Brainscape's Knowledge GenomeTM

Browse over 1 million classes created by top students, professors, publishers, and experts.


See full index

Intensiva + Emergência > Distúrbios do Na+ > Flashcards

Distúrbios do Na+ Flashcards

1
Q

O (Na+/K+) é o principal determinante da osmolaridade plasmática. Qual a faixa de normalidade?

A

Na+: 135-145 mEq/L

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
2
Q

V ou F?

O distúrbio hidroleletrolítico mais encontrado na prática clínica é a hipoNa+.

A

Verdadeiro

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
3
Q

Fórmula da osmolaridade plasmática?

A

Osmpl= 2xNa+ + Glicose/18 + Uréia/6

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
4
Q

(Uréia/ Glicose) não contribui para osmolaridade efetiva pois..

A

Uréia

É lipossolúvel atravessando membranas livremente, ou seja, sempre está em equilibrio com intravascular e intracelular.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
5
Q

Dois mecanismos regulatórios da osmolaridade plasmática?

A
  • ADH.
  • Centro da sede.
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
6
Q

ADH

Como controla a osmolaridade?(3)

A
  1. Osmpl >275 mOsm/L (Concentrado).
  2. Centro osmoregulador hipotalâmico libera ADH.
  3. ADH age no tubulo coletor incorporando aquaporinas e reabsorvendo agua livre da urina, concentrando a urina.

(E vice-versa: sangue diluido com osmpl alta suprime ADH)

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
7
Q

Para que o ADH possa agir é necessário que..

A
  1. O interstício da medula seja hiperosmolar para puxar a agua pelas aquaporinas por osmose.
  2. A porção ascendente da alça de Henle que absorve NaCl sem agua para a medula que a torna hipertonica.
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
8
Q

ADH

Além da queda da osmpl, qual outro estímulo para produção de ADH?

A

Redução > 8% no volume circulante efetivo (arterial) por mecanismo não osmótico baroreceptor dependente.

(Pois se está perdendo muito liquido, rim tenta absorver para evitar hipovolemia!)

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
9
Q

(ADH/sede) é o principal fator protetor contra a hiperosmolaridade pois..

A

Sede

Quando a pessoa perde muita agua livre como exercicio prolongado por mais que o rim conserve agua por meio do ADH, o deficit de agua livre normalmente é maior do que ele pode conservar. Logo a hidratação é o único que restauraria a osmpl.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
10
Q

V ou F?

As alterações do sódio sérico na verdade são decorrentes de distúrbios da água corporal com diluição do sódio pela agua levando a hiponatremia.

A

Verdadeiro

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
11
Q

HipoNa+ Hipotônica pode ser classificada em…

A
  • Hipovolêmica
  • Hipervolêmica
  • Normovolêmica
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
12
Q

HipoNa+ hipovolêmica

Qual mecanismo causador?

A

Perda de volume aumentando ADH por mecanismo não-osmótico, ou seja, baroreceptor dependente.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
13
Q

HipoNa+ hipovolêmica

Na+ urinário baixo <20mEq/L

Causas?(3)

Fisiopatologia?

A
  1. Vômitos/ SNG.
  2. Diarréias.
  3. Hemorragias.

Com grande perda de volume há intensa rebsorção tubular de Na+ mediado por aldosterona, já que a hipovolemia estímulou SRAA.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
14
Q

HipoNa+ hipovolêmica

Na+ urinário alto >40 mEq/L

Causas?(3)

A
  1. Tiazídicos.
  2. Síndrome cerebral perdedora de sal.
  3. Hipoaldosteronismo.
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
15
Q

O diurético tiazidico causa hipoNa+ hipovolêmica com Na+ urinário (alto/baixo). Qual mecanismo fisiopatológico?

A

Alto >40mEq/L

  1. Espoliação volêmica por alta diurese, estimulando aumento do ADH por mecanismo não osmótico: HipoNa+.
  2. Inibe reabsorção de NaCl sem agua no tubulo distal, saindo na urina.
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
16
Q

Sd. perdedora de sal

Fisiopatologia?

