Diálisis Peritoneal Flashcards
Todas aquellas técnicas de diálisis que utilizan el peritoneo como membrana de diálisis y su capacidad para permitir, tras un periodo de equilibrio, la transferencia de agua y solutos entre la sangre y la solución de diálisis.
Diálisis peritoneal
Cuando iniciamos diálisis en px con ERC?
No existe un consenso en cuanto a cual es el FG con el que los px con ERC deban iniciar terapia sustitutiva.
Si queremos una respuesta:
TFG menor a 15 ml/min con sx urémicos
El inicio temprano de la diálisis se dice cuando la TFG es de:
El inicio tardío de la diálisis se dice cuando la TFG es de:
10 a 14 ml/min
5-7 ml/min
Nota: pueden pasar años para estos cambios.
Criterios de URGENCIA🚨 dialítica: (5)
Necesitamos meterlos a cx rápidamente
Hiperkalemia (mas de 6.5) ya que no responden a quelaten de K como furosemide, insulina, salbutamol)
Acidosis metabólica refractaria a tx
Edema agudo pulmonar, anasarca. Que no responde a diuréticos
Encefalopatía urémica (BUN arriba de 112 y urea mas de 240 mg/dl)
Diatesis hemorragica (en estado uremico las plaquetas no pegan)
Cuando enviaremos al px a nefrología? (5)
Disminución rápida de TFG= mas de 5 ml/min al año.
Proteinuria persistente
TFG menor a 30
Sospecha de hipertensión por causa renal vascular
Alteraciones en metabolismo óseo mineral
Asesoramiento
Cuantas terapias de sustitución renal tenemos?
Transplante renal
Diálisis peritoneal (mejor costo beneficio, de todas formas hay muchos px que no pueden pagarlas)
Hemodiálisis
Las terapias de sustitución son para px con ERC o LRA?
ERC- 3.8 millones de px alrededor del mundo reciben alguna forma de diálisis para su tx de ERC.
Cada año alrededor de ____ a ____ millones de personas mueren por falta de acceso a tratamientos dialíticos.
5 a 10 millones
Nota: 9000 dólares por px!! a veces no hay sustento económico, el estado te puede pagar el procedimiento pero no la terapia.
Globalmente menos del 20% de px que se encuentran en terapia de sustitución renal se encuentran en diálisis peritoneal.
Pero en Mexico es al contrario, es la que mas esta usada.
En Mexico es al revés:
1° DP (60%)
2° Hemodiálisis
3° Transplante renal
En que lugar esta Mexico hablando en la prevalencia de terapia de sustitución renal de Latinoamérica?
2do pero NO es México!, es dos estados de la república mexicana: Jalisco y Aguascalientes.
Tenemos 2 tipos de peritoneo, cual se emplea en la diálisis peritoneal?
Este se usa: Peritoneo parietal (20%)
Peritoneo visceral (mas abundante por que cubre todas las visceras 80%)
Hablando histologicamente de que se conforma el peritoneo?
Una sola capa de células mesoteliales que se encuentra sobre tejido intersticial submesotelial= matriz similar a un gel que contiene a los fibroblastos, adipocitos, fibras de colágeno, nervios, vasos linfáticos y capilares.
El endotelio de estos capilares peritoneales funcionan como filtro que regula el transporte peritoneal
Como se coloca el catéter percutaneo para la diálisis peritoneal?
Necesitamos un ultrasonido
Hablando del modelo de transporte peritoneal, existen 6 regiones de resistencia al movimiento de solutos y agua a través del peritoneo, desde los capilares (sangre) hacia el liquido peritoneal.
Resumido, la urea pasara por 6 resistencias para salir de la sangre. Y al igual el buffer para entrar al capilar.
1- Pelicula del liquido capilar estático que cubre el endotelio de los capilares peritoneales.
2- El endotelio capilar
3- La membrana basal endotelial
4- Intersticio
5- El mesotelio
6- La película de liquido estático que cubre el mesotelio
Pero como pasan esos solutos a traves de la célula, como es el transporte peritoneal?
Modelo de 3 poros
Modelo distributivo
Como es que se llego a la conclusión de que no había solo un poro (modelo de 1 poro), ni tampoco de 2 poros (modelo de 2 poros) y que hay un modelo de 3 poros?
Por que px que comenzaron con diálisis unos tenían mas urea, y otros jalaban mas agua. Si solo habría un poro se jalaría todo por igual (agua y urea por igual).
Entonces se pensó a pues hay un poro que solo transporta agua (acuaporina) y otro que solo transporta solutos- Modelo de 2 poros.
