AVC isquêmico Flashcards
Epidemiologia de mortes/anos (OMS)
10% das 58 milhões de morte/ano
Impacto crescente
Expectativa de aumento de 300% na população idosa
Também acomete a população economicamente ativa?
SIM
Incidência
137-168 casos por 100.000 habitantes/ano
Qual o fator importante para a ocorrência?
Idade
Abordagem niilista
Pessimista, negativista
Qual exame é importante para o diagnóstico e estabelecimento da terapêutica
Neuroimagem
Grande importância do tempo na conduta
“Tempo é cérebro”
Sucesso do tratamento depende:
- rápida identificação dos sinais de alerta
- imediato encaminhamento para os serviços de urgência
- prioridade no transporte pré e intra-hospitalar
- diagnóstico e tratamento rápidos baseados em protocolos
Qual o estágio final do evento isquêmico?
A encefalomalacia
O que a encefalomalacia desencadeia?
Dano e incapacidade
O que é o acidente vascular encefálico?
Sinais clínicos de instalação rápida e que indicam a presença de distúrbio focal (às vezes global) da função encefálica, com duração superior a 24h ou que levam ao óbito, sem causa aparente a não ser a origem vascular
Houve diminuição da mortalidade ao longo dos anos?
SIM, diminuição de 33,5% da mortalidade
Paralelo à diminuição da mortalidade, houve aumento na incidência?
SIM, devido ao envelhecimento populacional
Quais os tipos de fatores de riscos do AVC isquêmico?
Modificáveis e não modificáveis
Principais fatores de risco
Idade
Sexo
História de doença vascular prévia
Doenças do coração (ex: FA)
Sedentarismo
Colesterol
Tabagismo
DM
Anticoncepcional
HAS
Alcool
Drogas
Qual o principal fator de risco?
HAS
Tanto para o AVC isquêmico quanto para o hemorrágico
- tem relação direta com a intensidade
- ocorre em todas as populações, raças e etnias
AVC isquêmico
É um déficit neurológico focal de início súbito
- ausência de hemorragia intracraniana ou lesão expansiva à TC inicial
Patogênese
- redução localizada do fluxo sanguíneo
- lesão celular irreversível (infarto encefálico)
- área de penumbra
- diferentes mecanismos envolvidos
O que é a classificação TOAST
O sistema TOAST de classificação de acidente vascular encefálico isquêmico (AVEi) elenca 5 subtipos desta entidade cerebrovascular:
Processo patológico envolvido no mecanismo específico do infarto
- Aterosclerose de grandes artérias
- cardioembolismo
- oclusão de pequenos vasos
- AVE de outra etiologia determinada
- AVE de etiologia indeterminada.
TOAST: aterosclerose de grandes vasos
- 15 a 25%
- embolia artério-arterial: lesões ateromatosas proximais extra ou intracranianas
- ataque isquêmico transitório (AIT) no mesmo território vascular
- coexistência de múltiplos fatores de risco vascular
- lesões maiores de 15mm à TC ou RM
TOAST: cardioembolismo
- 15 a 30%
- oclusão arterial por êmbolo presumivelmente de origem cardíaca
- alto risco: válvula mitral com FA, trombo no AE ou VE, infarto recente do miocárdio (<4 semanas), miocardiopatia dilatada
TOAST: infarto lacunar
- 15 a 30%
- oclusão de pequenos vasos (artérias perfurantes)
- geralmente menores que 1 cm de diâmetro
- acometem estruturas profundas do cérebro
- lesão endotelial (lipo-hialinose ou microateriomas)
TOAST: infarto criptogenético
- 20 a 40%
- causa indeterminada
- com frequência parecem ser de natureza embólica
TOAST: outras causas
- dissecções arteriais carotídeas ou vertebrais
- trombofilias
-CADASIL (doença genética) - inflamatórias
- infecciosa
Quais as alterações na TC?