A

Secreção anômala de BNP → Estimulo a perda urinária de Na+ nos tubulos → Poliúria com Hipovolemia → Aumento do ADH por mecanismo não-osmótico→ concentrando urina com aumento Na+.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
17
Q

HipoNa+ hipervolêmica

Causas?(3)

Fisiopatologia?

A
  1. ICC.
  2. Cirrose hepática.
  3. Insuficiência renal.

Na ICC e cirrose há grande volume corporal total porém não está no leito arterial, sendo retido nas veias e 3ºespaço(edema, ascite,DP) . Logo, há menor volume cirulante efetivo que induz aumento de ADH por mecanismo não-osmótico!

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
18
Q

HipoNa+ hipervolêmica

Como estará a osmolaridade urinária e Na+ urinário?

Explique.

A
  1. Osmolaridade urinária alta.
  2. Na+ urinário baixo.

Com menor quantidade de volume circulante efetivo, ou seja, arterial haverá maior ativação SRAA com reabsorção de sódio urinário excessiva, tirando água da urina junto com o ADH alto, tornando ela mais hipersomolar.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
19
Q

HipoNa+ normovolêmica

Diurese hipertônica (>100mOsm/L)

Causas?(3)

Principal mecanismo da hipoNa+?

A
  1. SIAD: Sd. de antidiurese inapropriada. + comum!
  2. Insuficiência suprerrenal 2ºária: hipocortisolismo isolado estimula a liberação de ADH, uma vez que o cortisol exerce feedback negativo sobre ADH na hipofise.
  3. Hipotireoidismo: causa pouco clara!

Hipersecreção anomala de ADH → agua livre pro intersticio medular em excesso → concentrando a urina tornando o Na+ mais concentrado!

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
20
Q

SIAD

Quais o tipos?(4)

A
  1. Produção ectópica de ADH: CA pulmão, drogas.
  2. Reajuste do osmostato gerando novo alvo para osmpl: caquexia, desnutrição.
  3. Falha de supressão do ADH quando a osmpl fica baixa após ajuste inicial (ADH fica vazando dos axonios da neurohipofise por secção incompleta do pediuclo hipofisário).
  4. Mutação genética ‘‘ganho de função’’ nos receptores V2 de ADH no tubulo coletor.
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
21
Q

SIAD

Causas principais?(4)

A
  1. Dça neuroloógica: TCE, HSA, meningite, abcesso.
  2. Legionelose, pneumonias, TB, abcessos.
  3. CA pulmão oat cell.
  4. Drogas: clorpropramida, carbamazepina, opoide, triciclicos, paroxetina.
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
22
Q

SIAD

Fisiopatologia?(5)

Porque o Na+ é >40 mEq/L?

Porque é normovolêmica?

A
  1. Hiperativação do receptor de ADH no tubulo coletor.
  2. Puxa agua pra medula hipertonica concentrando urina.
  3. Muita agua retida com tendência a hipervolemia.
  4. Coração sente alto volume e libera peptídeo atrial natriurético(PNA)
  5. PNA mantém elevada excreção de Na+ urinário >40 (Osm urinária alta impedindo retenção volêmica, ou seja, ‘‘aliviando hipervolemia inicial’’.
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
23
Q

Hipovolemia fala mais a favor de (SIAD/Sd. perdedora de sal) e normovolemia de (SIAD/Sd. perdedora de sal).

A

Sd. perdedora de sal; SIAD.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
24
Q

HipoNa+ normovolêmica

Diurese hipotônica (<100mOsml/L)

Causas?(3)

Fisiopatologia?

A
  1. Polidipsia primária (paciente psiquiátrico): ingere liquido em excesso(>16l) excedendo a capacidade de eliminação renal de água livre. ‘‘Se afoga’’.
  2. Ressecção transuretral de próstata(RTU): instilação de grande quantidade de soluções iso/hipotônicas para lavar bexiga.
  3. Alcoolismo: consumo excessivo de bebidas com poucos solutos associa-se a baixa ingesta de alimentos e sal. Logo sem solutos, medulo não fica hiper, água sai toda diluida na urina.
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
25
Q

Uma das únicas formas de HipoNa+ hipertônica são _____e ____, pois..

