Distúrbios do Na+ Flashcards
O (Na+/K+) é o principal determinante da osmolaridade plasmática. Qual a faixa de normalidade?
Na+: 135-145 mEq/L
V ou F?
O distúrbio hidroleletrolítico mais encontrado na prática clínica é a hipoNa+.
Verdadeiro
Fórmula da osmolaridade plasmática?
Osmpl= 2xNa+ + Glicose/18 + Uréia/6
(Uréia/ Glicose) não contribui para osmolaridade efetiva pois..
Uréia
É lipossolúvel atravessando membranas livremente, ou seja, sempre está em equilibrio com intravascular e intracelular.
Dois mecanismos regulatórios da osmolaridade plasmática?
- ADH.
- Centro da sede.
ADH
Como controla a osmolaridade?(3)
- Osmpl >275 mOsm/L (Concentrado).
- Centro osmoregulador hipotalâmico libera ADH.
- ADH age no tubulo coletor incorporando aquaporinas e reabsorvendo agua livre da urina, concentrando a urina.
(E vice-versa: sangue diluido com osmpl alta suprime ADH)
Para que o ADH possa agir é necessário que..
- O interstício da medula seja hiperosmolar para puxar a agua pelas aquaporinas por osmose.
- A porção ascendente da alça de Henle que absorve NaCl sem agua para a medula que a torna hipertonica.
ADH
Além da queda da osmpl, qual outro estímulo para produção de ADH?
Redução > 8% no volume circulante efetivo (arterial) por mecanismo não osmótico baroreceptor dependente.
(Pois se está perdendo muito liquido, rim tenta absorver para evitar hipovolemia!)
(ADH/sede) é o principal fator protetor contra a hiperosmolaridade pois..
Sede
Quando a pessoa perde muita agua livre como exercicio prolongado por mais que o rim conserve agua por meio do ADH, o deficit de agua livre normalmente é maior do que ele pode conservar. Logo a hidratação é o único que restauraria a osmpl.
V ou F?
As alterações do sódio sérico na verdade são decorrentes de distúrbios da água corporal com diluição do sódio pela agua levando a hiponatremia.
Verdadeiro
HipoNa+ Hipotônica pode ser classificada em…
- Hipovolêmica
- Hipervolêmica
- Normovolêmica
HipoNa+ hipovolêmica
Qual mecanismo causador?
Perda de volume aumentando ADH por mecanismo não-osmótico, ou seja, baroreceptor dependente.
HipoNa+ hipovolêmica
Na+ urinário baixo <20mEq/L
Causas?(3)
Fisiopatologia?
- Vômitos/ SNG.
- Diarréias.
- Hemorragias.
Com grande perda de volume há intensa rebsorção tubular de Na+ mediado por aldosterona, já que a hipovolemia estímulou SRAA.
HipoNa+ hipovolêmica
Na+ urinário alto >40 mEq/L
Causas?(3)
- Tiazídicos.
- Síndrome cerebral perdedora de sal.
- Hipoaldosteronismo.
O diurético tiazidico causa hipoNa+ hipovolêmica com Na+ urinário (alto/baixo). Qual mecanismo fisiopatológico?
Alto >40mEq/L
- Espoliação volêmica por alta diurese, estimulando aumento do ADH por mecanismo não osmótico: HipoNa+.
- Inibe reabsorção de NaCl sem agua no tubulo distal, saindo na urina.
Sd. perdedora de sal
Fisiopatologia?
Secreção anômala de BNP → Estimulo a perda urinária de Na+ nos tubulos → Poliúria com Hipovolemia → Aumento do ADH por mecanismo não-osmótico→ concentrando urina com aumento Na+.
HipoNa+ hipervolêmica
Causas?(3)
Fisiopatologia?
- ICC.
- Cirrose hepática.
- Insuficiência renal.
Na ICC e cirrose há grande volume corporal total porém não está no leito arterial, sendo retido nas veias e 3ºespaço(edema, ascite,DP) . Logo, há menor volume cirulante efetivo que induz aumento de ADH por mecanismo não-osmótico!
HipoNa+ hipervolêmica
Como estará a osmolaridade urinária e Na+ urinário?
Explique.
- Osmolaridade urinária alta.
- Na+ urinário baixo.