- 1º momento: pode-se ter uma TC normal (quando a TC é feita precocemente)
- TC normal em pacientes com sinais clínicos de AVC não excluem AVC isquêmico
- perda de diferenciação entre substância branca e cinza
- hipodensidade
- apagamento dos sulcos e núcleos
Aspectos clínicos
- básicos
- específicos: território vascular (classificação Bamford) – define alterações clínicas
Classificação clínica de Bamford para AVC agudo
1- síndromes lacunares (LACS)
2- síndromes de circulação anterior total (TACS)
3- síndrome de circulação anterior parcial (PACS)
4- síndrome da circulação posterior (POCS)
Conduta diagnóstica
sistematização de dados semiológicos > diagnóstico sindrômico > diagnóstico topográfico
Dados semiológicos - diagnóstico topográfico - território de artéria cerebral MÉDIA
- hemiparesia desproporcionada fascio-crural
- hiperreflexia e hipertonia
- hemianopsia homonima contralateral
- sinais corticais dependentes do hemisfério dominante
Dados semiológicos - diagnóstico topográfico - território de artéria cerebral ANTERIOR
- hemiplegia contralateral desproporcionado de predomínio crural
- hipertonia
- hiperreflexia
- apraxia marcha
Dados semiológicos - diagnóstico topográfico - território de aa. perfurantes (INFARTO LACUNAR CAPSULAR)
- hemiparesia contralateral proporcionada
- hiperreflexia
- hipertonia
- babisnki
- hemianestesia contralateral
- AUSÊNCIA de sintomas corticais
Dados semiológicos - diagnóstico topográfico - território vertebro-basilar
Síndromes alternas de tronco
- hemiparesia contralateral à lesão
- comprometimento dos pares cranianos ipsilateral à lesão
Diagnóstico topográfico
- lesões corticais geram déficits incompletos e desproporcionados
- pode acometer as funções corticais superiores
- lesões na cápsula interna geram déficits completos e proporcionados
- lesões no tronco geram síndromes alternas (perda da função dos pares cranianos de um lado do corpo e do trato corticoespinhal contralateral)
Atendimento
- rápido conhecimento
- ideal: unidades estruturadas para atendimento de AVC
- atendimento pré-hospitalar: Los Angeles Prehospital Stroke Screen (LAPSS) + Escala Cincinnati + Escala FAST
Escala LAPSS
- Escala indicada para ser utilizada por profissionais da saúde que atendem no departamento de emergência
- Chama atenção para algumas condições que mimetizam o AVC
- A escala LAPPS leva em consideração fatores como idade, história de convulsão/epilepsia, duração dos sintomas, uso contínuo de cadeira de rodas, disglicemias, déficit motor em punhos, braços ou paresia facial
Escala Cincinnati
- É uma escala simples de ser utilizada e indicada para que todos os profissionais de saúde possam identificar e suspeitar de um possível quadro de AVC
- A escala faz uma breve avaliação da presença de paralisia facial, perda de força nos braços e alterações na fala
- É importante frisar que a presença de pelo menos um desses achados citados anteriormente já mantém associação com alta probabilidade de ocorrência de AVC
Escala FAST
- Escala de triagem para detectar a ocorrência da doença, principalmente em região anterior do cérebro;
F - Face (paralisia facial),
A - Arm (fraqueza nos braços),
S - Speech (dificuldades na fala),
T - Time (tempo)
Atendimento hospitalar
TEMPO PORTA-AGULHA
TEMPO É CÉREBRO!!!!
- tempo da chegada do paciente no hospital ou pronto-socorro até o início da administração do trombolítico
- T=0: chegada do paciente ao PS
- T≤10 min: atendimento inicial ao paciente (porta-médico)
- T≤15 min: equipe especializada é notificada sobre a situação do paciente
- T≤25 min: TC é realizada
- T≤45 min: o diagnóstico é dado a partir de resultado dos exames
- T≤60 min: aplicação de trombólise endovenosa (rt-PA - terapia reperfusional com Alteplase)
Abordagem
- história: início dos sintomas, fatores de risco, trauma, gravidez, uso de drogas, anticoagulantes, HFamiliar
- exame físico: oximetria, temperatura avaliação da coluna cervical, auscultas, pulso
- monitorização respiratória, cardíaca e da PA
- controle da glicemia (glicemia capilar entre 80-140)
- controle da temperatura
- controle da PA (PA < 180X105 mmHg, paciente tem que fazer terapia trombolítica)
terapia trombolítica: em até 4h30
terapia trombolítica deve ser amparada pela RM, não pela TC
Manejo da PA
Apresenta comorbidades que exijam redução da PA? REDUÇÃO da PA em 15% pode ser segura
NÃO recebeu ALTEPLASE VI ou TTO endovascular. NÃO tem comorbidades que necessite de tto anti-hipertensivo agudo?
