Distrofia de Cinturas Flashcards
Quais são os seis padrões fenotípicos das distrofias (6)?
Qual o principal fenótipo das miopatias?
Síndromes de cintura.
Como classificar as miopatias de acordo com a etiologia?
Adquiridas
Hereditárias
Quais os principais tipos de miopatias hereditárias?
Miopatias congênitas
Distrofias musculares congênitas
Distrofias musculares (no geral)
Miopatias distais
Miopatias metabólicas
Qual a distrofia muscular mais comum na infância?
Duchenne
Distrofia muscular que se manifesta na infância/adolescência, sendo menos comum que Duchenne?
Emery-Dreifuss
Distrofia muscular que se manifesta caracteristicamente na idade adulta?
Distrofia Miotônica de Steinert
(A mais comum nos adultos)
Além de Steinert, qual outra distrofia pode se manifestar na infância e na idade adulta (sobretudo adultos jovens)?
Distrofia fascioescapuloumeral
Terceira principal causa de distrofia muscular no adulto?
Distrofia de cinturas
Como se demonstram as lâminas de músculos normais e distróficos?
Normal → fibras poligonais, justapostas, semelhantes em tamanho.
Distróficas → fibras arredondadas/ovaladas, com tecido conjuntivo (fibrose) de permeio, com diferentes tamanhos.
Exame laboratorial caracteristicamente aumentado nos casos de distrofias musculares?
CPK
Após quanto tempo de início de doença eu chamo de distrofia hereditária e não congênita?
Após um ou dois anos
Quais são as generalidades das distrofias musculares de cintura?
Aparecimento após pelo menos um ou dois anos de vida
Comprometimento proximal de membros
Aumento de CPK
Distrofia na biópsia
Herança AUTOSSÔMICA
(Podendo ser dominantes ou recessivas)
LGMD1?
Limb-Girdle Muscular Dystrophies tipo 1
=
Formas autossômicas DOMINANTES
LGMD2?
Limb-Girdle Muscular Dystrophies tipo 2
=
Autossômicas RECESSIVAS
Quais os genes relacionados com as distrofias musculares?
(Apenas para consulta rápida)
Cerca de 90% das distrofias de cintura são autossômicas…?
Recessivas!
Quais as cinco principais proteínas relacionadas às distrofias musculares de cintura?
LGMD R1?
Relacionada à deficiência de calpaína
Características da LGMD R1 (relacionada à deficiência de calpaína)?
Início variável: 02 - 50 anos
Progressão lenta
Ocorre variação intra e interfamilial
NÃO HÁ COMPROMETIMENTO CARDÍACO
Achados do exame físico da LGMD R1 (relacionada à deficiência da calpaína)?
Achados da biópsia da distrofia relacionada à deficiência de calpaína (LGMD R1)?
Padrão distrófico variável
Fibras lobuladas
Sem inflamação
(Existem anticorpos utilizados para marcação da calpaína)
Para que serve o western blot na LGMD R1 (calpaína)?
Detectar a redução de fragmentos de calpaína-3
Quais os achados da RM na LGMD R1 (calpaína)?
Além da LGMD R1, qual outra distrofia está relacionada ao “sinal do sanduíche”?
Distrofia relacionada à deficiência de colágeno
Existe forma DOMINANTE da LGMD R1?
SIM!
Fenótipo mais leve, começando na idade adulta ou em idosos.
Porém, no geral, é uma doença RECESSIVA.
Antigo nome da LGMD R2?
LGMD 2A
Antigo nome da LGMD R2?
LGMD 2B
LGMD R2?
Relacionada à deficiência de disferlina.
Formas de apresentação da deficiência da disferlina?
LGMD
Miopatia de Miyoshi (distal)
Forma mista (proximal-distal)
Forma tibial anterior
(Pé caído isolado)
HiperCKnemia
Formas mais comuns de apresentação da deficiência de disferlina?
LGMD
Miopatia de Myioshi (proximal)
Forma mista (proximal - distal)
Distrofia que pode se instalar de forma subaguda na adolescência, com aumento expressivo da CPK?
LGMD R2 (ou 2B)
(Disferlina)
Confundindo com polimiosite
(Inflamação na biópsia também pode estar presente)
Achados do exame físico na distrofia por disferlina?
Existe comprometimento cardiorrespiratório na distrofia por disferlina?
Não!
Escápula alada na disferlina?
NÃO!
Sinal do diamante?
Distrofia por disferlina.
Biópsia de músculo da LGMD R2 (disferlina)?
Pode ser normal
Apresentar padrão distrófico variável
Podendo apresentar inclusive padrão inflamatório
Padrão da imuno-histoquímica da LGMD R2?
Redução da disferlina
Padrão de RM que ajuda a diferenciar disferlina de calpaína?
Coxas:
Disferlina - dianteira - comprometimento mais anterior
Calpaína - comprometimento mais posterior
Perna:
Semelhantes
Obs.: em estágios avançados não dá para fazer diferenciação, pois comprometem globalmente.