A

Cetoacidose diabética e EHHNC

Glicemia muito alta puxa água pro vaso reduzindo a osmpl<span> por diluição do sódio.</span>

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
26
Q

Em caso de HipoNa+ hipotônica com osml urinária <100 mOsm/L pensar em..(3)

A
  1. Polidipsia primária
  2. Alcoolismo (potomania)
  3. RTU
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
27
Q

Em caso de hipoNa+ hipotônica com osml urinária >100 mOsm/L devemos avaliar volemia. Cite as possiveis causas de acordo coma volemia.

A
  • Normovolêmico: SIAD, hipotireoidismo, Ins. suprarrena.
  • Hipervolemia: ICC, cirrose, insuf. renal.
  • Hipovolêmica:

a- Na+urinário < 20: diarréia, vômitos, hemorragias.

b- Na+urinário >40: tiazídicos, hipoaldosteronismo, sd. cerebral perdedora de sal.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
28
Q

As manifestações clínicas da hipoNa+ são decorrentes do..

A

Influxo de água para os neurônios pois estão mais hipertônicos que o extracelular, levando a um edema cerebral citotóxico.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
29
Q

Quando o Na+ plasmático cai agudamente em (dias/horas) para um valor inferior a ____mEq/L, as manifestações clínicas se manifestam. Qual é a clínica?

A

Horas para < 125mEq/L;

Encefalopatia hipo-osmolar

(Cefaléia, letargia, nauseas/vômitos, cãibras, desorientação, tremor, rigidez)

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
30
Q

Na hipoNa+ grave com níveis de sódio de cerca ___mEq/L é frequente o surgimento de..

A

110-115; Crise convulsiva tônico-clônico generalizada

(Mortalidade de 50%)

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
31
Q

Hiponatremia transicional é decorrente de..

A

Hiperglicemia

(Glicose sérica puxa água pro intravascular, diluindo sódio sem nenhuma mudança líquida na água do corpo)

32
Q

V ou F?

Quando a hipoNa+ ocorre de forma lenta e gradual, ou seja, crônica (>48h) é comum encotrarmos pacientes assintomáticos mesmo com níveis muito baixos de Na+.

A

Verdadeiro

33
Q

Porque pacientes com instalação lenta (>48h) de hipoNa+ ficam assintomáticos?

A

Neurônios eliminam inicialmente Na+ e K+ e após dias AAs → ficam com a osmolaridade reduzida se equilibrando com a extracelular → menos entra de água no neurônio→ sem edema cerebral.

34
Q

Sd. desmielinização osmótica

Fisiopatologia?

A
  1. Paciente com HipoNa+ crônica
  2. Muitos solutos expulsos do neurônio
  3. Correção rápida da HipoNa+
  4. Osmpl agora alta e dentro do neuronio baixa pois há menos solutos
  5. Água sai do neurônio, desidratando-o levando a lesão neuronal.
35
Q

V ou F?

A lesão da Sd. de desmielinização osmótica se manifesta como distúrbios da consciência, tetraparesia, disartria e disfagia(Sd. pseudobulbar). Sendo o principal local de lesão o bulbo com o nome da lesão sendo mielinólise pontina.

A

Falso

A lesão da Sd. de desmielinização osmótica se manifesta como distúrbios da consciência, tetraparesia, disartria e disfagia(Sd. pseudobulbar). Sendo o principal local de lesão a PONTE com o nome da lesão sendo mielinólise pontina.

36
Q

V ou F?

A hipoNa+ é responsável pelas convulsões que acometem os pacientes em IRA.

A

Verdadeiro

37
Q

Tratamento HipoNa+

1º pergunta?

A

Está ou não hipovolêmico?

