AVC hemorrágico Flashcards
1
Q
O que é AVC hemorrágico?
A
Hemorragia do parênquima cerebral na ausência de trauma imediato
paciente que tinha um sangramento que levou a hemorragia
2
Q
ACV hemorrágico primário
A
ausência de alteração estrutural cerebral
3
Q
AVC hemorrágico secundário
A
hemorragia associada a lesão congênita ou adquirida
4
Q
Epidemiologia
A
10 a 15%
5
Q
Mortalidade elevada?
A
- 40% de mortalidade primeiros 7 dias
- 50% de mortalidade nos primeiros 50 dias
6
Q
Os 2 principais subtipos de AVC hemorrágicos
A
- hemorragia intraparenquimatosa
- hemorragia subaracnóidea
7
Q
Hemorragia intraparenquimatosa
A
- hemorragia intracerebral espontânea
ETIOLOGIA
primária (grande maioria dos casos): HAS, angiopatia amilóide - 85%
secundária: anormalidades vasculares (aneurismas, MAVs), tumores, distúrbios de coagulação, vasculites, doença de Moyamoya, simpaticomiméticos (crack, cocaína)
8
Q
Hemorragia intraparenquimatosa (hemorragia intracerebral espontânea) - FATORES DE RISCO
A
idade
raça negra
sexo masculino
HAS (meia idade/idosos)
9
Q
Hemorragia intraparenquimatosa (hemorragia intracerebral espontânea) - LOCALIZAÇÃO
A
50% profundos
35% lobar
10% cerebelar
6% tronco cerebral (65% mortalidade em 1 ano)
10
Q
Fator de risco em adultos jovens (Hemorragia intraparenquimatosa - hemorragia intracerebral espontânea)
A
Comum
- malformação vascular
- abuso de droga
Menos comum
- oclusão venosa
- PRES (eclâmpsia, pré-eclâmpsia)
Rara
- neoplasias
- vasculites
11
Q
Fator de risco em adultos de meia-idade e idosos (Hemorragia intraparenquimatosa - hemorragia intracerebral espontânea)
A
Comum
- HAS
- angiopatia amiloide
- neoplasia
Menos comum
- infarto venoso
- coagulopatia
Rara
- aneurisma
- malformações vasculares
- vasculite
12
Q
Patogenia da HAS na hemorragia parenquimatosa
A
- acomete preferencialmente arteríolas lenticuloestriadas, talamoperfurante e ramos paramedianos da artéria basilar
- micro-aneurisma de Charcot-Bouchard
13
Q
Micro-aneurisma de Charcot-Bouchard
A
- comuns em cérebros de hipertenso
- correspondem a pequenas dilatações dos ramos terminais das artérias cerebrais
- artéria mais envolvida: a. cerebral média
- região mais afetada: núcleos da base (putamen e tálamo), ponte, cerebelo e lobos cerebrais
14
Q
Fisiopatologia dos micro-aneurisma de Charcot-Bouchard
A
HAS > enfraquecimento de arteríolas > enfraquecimento das paredes > formação de micro-aneurismas > sangramento
15
Q
Angiopatia amilóide cerebral (AAC) ou angiopatia congofílica
A
- consiste na deposição de amiloide nas camadas média e adventícia das pequenas artérias do córtex cerebral ou leptomeníngeas
- pacientes idosos e normotensos: hemorragias cerebrais
- manifesta-se como demência progressiva ou síndromes vasculares
- tende a localizar-se próximo a superfície cortical nos lobos parietal e occipital
- terapia imunossupressora?