- se PA for < 220 x 120 mmHg: tto da hipertensão nas primeiras 48 a 72h após um evento NÃO tem benefício
- se PA for 220/120 mmHg OU superior: o benefício de baixar a PA é desconhecido, MAS a redução de 15% nas primeiras 48 a 72h após o evento é RAZOÁVEL
Recebeu Alteplase IV? a PA deve ser mantida abaixo de 180/105 mmHg DURANTE 24h após a adm
Recebeu tromboectomia mecânica? a PA deve ser mantida abaixo de 180/105 mmHg DURANTE 24h após o procedimento
Atendimento hospitalar
- H. clínica e ex. físico
- escala NIH
- imagem é essencial
- definição da indicação de tratamento
Escala NIH
- uniformiza linguagem; tem sido relacionada à gravidade; definição de tratamento e prognóstico; deve ser aplicada a cada hora nas primeiras 6h e a cada 6h nas próximas 18h
- é um índice desenvolvido para a identificação e estratificação da gravidade do acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico em casos agudos.
- O principal objetivo desse escore é avaliar a gravidade de um AVC.
- A escala possui 11 itens, com pontuações que variam em cada um.
- A pontuação total é de 0 a 42, sendo que quanto MAIOR a pontuação PIOR o déficit.
- pontuação < 5 = déficit leve
- pontuação entre 5-17 = déficit moderado
- pontuação acima de 22 = déficit grave
- a aplicação da escala consegue avaliar a eficácia do trombolítico quando usado: quando há redução de 8 pontos ou mais na escala.
É possível fazer trombolítico sem imagem?
NUNCA
- TC é sempre necessária
Tratamento
- trombólise intravenosa: rtPA (alteplase) - 0,9 mg/kg (máx. 90mg)
-trombólise segura: até 4h30 do início dos sintomas (mesmo se for candidato para trombectomia) - INCLUSÃO: > 18 anos, avci, até 4h0, exclusão de sangramento de crânio
- EXCLUSÃO: avc ou tce grave, sangramento intracraniano, neoplasia SNC ou TGI, hemorragia gástrica, HAS persistente, dissecção da aorta, plaqueta < 100 e área isquêmica grande
Fatores que interferem no risco/benefício da terapia trombolítica, NÃO sendo, contudo, contraindicação de seu uso:
- NIH > 22
- idade > 80 anos
- hiperglicemia
Recomendações para pacientes candidatos à terapia trombolítica
Seguir protocolo do NINDS rt-PA:
- não são aceitos os níveis de PA nas primeiras 24h: PAD ≤ 105 mmHg e PAS ≤ 180 mmHg
Cuidados
- exame neurológico a cada 15min durante a infusão e a cada 30min nas próximas 6h
- aferir PA a cada 15min nas primeiras 2h e a cada 30min nas próximas 6h
- TC em 24h
- LDL < 70 (idealmente)
Cuidados para diminuir chance de sangramento
- NÃO utilizar antitrombóticos nas próximas 24h
- NÃO introduzir cateterização venosa central ou punção arterial nas primeiras 24h
- NÃO introduzir sonda vesical até pelo menos 30min do término da infusão de rt-PA
- NÃO introduzir sonda nasoenteral nas primeiras 24h após a infusão do rt-PA
Aspectos semiológicos do AVC isquêmico
Tem um acidente vascular cerebral leve E NÃO foram tratados com alteplase IV?
- terapia antiplaquetária dupla com AAS e Clopidogrel com início dentro de 24h e continuidade por 21 dias pode prevenir o ave secudário
é razoável que os pacientes com fibrilação atrial comecem a anticoagulação dentro de 4-14 dias do evento
pode ter benefício: tto por até 90 dias
Recomendações: prevenção de recorrência
- antiagregante plaquetário
- dupla antiagregação
- pacientes que apresentam AVCi ou AIT na vigência de AAS: troca ou dupla antiagregação são consideradas (MAS não tem estudos adequados)
- MEV
- tto anti-hipertensivo (menor 140/90 - meta 130/80)
- LDL menor 100
- endarterectomia ou angioplastia carotídea
- anticoagulação
- pacientes diabéticos: HbA1C ≤ 7% (met é universal no tto, mas os agonistas de GLP-1 e os inibidores de SGLT2 tem maior destaque nesse paciente)
Fibrilação atrial e sua relação com o AVC
- é uma arritmia relativamente comum em pacientes com AVC
- procurar FA em pacientes com AVC é importante: pois em grande parte dos casos a anticoagulação faz diferença
TTO: trombólise intra-arterial
- A trombólise intra-arterial já é um tratamento justificável
do ponto de vista de eficácia e segurança - é considerado método de
eleição para pacientes com AVCi da circulação anterior
com duração dos sintomas entre 3-6h, naqueles
com evidência de oclusão de ramos principais da artéria
cerebral média mesmo ainda dentro da janela de 3 horas,
e nos pacientes com AVCi por oclusão do sistema
vértebro-basilar, onde as evidências de eficácia são muito
maiores do que com a trombólise endovenosa
Vantagens
1. Diagnóstico mais seguro devido à identificação de
oclusão arterial pela arteriografia. Evita a administração
de trombolítico a pacientes com falsos AVCs (e.g.; crises
conversivas) e com lesões que sabidamente não
respondem ao trombolítico (e.g.; extensas estenoses sem
trombose).
