Doença Inflamatória Intestinal Flashcards
O que é retocolite ulcerativa?
O processo patológico é contínuo?
Como são as úlceras?
Alteração inflamatória que envolve a mucosa e submucosa, sem comprometer a camada muscular, do cólon e reto.
É um processo patológico contínuo, com inflamação ininterrupta da mucosa colônica.
Apesar do nome, nem sempre formam úlceras. Elas são chamadas de erosões com fibrina no fundo e inflamação com hiperemia de mucosa.
Qual é a clínica de um paciente com RU?
ANAMNESE E MANIFESTAÇÕES EXTRA-INTESTINAIS
Anamnese: diarreia com muco, sangue e pus, emagrecimento e desconforto abdominal, tenesmo (vontade intensa de evacuar, mas a sensação é de não ocorrer esvaziamento completo ou nem ocorrer a evacuação)
Manifestações extra-intestinais: colangite esclerosante, espondilite anquilosante, artralgias/artrites, manifestações cutâneas – melhoram quando trata a inflamação
Como realizar o diagnóstico de RU?
Colonoscopia com biópsia: como o problema é de mucosa, o único exame que vai enxergá-la é justamente a colono.
Em ambas as doenças inflamatórias observa-se apenas a mucosa na biópsia, então, se não for encontrado o sinal patognomônico (abscesso de criptas para retocolite e granuloma não caseoso para Crohn), não dá para afirmar ser uma ou outra condição.
Sorologia para ASCA ou ANCA: ANCA positivo = RCU
TC: mostra inflamação do cólon a partir do borramento de gordura
Cultura de fezes: há parasitose?
Hemograma e PCR
Êntero-TC ou êntero-RM: procura-se algum envolvimento de intestino delgado para excluir ou não Chron
Como é o tratamento clínico da RU?
Depende da gravidade da doença!
- Se leve: anti-inflamatório (mesalazina)
- Se moderada: anti-inflamatório e imunossupressor de manutenção e corticóide para remissão
- Se grave: internar para hidratação e correção de distúrbio hidroeletrolítico. Administra-se terapia biológica, imunossupressor e corticóide.
Probiotico (rcu) atb (e analgesicos etc) > corticoide (prednisona e budesonida) > imunosupressores > imunobiologicos > cirurgia
TIRAR O CORTICOIDE APÓS REMISSÃO
Como é o tratamento cirúrgico da RU?
- Se eletiva: proctocolectomia (excisão de todo o cólon, reto e canal anal) com bolsa ileoanal
- Se urgência (megacólon tóxico): realiza-se colectomia total (remoção de todo o cólon até mais ou menos o nível do promontório no sigmoide) com ileostomia e, em um segundo tempo cirúrgico, decide se retira o reto e faz uma anastomose ileoanal.
Quais as possíveis complicações da RU?
- Colite fulminante: febre alta, dor abdominal intensa, sensibilidade exacerbada, taquicardia e leucocitose.
- Megacólon tóxico: infiltração bacteriana que pode causar uma perfuração.
- Carcinoma colorretal: estenose em paciente com retocolite ulcerativa é câncer até que se prova o contrário, principalmente, se tem pancolite
Se o paciente tiver RCU há mais de 8 anos, qual a indicação que deve ser feita?
Por que?
Colonoscopias anuais com biópsias de todos os segmentos do cólon. Faz-se cromoscopia para buscar mucosas alteradas de forma mais direcionada.
Isso é feito pq há maior chance de CA colorretal. Assim, se o paciente paresentar displasia de alto grau na biópsia, há indicação de colectomia ou proctocolectomia
Esse caso é característico de qual DII?
ID: A. T. S., 27 anos, sexo feminino, branca, em união estável, administradora, natural e procedente de Salvador, Bahia
QD: diarreia de consistência líquida há 2 meses
HPMA: queixa de diarreia de consistência líquida há 2 meses, 6-8 evacuações/dia, com presença de sangue e muco. Refere tenesmo e dor abdominal associada ao quadro, tipo cólica, difusa, 7/10, sem irradiação e sem fatores de melhora ou piora. Refere perda de peso não quantificada, astenia e ressecamento e descamação na pele. Nega febre ou outros sintomas.
AP: hepatite A na infância. Nega alergias, cirurgias anteriores ou transfusões sanguíneas.
HV: Nega tabagismo ou alcoolismo.
AF: refere mãe hipertensa e diabética.
EF geral: letárgica, em regular estado geral, lúcida e orientada em tempo e espaço, desidratada (+/++++), anictérica, acianótica
EF medidas: eupneica (FR=19ipm), normocárdica (FC= 87bpm), normotensa (110X70mmHg), afebril (36,5ºC),
EF respiratório: murmúrio vesicular presente, sem ruídos adventícios.
EF cardiovascular sem alterações
EF abdominal: abdome plano, flácido, cicatriz umbilical protrusa, ausência de circulação colateral. RHA preservados. Timpânico à percussão. Sem sinais de ascite. Hepatimetria: 7 cm em LD e 8 cm em LE. Espaço de Traube livre. Abdome indolor à palpação superficial e profunda. Ausência de massas palpáveis. Baço e fígado não palpáveis.