Com menor quantidade de volume circulante efetivo, ou seja, arterial haverá maior ativação SRAA com reabsorção de sódio urinário excessiva, tirando água da urina junto com o ADH alto, tornando ela mais hipersomolar.
HipoNa+ normovolêmica
Diurese hipertônica (>100mOsm/L)
Causas?(3)
Principal mecanismo da hipoNa+?
- SIAD: Sd. de antidiurese inapropriada. + comum!
- Insuficiência suprerrenal 2ºária: hipocortisolismo isolado estimula a liberação de ADH, uma vez que o cortisol exerce feedback negativo sobre ADH na hipofise.
- Hipotireoidismo: causa pouco clara!
Hipersecreção anomala de ADH → agua livre pro intersticio medular em excesso → concentrando a urina tornando o Na+ mais concentrado!
SIAD
Quais o tipos?(4)
- Produção ectópica de ADH: CA pulmão, drogas.
- Reajuste do osmostato gerando novo alvo para osmpl: caquexia, desnutrição.
- Falha de supressão do ADH quando a osmpl fica baixa após ajuste inicial (ADH fica vazando dos axonios da neurohipofise por secção incompleta do pediuclo hipofisário).
- Mutação genética ‘‘ganho de função’’ nos receptores V2 de ADH no tubulo coletor.
SIAD
Causas principais?(4)
- Dça neuroloógica: TCE, HSA, meningite, abcesso.
- Legionelose, pneumonias, TB, abcessos.
- CA pulmão oat cell.
- Drogas: clorpropramida, carbamazepina, opoide, triciclicos, paroxetina.
SIAD
Fisiopatologia?(5)
Porque o Na+ é >40 mEq/L?
Porque é normovolêmica?
- Hiperativação do receptor de ADH no tubulo coletor.
- Puxa agua pra medula hipertonica concentrando urina.
- Muita agua retida com tendência a hipervolemia.
- Coração sente alto volume e libera peptídeo atrial natriurético(PNA)
- PNA mantém elevada excreção de Na+ urinário >40 (Osm urinária alta impedindo retenção volêmica, ou seja, ‘‘aliviando hipervolemia inicial’’.
Hipovolemia fala mais a favor de (SIAD/Sd. perdedora de sal) e normovolemia de (SIAD/Sd. perdedora de sal).
Sd. perdedora de sal; SIAD.
HipoNa+ normovolêmica
Diurese hipotônica (<100mOsml/L)
Causas?(3)
Fisiopatologia?
- Polidipsia primária (paciente psiquiátrico): ingere liquido em excesso(>16l) excedendo a capacidade de eliminação renal de água livre. ‘‘Se afoga’’.
- Ressecção transuretral de próstata(RTU): instilação de grande quantidade de soluções iso/hipotônicas para lavar bexiga.
- Alcoolismo: consumo excessivo de bebidas com poucos solutos associa-se a baixa ingesta de alimentos e sal. Logo sem solutos, medulo não fica hiper, água sai toda diluida na urina.
Uma das únicas formas de HipoNa+ hipertônica são _____e ____, pois..
Cetoacidose diabética e EHHNC
Glicemia muito alta puxa água pro vaso reduzindo a osmpl<span> por diluição do sódio.</span>
Em caso de HipoNa+ hipotônica com osml urinária <100 mOsm/L pensar em..(3)
- Polidipsia primária
- Alcoolismo (potomania)
- RTU
Em caso de hipoNa+ hipotônica com osml urinária >100 mOsm/L devemos avaliar volemia. Cite as possiveis causas de acordo coma volemia.
- Normovolêmico: SIAD, hipotireoidismo, Ins. suprarrena.
- Hipervolemia: ICC, cirrose, insuf. renal.
- Hipovolêmica:
a- Na+urinário < 20: diarréia, vômitos, hemorragias.
b- Na+urinário >40: tiazídicos, hipoaldosteronismo, sd. cerebral perdedora de sal.
As manifestações clínicas da hipoNa+ são decorrentes do..
Influxo de água para os neurônios pois estão mais hipertônicos que o extracelular, levando a um edema cerebral citotóxico.
Quando o Na+ plasmático cai agudamente em (dias/horas) para um valor inferior a ____mEq/L, as manifestações clínicas se manifestam. Qual é a clínica?