LGMD R3 - 6 (2C-F)?
Sarcoglicanas!
Quatro subunidades das sarcoglicanas: alfa, beta, gama e delta.
Características das distrofias por sarcoglicanas no exame físico?
Distrofia Duchenne-Like?
Distrofia por sarcoglicanas!
Na infância, com hipertrofia de panturrilhas.
Achados de imunohistoquímica das LGMD R3-6?
Redução das quatro sarcoglicanas
COM REDUÇÃO CONCOMITANTE DA DISTROFINA
RM na distrofia por sarcoglicanas?
Envolvimento global - anterior e posterior
Músculos hipertrofiados na distrofia por sarcoglicanas?
Sartório e grácil
Sarcoglicanas - hipertrofia ou pseudohipertrofia de panturrilha?
HIPERTROFIA REAL!
Existe comprometimento cardíaco e respiratório nas sarcoglicanas?
SIM!
LGMD R9 (ou 2i)?
FKRP
(Proteína relacionada ao gene da fukutina)
Características clínicas da LGMD R9?
Hipertrofia ou pseudohipertrofia na distrofia por FKRP?
PSEUDOhipertrofia.
Há comprometimento cardiorrespiratório na distrofia por FKRP?
SIM!
Características da RM na distrofia por FKRP?
Comprometimento de compartimentos anterior e posterior da coxa
(Igual às sarcoglicanas)
Com PSEUDOhipertrofia de pernas
(Substituição por gordura - o contrário das sarcoglicanas)
Forma mais leve das distrofias?
Por deficiência da anoctamina
LGMD R12 (ou D2L)?
Características da distrofia por anoctamina na RM?
Comprometimento assimétrico da musculatura
Há comprometimento cardiorrespiratório na distrofia por anoctamina?
NÃO!
Quais as distrofias com comprometimento cardiorrespiratório?
FKRP e sarcoglicanas
Forma mais grave das distrofias?
Por sarcoglicanas
Forma mais leve das distrofias?
Por anoctamina
Forma que se manifesta mais tardiamente dentre as distrofias?
Anoctamina
Forma que se manifesta de modo mais precoce dentre as distrofias?
Sarcoglicanas
Idade média de necessidade de ajuda para deambular nas distrofias?
Sarcoglicanas - 18 anos
Calpaína - 36 anos
Disferlina - 42 anos
Idade média de necessidade de cadeira de rodas por perda de deambulação nas distrofias?
Sarcoglicana - final da segunda década
Calpaína - 45 anos
Disferlina - 56 anos
Quando solicitar eletroneuromiografia nas distrofias?
Apenas quando houver dúvidas diagnósticas - é outra causa que não distrofia?
(Ex.: miastenia gravis se manifestando com fraqueza de cinturas)
Como está o CPK nas distrofias?
De um modo geral, elevada.
Diagnóstico das distrofias?
História clínica + achados físicos + RM + biópsia + teste genético
Qual o tratamento das distrofias de cintura?
Não tem!
Reabilitação!
Foco: aconselhamento genético
Cuidados a serem tomados nas distrofias?
Deformidades esqueléticas
Distúrbios nutricionais
Comprometimento cardiorrespiratório
Distrofias que cursam com comprometimento cardíaco?
Sarcoglicanas
FKRP
Distrofias que cursam com comprometimento respiratório?
Sarcoglicanas
FKRP
Calpaína
(Apenas respiratório)
Distrofia que cursa com comprometimento respiratório, mas não cardíaco?
Calpaína
Perspectivas para o tratamento futuro das distrofias?
Terapias gênicas!
(Estudos sobretudo com as sarcoglicanas e a disferlina)
Qual a terceira distrofia mais comum?
Distrofia fascioescapuloumeral
Prevalência da distrofia fascioescapuloumeral (DFEU)?
12 casos em cem mil habitantes
Característica da fraqueza muscular presente na DFEU?
Proximal
Simétrica
Qual o gene expresso de modo aberrante na DFEU?
DUX4
(Suprimido em indivíduos saudáveis)
Tipos da DFEU?
FSHD1 - 95%
(Autossômica dominante)
FSHD - 5%
(Pode ou não conter mutação de novo)
Clinicamente indinstiguíveis
Fisiopatologia da DFEU?
Nos indivíduos saudáveis, existe uma hipermetilação (com inativação) do DUX4
Nos casos patológicos, há um aumento da expressão desse gene, por perda da capacidade de metilação por contração da região D4Z4
Cromossomo relacionado à DFEU?
4qA
(Apenas o haplótipo A tem mutações permissivas para a doença. O B, não).
Alterações presentes na FSHD1?
Contração da região D4Z4
(Normal: 11-100 repetições; patológico: dez ou menos repetições)
Alterações na FSHD2?
SMCHD1
Alterações desse gene alteram a metilação, levando a uma diminuição desta, levando a uma hiperprodução do DUX4.
Características da DFEU?
Varia desde pacientes assintomáticos a pacientes que perdem a capacidade de deambular
Características da fraqueza muscular na DFEU?
