Diagnostic devant une protéinurie

Question 1

Examens diagnostics devant une protéinurie :

Answer 1

En 1ère intention = pour diagnostic positif :

• Bandelette urinaire
  
  • En 1ère intention = Se↑ mais Sp↓: toujours confirmer par protéinurie des 24h
  • !! Seule l’albumine est détectée (pas les globulines)
  • Résultats :
    
    • Traces ou 1x = protéinurie < 0.3g/L → pas forcément anormal
    • 2x (~ 1g/L) ou 3x (~ 3g/L) → protéinurie forcément pathologique
    • + recherche hématurie / leucocyturie / nitrites
• Protéinurie des 24h avec dosage pondéral :
  
  • = dosage pondéral quantitatif / pour confirmer la BU : systématique
  • Micro-albuminurie si [Alb]u = 30 – 300 mg/24h
  • Protéinurie pathologique si [P]u > 300 mg/24h
  • Albuminurie si [Alb]u > 300 mg/24h
  • Alternative au dosage des 24h : Rapport [Prot]u/[Créat]u
    
    • Micro-albuminurie si [Alb]u/ [créat]u = 3 – 30 mg/mmol (≈ 30-300 mg/g)
    • Albuminurie si [Alb]u/ [créat]u > 30 mg/mmol (≈ 300 mg/g)
    • Protéinurie si [P]u/[créat]u > 30 mg/mmol (≈ 300 mg/g)
• NFS + créatinine + glycémie: indispensables pour interprétation de la BU

En 2nde intention = pour diagnostic étiologique :

• Éliminer une protéinurie orthostatique
  
  • Seulement si terrain évocateur: sujet jeune / longiligne / en croissance
  • Comparaison miction après 2h de clinostatisme / miction après 2h d’orthostatisme
• Électrophorèse des protéines urinaires (EPU)
  
  • Systématique si pas de cause de protéinurie intermittente évidente
  • Si néphropathie glomérulaire (protéinurie > 2g/24h ++) :
    
    • Albumine > globulines (ou > 60%) +/- hématurie associée
    • Protéinurie dite sélective si [Alb]u > 80% / non sélective si < 80% (= SdG)
  • Si néphropathie tubulo-interstitielle (protéinurie < 2g/24h ++) :
    
    • Globulines > albumine (ou < 60%) → néphropathie tubulaire +++
    • Diagnostic de certitude = β2-microglobinurie (signe une tubulopathie proximale)
  • Si protéinurie de surcharge :
    
    • Myélome = chaînes légères d’Ig +++
    • Rhabdomyolyse = CPK, etc.
• Étude du sédiment urinaire avec ECBU ++
  
  • Recherche hématurie, leucocyturie
• Échographie rénale et des voies urinaires +/- ASP
  
  • Systématique devant toute protéinurie
  • Recherche une hydronéphrose (= dilatation des Cavités pyélocalicielles) → Néphropathie tubulo-interstitielle +++
  • Élimine une uropathie obstructive (= dilatation voies urinaires)
• Ponction biopsie rénale (PBR) :
  
  • Indications
    
    • Systématique devant toute suspicion de NG +++
    • !! sauf si (5):
      
      • Enfant entre 1 et 10ans avec Syndrome néphrotique pur sans signes extra-rénaux
      • Diabétique avec syndrome néphrotiques sans hématurie / avec rétinopathie
      • Suspicion d’amylose (faire la biopsie des glandes salivaires)
      • Étiologie médicamenteuse évidente (AINS et lithium)
      • Néphropathie héréditaire déjà diagnostiquée
  • Hors Néphropathie glomérulaire, typiquement pas de besoin de PBR si :
    
    • Néphropathie tubulo-interstitielle chronique
    • Néphropathie vasculaire (PAN +++) : Contre-indiqué, réaliser d’abord l’artériographie des artères rénales à la recherche de micro-anévrysmes
    • Polykystose rénale (PKRAD)
  • Modalités :
    
    • Hospitalisation systématique / PBR percutanée sous contrôle écho et Anesthésie locale
  • !! Contre-indications à la PBR: (5)
    
    • Troubles de l’hémostase ou thrombopénie (= TP/TCA avant)
    • Rein unique ou malformation rénale
    • HTA non contrôlée (généralmement PAs > 160 mmHg)
    • Insuffisance rénale chronique sévère
    • Micro-anévrysmes rénaux (PAN +++)
• Interprétation: toujours en 2 temps pour les NG +++
  
  • Histologie = microscopie optique (MO): recherche prolifération cellulaire
  • Immunologie = immuno-fluorescence (IF): recherche dépôt d’Ac