Laboratório:
Hemoglobina - 10,5g/dL (VR: 14-18g/dL)
Proteína C Reativa - 15mg/L (VR: até 0,8mg/L)
Retocolite Ulcerativa
Esse caso é característico de qual DII?
Mulher, 55 anos, com história de dor abdominal e diarreia com sangue intermitente, há 6 meses. Refere perda ponderal < 10% de seu peso corporal no período.
Há 2 dias com aumento de volume abdominal, piora da diarréia, com 10 evacuações ao dia, com sangue e muco, além de dor abdominal intensidade 8/10 e febre 38ºC.
Exames laboratoriais: Leucócitos 25 mil, 7% bastões, Ht 28%, Hb 8,3
Megacólon tóxico
O que é doença de Crohn e qual o aspecto do TGI quando acomete o paciente?
Como é a evolução da doença?
Como é o processo patológico?
- É uma doença inflamatória crônica, resultante de uma ativação imune inadequada da mucosa
Tem aspecto salteado, sendo que a mucosa pode apresentar úlceras lineares/serpiginosas e lembram garras de urso. - À medida que a doença progride, a ulceração se torna mais profunda, transmural (todas as camadas) e discreta, podendo ocorrer em qualquer porção do trato gastrointestinal, sendo mais comum em íleo terminal e cólon proximal.
- O processo patológico da doença é descontínuo e segmentar.
A doença de Crohn pode ser complicada pela obstrução intestinal ou pela perfuração localizada com a formação de fístulas.
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Como é a clínica na doença de Crohn?
ANAMNESE E MANIFESTAÇÕES EXTRA-INTESTINAIS
Anamnese: dor abdominal (fossa ilíaca direita), diarreia (sem sangue) e perda de peso. Úlceras orais, fístulas, doença perianal.
Manifestações extra-intestinais: eritema nodoso em regiões pré tibiais, dermatopatias, artralgias
Como fazer o diagnóstico de doença de Crohn?
Colonoscopia com biópsia: distribuição salteada da doença, com a microscopia mostrando granuloma não caseoso
Êntero-TC ou êntero-RM: tem envolvimento do intestino delgado? É obrigatório pedir se suspeita de doença inflamatória intestinal!
Sorologia de ASCA e ANCA: ASCA positivo mais sugestivo de Crohn
Cultura de fezes: há parasitose?
Hemograma e PCR
Calprotectina (fezes): exame de prova inflamatória que permite o seguimento do paciente
Como é o tratamento clínico da doença de Crohn?
Quais exames pedir para acompanhar esse paciente?
Depende da gravidade da doença
Na exacerbação:
➞ Se leve: corticóide sistêmico por curto tempo
➞ Se moderada: imunossupressor ou corticóide na exacerbação
➞Se grave: terapia biológica
- O seguimento deve ocorrer de 3 a 6 meses!
Geral, sem exacerbação:
➞ TNF-alfa (imunossupressor) para induzir a remissão e manter dessa forma
Exames para acompanhamento de sintomas:
➞ VHS
➞ PCR
➞ Calprotectina e lactoferrina (Marcadores de inflamação da mucosa, Dosadas nas fezes)
Como é o tratamento cirúrgico da doença de Crohn?
Ressecção: apenas as partes acometidas, sem necessidade de margens amplas, poupando reto. Não é curativa, podendo haver recidivas.
Indicações: intratabilidade (presença de fibrose), obstrução intestinal, abscesso intra-abdominal, fístula, colite fulminante, megacólon tóxico, sangramento maciço, câncer e retardo de crescimento.
Se megacólon tóxico: atenção! A cirurgia é realizada, mas não é a 1ª abordagem. Deve-se antes administrar antibióticos e esteroides, realizar repouso intestinal e hidratação. Se não houver melhora em 48 a 72 horas, optar por colectomia subtotal com ileostomia terminal.
Estenoplastia/Estricturoplastia: incisa o intestino longitudinalmente e fecha transversalmente. Serve quando o paciente já foi submetido a enterectomias prévias devido às estenoses ou quando há estenoses pequenas com sintomas obstrutivos.
Como é feita a drenagem de fístulas perianais - Seton - para o paciente com Crohn?
São fístulas complexas. Em tratamentos simples, abre a fístula e deixa cicatrizar por segunda intenção
Em Crohn, os -izumabes (anti-TNF) usados têm excelente ação de fechamento das fístulas e não pode fazer corticoide nem atb. Queremos que o trajeto permaneça aberto para que não acumule pus no meio do caminho.
Então, introduz o estilete e vê onde ele sai dentro do canal anal ou reto. Passa-se um “cadarço” pelo trajeto da fístula para garantir que o orifício externo da fístula não vai fechar e o pus não vai acumular dentro
Posteriormente, abordagem imunobiológica para que então esses canais possam cicatrizar os trajetos fistulosos.
