Diagnóstico e tto oral da DM Flashcards

1
Q

O que é DM?

A

É um distúrbio do metabolismo de carboidratos por resistência à ação da insulina (RI) OU deficiência na produção de insulina, gerando hiperglicemia crônica e suas complicações

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2
Q

Como está a função da célula beta ao diagnóstico de DM2?

A

Função reduzida em aproximadamente 50%

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3
Q

O que agrava o defeito secretório da célula beta?

A

Glicotoxicidade

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4
Q

Classificação da DM

A
  • DM1
  • DM2
  • DM gestacional
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5
Q

O que é a DM1?

A
  • Início na infância e adolescência
  • Destruição AUTOIMUNE das ilhotas pancreáticas (1A) ou idiopático (1B)
  • Leva a diminuição da produção de insulina e de peptídio C
  • TTO: insulina
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6
Q

O que é a DM2?

A
  • Início é tardio (em geral por volta dos 40 anos)
  • RI associada à obesidade
  • Peptídeo C normal ou elevado
  • TTO: inicialmente, medicações orais
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7
Q

Principais desencadeadores de hiperglicemia - OCTETO NEFASTO

A

1- diminuição da secreção de insulina (cél. beta)
2- diminuição da incretina
3- disfunção de neurotransmissores
4- aumento da reabsorção de glicose
5- aumento da lipólise
6- diminuição da captação de glicose
7- aumento da produção hepática de glicose
8- aumento da secreção de glucagon (cél. alfa)

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8
Q

Principais mecanismos fisiopatológicos que levam à hiperglicemia no DM2

A
  • Resistência periférica à ação insulínica nos adipócitos e, principalmente, no músc esquelético
  • Secreção deficiente de insulina pelo pâncreas
  • Aumento da produção hepática de glicose, resultante da RI no fígado
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9
Q

Qual efeito a incretina produz?

A

Redução da produção de GIP e GLP-1 no intestino

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10
Q

Manifestações clínicas

A
  • alguns pacientes são oligossintomáticos
  • fadiga
  • poliúria, noctúria, polidipsia
  • perda de peso
  • turvação visual
  • parestesias em extremidade
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11
Q

DIAGNÓSTICO: exames diagnósticos de diabetes

A

1- glicemia de jejum:
70 - 99: NORMAL
100-125: glicemia alterada > fazer TOTG 75g
≥ 126 mg/dL: DIABETES

2- TOTG 75g (2h após):
100-139: glicemia alterada
140-199: intolerância oral à glicose (pré-diabetes)
≥ 200: DIABETES

3- HbA1c
≤ 5,6: normal
5,7 - 6,4: PRÉ-diabetes
≥ 6,5: DIABETES

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12
Q

Quando o exame de HbA1c não é útil?

A

Em situações que encurtam a sobrevida das hemácias, como anemia hemolítica, estados hemorrágicos; resultam em valores inapropriadamente baixos de HbA1c

Enquanto as que aumentam a sobrevida das hemácias (anemia por carência de ferro, vit. b12 ou folato) cursam com HbA1c inapropriadamente elevadas

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13
Q

Exames laboratoriais: critérios diagnósticos para DM

A
  • glicemia de jejum ≥ 126 (repetir 1x)

OU

  • glicemia 2h após TOTG 75g ≥ 200

OU

  • HbA1c ≥ 6,5 (repetir 1x e ter certificação NGSP para diagnóstico)

OU

  • glicemia casual ≥ 200 na presença de sintomas clássicos (poliúria, polidipsia) ou crise hiperglicêmica
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14
Q

HbA1c (seguimento e diagnóstico)

A
  • Seus valores refletem a média das glicemias durante os últimos 2 a 3 meses (tempo de sobrevida das hemácias)
  • Avalia o controle glicêmico
  • IDEAL: < 7%
  • Acompanhamento: dosar a cada 3-4 meses
  • Marcador de risco para complicações crônicas
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15
Q

Neuropatia na DM

A
  • Acontece mais a noite, ao repouso
  • Gera parestesia
  • Bilateral
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16
Q

Doença arterial periférica na DM

A
  • Ocorre durante o dia
  • Melhora com o repouso
  • Gera dor
  • Unilateral
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17
Q

Tratamento da DM

A

1- MEV
- adequação da dieta (- carbo / + fibras)
- atividade física
- controlar outros fatores de risco (AAS e estatinas)