2. Maior eficácia na recanalização de oclusão de
grandes artérias. A infusão seletiva do trombolítico permite
uma concentração alta da droga no trombo.
3. Risco de hemorragia intracraniana menor ou pelo
menos igual à trombólise endovenosa. Devido à infusão
seletiva do trombolítico, a dose usada é menor e com
menos efeitos sistêmicos.
4. Possibilidade de manipulação mecânica do trombo
ou até mesmo realização de angioplastia
Desvantagens
1. Potencial demora para o início do tratamento devido
à complexa logística de uma angiografia.
2. Riscos e custos adicionais de um procedimento
invasivo.
3. Disponibilidade de poucos serviços hospitalares
estruturados com neuroradiologia intervencionista 24
horas
TTO: trombectomia mecânica
- desfecho favorável visto em 36% dos pacientes em 30 dias
Indicação
- AVCi agudo, causado por oclusão em grande artéria da circulação anterior
- em até 24h do início do quadro, mesmo se tenha recebido alteplase EV
- ≥ 18 anos
TTO: craniectomia descompressiva
- método cirúrgico utilizado para redução imediata da pressão intracraniana
- NÃO trata o AVC
- trata a HIC
- trata uma complicação grave do AVC extenso
- redução de 37 a 50% de mortalidade
Meta de PA
< 130x80 mmHg
Meta colesterol
≤ 70 mg/dL
- para atingir essa meta podem ser utilizadas estatinas de alta potência (ezetimibe ou inibidores de PCSK9)
Meta de HbA1C em pacientes diabéticos?
HbA1C ≤ 7%
Prevenção secundária
- pacientes SEM evidência de origem cardioembólica: antiagregação plaquetária
- pacientes de origem cardioembólica: anticoagulação
Pacientes jovens com AVC
- triar patência de forame oval
a oclusão de forame oval, apesar de incerta na literatura em relação a resultados, é uma opção razoável em pacientes de alto risco
Uso de tenecteplase em detrimento ao uso de alteplase
Mostrou superioridade
Dupla antiagregação com AAS+Clopidogrel por longo tempo é indicada para pacientes com AVC?
NÃO
Dupla antiagregação com AAS+Clopidogrel durante curto período, quando é indicada?
- em pacientes com aterosclerose intracraniana sintomática
OU
- AVC/AIT menor
Quais tratamento evitar em pacientes com AVC embólico de fonte desconhecida?
NÃO tratá-los com anticoagulação ou TICAGRELOR
Conclusão
- doença de elevada morbi-mortalidade
- custo elevado de tto e importante grau de incapacidade a longo prazo
- capacitar profissionais
- equipar e ampliar a rede pública hospitalar (unidades de tratamento de AVC)
- permitir que o maior número possível de pacientes tenha acesso às terapêuticas descritas
Novas perspectivas
- a janela de tto no AVC está se expandindo em pacientes que demonstraram ter tecido cerebral isquêmico, mas ainda não infartado, em exames de imagem
- trombólise venosa guiada por imagem de perfusão, tento TC ou RM, até 9h após início do AVC
- DWI: altera precocemente
- FLAIR: altera tardiamente
nota-se um hipersinal na
sequência de difusão, DWI (difusion-weighted imaging),
que se altera em minutos após o evento isquêmico, e
ausência de alteração do sinal radiológico na sequência
FLAIR (Fluid-Attenuated Inversion Recovery).
Esse conjunto de achados é denominado mismatch DWI-FLAIR e seria preditivo de que os sintomas iniciaram em menos de 4,5h, visto que a sequência FLAIR pode demorar de 3 a 4, 5h para apresentar alterações