Resseca-se uma área maior do que só o orifício da fístula para deixar uma maior área de drenagem. A fístula fica aberta para que saia todo o pus e iniciar a medicação que vai deixar o paciente imunossuprimido e permitir a cicatrização
O cordão fica frouxo para não traumatizar o esfíncter
O tratamento de fístula de crohn é medicamentoso (imunobiológico = anti-TNF); mas não pode começar se tem abscesso. Seton para crohn é para não fechar e formar abscesso; após melhorar, dá o medicamento
Quais as possíveis complicações de um paciente com Crohn?
Fístula: pela inflamação contínua, as alças vão migrando para se proteger, o que facilita a perfuração e a comunicação entre as estruturas
Síndrome do intestino curto: após tantas ressecções do intestino delgado, é possível ocorrer diarreia e má absorção dos nutrientes.
Dosagens de ANCA e ASCA não selam diagnóstico, são sugestivas. Desse modo, como estão ASCA e ANCA para Crohn e RU?
Caso - T10
Resposta: A
Discussão:
* Colonoscopia com trânsito intestinal para encontrar outros pontos acometidos, já que Crohn pode afetar todo o TGI
* Não se usa trânsito intestinal (radiografia com contraste), usa-se a enterorressonância e enterotomografia
Caso - T10
Resposta: B
Discussão:
* Problema da colonoscopia: não teve progressão até o final do TGI. Não sei dizer se tem aspecto salteado, porque não tem o restante da colono; só vi um segmento
* Paciente com dor anal, abdominal e fístulas anais → é Crohn!!! (se tem doença perianal, é Crohn)
* Suspeita de Crohn → colonoscopia → enterotomografia ou enterorressonância
* Se suspeita de Crohn: Enterotomografia ou enterorressonância para avaliação completa do intestino delgado. Não se faz na RU, pois não acomete o delgado
* ASCA e ANCA: quando tenho uma colite exclusiva e preciso diferenciar
* Se inflamação no reto, vai ter tenesmo (sensação de reto cheio), seja na RU ou no Crohn
* Não será usado mesalazina, mas imunobiológico
Caso T10
R = D
RU:
* Úlcera aftóide - várias úlceras pequenas, sem ser linear
* Acometimento apenas de mucosa - Mucosa “morre” e com o tratamento começa a se recuperar, isso faz com que apareçam “ilhas” de nova mucosa, dando um aspecto endoscópico de pseudopólipos
* Microscopia: abscessos de criptas na mucosa
* Doentes ao longo das 4a/5a décadas
* “Sempre há sangue nas fezes”
CROHN:
* Úlceras profundas longitudinais e lineares (serpiginosas)
* Acometimento salteado em aspecto de pedra de calçamento
* Fístulas perianais
* Acometimento de mucosa e submucosa
* Microscopia: granulomas epitelióides não caseificantes
* Pacientes jovens; pico na 2a e na 3a década para diagnóstico; segundo pico na 7a década de vida
* “Eventualmente há sangue nas fezes”
CASO T10
R: D
Apesar dos fatores a seguir, a letra B está correta
* Colangite esclerosante tem mais relação com RU
* Amiloidose pode ser um diagnóstico diferencial; geralmente não tem manifestação intestinal
* Pancreatite não é comum, normalmente se dá pelo uso de medicação
A: Tabagismo é fator protetivo para RCU e fator de risco para Crohn (agrava o quadro e aumenta o risco de ter a doença)
D: as operações em Crohn não são curativas, são paliativas
* Têm fístula, abscesso e estenose que não melhoram com medicação, então necessitam de cirurgia
* Taxas de recorrência em Crohn são altas
* Na retocolite, as operações são curativas (já que se houver remoção do reto e cólon, não tem mais onde a doença se manifestar)
Como diferenciar RU de Crohn em relação a:
1. Diarreia
2. Camadas que acomete
3. Acometimento (contínuo ou salteado)
- Diarreia em RU = sempre com sangue
Diarreia em Crohn = às vezes tem sangue - RU = mucosa
Crohn = transmural - RU = contínuo
Crohn = salteado
Em Crohn:
- Presença de fístulas
- dor na fossa ilíaca direita
- se tiver doença perianal, é crohn
- úlceras profundas e lineares
- pacientes jovens, antes dos 40 anos
- se houver comprometimento do delgado, é Crohn
Casos T10
R: C
RESPOSTA: D
Fístulas perianais ocorrem em ⅓ dos pacientes com Crohn, e podem surgir antes do diagnóstico de Crohn
Caso T10
Resposta: A
b: mesalazina é tratamento para RCU
c: acometimento de delgado é indicativo de Crohn
d: Corticoide em doenças moderadas a graves para remissão, porém não utiliza a longo prazo
Como classificamos a gravidade do paciente com Doença de Crohn?
Leve a moderada: começar com menos remédios e ir adicionando conforme necessário (bottom up)
Moderada a grave: começamos com mais medicamentos e tentamos diminuir (top down)
Medicamento biológico mais usado: anti-TNF
Espessamento do mesentério é um achado comum em qual DII?
Crohn
