Diagnóstico e tto oral da DM Flashcards
O que é DM?
É um distúrbio do metabolismo de carboidratos por resistência à ação da insulina (RI) OU deficiência na produção de insulina, gerando hiperglicemia crônica e suas complicações
Como está a função da célula beta ao diagnóstico de DM2?
Função reduzida em aproximadamente 50%
O que agrava o defeito secretório da célula beta?
Glicotoxicidade
Classificação da DM
- DM1
- DM2
- DM gestacional
O que é a DM1?
- Início na infância e adolescência
- Destruição AUTOIMUNE das ilhotas pancreáticas (1A) ou idiopático (1B)
- Leva a diminuição da produção de insulina e de peptídio C
- TTO: insulina
O que é a DM2?
- Início é tardio (em geral por volta dos 40 anos)
- RI associada à obesidade
- Peptídeo C normal ou elevado
- TTO: inicialmente, medicações orais
Principais desencadeadores de hiperglicemia - OCTETO NEFASTO
1- diminuição da secreção de insulina (cél. beta)
2- diminuição da incretina
3- disfunção de neurotransmissores
4- aumento da reabsorção de glicose
5- aumento da lipólise
6- diminuição da captação de glicose
7- aumento da produção hepática de glicose
8- aumento da secreção de glucagon (cél. alfa)
Principais mecanismos fisiopatológicos que levam à hiperglicemia no DM2
- Resistência periférica à ação insulínica nos adipócitos e, principalmente, no músc esquelético
- Secreção deficiente de insulina pelo pâncreas
- Aumento da produção hepática de glicose, resultante da RI no fígado
Qual efeito a incretina produz?
Redução da produção de GIP e GLP-1 no intestino
Manifestações clínicas
- alguns pacientes são oligossintomáticos
- fadiga
- poliúria, noctúria, polidipsia
- perda de peso
- turvação visual
- parestesias em extremidade
DIAGNÓSTICO: exames diagnósticos de diabetes
1- glicemia de jejum:
70 - 99: NORMAL
100-125: glicemia alterada > fazer TOTG 75g
≥ 126 mg/dL: DIABETES
2- TOTG 75g (2h após):
100-139: glicemia alterada
140-199: intolerância oral à glicose (pré-diabetes)
≥ 200: DIABETES
3- HbA1c
≤ 5,6: normal
5,7 - 6,4: PRÉ-diabetes
≥ 6,5: DIABETES
Quando o exame de HbA1c não é útil?
Em situações que encurtam a sobrevida das hemácias, como anemia hemolítica, estados hemorrágicos; resultam em valores inapropriadamente baixos de HbA1c
Enquanto as que aumentam a sobrevida das hemácias (anemia por carência de ferro, vit. b12 ou folato) cursam com HbA1c inapropriadamente elevadas
Exames laboratoriais: critérios diagnósticos para DM
- glicemia de jejum ≥ 126 (repetir 1x)
OU
- glicemia 2h após TOTG 75g ≥ 200
OU
- HbA1c ≥ 6,5 (repetir 1x e ter certificação NGSP para diagnóstico)
OU
- glicemia casual ≥ 200 na presença de sintomas clássicos (poliúria, polidipsia) ou crise hiperglicêmica
HbA1c (seguimento e diagnóstico)
- Seus valores refletem a média das glicemias durante os últimos 2 a 3 meses (tempo de sobrevida das hemácias)
- Avalia o controle glicêmico
- IDEAL: < 7%
- Acompanhamento: dosar a cada 3-4 meses
- Marcador de risco para complicações crônicas
Neuropatia na DM
- Acontece mais a noite, ao repouso
- Gera parestesia
- Bilateral
Doença arterial periférica na DM
- Ocorre durante o dia
- Melhora com o repouso
- Gera dor
- Unilateral
Tratamento da DM
1- MEV
- adequação da dieta (- carbo / + fibras)
- atividade física
- controlar outros fatores de risco (AAS e estatinas)
2- Iniciar metformina assim que se fechar diagnóstico
3- Glicemia de jejum (tto inicial)
- 126-200: iniciar met
- 201- 300: acrescentar 2ª e/ou 3ª medicação
- > 300: iniciar insulina de imediato
número mágico: 270
TTO farmacológico
- principal objetivo é normalizar a glicemia, aliviar os sintomas e complicações
Antidiabéticos orais
- aumentam sensibilidade à insulina
- aumentam a liberação de insulina
- inibem a absorção intestinal de glicose
- inibem a reabsorção urinária de glicose
Quando iniciar insulinoterapia?