PERO cuando veían en el laboratorio las toxinas , se observaba que unas tenían mas arrastre que otras, las pequeñas eran las que mas se dializaban vs las mas grande que tardaban mas en dializarse, pero si solo tendríamos un poro para esto, pues todas se tendrán que bajar al mismo nivel no?
Entonces se dijo… Tenemos 3 poros : 1 poro para toxinas pequeñas y medianas. 1 poro para toxinas grandes y un poro para agua (acuaporinas).
Entonces en nuestro peritoneo, tenemos 3 tipos de poros, cuales hay mas?
1° Poros pequeños
2° Poros ultrapequeños
3° Poros grandes
Que soluto transportan los poros pequeños?
Que soluto transportan los poros grandes?
Urea
BUN
Creatinina
Na
Proteínas- Albúmina, Beta 2 microglobulina
A mayor tiempo de diálisis que pasara? Si yo dejo mas tiempo una solución que pasará?
Cual es el tamaño de moléculas que pasa mas rápido?
Mas toxinas del plasma se dializaran, mas transporte de solutos de la sangre al peritoneo parietal.
Pequeñas, después las medianas y después las grandes.
En Mexico cuanto es el tiempo normal de recambios de bolsa?
El 90% tendrán 4 recambios al día (recambios cada 6 horas)
Introduces liquido a la cavidad, esperas 6 hrs y lo cambias (tiras el desecho).
Por que es a 6 horas?
6 hrs son 360 min. Observa la gráfica y veras que aunque tu dejes mas tiempo la bolsa, la urea ya llego a su tope y no se intercambiara mas, la creatinina ya esta haciendo curva y asi con las demas. No serviría de nada dejarla mas tiempo.
Es el tiempo que requieren las moléculas para alcanzar ese porcentaje de recambio dializado clásico.
Entonces llega px a servicio de urgencias (hiperkalemia) y lo dializas, cada cuanto cambiarías la bolsa?
Ya no a 6 hrs, el px se va a morir antes de las 6 hrs, lo que queremos es limpiar su sangre en el menor tiempo posible.
Una opción es cambiarla aprox cada 3 hrs. Observa la gráfica y en este tiempo estaríamos arrastrando un 90%.
Otra opción es cambiarla cada 2, es menos tiempo y arrastras el 80%.
Hay que recordar que los vasos sanguíneos están ubicados en diferentes partes del peritoeno, si tenemos un vaso mas pegado a células mesoteliales es mas efectivo el transporte, si el vaso esta mas lejos de las células mesoteliales los solutos tardan mas en transportarse.
A esto se le llama:
Modelo distributivo (area de superficie peritoneal efectiva)
El transporte peritoneal comprende 3 procesos que se llevan a cabo de forma simultanea:
Difusión- De un medio de alta concentración a un medio de baja concentración.
Osmosis- Pasar de un medio de alta concentración a un medio de baja concentración a través de una membrana semipermeable.
Diálisis- Separación de una molécula de un medio a otro gracias a su índice de difusión (como glucosa), a través de una membrana semipermeable.
Nota: https://www.youtube.com/watch?v=WjUp7Gjd8bY
Las bolsas de diálisis tienen glucosa, si tiene mas concentración de glucosa que pasara?
(A esto se le llama ultrafiltración.)
Arrastrara mas. (Esto es diálisis)
Observa el % de las soluciones con dextrosa o glucosa y el volumen que arrastra.
Ejemplo: Px con edema pulmonar se podría utilizar concentraciones mas altas para sacar mas volumen.
Icodextrina se usa en fallas hepáticas y es bolsa color morada.
Por que los px crónicos con diálisis peritoneal se manejan con soluciones 1.5% y 2.5% y no mejor un 4.5%?
No, por que si dejamos la solución 4.5% mucho tiempo, como tiene mucha glucosa y esta es citotoxica, habrá fibrosis. Mejor bolsa amarilla y verde
Indicaciones preferentes para iniciar la diálisis peritoneal:
Contraindicaciones absolutas y relativas para iniciar la diálisis peritoneal:
Cuales son las ventas que tiene la diálisis peritoneal sobre la hemodiálisis. (5)
Mejor preservación de la función renal- hay mas uresis.
Mejor control de metabolismo calcio-fosforo. (mas prevalencia de hiperparatiroidismo secundario en hemodiálisis).
Mas barato y es mas libre (no se necesita estar ir al hospital.
Como no se ocupan vasos, hay mayor preservación del sistema vascular para futuros accesos vasculares.
Menor riesgo de contagio hepatitis C.
Hay tres tipos de diálisis peritoneal.
Cual es este tipo?
Diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA) MAS SE USA EN MÉXICO.
