Diabetes mellitus

Question 1

Typer diabetes

Answer 1

I Type 1-diabetes – autoimmun diabetes med betacelleskade
II Type 2-diabetes – varierende grader av insulinmangel og insulinresistens
III Spesielle typer – blant annet MODT-syndromet (maturity-onset diabetes of youth), diabetes ved cystisk fibrose, diabetes ved sykdommer i bukspyttkjertelen, legemiddelutløst diabetes
IV Svangerskapsdiabetes

Question 2

Biologiske mekanismer DM

Answer 2

o Redusert følsomhet for insulin-nedregulering av GLUT-reseptorer
o Redusert insulinproduksjon
o Insulin produseres i betacellene i de Langerhanske øyer i pankreas (bukspyttkjertelen).

Question 3

Klassifisering diabetes

Answer 3

o Type 1 – insulinavhengig
• Debuterer ofte før fylte 40 år
• Insulinmangelen skyldes autoimmun ødeleggelse av B-cellene i de Langerhanske øyer i pankreas
o Type 2 – ikke-insulinavhengig
• Debuterer oftest etter fylte 40 år
• Insulinresistens og/eller utilstrekkelig insulinproduksjon
• Fedme og overvekt, høyt blodtrykk og forstyrrelse i lipoproteinstoffskiftet. Mange har også aterosklerose som igjen gir økt risiko for hjerte- og karsykdommer.

Question 4

Effekt insulin

Answer 4

o Insulin frigjøres som svar på rask økning i glukoseverdien i serum og på høy glukoseverdi. Insulinsvaret har to faser:
o Rask respons  frigjøring av lagret insulin.
• Mangler hos type 2
o Langsom og langvarig respons som avspeiler både frigjøring og ny-syntese.
• Mangler hos type 1
o Mangel på insulin: vedvarende høyt sukkerinnhold i blodet. Sukkeret vil skilles ut med urinen, ta med seg vann, og økt urinutskillelse og væsketap. Slik tapes glukose, som ellers ville blitt brukt som energikilde. I denne situasjonen forbrukes fett og proteiner fra kroppens vev som energikilde. Diabetes type 1 fører derfor til slapphet, avmagring og vekttap. Diabetes type 2 fører ofte til moderat overvekt.

Question 5

Utbredelse diabetes type 1

Answer 5

o 20 000-25 000 mennesker i Norge har type 1-diabetes (insulinkrevende diabetes, ungdomsdiabetes). Utbredelsen av type 1 varierer mye i ulike deler av verden, og sykdommen er særlig hyppig i Skandinavia.
• Kan oppstå i alle aldre, men debuterer hyppigst i ungdomsårene.
• Skyldes insulinmangel på grunn av immunologisk ødelegging av de insulinproduserende cellene i bukspyttkjertelen.
• Ved kliniske symptomer på type 1 er mer enn 80% av insulinproduksjon vanligvis borte. Hos de fleste pasientene forsvinner resten i løpet av noen måneder eller få år.
• Diagnosen stilles oftest ved at pasienten får vekttap, redusert allmenntilstand, økt vannlating og tørste. Andre symptomer som gjerne opptrer i forbindelse med debut av diabetes er UVI og soppinfeksjoner i underlivet.
• Sykdommen kan også debutere med syreforgiftning (ketoacidose, coma diabeticum, se s. 365)

Question 6

Utbredelse diabetes type 2

Answer 6

o Type 2-diabetes (ikke-insulinkrevende diabetes, aldersdiabetes) forekommer hos minst 200 000 mennesker i Norge. Sykdommen oppstår oftest etter 40-årsalderen, og hyppigheten øker sterkt med stigende alder. Om lag halvparten som får diagnosen er over 70 år, og nesten én av ti personer over 70 år har diabetes.
• Type 2-diabetes skyldes en nedsatt følsomhet for insulin (insulinresistens) og en viss insulinmangel. Alle personer med type 2-diabetes har altså noe insulinproduksjon, men ikke nok til å holde blodsukkeret normalt.
• Dette betyr at de ikke utvikler syreforgiftning, og at de ikke må behandles med insulin for å overleve. Likevel viser det seg at mange med type 2-diabetes etter hvert mister mye av insulinproduksjonen og derfor trenger insulinbehandling for å oppnå akseptable blodsukkerverdier.
• Overvektige, høyt blodtrykk, forstyrrelser i blodfettstoffene. Særlig utsatt for å utvikle åreforkalkningssykdommer som hjertekrampe (angina pectoris), hjerteinfarkt, hjerneslag og dårlig perifer sirkulasjon. Insulinresistens viser seg å være en fellesnevner for mange av disse tilstandene, som ofte betegnes som metabolsk syndrom eller insulinresistenssyndrom.
• Type 2-diabetes og metabolsk syndrom er særlig utbredt blant personer fra Asia og Nord-Afrika som bosetter seg i vestlige land. Svært hyppig i en del befolkninger som gjennomgår store forandringer i levesett i løpet av kort tid, med økt energiinntak og redusert fysisk aktivitet. Derfor betegnes som livsstilssykdom.
• Insulinresistens øker med økende overvekt, særlig når fettet samler seg rundt magen (eplefedme). Motsatt vil insulinresistens reduseres ved fysisk aktivitet.