- Quando a MEV e a met forem incapazes de manter a HbA1c < 7%
- Pacientes muito sintomáticos com marcantes hiperglicemia (300-350)
- HbA1c ≥ 10 a 12%
- Na vigiência de estresse metabólico inequívoco (IAM, AVC)
Redução da hiperglicemia
- Glitazona e Metformina (diminuem a produção de glicose)
- Acarbose (diminui a absorção de carboidratos)
- Sulonilureias, glinidas e inibidores DPP4 (aumentam a secreção de insulina)
- Glitazona e Metformina (diminuem a resistência periférica à insulina)
- Inibidores de SGLT2 (aumentam a excreção urinária de glicose)
Fármacos
- Sensibilizadores de insulina
Biguanida (metformina)
Glitazona (pioglitazona) - Secretagogos de insulina
Sulfanilreias
Glinidas (nateglinida e repaglinida)
Inibidores de DPP-IV - Análogos de GLP-1
- Inibidores de SGLT-2
Gliflozinas - Inibidores de alfa-glicosidase
Acarbose
Sensibilizadores de insulina
- biguanidas: METFORMINA
- glitazonas: PIOGLITAZONA
Biguanidas: METFORMINA
- inibição de glicogênese hepática
- aumenta captação hepática de glicose
- Redução na lipólise (liberação de ácido graxo)
Apresentações da METFORMINA
- cp de 500mg e 800mg: deve sempre ser administrada com alimentos (retardam a absorção do medicamento e reduzem os efeitos colaterais gastrintestinais)
- XR (formulação de liberação estendida): cp de 500mg, 750mg, 850mg e 1g - ela é preferível porque é administrada em tomada única diária e é mais bem tolerada
dose máxima: 3cp de 850mg
*efeitos colaterais: diarreia (aumenta a população de E.coli no intestino) e acidose láctica
Quais as vantagens da biguanidas (METFORMINAS):
- baixo custo (gratuita)
- não causa ganho de peso (geralmente leva à perda de peso)
- baixo risco de hipoglicemia
- ação pleiotrópica
Desvantagens das biguanidas (METFORMINA)
- diarreia e outros sintomas gastrintestinais
- baixa potência (comparada à sulfonilureia)
- não pode ser usada na DRC
- retirar se CR > 1,4 em mulher e CR > 1,5 em homem
Principal representante das Glitazonas
Pioglitazona
Rosiglitazona ainda é comercializada?
NÃO
Mecanismo de ação das glitazonas
Inibição de gliconeogênese hepática
Aumenta captação muscular de glicose
Redução da lipólise
Apresentação das glitazonas
Cp: 15, 30 e 45 mg
- 15mg: NÃO retêm líquido e ainda são boas para o tto de esteatohepatite não alcoolica
- 30 e 45mg: retêm líquido > gera ganho de peso
Nomes comerciais: Pioglit, Actos, Stanglit
Dose máxima das glitazonas
45 mg/dia
Efeitos colaterais das glitazonas
- ganho de peso (c/ distribuição benéfica da gordura corporal, c/ diminuição da gordura visceral e aumento da gordura subcutânea)
- retenção hídrica
- piora de massa óssea
Vantagens das glitazonas
- custo intermediário
- opção em pacientes magros
- baixo risco de hipoglicemias
- ação pleiotrópica
- ação na esteatose hepática e resistência insulínica
Desvantagens das glitazonas
- ganho de peso (~3kg): aumento da gordura subcutânea
- retenção de líquido (cuidado paciente ICC)
- piora da massa óssea (cuidado paciente osteoporose)
- NÃO COMPROVADA: associação com neoplasia de bexiga
Secretagogos de insulina: SULFONILUREIA
- promove aumento na secreção pancreática de insulina
- secreção de insulina para o dia
Secretagogos de insulina: SULFONILUREIA - Qual a substância em desuso?
