Documentation des soins 1 et 2 Flashcards
Est-ce que l’infirmière peut communiquer de l’information médicale (diagnostics, résultats d’examen) à son client ??
Non, car ça ne fait pas partir de son champ de compétences et pourrait être poursuivi en justice
À partir de quel âge un usager a le droit d’accès à son dossier ??
14 ans
Qui est responsable de la garde du dossier du client ??
L’établissement
Quelles sont les 5 raisons d’être du dossier ??
- Communication
- Continuité des soins
- Amélioration continue de la qualité des soins
- Document juridique
- Formation et recherche
Quelles sont les 6 caractéristiques importantes pour le tenue de dossier de qualité ??
- Pertinente
- Factuelle
- Précise
- Complète (DIR)
- À jour
- Structurée
De quel manière faut-il corriger une erreur d’orthographe dans un dossier (document légal) ??
1- Trait OU Parenthèse où l’erreur
2- Inscrire «fausse note»
3- Mettre initiale
4- Corrigé l’erreur
Par qui les notes doivent-elles être complétées ??
Par la personne qui pose l’acte et qui fait l’observation
Que sont les 4 points totalement interdits par l’article 14 du code de déontologie pour des notes d’évolution ??
- FALSIFIER (altérant notes déjà inscrites ou inséré des notes sous une fausse signature)
- FABRIQUER de tels dossiers, rapports, registres ou documents
- Y inscrire de FAUSSES INFORMATIONS
- Omettre d’y inscrire les info nécessaires
Où sont inscrits les SV et faut-il noté les changements inhabituels ??
Sur la feuille spéciale prévue pour ça (Feuille des SV), oui il faut les notés, car on devra y accorder une attention particulière
Quelles sont les 4 informations que l’on doit absolument retrouver sur la FADM ??
- La date et l’heure d’admin.
- Le nom de chaque méd.
- La dose admin.
- La voie d’admin.
Dans quelles situations (4) doit-on ajouté des notes d’évolution ??
- Surveillance requise faite ou à faire
- La réaction de la personne à la suite de l’administration
- Justifier lorsque des méd. ne sont pas admin. (refus, état clinique particulier)
- Justifier l’admin. d’une médication PRN
Quelles sont les 3 raisons pour laquelle un médicament n’est pas administrer??
- Refus du client
- L’état du client justifie qu’on ne donne pas un méd.
- Méd. pas dispo. au moment voulu
Que doit-on inscrire dans les notes (4) quand un médicament PRN est administrer??
- Condition client justifie la nécessité
- Détail de la médication admin. ou expression signifiant que le client a reçu un méd. prescrit prn.
- L’effet observé ( au pic d’action)
- Autres réactions que le client présente
Que doit-on noté (4) quand un patient quitte temporairement l’unité de soins ??
- Heure de départ
- Endroit où il se rend et la raison
- Heure de retour
- État du client, si approprié
Que doit-on noté (5) quand un patient quitte définitivement ??
- Enseignement fait, s’il y a lieu, et la compréhension des instructions départ
- Description de l’état général du client, si approprié
- Statut ambulatoire au départ
- Heure du départ était l’endroit
-Réactions du client, si pertinent