Horas para < 125mEq/L;
Encefalopatia hipo-osmolar
(Cefaléia, letargia, nauseas/vômitos, cãibras, desorientação, tremor, rigidez)
Na hipoNa+ grave com níveis de sódio de cerca ___mEq/L é frequente o surgimento de..
110-115; Crise convulsiva tônico-clônico generalizada
(Mortalidade de 50%)
Hiponatremia transicional é decorrente de..
Hiperglicemia
(Glicose sérica puxa água pro intravascular, diluindo sódio sem nenhuma mudança líquida na água do corpo)
V ou F?
Quando a hipoNa+ ocorre de forma lenta e gradual, ou seja, crônica (>48h) é comum encotrarmos pacientes assintomáticos mesmo com níveis muito baixos de Na+.
Verdadeiro
Porque pacientes com instalação lenta (>48h) de hipoNa+ ficam assintomáticos?
Neurônios eliminam inicialmente Na+ e K+ e após dias AAs → ficam com a osmolaridade reduzida se equilibrando com a extracelular → menos entra de água no neurônio→ sem edema cerebral.
Sd. desmielinização osmótica
Fisiopatologia?
- Paciente com HipoNa+ crônica
- Muitos solutos expulsos do neurônio
- Correção rápida da HipoNa+
- Osmpl agora alta e dentro do neuronio baixa pois há menos solutos
- Água sai do neurônio, desidratando-o levando a lesão neuronal.
V ou F?
A lesão da Sd. de desmielinização osmótica se manifesta como distúrbios da consciência, tetraparesia, disartria e disfagia(Sd. pseudobulbar). Sendo o principal local de lesão o bulbo com o nome da lesão sendo mielinólise pontina.
Falso
A lesão da Sd. de desmielinização osmótica se manifesta como distúrbios da consciência, tetraparesia, disartria e disfagia(Sd. pseudobulbar). Sendo o principal local de lesão a PONTE com o nome da lesão sendo mielinólise pontina.
V ou F?
A hipoNa+ é responsável pelas convulsões que acometem os pacientes em IRA.
Verdadeiro
Tratamento HipoNa+
1º pergunta?
Está ou não hipovolêmico?
HipoNa+ hipovolêmica
Tratamento?
SF 0,9%
Restaura a volemia→ reduz ADH→ Menor reabsorção de água livre→ menos diluido o soro corrigindo hipoNa+.
V ou F?
Em caso de hipoNa+ crônica não há necessidade de tratamento visto que paciente se encontrará assintomático.
Falso
Deve tratar! Pois se acompanha de deficits neurológicos discretos com maior risco de quedas em idosos.
HipoNa+ crônica
(assintomático/ >48h)
Tratamento?(2)
Restrição hidríca
Perda diária> ingesta fazendo balanço negativo.
+
Furosemida
Torna medula menos hipertonica reabsovendo menos água livre no tubo coletor pelas aquaporinas.
*Corrigir fatores etiológicos removiveis: medicamentos, hipotireoidismo, insuficiência suprarrenal!
Em pacientes com hipoNa+ por SIAD além da restrição hidríca+ furosemida, se deve realizar..
Dieta hipersódica
(antes da furosemida!)
Por risco de hipovolemia, pois já perde muito Na+ junto com a água espoliado no rim pela síndrome.
Conduta em caso de hipoNa+ crônica por SIAD com refratariedade as medidas iniciais(restrição hidrica+ dieta hipersodica+ furosemida) ?(2)
- 30g/d uréia: pois irá aumentar solutos na urina fazendo ele perder volume de água extra na urina.
- Bloq. receptor de ADH: ‘‘vaptanos’’
HipoNa+ crônica
(assintomático/ >48h)
Limite para a velocidade de correção?(2)
- até 8-10 mEq/L em 24h
- até 18 mEq/L em 48h
Na hipoNa+ crônica assintomática se deve respeitar os limites de velocidade para correção pois caso se corriga rápido demais há risco de (edema cerebral/ mielinólise pontina).
Mielinólise pontina
V ou F?
Na hipoNa+ aguda sintomática há urgência em repor sódio devido a presença dos sintomas, e o risco de mielinólise pontina é menor, já que os mecanismos de adptação neuronal levam cerca de 48h para se completar.
Verdadeiro
HipoNa+ aguda sintomática
Velocidade de reposição?
Qual solução preferir?