Clorpropamida
Secretagogos de insulina: SULFONILUREIA -
Substâncias
Glibenclamida
- SUS
- alto risco de hipoglicemias
- durabilidade prolongada (cuidado em portador de IRC)
Glimepirida
- potente
- alto risco de hipoglicemia (principalmente idoso)
- custo intermediário
Glicazida MR
- SUS
- menor risco de hipoglicemias
- custo baixo a intermediário
- metabolizada em inativa no fígado (excreção renal)
Glipizida
- Menos potente de 2ª geração
- Mais usada nos EUA
Desvantagens da sulfonilureias
- risco aumentado de hipoglicemias
- ganho de peso (aumento da insulinemia –> insulina é um hormônio anabolizante)
- esgotam a célula beta
Secretagogos de insulina: GLINIDAS
- nateglinida e repaglinida
- aumento na secreção de insulina
- meia-vida curta (são absorvidas e rapidamente eliminadas)
- por isso, maior eficácia sobre a glicemia pós prandial
- secreção de insulina curta: usar após as refeições
- na prática não controla muito bem a glicemia pós-prandial
Secretagogos de insulina: GLINIDAS
- rápida absorção e eliminação
- usada antes das refeições
- na prática não controla muito bem a glicemia pós-prandial
Efeitos colaterais da GLINIDA
- hipoglicemia
- ganho de peso (insulina é um hormônio anabolizante)
Glinidas - NATEGLINIDA (secretagogo oral mais eficaz)
- doses: 120mg
- início: 4 min
- ação: 2h
- excreção predominantemente renal
- sem interação com drogas do citocromo P450
Glinida - REPAGLINIDA
- doses: 0,5, 1, 2mg
- início: 10 min
- ação: 3-5h
- excreção predominantemente BILIAR
- pode ser usada na DRC
- interação com drogas que competem pelo citocromo P450
Secretagogos de insulina: INIBIDORES DE DPP-IV
- grupo das incretinas
- atuam quando a pessoa está se alimentando
- são glicose-dependentes
- ação hipoglicêmica se dá (indiretamente) pelo aumento dos níveis circulantes de GLP-1
- incretinas: GLP-1 e GIP
O que é o efeito incretina?
Ingesta oral de glicose induz maior secreção pancreática de insulina, comparando com equivalente intravenoso
Inibidores de DPP-IV: substâncias
Alogliptina
- mais barato
Linagliptina
- excreção biliar
Saxagliptina
- aumento de internação ICC
Sitagliptina
- foi o da 1ª classe
Vildagliptina
- diminuição da variabilidade glicêmica
Vantagens dos inibidores de DPP-IV
- baixíssimo risco de hipoglicemias
- bem tolerados (bom para idoso)
- efeito neutro no peso
- pode ser usado na DRC (Linagliptina)
Desvantagens dos Inibidores de DPP-IV
- custo moderado a alto
- Saxagliptina: aumento internação ICC
Análogos de GLP-1
- injetáveis
- também são incretinas
Inibidores de alfa-glicosidade: Acarbose
- reduzem a absorção de oligossacarídeos
- por isso, há retardo na digestão e na absorção dos carboidratos complexos pelo intestino delgado > postergando a passagem de glicose pro sangue
Logo, Acarbose é mais eficiente em reduzir a glicemia pós-prandial
Fármacos que inibem a alfa-glicosidade
- bloqueadores do amido
- reduzem a absorção de glicose pelo organismo após a ingestão dos alimentos
Principal uso da Acarbose (inibidor de alfa-glicosidade)
Pacientes com hiperglicemia pós-prandial (uso antes das refeições)
Inibidor de alfa-glicosidade: ACARBOSE - efeitos colaterais
- flatulência
- diarreia
- dor abdominal
Por que a flatulência é um efeito colateral da Acarbose
Ela ocorre devido à passagem dos carboidratos não digeridos para o cólon, no qual vão ser metabolizados por bactérias locais, com produção de gás metano
Inibidores de SGLT-2 (GLIFOZINAS)
- reduz a absorção de glicose e sódio
- promovem redução glicêmica de forma independente da insulina
- perda urinária de açúcar: ~80g/dia
- efeitos na redução da PA