2- Iniciar metformina assim que se fechar diagnóstico

3- Glicemia de jejum (tto inicial)
- 126-200: iniciar met
- 201- 300: acrescentar 2ª e/ou 3ª medicação
- > 300: iniciar insulina de imediato

número mágico: 270

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18
Q

TTO farmacológico

A
  • principal objetivo é normalizar a glicemia, aliviar os sintomas e complicações
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19
Q

Antidiabéticos orais

A
  • aumentam sensibilidade à insulina
  • aumentam a liberação de insulina
  • inibem a absorção intestinal de glicose
  • inibem a reabsorção urinária de glicose
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20
Q

Quando iniciar insulinoterapia?

A
  • Quando a MEV e a met forem incapazes de manter a HbA1c < 7%
  • Pacientes muito sintomáticos com marcantes hiperglicemia (300-350)
  • HbA1c ≥ 10 a 12%
  • Na vigiência de estresse metabólico inequívoco (IAM, AVC)
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21
Q

Redução da hiperglicemia

A
  • Glitazona e Metformina (diminuem a produção de glicose)
  • Acarbose (diminui a absorção de carboidratos)
  • Sulonilureias, glinidas e inibidores DPP4 (aumentam a secreção de insulina)
  • Glitazona e Metformina (diminuem a resistência periférica à insulina)
  • Inibidores de SGLT2 (aumentam a excreção urinária de glicose)
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22
Q

Fármacos

A
  • Sensibilizadores de insulina
    Biguanida (metformina)
    Glitazona (pioglitazona)
  • Secretagogos de insulina
    Sulfanilreias
    Glinidas (nateglinida e repaglinida)
    Inibidores de DPP-IV
  • Análogos de GLP-1
  • Inibidores de SGLT-2
    Gliflozinas
  • Inibidores de alfa-glicosidase
    Acarbose
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23
Q

Sensibilizadores de insulina

A
  • biguanidas: METFORMINA
  • glitazonas: PIOGLITAZONA
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24
Q