16
Q
Angiopatia amilóide
A
- causa importante de hemorragia LOBAR em normotensos maiores de 70 anos (alzheimer - vasos infiltrados por amiloide)
consequência: lesão vascular aguda, múltiplos pequenos sangramentos e lesões demenciais progressivas
17
Q
Fisiopatologia da angiopatia amilóide
A
depósito de amiloide na camada média e adventícia das artérias > fragilização dos vasos > sangramento
18
Q
Critérios de Boston - Hemorragia intracraniana associada a Angiopatia amilóide cerebral (AAC)
A
- AAC definitiva
- AAC severa com vasculopatia
- ausência de outras lesões cerebrais - AAC provável som suporte anatomopatológico
- algum grau de AAC no tecido
- ausência de outras lesões cerebrais - AAC provável
- exames de imagem
- hemorragias múltiplas - AAC possível
- exames de imagem
- hemorragia única
19
Q
Relação da hemorragia com a HIC
A
- acúmulo de sangue no parênquima cerebral > edema vasogênico em volta do hematoma > elevação gradual da pressão intracraniana
- HIC será MAIOR: quanto mais volumosos o hematoma / se houver sangramento para o interior dos ventrículos cerebrais / presença de sangue no espaço subaracnoide / hidrocefalia aguda
20
Q
Letalidade de AVC hemorrágico intraparenquimatoso
A
- alta
- em torno de 50%
paciente morre pela HIC (que leva a herniação cerebral
21
Q
Principais malformações arteriovenosas (MAV)
A
- fístula arteriovenosa de alto fluxo
- presença de aneurisma arterial ou venoso
- estreitamento na drenagem venosa
22
Q
Epidemiologia conforme faixa etária
A
- paciente jovem + lobar: MAV
- maior de 75 anos + lobar + ausência de HAS: angiopatia amiloide
- adulto meia idade/idosos + HAS: gânglios da base / fossa posterior
23
Q
Sintomas AVC hemorrágico
A
- cefaleia
- déficit focal
- alterações do estado de consciência progressiva ou não
- crise convulsiva
- coma
24
Q
Diagnóstico
A
TC de crânio não contrastada OU RM
- área hiperdensa (hematoma)
- edema em volta (zona hipodensa)
- desvio da linha média é comum (acima de 3mm: grande chance de evolução pra coma)
25
TC de crânio
Regra geral - 3 alterações brancas na TC:
- sangue
- calcificação (osso)
- metal/corpo estranho
*- hiperdenso: sangue
- isodenso: sangue começou a ser absorvido
- hipodenso: bastante semelhante imageticamente com avc isquêmico*
26
Tratamento
- sumariamente de suporte
- manter PIC < 20 cmH2O
- manter gradiente PAM-PIC (PPC - pressão de perfusão cerebral) > 60mmHg para manter bom fluxo cerebral
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Abordagem do AVC hemorrágico
*Controle pressórico*
- HAS principal fator de risco
*reverter coagulopatia, se presente*
*internação em UTI "sempre" (quando disponível)*
28
Outras medidas
*PA*
- tratar se PA sistólica estiver entre 150-220 mmHg
- objetivo: manter PA sistólica abaixo de 140mmHg para evitar a expansão do hematoma
- PA sistólica > 220mmHg: instalar cateter de PIC + manejar a PAM de modo a manter uma PPC > 60mmHg
*Glicemia*
- hiper ou hipoglicemia: tratar imediatamente
*Se a causa da hemorragia intracraniana for distúrbio da hemostasia*
- este deve ser tratado mais rápido possível
*neurocirurgia de drenagem do hematoma*
- hematoma cerebelar >3cm OU entre 1-3cm
- paciente ideal: aquele que evolui com piora neurológica progressiva + escore de Glasgow acima de 4
29
Observação
- pacientes com sinais de herniação transtentorial dificilmente ficam vivos (independente da conduta terapêutica adequada)
- esperança é tratar agressivamente o paciente antes dele herniar (ou no máximo após ter herniado)
30
Atenção - avc hemorrágico intraparenquimatoso
- até 1/3 dos pacientes tem expansão do hematoma nas primeiras 24/48h do ictus (podem piorar muito clinicamente)
31
Hemorragia subaracnoide - o que é?
- o preenchimento do espaço subaracnoideo por sangue, mais comumente proveniente da ruptura de aneurisma cerebral
32
Tipos de hemorragia subaracnoide
Traumática
Não traumática
33
hemorragia subaracnoide NÃO TRAUMÁTICA
- causada pela ruptura espontânea de um aneurisma sacular e menos comumente pela rotura de uma malformação arteriovenosa
- 35-55 anos: mais comum a rotura espontânea de aneurisma sacular congênito
- 15-30 anos: rotura de malformação arteriovenosa
34
Onde geralmente está localizado o aneurisma sacular?
- nas artérias do polígono de Willis
35
hemorragia subaracnoide
- grande maioria são secundárias a aneurismas e a HSA não aneurisática
36
hemorragia subaracnoide não traumática - tipos
- HSA perimesencefálica
- HSA pretruncal secudária a hematoma intramural de a. basilar
37
HSA perimesencefálica
- menos frequente
- presença de sangue na cisterna perimesencefálica
- sangramento mais restrito à essa localização
- não há aneurisma roto na pesquisa
- evolução clínica mais favorável
38
HSA aneurismática
- distribuição da hemorragia subaracnóidea é insistinguivel da aneurismática verdadeira
*repetição do estudo angiográfico torna-se necessária para descartar aneurismas ocultos: 4-6 semanas após um primeiro estudo negativo*
39
HSA - epidemiologia
- mais comum em mulheres na 5ª ou 6ª década de vida
- associação com HAS, tabagismo, abuso de álcool, uso de drogas
40
HSA - Fatores de risco não modificáveis
- parente de 1º grau com HSA aneurismática
- displasia fibromuscular
- doença renal policística
- síndrome de ehler-danlos (tipo 4)
41
HSA - quadro clínico
- cefaleia (principal achado)
- thunderclap headache (início súbito e rápida progressão de piora)
- cefaleia sentinela (cefaleia que precede a ruptura do aneurisma em 1-2 semanas)
- náuseas, vômitos, rigidez de nuca, fotofobia, rebaixamento do nível de consciência, sinal neurológico foal
- ruptura pode ser precedida por esforço físico intenso
42
Qual exame físico realizar em todos os pacientes para buscar hemorragias retinianas?