38
Q

HipoNa+ hipovolêmica

Tratamento?

A

SF 0,9%

Restaura a volemia→ reduz ADH→ Menor reabsorção de água livre→ menos diluido o soro corrigindo hipoNa+.

39
Q

V ou F?

Em caso de hipoNa+ crônica não há necessidade de tratamento visto que paciente se encontrará assintomático.

A

Falso

Deve tratar! Pois se acompanha de deficits neurológicos discretos com maior risco de quedas em idosos.

40
Q

HipoNa+ crônica

(assintomático/ >48h)

Tratamento?(2)

A

Restrição hidríca

Perda diária> ingesta fazendo balanço negativo.

+

Furosemida

Torna medula menos hipertonica reabsovendo menos água livre no tubo coletor pelas aquaporinas.

*Corrigir fatores etiológicos removiveis: medicamentos, hipotireoidismo, insuficiência suprarrenal!

41
Q

Em pacientes com hipoNa+ por SIAD além da restrição hidríca+ furosemida, se deve realizar..

A

Dieta hipersódica

(antes da furosemida!)

Por risco de hipovolemia, pois já perde muito Na+ junto com a água espoliado no rim pela síndrome.

42
Q

Conduta em caso de hipoNa+ crônica por SIAD com refratariedade as medidas iniciais(restrição hidrica+ dieta hipersodica+ furosemida) ?(2)

A
  1. 30g/d uréia: pois irá aumentar solutos na urina fazendo ele perder volume de água extra na urina.
  2. Bloq. receptor de ADH: ‘‘vaptanos’’
43
Q

HipoNa+ crônica

(assintomático/ >48h)

Limite para a velocidade de correção?(2)

A
  1. até 8-10 mEq/L em 24h
  2. até 18 mEq/L em 48h
44
Q

Na hipoNa+ crônica assintomática se deve respeitar os limites de velocidade para correção pois caso se corriga rápido demais há risco de (edema cerebral/ mielinólise pontina).

A

Mielinólise pontina

45
Q

V ou F?

Na hipoNa+ aguda sintomática há urgência em repor sódio devido a presença dos sintomas, e o risco de mielinólise pontina é menor, já que os mecanismos de adptação neuronal levam cerca de 48h para se completar.

A

Verdadeiro

46
Q

HipoNa+ aguda sintomática

Velocidade de reposição?

Qual solução preferir?

A
  1. 3mEq/L em 3 h
  2. 0,5 mEq/L por hora até 24h respeitando elevação máxima de 12 mEq/L em 24h.

Salina 3%

47
Q

HipoNa+ aguda sintomática

Passos para reposição de salina 3%?(3)

A
  • Calcular deficit Na+: 0,6 x peso x (variação desejada Na+)
  • Passar Nacl 3% para gramas(g):

1gNa+ ———— 17mEq

? Na+ ————Deficit calculado mEq

  • Repor Nacl 3% com regra de 3.
48
Q

HipoNa+ aguda sintomática

Reponha Na+ nas primeiras 3h

Homem, em coma, 70kg, Na+=110 !

A
  • Calcular deficit Na+: 0,6 x 70kg x 3(variação que quero)= 126mEq
  • Passar Nacl para gramas(g): ?=7,4g

1gNa+ ———— 17mEq

?gNa+ ————- 126mEq

  • 3g Nacl ——– 100ml (Solução 100ml Nacl3%)

7,4g Nacl ———- x

X = 250ml em 3h!

49
Q

Na prática na correção de hipoNa+ o mais importante é que haja uma monitorização seriada da natremia a cada ____h.

A

2-4h

50
Q

A hiperNa+ ocorre quando níveis de Na+ se tornam superiores a ___ mEq/L. E é indicativo de (falta/excesso) de água no organismo.

A

>145 mEq/L

Falta (desidratação)

51
Q

HiperNa+

Duas condições necessárias para sua ocorrência?