Question 7

Diagnostikk DM

Answer 7

Langtidsblodsukker (HbA1c)
HbA1c over 48 mmol/l er diagnostisk.
Glukosebelastning
Fastende blodsukker

Question 8

Miljøhypoteser T1D

Answer 8

o Overload: økende vekst hos barn krever for mye insulinproduksjon
o Hygiene: for lite eksponering for mikrober øker faren for autoimmunitet
o Fertile field: infeksjoner legger til rette for autoimmunitet

Question 9

Risikoer ved T1D

Answer 9

• Rammer oftest barn og unge.
• Blodsukkeret som normalt holder seg under 10 mmol/L, stiger kraftig og verdier opp mot 30-40 mmol/L forekommer. Ved blodsukker over 10 vil det lekke glukose over i urinen – glukosuri.
• Glukosuri – vannlatningstrang og tørste, siden glukose er et stoff som holder godt på væske vil mer urin produseres enn til vanlig. Dette kan igjen disponere for UVI og soppinfeksjoner i underlivet.
• Det lages mer ketonlegemer og syre, og hvis det tar for lang tid før man oppdager og behandler tilstand kan man få diabetisk ketoacidose, som i verste fall kan føre til koma og død. Det er sjelden, men noen ganger er det først på dette stadiet sykdommen oppdages.

Question 10

T1D Behandling

Answer 10

• Alle med type 1-diabetes trenger insulin.
• Behandling er både enkel og vanskelig, og baserer seg på at kroppen må få tilført insulin utenifra. Dette kan gjøres ved å sette insulinsprøyter manuelt eller en pumpe til en nål under huden. Behandlingen er ganske enkel, da det eneste som skal til er insulin.
• Det vanskelige er å gi passe mengde til rett tid, da kroppen har et avansert reguleringssystem som håndterer dette til vanlig. Ofte nødvendig å måle blodsukker ofte og planlegge ut i fra hva man spiser. Insulin som medikament finnes både langtids-, middels langtids-, middels kort- og kortidsvirkende. Det vanlige er en form for langtidsvirkende insulin daglig kombinert med korttidsvirkende insulin til måltider.

Question 11

Behandling T2D

Answer 11

• Endring av kosthold og mosjon er hjørnesteinene i behandlingen. Dette er tilstrekkelig den første tiden. Behandling med blodsukkersenkende tabletter eller insulin blir nødvendig etter hvert som blodsukkeret stiger.
• Mer kompleks og strekker seg fra livsstilstiltak, tillegg av ett eller flere medikamenter og evt. Helt til insulinbehandling. Med tidlig og korrekt og varig livsstilsendring kan diabetes type 2 kureres.
• Livstilsstiltak: vektnedgang, økt fysisk aktivitet, kostholdsendringer
• Kostholdsrådene overlapper i stor grad de vanlige rådene for sunn og variert kost. Fett bør utgjøre mindre enn 30-35% av energiintakket, proteinene ca. 15% og resten fra karbohydrater. Å unngå tilførsel av raske karbohydrater som gir en topp i blodsukkernivået er et særlig viktig tiltak.
• Økt fysisk aktivitet: motvirker av insulinresistensen, sammen med tap av visceralt fett
• Når livstilsstiltak ikke er nok, finnes det flere medikamenter med ulike virkningsmekanismer. Førstevalget er metformin, et legemiddel som reduserer leverens produksjon av glukose gjennom å hemme glukoneogenesen. I tillegg ser det ut til å øke insulinfølsomheten noe. Sulfonylurea, glinider og gliptiner er legemidler som virker ved å øke insulinproduksjonen. Glitasjoner øker insulinfølsomheten. GLP1-analoger, glukagonlignende peptid 1, er legemidler som stimulerer virkningen av dette peptidet. De må settes med sprøyte, men virker brett gjennom å stimulere insulinfrigjøring, hemme sultfølelsen og glukagonproduksjon. Bruk av ett eller flere av legemidlene kan man senke gjennomsnittsblodglukosen med 3-5 mmol/L. Dersom det ikke er nok, kan de kombineres med eller erstattes av insulin.
• Type 2 fører ikke til ketonacidose, og har derfor ikke det livsnødvendige behovet for insulinbehandling.
• Grunner til at type 2 må behandles: øyeskade, nyreskade, nerveskade og blodkarsskade

Question 12

Sykdomsutvikling type 1

Answer 12

o Immunmediert diabetes
• Cellemediert autoimmun destruksjon av B-cellene i pankreas
• Delvis arvelig disposisjon
• Autoantistoffer i blod
- 85-90% positive ved diagnose
- Anti-GAD, IA2, IA2-beta, IAA
- Brukes om det er tvil om type 1 eller 2 hos pasienter <40 år
o Ytre faktorer utløser sykdommen
• Ernæring, virus eller andre
o Når den samlede insulinproduksjonen kommer ned på 10-20% av det normale utvikles klinisk diabetes.