Question 2

Bilan de diagnostic positif devant une protéinurie :

Answer 2

En 1ère intention = pour diagnostic positif :

• Bandelette urinaire
  
  • En 1ère intention = Se↑ mais Sp↓: toujours confirmer par protéinurie des 24h
  • !! Seule l’albumine est détectée (pas les globulines)
  • Résultats :
    
    • Traces ou 1x = protéinurie < 0.3g/L → pas forcément anormal
    • 2x (~ 1g/L) ou 3x (~ 3g/L) → protéinurie forcément pathologique
    • + recherche hématurie / leucocyturie / nitrites
• Protéinurie des 24h avec dosage pondéral :
  
  • = dosage pondéral quantitatif / pour confirmer la BU : systématique
  • Micro-albuminurie si [Alb]u = 30 – 300 mg/24h
  • Protéinurie pathologique si [P]u > 300 mg/24h
  • Albuminurie si [Alb]u > 300 mg/24h
  • Alternative au dosage des 24h : Rapport [Prot]u/[Créat]u
    
    • Micro-albuminurie si [Alb]u/ [créat]u = 3 – 30 mg/mmol (≈ 30-300 mg/g)
    • Albuminurie si [Alb]u/ [créat]u > 30 mg/mmol (≈ 300 mg/g)
    • Protéinurie si [P]u/[créat]u > 30 mg/mmol (≈ 300 mg/g)
• NFS + créatinine + glycémie: indispensables pour interprétation de la BU

Question 3

Bilan de diagnostic étiologique devant une protéinurie :

Answer 3

En 2nde intention = pour diagnostic étiologique :

• Éliminer une protéinurie orthostatique
  
  • Seulement si terrain évocateur: sujet jeune / longiligne / en croissance
  • Comparaison miction après 2h de clinostatisme / miction après 2h d’orthostatisme
• Électrophorèse des protéines urinaires (EPU)
  
  • Systématique si pas de cause de protéinurie intermittente évidente
  • Si néphropathie glomérulaire (protéinurie > 2g/24h ++) :
    
    • Albumine > globulines (ou > 60%) +/- hématurie associée
    • Protéinurie dite sélective si [Alb]u > 80% / non sélective si < 80% (= SdG)
  • Si néphropathie tubulo-interstitielle (protéinurie < 2g/24h ++) :
    
    • Globulines > albumine (ou < 60%) → néphropathie tubulaire +++
    • Diagnostic de certitude = β2-microglobinurie (signe une tubulopathie proximale)
  • Si protéinurie de surcharge :
    
    • Myélome = chaînes légères d’Ig +++
    • Rhabdomyolyse = CPK, etc.
• Étude du sédiment urinaire avec ECBU ++
  
  • Recherche hématurie, leucocyturie
• Échographie rénale et des voies urinaires +/- ASP
  
  • Systématique devant toute protéinurie
  • Recherche une hydronéphrose (= dilatation des Cavités pyélocalicielles) → Néphropathie tubulo-interstitielle +++
  • Élimine une uropathie obstructive (= dilatation voies urinaires)
• Ponction biopsie rénale (PBR) :
  
  • Indications
    
    • Systématique devant toute suspicion de NG +++
    • !! sauf si (5):
      
      • Enfant entre 1 et 10ans avec Syndrome néphrotique pur sans signes extra-rénaux
      • Diabétique avec syndrome néphrotiques sans hématurie / avec rétinopathie
      • Suspicion d’amylose (faire la biopsie des glandes salivaires)
      • Étiologie médicamenteuse évidente (AINS et lithium)
      • Néphropathie héréditaire déjà diagnostiquée
  • Hors Néphropathie glomérulaire, typiquement pas de besoin de PBR si :
    
    • Néphropathie tubulo-interstitielle chronique
    • Néphropathie vasculaire (PAN +++) : Contre-indiqué, réaliser d’abord l’artériographie des artères rénales à la recherche de micro-anévrysmes
    • Polykystose rénale (PKRAD)
  • Modalités :
    
    • Hospitalisation systématique / PBR percutanée sous contrôle écho et Anesthésie locale
  • !! Contre-indications à la PBR: (5)
    
    • Troubles de l’hémostase ou thrombopénie (= TP/TCA avant)
    • Rein unique ou malformation rénale
    • HTA non contrôlée (généralmement PAs > 160 mmHg)
    • Insuffisance rénale chronique sévère
    • Micro-anévrysmes rénaux (PAN +++)
• Interprétation: toujours en 2 temps pour les NG +++
  
  • Histologie = microscopie optique (MO): recherche prolifération cellulaire
  • Immunologie = immuno-fluorescence (IF): recherche dépôt d’Ac