- redução da mortalidade cardiovascular
Efeitos colaterais das GLIFLOZINAS
- perda de peso
- candidíase e balanopostite de repetição (levam à interrupção do tratamento)
- desidratação (cuidado com o idoso)
- cetoacidose euglicêmica (principalmente em DM1-off label > aumentam a produção de glucagon
- gangrena de fournier
- aumento do risco de amputação em MMII (evidencia inicial apenas com Canagliflozina)
Inibidores de SGLT-2 (Gliflozinas): substâncias
Canagliflozina
Dapagliflozina
- mais barato da classe
Empagliflozina
- associação com linagliptina
Hipoglicemia
- glicose baixa: < 70
- não é uma doença
- é uma alteração laboratorial que pode ser consequência de várias patologias ou uso de medicações
- após 12h de jejum: glicose já é proveniente da gliconeogênese hepática
- 50% da glicose produzida pelo fígado é diariamente consumida pelo cérebro
Glucagon é o 1º a responder uma hipoglicemia
Causas da hipoglicemia
- medicamentos: insulina, SU, ácido thióctico
- omissão de dieta
- patologias: insulinomas, nesidioblastose, pós bariátrica
Sinais e sintomas de hipoglicemia
- tremores
- sudorese fria (mãos)
- escotomas visuais
- aura pré-síncope
Hipoglicemia é mais grave que hiperglicemia?
SIM
- risco de morte e lesão cerebral
Correção da hipoglicemia
15g carboidrato simples (1 colher açúcar ou 1u de Gliinstan)
Gliinstan é mais rápido (glicose pura)
Diagnóstico de DM2, qual a 1ª medicação a ser iniciada?
Metformina
Glibenclamida causa hipoglicemia?
SIM
- Substituir pro Glicazida ou iDPP-IV
No caso de paciente muito magro, qual a conduta diante do uso de metformina
Trocar por metformina XR (liberação prolongada da substância)
Medicações orais disponíveis no SUS
- metformina
- glibenclamida
- gliclazida (alguns casos)
Principal efeito colateral da metformina
Diarreia
Indica-se a troca pela metformina XR
Sulfoniureias - considerações finais
- glibenclamida: usada em hipoglicemias frequentes
- glimepirida: muito potente (atenção em idoso)
- gliclazida: liberação prolongada + menor risco de hipoglicemia
Boa opção para paciente com resistência insulínica
Glitazonas
Atenção com a glitazona em quais pacientes?
Com insuficiência cardíaca e osteoporose
Glitazona também promove benefícios a quais pacientes?
Com esteatohepatite não alcoolica
Hiperglicemia pós prandial
Inibidores de alfa-glicosidade (acarbose) = glinidase
Inibidores de DPP-IV
- boa tolerabilidade
- baixo índice de hipoglicemia
- efeito neutro sobre o peso (boa opção para idoso)
Análogo de GLP-1
- injetáveis
- custo mais alto
- ação pleiotrópica (perda de peso e melhora do controle glicêmico)
Inibidores de SGLT-2
- são as GLIFOZINAS
- boa opção para os pacientes que tem que perder peso
- atenção para a ocorrência secundária de candidíase e com pacientes que desidratam muito
Meta da hemoglobina glicada
< 7% ou <6,5%
Medicações orais no tto de DM
Classe:
- Sulfoniluréias (glibenclamida, gliclazida e glimepirida)
- Glinidas (nateglinida e repaglinida)
- Biguanidas (met, met XR)
- Glitazonas (pioglitazona)
- Inibidores de alfa-glicosidase (acarbose)
- Inibidores de DPP-IV (alogliptina, sitagliptina, linagliptina, vidalgliptina e saxagliptina)
- Gliflozinas (iSFLT-2): canagliflozina, empagliflozina, dapagliflozina
Inibidores de DPP-IV: dicas de escolha
- paciente com poucos recursos: ALOGLIPTINA
- disfunção renal: LINAGLIPTINA
- intolerância à met comum: JANUMET
- receita complicada (usa vários medicamentos): SITAGLIPTINA e LINAGLIPTINA (dose única - ambos)
- variabilidade glicêmica importante: VILDAGLIPTINA
- resistência insulínica e necessidade de perder peso: ANÁLOGO DE GLP-1