A
  1. Perda de água livre ou fluidos hipotônicos (com mais água que sódio).
  2. Incapacidade de ingerir líquidos.
52
Q

V ou F?

Quem tem sede e pode beber água não mantém hiperNa+. Por isso na prática, encontramos hiperNa+ em RN, lactentes, idosos, pacientes IOT ou gravemente enfermos ou acamados.

A

Verdadeiro

53
Q

HiperNa+

Causas por perda de água livre?(3)

A
  1. Aumento de perdas cutâneas: suor é líquido hipotônico.
  2. Perda respiratória: pacientes com hiper/taquipnéia.
  3. Diabetes insipidus: insuficiência de ADH.
54
Q

Diabetes insipidus

Fisiopatologia?

Clínica?

Diagnósticos diferenciais?(2)

A
  1. Insuficiência de ADH com menor retenção de água livre no tubo coletor levando a uma urina com muita água, ou seja, muito diluida.
  2. Poliúria, polidipsia e urina muito clara.
  3. Diabetes mellitus e polidipsia primária.
55
Q

V ou F?

Em caso de diabetes insipidus mesmo com centro da sede preservado irá causa hiperNa+ visto que a perda de água livre á mais intensa do que a capacidade de repor por hidratação.

A

Falso

O centro da sede estará muito ativado pois há baixa retenção de água livre. Com isso, a polidipsia compensará a perda de água livre.

56
Q

O diabetes insipidus (central/nefrogênico) se caracteriza por resistência renal a ação do ADH. Já o (central/nefrogênico) por deficit de produção hipotalamica ou de liberação na neuro-hipófise, sendo as causas mais comuns…(3)

A

Nefrogênico; Central

  1. Ressecção de tumor na hipófise/hipotalamo.(Transitório)
  2. TCE
  3. Sd Sheehan
57
Q

Na diabetes insipidus diferentemente de outras causas de hiperNa+ a bioquímica urinária irá revelar uma osml (alta/baixa) e o EAS revelará uma densidade urinária (menor/maior) que 1.010.

A

Baixa <250 mOsm/L; menor.

Pois urina muito diluida já que a água livre fica toda nela e não é absorvida.

58
Q

Para diferenciar diabetes insipidus de DM ou polidipsia se deve realizar o teste de ________. Como é realizado? (4)

A

Teste de restrição hídrica

  1. Internação.
  2. Horas sem beber e sem HV.
  3. Medir DU, Na+, densidade urinária 1/1h.
  4. Poliúria permaneceu , densidade urinária continuou baixa é diabetes insipidus.
59
Q

Como diferenciar o diabetes insipidus nefrogênico para o central?

A

Desmopressina nasal (dDAVP) + Dosar ADH

  • Central: Ocorre aumento >50% na osml urinária e ADH se reduz.

(Pois se problema era central, ou seja, de produção. Ao dar por via nasal ele atuou absorvendo água no coletor e concentrando a urina → reduz ADH pois H20 pro plasma o diluindo inibindo ADH)

  • Nefrogênico: Não ocorre aumento da osml urinária e o ADH se mantém aumentado.
60
Q

Diabetes insipidus central

Tratamento?

(Dose e posologia)

A

Desmopressina (dDAVP)

5-20mcg 2x/dia Intranasal

(2/3 da dose noturna: evitar noctúria)

61
Q

Diabetes insipidus nefrogênico

Causas?(6)

A
  1. Lítio
  2. Congênito
  3. HipoK+ grave
  4. HiperCa++
  5. Sd. Sjogren
  6. Amiloidose renal
62
Q

Diabetes insipidus nefrogênico

Tratamento?(2)

A

Restrição de solutos da dieta

(proteínas e sal)

+

Tiazídico/ amilorida

63
Q

HiperNa+

Causas por perda de fluidos hipotônicos?(3)

A
  1. Diarréia osmótica: conteúdo diarreico terá pouco Na+ e K+, perdendo excesso de água.
  2. Diuréticos de alça: se ingesta de líquidos for reduzida. Reduzem osml na medula renal, perdendo água livre.
  3. Poliúria osmótica: DM quando glicemia >180mg/dl excedendo capacidade de reabsorção do tubulo proximal.
64
Q