Question 13

Symptomer T1D

Answer 13

o	Tørste
o	Økt urinmengde
o	Vekttap
o	Tretthet
o	Sukker og ketoner i urinen

Question 14

Forebygging DM

Answer 14

o	Tommelfingerregel nr 1: KISS
o	Motivere og veilede
o	Mer bevegelse
o	Ikke spis flere kalorier enn du forbrenner
o	Spis variert

Question 15

Senkomplikasjoner

Answer 15

o	Mikrovaskulære 
•	Retinopati
•	Nefropati
•	Nevropati 
o	Makrovaskulære
•	Aterosklerose 
•	Insulinnivå og insulinresistens er av betydning.
•	Hypertensjon
•	Koagulasjonsforstyrrelser
•	Dyslipoproteinemi

Question 16

Diabetisk retinopati

Answer 16

• Diabetisk retinopati registreres som små røde flekker som representerer mikroaneurismer og små blødninger. Inspeksjon av øyebunnen gjøres med oftalmoskop eller ved å ta spesialbilder.
• Etter hvert kan større blødninger komme til, en kan se eksudater og nydannelse av kapillærer. Denne nydannelsen av patologiske kar er karakteristisk for proliferativ retinopati. Dette rammer særlig personer med type 1-diabetes og kan true synet. Personer med type 2-diabetes er spesielt utsatt for forandringer i skarpsynområdet (makulopati), som ikke er direkte synstruende, men som kan svekke lesesynet.

Question 17

Nefropati

Answer 17

En annen konsekvens for høyt glukosenivå i blodet er som nevnt at glukose lekker over i urinen. Dette er et resultat av at glukosemolekylene som normalt sett filtreres i nyrene slik at det beholdes i blodbanen klarer å trenge gjennom filtrasjonsbarrieren i glomeruli i nyrene. Når dette skjer skades filteret slik at også proteiner kan lekke igjennom. Hvis lekkasjen overskyer 300 mg per døgn kalles det proteinuri, og er et tegn på tilstanden diabetisk nefropati, nyreskade. Dette kan føre til økt blodtrykk og nyresvikt på sikt, som er vanlig hos diabetikere.

Question 18

Polynevropati

Answer 18

o Nerveskade kan oppstås om resultat av diabetes, og vanligst en redusert følesans ytterst i de lengst nervene, altså typisk i føttene og evt. hendene, og kalles diabetisk polynevropati.
• Neuropati kan medføre koldbrann.
• Impotens på grunn av nevropati

Question 19

Akutte komplikasjoner diabetes

Answer 19

Hypoglykemi og hyperglykemi

Question 20

Hypoglykemi

Answer 20

o Lavt blodsukker oppstår vanligvis hos diabetespasienter som blir behandlet med insulin, sjeldnere ved behandling med perorale antidiabetika som øker insulinsekresjonen.
o Symptomer og tegn
• Føling med hodepine, sultfornemmelse og kaldsvetting
• Etter hver inntrer uro, forvirring, svekket bevissthet, koma og eventuelle kramper (insulinsjokk, hypoglykemisk sjokk)
• Symptomene kan utvikle seg i løpet av få minutter.
o Diagnose
• Svekket bevissthet eller koma
• SOS-kapsel hos en som er bevisstløs, diabetikerkort eller annet som gir mistanke om diabetes
• Måle blodsukkeret

Question 21

Behandling hypoglykemi

Answer 21

• Tilføre pasienten raske karbohydrater
• Først få sukkerbiter, søt drikke eller melk, deretter langsomme karbohydrater (brød).
• Ved redusert bevissthet: konsentrert glukoseløsning intravenøst inntil pasienten våkner, og etter dette 5% glukoseløsning over en tid
• Ved bruk av perorale antidiabetika kan hypoglykemien vare langvarig, ofte flere dager.
• Glukagon som injeksjon kan bidra til å øke blodsukkeret.

Question 22

Diabetisk acidose

Answer 22

o Ved insulinmangel utvikles hyperglykemi (høyt blodsukker). Det resulterer i dehydrering på grunn av osmotisk diurese. Det oppstår også metabolsk acidose ved insulinmangel fordi det blir produsert ketonlegemer i leveren.
o Kan være det første tegnet på at en person har diabetes. Ved akutte påkjenninger, spesielt i forbindelse med infeksjoner, øker insulinbehovet. Dersom insulindosen ikke økes, kan pasienten utvikle diabetisk acidose med koma.
Hyperkalemi og hyponatremi ledsager ketoacidosen.