fundo de olho
43
Sintomatologia - HSA
- cefaleia (thunderclap headache)
- rebaixamento do nível de consciência
- déficits neurológicos focais
44
Abordagem da HSA
- redução da PA: até quanto? qual a evidência?
- reverter coagulopatias, se presentes
- terapia intensiva
45
ATACH II
- reduzir a PA de forma agressiva em pacientes com AVCh não reduz mortalidade ou persa de funcionalidade em 3 meses
- redução da PA sistólica para < 140 parece ser segura, mas não associada a melhor desfecho dos pacientes quando comparado a uma meta de PA sistólica <180
46
Resultados de estudos
- existe uma heterogeneidade no tipo de tratamento de hipertensão em pacientes com AVCh.
- A redução da PA sistólica para níveis menores que 140mmHg
parece ser segura, mas não associada a melhor desfecho dos pacientes quando comparado a uma meta
de PA sistólica < 180mmHg.
47
TTO cirúrgico
- não é indicado para todos
- estudo STITCH
48
Preditor de complicação
Hunt-Hess
- paciente monitorado por doppler transcraniano
49
Hunt-Hess
I: assintomático ou cefaleia e rigidez de nuca leves (glasgow =15)
II: cefaleia e rigidez de nuca moderada a grave (glasgow =13-14)
III: estado confusional ou letargia, deficit neurológico focal leve (glasgow =13-14)
IV: torpor, hemiparesia moderada a grave (glasgow = 7-12)
V: coma (glasgow = 3-6)
50
Todo paciente que abre um quadro de cefaleia súbita de forte intensidade
Até que se prove o contrário, tem AVE hemorrágico
51
Qual o provável diagnóstico da tríade: cefaleia + síncope + rigidez de nuca?
HSA
52
Exame diagnóstico
TC não contrastada (além de prognóstico)
53
Escala de Fisher (prognóstico conforme quantidade de sangue visto)
I: sem sangue nas cisternas
II: sangue nas cisternas e/ou espaços verticais com menos de 1mm de espessura
III: sangue nos espaços verticais com espessura maior ou igual a 1mm, OU presença de coágulos
IV: hemoventrículos
54
Objetivos do tto
- prevenção de ressangramento
- manjeo de vasoespasmo sintomático e isquemia cerebral tardia
- manejo de outras complicações neurológicas
- suporte clínico intensivo
55
Manejo inicial da HSA
- estabilização clínica
- repouso no leito
- controle pressórico
- NIMODIPINO 60mg - 4/4h por 14-21 dias
- anticonvulsivantes profiláticos?
- corticoide?
56
TTO medicamentoso HSA
- controle pressórico deve ser feito com droga tirulável (nitroprussiato)
- não existe consenso para meta pressórica no aneurisma não tratado (porém manter a PAS < 160 é uma meta razoável)
- NIMODIPINO oral: ofertar a TODOS
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Aneurisma roto
- INTERVENÇÃO MANDATÓRIA
- embolização ou clipagem? de acordo com a localização, formato do coto e do aneurisma, etc
58
Vasoespasmo e isquemia cerebral tardia
- vasoespasmo se desenvolve do 7 ao 10 dia e tende a se resolver após 21 dias
- isquemia cerebral tardia está associada a vasoespasmo em 50% dos casos
- melhor preditor de vasoespasmo: escala de fisher
- não há método de prevenção para vasoespasmo
- monitorar o surgimento de vasoespasmo: doppler transcraniano
- tratar isquemia
- não há indicação de tto de vasoespasmo não sintomático
- isquemia se manifesta como piora
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Outras complicações da HSA
- crises epilépticas (principalmente nas primeiras 24h)
- ressangramento (maior risco nas primeiras 12h)
- hidrocefalia (tratar com derivação ventricular externa ou drenagem lombar)
- edema pulmonar cardiogênico ou neurogênico
- arritmias cardíacas
- hiponatremia
- TVP (principalmente em paciente imobilizados)