Biguanidas: METFORMINA

A
  • inibição de glicogênese hepática
  • aumenta captação hepática de glicose
  • Redução na lipólise (liberação de ácido graxo)
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25
Apresentações da METFORMINA
- cp de 500mg e 800mg: deve sempre ser administrada com alimentos (retardam a absorção do medicamento e reduzem os efeitos colaterais gastrintestinais) - XR (formulação de liberação estendida): cp de 500mg, 750mg, 850mg e 1g - ela é preferível porque é administrada em tomada única diária e é mais bem tolerada *dose máxima: 3cp de 850mg* *efeitos colaterais: diarreia (aumenta a população de E.coli no intestino) e acidose láctica
26
Quais as vantagens da biguanidas (METFORMINAS):
- baixo custo (gratuita) - não causa ganho de peso (geralmente leva à perda de peso) - baixo risco de hipoglicemia - ação pleiotrópica
27
Desvantagens das biguanidas (METFORMINA)
- diarreia e outros sintomas gastrintestinais - baixa potência (comparada à sulfonilureia) - não pode ser usada na DRC - retirar se CR > 1,4 em mulher e CR > 1,5 em homem
28
Principal representante das Glitazonas
Pioglitazona
29
Rosiglitazona ainda é comercializada?
NÃO
30
Mecanismo de ação das glitazonas
Inibição de gliconeogênese hepática Aumenta captação muscular de glicose Redução da lipólise
31
Apresentação das glitazonas
Cp: 15, 30 e 45 mg - 15mg: NÃO retêm líquido e ainda são boas para o tto de esteatohepatite não alcoolica - 30 e 45mg: retêm líquido > gera ganho de peso *Nomes comerciais: Pioglit, Actos, Stanglit*
32
Dose máxima das glitazonas
45 mg/dia
33
Efeitos colaterais das glitazonas
- ganho de peso (c/ distribuição benéfica da gordura corporal, c/ diminuição da gordura visceral e aumento da gordura subcutânea) - retenção hídrica - piora de massa óssea
34
Vantagens das glitazonas
- custo intermediário - opção em pacientes magros - baixo risco de hipoglicemias - ação pleiotrópica - ação na esteatose hepática e resistência insulínica
35
Desvantagens das glitazonas
- ganho de peso (~3kg): aumento da gordura subcutânea - retenção de líquido (cuidado paciente ICC) - piora da massa óssea (cuidado paciente osteoporose) - NÃO COMPROVADA: associação com neoplasia de bexiga
36
Secretagogos de insulina: SULFONILUREIA
- promove aumento na secreção pancreática de insulina - secreção de insulina para o dia
37
Secretagogos de insulina: SULFONILUREIA - Qual a substância em desuso?
Clorpropamida
38
Secretagogos de insulina: SULFONILUREIA - Substâncias
Glibenclamida - SUS - alto risco de hipoglicemias - durabilidade prolongada (cuidado em portador de IRC) Glimepirida - potente - alto risco de hipoglicemia (principalmente idoso) - custo intermediário Glicazida MR - SUS - menor risco de hipoglicemias - custo baixo a intermediário - metabolizada em inativa no fígado (excreção renal) Glipizida - Menos potente de 2ª geração - Mais usada nos EUA
39
Desvantagens da sulfonilureias
- risco aumentado de hipoglicemias - ganho de peso (aumento da insulinemia --> insulina é um hormônio anabolizante) - esgotam a célula beta
40
Secretagogos de insulina: GLINIDAS
- nateglinida e repaglinida - aumento na secreção de insulina - meia-vida curta (são absorvidas e rapidamente eliminadas) - por isso, maior eficácia sobre a glicemia pós prandial - secreção de insulina curta: usar após as refeições - na prática não controla muito bem a glicemia pós-prandial
41
Secretagogos de insulina: GLINIDAS
- rápida absorção e eliminação - usada antes das refeições - na prática não controla muito bem a glicemia pós-prandial
42
Efeitos colaterais da GLINIDA
- hipoglicemia - ganho de peso (insulina é um hormônio anabolizante)
43
Glinidas - NATEGLINIDA (secretagogo oral mais eficaz)
- doses: 120mg - início: 4 min - ação: 2h - excreção predominantemente renal - sem interação com drogas do citocromo P450
44
Glinida - REPAGLINIDA
- doses: 0,5, 1, 2mg - início: 10 min - ação: 3-5h - excreção predominantemente BILIAR - pode ser usada na DRC - interação com drogas que competem pelo citocromo P450
45
Secretagogos de insulina: INIBIDORES DE DPP-IV
- grupo das incretinas - atuam quando a pessoa está se alimentando - são glicose-dependentes - ação hipoglicêmica se dá (indiretamente) pelo aumento dos níveis circulantes de GLP-1 - incretinas: GLP-1 e GIP
46
O que é o efeito incretina?
Ingesta oral de glicose induz maior secreção pancreática de insulina, comparando com equivalente intravenoso
47
Inibidores de DPP-IV: substâncias
Alogliptina - mais barato Linagliptina - excreção biliar Saxagliptina - aumento de internação ICC Sitagliptina - foi o da 1ª classe Vildagliptina - diminuição da variabilidade glicêmica
48
Vantagens dos inibidores de DPP-IV
- baixíssimo risco de hipoglicemias - bem tolerados (bom para idoso) - efeito neutro no peso - pode ser usado na DRC (Linagliptina)
49
Desvantagens dos Inibidores de DPP-IV