HiperNa+

Causas por ganho de sal?(3)

A
  1. Hiperaldosteronismo primário: excesso de aldosterona.
  2. Sd. Cushing: excesso de cortisol pode se comportar como aldosterona.
  3. Infusão/ingesta excessiva: salina 3%; bicarbonato de Na+; água salgada; reposição SF 0,9% em paciente que não bebe água.
65
Q

HiperNa+ aguda e grave

(>160mEq/L)

Clínica?

A

Encefalopatia hiperosmolar

(Neurônio desidrata)

Redução sensório, torpor, coma, convulsões(25%), fraqueza, alterações neurológicas focais.

66
Q

Porque a hiperNa+ lenta e progressiva normalmente é assintomática?

A

Os neurônios lançam mão de um mecanismo protetor capturando do plasma inicialmente Na+, K+ e depois osmoles idiogênicos. Com isso ficam mais hiperosml evitando desidratarem para o sangue.

67
Q

Na hiperNa+ crônica a rápida correção da osmolaridade pode causar (mielinólise pontina/edema cerebral), pois..

A

Edema cerebral

Pois neurônios estarão cheios de osmoles idiogênicos. Ao reduzir a osmpl rápido demais o neuronio estará mais concentrado puxando água e edemaciando.

68
Q

HiperNa+

Tratamento?

A

Reposição de água livre

(VO ou SNG/E)

69
Q

No tratamento da hiperNa+ em caso de impossibilidade administração de água livre VO (obstrução intestinal, queda do sensório) se recomenda..(2)

A
  1. SG 5% EV
  2. Salina hipotônica 0,45% EV
70
Q

No tratamento da hiperNa+ caso a perda tenha sido por água livre devemos repor..

A

Apenas água livre pura VO

(VO indisponível: SG 5% EV)

71
Q

Em caso de hiperNa+ por perda de fluidos hipotônicos devemos repor _____ + ______. Porém em caso de hipovolemia associada se deve…

A

Água livre + Sódio (Nacl 0,45%)

(Perdeu algo de eletrólitos nos fluidos)

Se hipovolemia bolus de SF 0,9% antes para estabilizar!

(Após estabilizar troca logo pois risco do excesso de sódio do SF 0,9% causar hiperNa+.)

72
Q

HiperNa+ aguda sintomática

Velocidade de queda do sódio no tratamento?

A

10mEq/L em 24h

(Se grave >160 repor deficit de agua em 48-72h pra não passar esse limite)

73
Q

HiperNa+

Calculo do deficit de água livre?

(Ou seja, quanto vai ser reposto)

A

0,5 x peso x (Na paciente/Na desejado) -1

74
Q

Na hiperNa+ após calcular deficit de água livre para reposição deve ser acrescentado a reposição __ml/kg/dia devido as..

A

10ml/kg/dia; Perdas insensíveis

75
Q

HiperNa+

Reponha água livre para:

Homem, 70kg, Na: 160

A
  1. Em 24h: Na+ desejado é de 150 (queda padrão 10 em 24h)
  2. Deficit de água livre: 0,5 x 70 x (160/150 -1)
  3. Deficit de água livre: 2,3litros.
  4. Perdas insensíveis (10ml/kg/d): 700ml.

3L em 24h!

76
Q

PseudoHipoNa+

Causas?(2)

Fisiopato?

Clínica?

A
  1. Hiperlipidemia
  2. Hiperproteinemia. Ex: mieloma múltiplo.

São detectadas no aparelho no lugar do sódio se comportando como um artefato. Com isso, o sódio acaba não sendo contabilizado.

Assintomático

(mesmo com níveis de sódio absurdamente baixos)

Intensiva + Emergência (10 decks)

Brainscape helps you reach your goals faster, through stronger study habits.
© 2024 Bold Learning Solutions. Terms and Conditions