Question 23

Diabetisk acidose symptomer og tegn

Answer 23

o Symptomer og tegn
• Kan utvikles i løpet av timer eller dager
• Magesmerter, kvalme, brekninger og rødlig ansiktsfarge er vanlig
• Hyperventilering for å kompensere den metabolske acidosen og det lukter aceton av ånden
• Bevisstheten svekkes gradvis inntil koma
o Diagnose
• Symptomene er karakteristiske og bør gi mistanke om ketoacidose selv om pasienten ikke er diabetiker.
• Diabetisk ketoacidose er den vanligste diagnosen ved metabolsk acidose av ukjent årsak.
• Sikker diagnose: påvise hyperglykemi, metabolsk acidose med respiratorisk kompensasjon (lav pH, HCO3 og paCO2), dehydrering og elektrolyttforstyrrelser. Glukose og ketonlegemer påvises i urinen (u-stix)
• Betahudroksysmørsyre i plasma

Question 24

Diabetisk acidose behandling

Answer 24

• Starte med væske- og elektrolyttbehandling. Rehydrering med 0,9% NaCl IV, nødvendig med store væskemengder (6-10 liter det første døgnet)
• Insulinbehandling gis med hurtigvirkende preparat IV. En liten dose først, så en lavere vedlikeholdsdose i infusjon. Fortsetter til blodsukkeret er senket til ca. 15 mmol/L.
• Deretter infusjon av insulin og glukose 5% slik at blodsukkernivået holdes rundt 10-12 mmol/L fram til den metabolske acidosen er korrigert.
• Kaliumtilførsel starter når kaliumverdiene synker mot normalverdier – og før hypokalemi inntrer.
• Subkutant insulin startes når pasienten kan spise og har normal syre-basestatus.
• Viktig at blodsukkeret senkes langsomt og ikke normaliseres før etter et døgns tid. P.g.a. blod-hjernebarrieren tar det tid før det intracerebrale nivået av glukose kommer i likevekt med blodglukosen. Senkes blodsukkeret for raskt, kan det oppstå en osmotisk forskjell mellom hjernen (høyt osmotisk trykk) og blodet (lavt osmotisk trykk) slik at vann trekker inn i hjernen. Slik kan pasienten utvikle hjerneødem og bli komatøs, etter en forbigående bedring i starten av behandlingen.
• Ved alvorlig acidose med pH under 7,0-7,10 kan man vurdere tilførsel av hydrogenkarbonat, især hos eldre eller pasienter med annen sykdom. Kausalbehandling er tilstrekkelig behandling av acidosen. Væskebehandling vil også bidra til korreksjon av acidosen.

Question 25

Non-ketotisk hyperglykemisk hyperosmolært syndrom

Answer 25

o Sjelden tilstand som oftest oppstår hos eldre pasienter med type 2-diabetes, og som utvikles gradvis over dager eller uker.
o Karakterisert av hyperosmolært koma uten ketoacidose, men ketostix i urin kan ofte være positiv på grunn av paste.
o Dehydrering på grunn av osmotisk diurese. Foreligger en relativ insulinmangel hvor det er nok insulin til å hindre lipolyse og etterfølgende ketoacidose, men ikke nok insulin til å transportere glukose intracellulært.
o Mortaliteten er betydelig, 5-20%.
o Behandling: rette opp væskeunderskuddet og å tilføre insulin. Tilsette kalium ved behov. Ikke senke blodglukosen for raskt, siden det utgjør fare for hjerneødem.
o Viktig med profylaktisk bruk av antikoagulasjon p.g.a. stor tromboserisiko (eldre, dehydrerte og sengeliggende pasienter)

Question 26

I hvilke fire hovedgrupper er det vanlig å dele inn insulin og insulinanaloger?

Answer 26

o Hurtig- og korttidsvirkende insuliner: har rask innsettende effekt og kort virketid. De foreligger både som humant insulin og som insulinanaloger der en av aminosyrene i humant insulin er byttet ut.
o Middels langtidsvirkende insuliner: rekombinant fremstilt insulin eller insulinanaloger som er bundet til protamin.
o Langtidsvirkende insuliner: insulin som er tilsatt sink gir langsom frigjøring av insulin og dermed lang virketid, eller insulinanaloger som danner mikrokrystaller etter subkutan injeksjon eller oppnår en lignende depoteffekt ved at insulinet bindes til albumin og aggregerer ved injeksjonsstedet.
o Blandingsinsuliner: kombinasjoner av korttidsvirkende og middels langtidsvirkende insuliner, i ulike blandingsforhold.