Question 4

Examens diagnostics devant une protéinurie :

Answer 4

En 1ère intention = pour diagnostic positif :

• Bandelette urinaire
  
  • En 1ère intention = Se↑ mais Sp↓: toujours confirmer par protéinurie des 24h
  • !! Seule l’albumine est détectée (pas les globulines)
  • Résultats :
    
    • Traces ou 1x = protéinurie < 0.3g/L → pas forcément anormal
    • 2x (~ 1g/L) ou 3x (~ 3g/L) → protéinurie forcément pathologique
    • + recherche hématurie / leucocyturie / nitrites
• Protéinurie des 24h avec dosage pondéral :
  
  • = dosage pondéral quantitatif / pour confirmer la BU : systématique
  • Micro-albuminurie si [Alb]u = 30 – 300 mg/24h
  • Protéinurie pathologique si [P]u > 300 mg/24h
  • Albuminurie si [Alb]u > 300 mg/24h
  • Alternative au dosage des 24h : Rapport [Prot]u/[Créat]u
    
    • Micro-albuminurie si [Alb]u/ [créat]u = 3 – 30 mg/mmol (≈ 30-300 mg/g)
    • Albuminurie si [Alb]u/ [créat]u > 30 mg/mmol (≈ 300 mg/g)
    • Protéinurie si [P]u/[créat]u > 30 mg/mmol (≈ 300 mg/g)
• NFS + créatinine + glycémie: indispensables pour interprétation de la BU

En 2nde intention = pour diagnostic étiologique :

• Éliminer une protéinurie orthostatique
  
  • Seulement si terrain évocateur: sujet jeune / longiligne / en croissance
  • Comparaison miction après 2h de clinostatisme / miction après 2h d’orthostatisme
• Électrophorèse des protéines urinaires (EPU)
  
  • Systématique si pas de cause de protéinurie intermittente évidente
  • Si néphropathie glomérulaire (protéinurie > 2g/24h ++) :
    
    • Albumine > globulines (ou > 60%) +/- hématurie associée
    • Protéinurie dite sélective si [Alb]u > 80% / non sélective si < 80% (= SdG)
  • Si néphropathie tubulo-interstitielle (protéinurie < 2g/24h ++) :
    
    • Globulines > albumine (ou < 60%) → néphropathie tubulaire +++
    • Diagnostic de certitude = β2-microglobinurie (signe une tubulopathie proximale)
  • Si protéinurie de surcharge :
    
    • Myélome = chaînes légères d’Ig +++
    • Rhabdomyolyse = CPK, etc.
• Étude du sédiment urinaire avec ECBU ++
  
  • Recherche hématurie, leucocyturie
• Échographie rénale et des voies urinaires +/- ASP
  
  • Systématique devant toute protéinurie
  • Recherche une hydronéphrose (= dilatation des Cavités pyélocalicielles) → Néphropathie tubulo-interstitielle +++
  • Élimine une uropathie obstructive (= dilatation voies urinaires)
• Ponction biopsie rénale (PBR) :
  
  • Indications
    
    • Systématique devant toute suspicion de NG +++
    • !! sauf si (5):
      
      • Enfant entre 1 et 10ans avec Syndrome néphrotique pur sans signes extra-rénaux
      • Diabétique avec syndrome néphrotiques sans hématurie / avec rétinopathie
      • Suspicion d’amylose (faire la biopsie des glandes salivaires)
      • Étiologie médicamenteuse évidente (AINS et lithium)
      • Néphropathie héréditaire déjà diagnostiquée
  • Hors Néphropathie glomérulaire, typiquement pas de besoin de PBR si :
    
    • Néphropathie tubulo-interstitielle chronique
    • Néphropathie vasculaire (PAN +++) : Contre-indiqué, réaliser d’abord l’artériographie des artères rénales à la recherche de micro-anévrysmes
    • Polykystose rénale (PKRAD)
  • Modalités :
    
    • Hospitalisation systématique / PBR percutanée sous contrôle écho et Anesthésie locale
  • !! Contre-indications à la PBR: (5)
    
    • Troubles de l’hémostase ou thrombopénie (= TP/TCA avant)
    • Rein unique ou malformation rénale
    • HTA non contrôlée (généralmement PAs > 160 mmHg)
    • Insuffisance rénale chronique sévère
    • Micro-anévrysmes rénaux (PAN +++)
• Interprétation: toujours en 2 temps pour les NG +++
  
  • Histologie = microscopie optique (MO): recherche prolifération cellulaire
  • Immunologie = immuno-fluorescence (IF): recherche dépôt d’Ac