi um segmento
* Paciente com dor anal, abdominal e fístulas anais → é Crohn!!! (se tem doença perianal, é Crohn)
* Suspeita de Crohn → colonoscopia → enterotomografia ou enterorressonância
* Se suspeita de Crohn: Enterotomografia ou enterorressonância para avaliação completa do intestino delgado. Não se faz na RU, pois não acomete o delgado
* ASCA e ANCA: quando tenho uma colite exclusiva e preciso diferenciar
* Se inflamação no reto, vai ter tenesmo (sensação de reto cheio), seja na RU ou no Crohn
* Não será usado mesalazina, mas imunobiológico
Caso T10
R = D
RU:
* Úlcera aftóide - várias úlceras pequenas, sem ser linear
* Acometimento apenas de mucosa - Mucosa “morre” e com o tratamento começa a se recuperar, isso faz com que apareçam “ilhas” de nova mucosa, dando um aspecto endoscópico de pseudopólipos
* Microscopia: abscessos de criptas na mucosa
* Doentes ao longo das 4a/5a décadas
* “Sempre há sangue nas fezes”
CROHN:
* Úlceras profundas longitudinais e lineares (serpiginosas)
* Acometimento salteado em aspecto de pedra de calçamento
* Fístulas perianais
* Acometimento de mucosa e submucosa
* Microscopia: granulomas epitelióides não caseificantes
* Pacientes jovens; pico na 2a e na 3a década para diagnóstico; segundo pico na 7a década de vida
* “Eventualmente há sangue nas fezes”
CASO T10
R: D
Apesar dos fatores a seguir, a letra B está correta
* Colangite esclerosante tem mais relação com RU
* Amiloidose pode ser um diagnóstico diferencial; geralmente não tem manifestação intestinal
* Pancreatite não é comum, normalmente se dá pelo uso de medicação
A: Tabagismo é fator protetivo para RCU e fator de risco para Crohn (agrava o quadro e aumenta o risco de ter a doença)
D: as operações em Crohn não são curativas, são paliativas
* Têm fístula, abscesso e estenose que não melhoram com medicação, então necessitam de cirurgia
* Taxas de recorrência em Crohn são altas
* Na retocolite, as operações são curativas (já que se houver remoção do reto e cólon, não tem mais onde a doença se manifestar)
Como diferenciar RU de Crohn em relação a:
1. Diarreia
2. Camadas que acomete
3. Acometimento (contínuo ou salteado)
- Diarreia em RU = sempre com sangue
Diarreia em Crohn = às vezes tem sangue - RU = mucosa
Crohn = transmural - RU = contínuo
Crohn = salteado
Em Crohn:
- Presença de fístulas
- dor na fossa ilíaca direita
- se tiver doença perianal, é crohn
- úlceras profundas e lineares
- pacientes jovens, antes dos 40 anos
- se houver comprometimento do delgado, é Crohn
Casos T10
R: C
RESPOSTA: D
Fístulas perianais ocorrem em ⅓ dos pacientes com Crohn, e podem surgir antes do diagnóstico de Crohn
Caso T10
Resposta: A
b: mesalazina é tratamento para RCU
c: acometimento de delgado é indicativo de Crohn
d: Corticoide em doenças moderadas a graves para remissão, porém não utiliza a longo prazo
Como classificamos a gravidade do paciente com Doença de Crohn?
Leve a moderada: começar com menos remédios e ir adicionando conforme necessário (bottom up)
Moderada a grave: começamos com mais medicamentos e tentamos diminuir (top down)
Medicamento biológico mais usado: anti-TNF
Homem, 28 anos, queixa de dor abdominal há 6 meses em cólica, recorrente, eventualmente com diarreia. Nega sangramento ou muco nas fezes. Nega sintomas sistêmicos.
Traz colonoscopia até íleo, com presença de edema, enatema e úlceras lineares no íleo terminal. Mucosa do cólon normal.
Biópsias: ileíte em atividade com infiltrado mononuclear
a. Qual a suspeita clínica?
b. Qual o próximo passo na investigação?
—————- NÃO LER ABAIXO ANTES DE RESPONDER —————–
Enteroressonância = espessamento da parede de dois segmenetos de íleo, sendo um por 5cm e outro por 2cm, 20cm proximal ao primeiro, sem configurar dilatação das alças à montante (Sem dilatação de alça = não tem estenose clínica)
Caprotectina fecal = 403 mg/Kg
c. Qual a conduta?
a. Crohn’s
b.
EnteroTC ou EnteroRM
Calprotectina
c. Corticoide para indução de remissão e imunomodulador
Tabagismo é fator protetivo para qual DII? E para qual DII é fator de risco?
Protetivo pra RCU
Risco pra Crohn
Espessamento do mesentério é um achado comum em qual DII?
Crohn