- 3mEq/L em 3 h
- 0,5 mEq/L por hora até 24h respeitando elevação máxima de 12 mEq/L em 24h.
Salina 3%
HipoNa+ aguda sintomática
Passos para reposição de salina 3%?(3)
- Calcular deficit Na+: 0,6 x peso x (variação desejada Na+)
- Passar Nacl 3% para gramas(g):
1gNa+ ———— 17mEq
? Na+ ————Deficit calculado mEq
- Repor Nacl 3% com regra de 3.
HipoNa+ aguda sintomática
Reponha Na+ nas primeiras 3h
Homem, em coma, 70kg, Na+=110 !
- Calcular deficit Na+: 0,6 x 70kg x 3(variação que quero)= 126mEq
- Passar Nacl para gramas(g): ?=7,4g
1gNa+ ———— 17mEq
?gNa+ ————- 126mEq
- 3g Nacl ——– 100ml (Solução 100ml Nacl3%)
7,4g Nacl ———- x
X = 250ml em 3h!
Na prática na correção de hipoNa+ o mais importante é que haja uma monitorização seriada da natremia a cada ____h.
2-4h
A hiperNa+ ocorre quando níveis de Na+ se tornam superiores a ___ mEq/L. E é indicativo de (falta/excesso) de água no organismo.
>145 mEq/L
Falta (desidratação)
HiperNa+
Duas condições necessárias para sua ocorrência?
- Perda de água livre ou fluidos hipotônicos (com mais água que sódio).
- Incapacidade de ingerir líquidos.
V ou F?
Quem tem sede e pode beber água não mantém hiperNa+. Por isso na prática, encontramos hiperNa+ em RN, lactentes, idosos, pacientes IOT ou gravemente enfermos ou acamados.
Verdadeiro
HiperNa+
Causas por perda de água livre?(3)
- Aumento de perdas cutâneas: suor é líquido hipotônico.
- Perda respiratória: pacientes com hiper/taquipnéia.
- Diabetes insipidus: insuficiência de ADH.
Diabetes insipidus
Fisiopatologia?
Clínica?
Diagnósticos diferenciais?(2)
- Insuficiência de ADH com menor retenção de água livre no tubo coletor levando a uma urina com muita água, ou seja, muito diluida.
- Poliúria, polidipsia e urina muito clara.
- Diabetes mellitus e polidipsia primária.
V ou F?
Em caso de diabetes insipidus mesmo com centro da sede preservado irá causa hiperNa+ visto que a perda de água livre á mais intensa do que a capacidade de repor por hidratação.
Falso
O centro da sede estará muito ativado pois há baixa retenção de água livre. Com isso, a polidipsia compensará a perda de água livre.
O diabetes insipidus (central/nefrogênico) se caracteriza por resistência renal a ação do ADH. Já o (central/nefrogênico) por deficit de produção hipotalamica ou de liberação na neuro-hipófise, sendo as causas mais comuns…(3)
Nefrogênico; Central
- Ressecção de tumor na hipófise/hipotalamo.(Transitório)
- TCE
- Sd Sheehan
Na diabetes insipidus diferentemente de outras causas de hiperNa+ a bioquímica urinária irá revelar uma osml (alta/baixa) e o EAS revelará uma densidade urinária (menor/maior) que 1.010.
Baixa <250 mOsm/L; menor.
Pois urina muito diluida já que a água livre fica toda nela e não é absorvida.
Para diferenciar diabetes insipidus de DM ou polidipsia se deve realizar o teste de ________. Como é realizado? (4)
Teste de restrição hídrica
- Internação.
- Horas sem beber e sem HV.
- Medir DU, Na+, densidade urinária 1/1h.
- Poliúria permaneceu , densidade urinária continuou baixa é diabetes insipidus.
Como diferenciar o diabetes insipidus nefrogênico para o central?
Desmopressina nasal (dDAVP) + Dosar ADH
- Central: Ocorre aumento >50% na osml urinária e ADH se reduz.
(Pois se problema era central, ou seja, de produção. Ao dar por via nasal ele atuou absorvendo água no coletor e concentrando a urina → reduz ADH pois H20 pro plasma o diluindo inibindo ADH)
- Nefrogênico: Não ocorre aumento da osml urinária e o ADH se mantém aumentado.
Diabetes insipidus central
Tratamento?