- custo moderado a alto - Saxagliptina: aumento internação ICC
50
Análogos de GLP-1
- injetáveis - também são incretinas
51
Inibidores de alfa-glicosidade: Acarbose
- reduzem a absorção de oligossacarídeos - por isso, há retardo na digestão e na absorção dos carboidratos complexos pelo intestino delgado > postergando a passagem de glicose pro sangue *Logo, Acarbose é mais eficiente em reduzir a glicemia pós-prandial*
52
Fármacos que inibem a alfa-glicosidade
- bloqueadores do amido - reduzem a absorção de glicose pelo organismo após a ingestão dos alimentos
53
Principal uso da Acarbose (inibidor de alfa-glicosidade)
Pacientes com hiperglicemia pós-prandial (uso antes das refeições)
54
Inibidor de alfa-glicosidade: ACARBOSE - efeitos colaterais
- flatulência - diarreia - dor abdominal
55
Por que a flatulência é um efeito colateral da Acarbose
Ela ocorre devido à passagem dos carboidratos não digeridos para o cólon, no qual vão ser metabolizados por bactérias locais, com produção de gás metano
56
Inibidores de SGLT-2 (GLIFOZINAS)
- reduz a absorção de glicose e sódio - promovem redução glicêmica de forma independente da insulina - perda urinária de açúcar: ~80g/dia - efeitos na redução da PA - redução da mortalidade cardiovascular
57
Efeitos colaterais das GLIFLOZINAS
- perda de peso - candidíase e balanopostite de repetição (levam à interrupção do tratamento) - desidratação (cuidado com o idoso) - cetoacidose euglicêmica (principalmente em DM1-off label > aumentam a produção de glucagon - gangrena de fournier - aumento do risco de amputação em MMII (evidencia inicial apenas com Canagliflozina)
58
Inibidores de SGLT-2 (Gliflozinas): substâncias
Canagliflozina Dapagliflozina - mais barato da classe Empagliflozina - associação com linagliptina
59
Hipoglicemia
- glicose baixa: < 70 - não é uma doença - é uma alteração laboratorial que pode ser consequência de várias patologias ou uso de medicações - após 12h de jejum: glicose já é proveniente da gliconeogênese hepática - 50% da glicose produzida pelo fígado é diariamente consumida pelo cérebro *Glucagon é o 1º a responder uma hipoglicemia*
60
Causas da hipoglicemia
- medicamentos: insulina, SU, ácido thióctico - omissão de dieta - patologias: insulinomas, nesidioblastose, pós bariátrica
61
Sinais e sintomas de hipoglicemia
- tremores - sudorese fria (mãos) - escotomas visuais - aura pré-síncope
62
Hipoglicemia é mais grave que hiperglicemia?
SIM - risco de morte e lesão cerebral
63
Correção da hipoglicemia
15g carboidrato simples (1 colher açúcar ou 1u de Gliinstan) *Gliinstan é mais rápido (glicose pura)*
64
Diagnóstico de DM2, qual a 1ª medicação a ser iniciada?
Metformina
65
Glibenclamida causa hipoglicemia?
SIM - Substituir pro Glicazida ou iDPP-IV
66
No caso de paciente muito magro, qual a conduta diante do uso de metformina
Trocar por metformina XR (liberação prolongada da substância)
67
Medicações orais disponíveis no SUS
- metformina - glibenclamida - gliclazida (alguns casos)
68
Principal efeito colateral da metformina
Diarreia *Indica-se a troca pela metformina XR*
69
Sulfoniureias - considerações finais
- glibenclamida: usada em hipoglicemias frequentes - glimepirida: muito potente (atenção em idoso) - gliclazida: liberação prolongada + menor risco de hipoglicemia
70
Boa opção para paciente com resistência insulínica
Glitazonas
71
Atenção com a glitazona em quais pacientes?
Com insuficiência cardíaca e osteoporose
72
Glitazona também promove benefícios a quais pacientes?
Com esteatohepatite não alcoolica
73
Hiperglicemia pós prandial
Inibidores de alfa-glicosidade (acarbose) = glinidase
74
Inibidores de DPP-IV
- boa tolerabilidade - baixo índice de hipoglicemia - efeito neutro sobre o peso (boa opção para idoso)
75
Análogo de GLP-1
- injetáveis - custo mais alto - ação pleiotrópica (perda de peso e melhora do controle glicêmico)
76
Inibidores de SGLT-2
- são as GLIFOZINAS - boa opção para os pacientes que tem que perder peso - atenção para a ocorrência secundária de candidíase e com pacientes que desidratam muito
77
Meta da hemoglobina glicada
< 7% ou <6,5%
78
Medicações orais no tto de DM
Classe: - Sulfoniluréias (glibenclamida, gliclazida e glimepirida) - Glinidas (nateglinida e repaglinida) - Biguanidas (met, met XR) - Glitazonas (pioglitazona) - Inibidores de alfa-glicosidase (acarbose) - Inibidores de DPP-IV (alogliptina, sitagliptina, linagliptina, vidalgliptina e saxagliptina) - Gliflozinas (iSFLT-2): canagliflozina, empagliflozina, dapagliflozina
79
Inibidores de DPP-IV: dicas de escolha
- paciente com poucos recursos: ALOGLIPTINA - disfunção renal: LINAGLIPTINA - intolerância à met comum: JANUMET - receita complicada (usa vários medicamentos): SITAGLIPTINA e LINAGLIPTINA (dose única - ambos) - variabilidade glicêmica importante: VILDAGLIPTINA - resistência insulínica e necessidade de perder peso: ANÁLOGO DE GLP-1