Assimétrica
Proximal
Lentamente progressiva
Cintura escapular e musculatura umeral proximal
Maior contração do D4Z4 = maior gravidade?
Sim!
Face do paciente com DFEU?
Fraqueza dos andares superior e inferior
Preservação da MOE e pálpebras
Não há comprometimento bulbar
Orbicular do olho e da boca comprometidos
Fraqueza facial ASSIMÉTRICA
Principais músculos comprometidos na face na DFEU?
Orbicular do olho e da boca
Queixas comuns relacionadas à diparesia facial na DFEU?
Dificuldade de fechar os olhos durante o sono
Incapacidade de fazer bico ou assobiar
Como se encontram os lábios na DFEU?
Fenda labial HORIZONTAL
Achado na imagem?
Fraqueza assimétrica do orbicular da boca
Sinal da dupla corcova?
Atrofia do trapézio
+
Preservação do deltóide
+
Da porção proximal do úmero
(Bíceps e tríceps)
O que pode levar a uma retificação das clavículas na DFEU?
Fraqueza dos músculos peitorais
(Mesmo motivo o aumento e a horizontalização das pregas axilares)
Qual o achado da imagem?
Quais os principais achados desta imagem?
Fraqueza do orbicular da boca
e
Retificação das clavículas
Achado da imagem (DFEU)?
Sinal de Beevor
(Fraqueza predominante no abdome inferior)
Pode haver abdome globoso
Deformidades causadas pela fraqueza da musculatura paraespinal?
Cifoescoliose
Hiperlordose
(Quadros mais precoces e mais graves, geralmente na faixa etária infantil)
Sinal de Beevor na DFEU?
Altas especificidade e sensibilidade, porém não é patognomônico da doença
Como pesquisar o sinal de Beevor?
Com o paciente deitado, pede-se para anterofletir o pescoço
Há uma cefalização da cicatriz umbilical
(Por fraqueza do andar inferior do abdome)
Achado da imagem?
Escápula alada.
Obs.: notar a assimetria!
Comprometimento cardíaco na DFEU?
Incomum
Comprometimento respiratório na DFEU?
Presente nos quadros mais graves
Distúrbios geralmente restritivos
Presença de hipoventilação noturna
Músculos de membros inferiores acometidos com a progressão da doença?
Músculos da dorsiflexão
(Tibial anterior e gastrocnêmio)
Comprometimento de coxa na DFEU?
Compartimento posterior é mais comprometido
Manifestações extramusculares da DFEU?
Perda auditiva neurossensorial
Doença vascular retiniana
Retardo mental e epilepsia
(Associados aos casos mais graves e mais precoces)
Comprometimento ocular na DFEU?
Varia desde telangiectasias retinianas até uma perda visual total
Doença de Coats?
Telangiectasia retiniana + presença de exsudatos circinados + pseudoaneurismas + dilatações venosas
Pode ou não estar associada à DFEU
Como fazer o diagnóstico da DFEU?
História clínica:
Fraqueza assimétrica de face + cintura escapular + úmero proximal + pode ou não haver história familiar positiva (⅓ é mutação de novo)
Laboratório:
CPK NORMAL ou levemente aumentado (até 5x o LSN)
É necessária a biópsia muscular na DFEU?
NÃO!
Pouco elucidativa!
Pode haver padrão distrófico, inflamação perivascular por CD4 e CD8 + e necroses esparsas
Características da RM na DFEU?
Funciona como biomarcador
Imagens ponderadas em T1 e STIR
Padrão de acometimento na coxa = compartimento POSTERIOR + ASSIMÉTRICO
(Sobretudo m. semimembranoso → lipossubstituição)
Finja que sabe o que vê!
Atrofia assimétrica do trapézio e redondo maior com lipossubstituição
Preservação de manguito rotador + deltoide
Músculos dos MMSS caracteristicamente poupados na DFEU?
Deltóide e manguito rotador!
Músculos dos MMII classicamente poupados na DFEU?
Íleopsoas!
Exame confirmatório?
Testes genéticos!
(Eletroforese de campo pulsado e Southern Blotting)
Normal: tamanho do fragmento > 38 kb
Acometidos: 10-38 KB
Abordagem terapêutica da DFEU?
Não específicas:
Visam a diminuir as alterações tóxicas nos músculos
Terapias-alvo:
Futuro
Suporte multidisciplinar
Terapias não específicas para DFEU?
Efeitos anabólicos:
B2 adrenérgicos
Inibidores da miostatina
Creatina
Anti-inflamatórios/Antioxidantes
Glicocorticoides
ATYR1840
Losmapimod?
Inibidor da proteína p38MAPK
Reduz a expressão do DUX4
Estudo em fase 2
Avaliar melhora da lipossubstituição na RM, melhora da qualidade de vida, funcionalidade do paciente e redução de progressão da doença
Tratamento multidisciplinar da DFEU?
Porcentagem de pacientes que não apresentam histórico familiar na DFEU?
⅓ dos casos
(Mutação de novo)