Px pone bolsa gemela de glucosa/dextrosa, la abre y deja pasar 2 L a su cuerpo por medio del cateter que le pusieron. Se va a vivir la vida, regresa en 6 horas y se conecta a la bolsa gemela de drenaje para eliminar toxinas. Se repite el proceso.
Hay tres tipos de diálisis peritoneal.
Cual es este tipo?
Diálisis peritoneal automatizada. (DPA)
Durante la noche se programa la maquina para que hacer la diálisis, se despierta y se desconecta, px se va a vivir su vida y le da mucha libertad.
La diálisis peritoneal automatizada tiene 3 subdivisiones (todas con maquina):
DPA nocturna intermitente- se conecta durante la noche, la maquina hace la diálisis y en la mañana es libre. (mas usada en el mundo)
DPA continua cíclica- se conecta en la noche, se programa para que deje 150 o 250 de liquido en la cavidad, en la mañana se desconecta y se va a vivir con ese liquido en la cavidad.
DPA hibrida- px se conecta en la noche, maquina le hace el recambio, le deja liquido y tu le dices que a medio dia se tiene que hacer un recambio manual en bolsas gemelas, 6 hrs y en la noche se vuelve a conectar.
Recordatorio: Alrededor del mundo a la diálisis se le conoce o se refieren a la DPA, pero en Mexico cuando se habla de diálisis se refieren mas a la DPCA.
:)
Catéter mas ocupado en México:
Normalmente nos encontraremos con estos Diámetros:
Tenckhoff con dos anillos
Tenckhoff cola de cerdo.
A mayor diámetro mayor flujo mayor perdida de electrolitos 3.15mm a 3.2mm
Tipos de soluciones.
Solución al ______% bolsas amarillas.
Solución al ______% bolsas verdes.
Solución al ______% bolsas rojas.
Solución al ______% bolsas moradas. MUY RARO.
1.5%
2.5%
4.25%
7.5% (icodextrina)
La eficacia en la eliminación de solutos y agua depende, en parte, de las características de la membrana de diálisis del px. Todos los peritoneos son diferentes.
Verdadero o falso
Verdadero (algunos excretaran mas agua que solutos o al revés)
Quien descubrió/ describió que es importante caracterizar la tasa de transferencia de solutos y agua para individualizar la prescripción de la diálisis en cada tipo de px.
Dr. Cardouski
Como se puede saber la función peritoneal? y a que px se les recomienda?
Nota: Función peritoneal - capacidad que tienen los vasos sanguíneos y peritoneo de transporte de solutos y buffers.
Con el Test de equilibrio peritoneal.
A todos los px al mes de haber colocado el cateter.
Como se hace el test de equilibrio peritoneal?
Se le pide al px que se ponga su bolsa verde en la noche, lo citas 8:00 am el dia siguiente.
El dia siguiente retiras la bolsa y la cavidad esta limpia para empezar, se pasa otra bolsa verde a la cavidad, inmediatamente que ya esta todo el liquido en la panza, abres la bolsa gemela y dejas pasar 100- 200 ml y tomamos primera muestra, se desecha esa bolsa.
Nos vemos en 2 hrs.
Después se toma muestra sanguínea, se abre y sacan otros 200-400 ml en bolsa gemela nueva y toman segunda muestra y nos vemos en 2 hrs.
Nuevamente se hace todo y sacamos tercera muestra.
Al final se tiene :
3 muestras de liquido de diálisis (nos dira la capacidad de transportar solutos y desechos)
1 de sangre (ver que tan contaminado esta con toxinas)
El Dr Cardouski al ver que en el test de equilibrio peritoneal había px que arrastraban mas solutos u otros mas agua, por lo que define 4 tipos de peritoneo o tipos de transporte peritoneal:
Obviamente esto se vera en px crónicos, no aplica en eventos agudos.
Alto- mas afinidad a transportar solutos rápidamente que agua. Mas canales pequeños y menos acuaporinas. Px hinchados por que no se transporta tanta agua.
Bajo- 75% de los px (mas común).
Mas afinidad a transportar agua que solutos. Mas acuaporinas y menos cantidad de canales pequeños. Px creatinina altas, ureas altas e hipotenso.
Px con tipo de transporte peritoneal alto que bolsa le podrías?
Px con tipo de transporte peritoneal bajo que bolsa le podrías?
Ideal que se dialice con maquina DPA.
Con Bolsa roja en poco tiempo para que jale mas agua y no este todo edematizado.
DPCA (para que este mucho tiempo en la cavidad y alcancen a sacar todos los solutos) Bolsa amarilla por mucho tiempo.