(Dose e posologia)
Desmopressina (dDAVP)
5-20mcg 2x/dia Intranasal
(2/3 da dose noturna: evitar noctúria)
Diabetes insipidus nefrogênico
Causas?(6)
- Lítio
- Congênito
- HipoK+ grave
- HiperCa++
- Sd. Sjogren
- Amiloidose renal
Diabetes insipidus nefrogênico
Tratamento?(2)
Restrição de solutos da dieta
(proteínas e sal)
+
Tiazídico/ amilorida
HiperNa+
Causas por perda de fluidos hipotônicos?(3)
- Diarréia osmótica: conteúdo diarreico terá pouco Na+ e K+, perdendo excesso de água.
- Diuréticos de alça: se ingesta de líquidos for reduzida. Reduzem osml na medula renal, perdendo água livre.
- Poliúria osmótica: DM quando glicemia >180mg/dl excedendo capacidade de reabsorção do tubulo proximal.
HiperNa+
Causas por ganho de sal?(3)
- Hiperaldosteronismo primário: excesso de aldosterona.
- Sd. Cushing: excesso de cortisol pode se comportar como aldosterona.
- Infusão/ingesta excessiva: salina 3%; bicarbonato de Na+; água salgada; reposição SF 0,9% em paciente que não bebe água.
HiperNa+ aguda e grave
(>160mEq/L)
Clínica?
Encefalopatia hiperosmolar
(Neurônio desidrata)
Redução sensório, torpor, coma, convulsões(25%), fraqueza, alterações neurológicas focais.
Porque a hiperNa+ lenta e progressiva normalmente é assintomática?
Os neurônios lançam mão de um mecanismo protetor capturando do plasma inicialmente Na+, K+ e depois osmoles idiogênicos. Com isso ficam mais hiperosml evitando desidratarem para o sangue.
Na hiperNa+ crônica a rápida correção da osmolaridade pode causar (mielinólise pontina/edema cerebral), pois..
Edema cerebral
Pois neurônios estarão cheios de osmoles idiogênicos. Ao reduzir a osmpl rápido demais o neuronio estará mais concentrado puxando água e edemaciando.
HiperNa+
Tratamento?
Reposição de água livre
(VO ou SNG/E)
No tratamento da hiperNa+ em caso de impossibilidade administração de água livre VO (obstrução intestinal, queda do sensório) se recomenda..(2)
- SG 5% EV
- Salina hipotônica 0,45% EV
No tratamento da hiperNa+ caso a perda tenha sido por água livre devemos repor..
Apenas água livre pura VO
(VO indisponível: SG 5% EV)
Em caso de hiperNa+ por perda de fluidos hipotônicos devemos repor _____ + ______. Porém em caso de hipovolemia associada se deve…
Água livre + Sódio (Nacl 0,45%)
(Perdeu algo de eletrólitos nos fluidos)
Se hipovolemia bolus de SF 0,9% antes para estabilizar!
(Após estabilizar troca logo pois risco do excesso de sódio do SF 0,9% causar hiperNa+.)
HiperNa+ aguda sintomática
Velocidade de queda do sódio no tratamento?
10mEq/L em 24h
(Se grave >160 repor deficit de agua em 48-72h pra não passar esse limite)
HiperNa+
Calculo do deficit de água livre?
(Ou seja, quanto vai ser reposto)
0,5 x peso x (Na paciente/Na desejado) -1
Na hiperNa+ após calcular deficit de água livre para reposição deve ser acrescentado a reposição __ml/kg/dia devido as..
10ml/kg/dia; Perdas insensíveis
HiperNa+
Reponha água livre para:
Homem, 70kg, Na: 160
- Em 24h: Na+ desejado é de 150 (queda padrão 10 em 24h)
- Deficit de água livre: 0,5 x 70 x (160/150 -1)
- Deficit de água livre: 2,3litros.
- Perdas insensíveis (10ml/kg/d): 700ml.
3L em 24h!
PseudoHipoNa+
Causas?(2)
Fisiopato?
Clínica?
- Hiperlipidemia
- Hiperproteinemia. Ex: mieloma múltiplo.
São detectadas no aparelho no lugar do sódio se comportando como um artefato. Com isso, o sódio acaba não sendo contabilizado.
Assintomático
(mesmo com níveis de sódio absurdamente baixos)
