Diabète pédiatrique Flashcards
1
Q
quand peut apparaitre un diabète de type 1
A
Peut apparaitre n’importe quand entre les premiers mois de vie et l’âge adulte
* Pic d’incidence bimodal: 1 pic à l’âge de 4-6 ans et un 2e avant la puberté (10-14 ans)
* Enfants âgés de < 5 ans constituent 20% des nouveaux cas
2
Q
présentation clinique diabète de type 1
A
- Symptômes classiques sont une polyurie avec nycturie ou énurésie, une polydipsie et une perte de poids malgré un appétit conservé
- Acidocétose diabétique
- Présentation silencieuse
3
Q
polyurie
A
- Survient lorsque la glycémie augmente de façon significative au-dessus de 10 mmol/L, ce qui entraîne une augmentation du glucose urinaire
- La glycosurie entraîne alors une diurèse osmotique et une hypovolémie
4
Q
polydipsie
A
Causé par une soif augmentée en raison d’une augmentation de l’osmolarité sérique causée par l’hyperglycémie et l’hypovolémie
5
Q
par quoi est causé la perte de poids avant le diagnostique de diabète de type 1
A
- Causée par l’hypovolémie et l’hypercatabolisme
- Symptôme présent chez environ 50% des enfants
6
Q
qu’est-ce qu’une candidose périnéale peut présager
A
diabète de type 1, surtout chez les jeunes enfants et les filles
7
Q
symptôme acidocétose diabétique
A
- Symptômes similaires mais habituellement plus sévères qu’un patient sans acidose
- En plus des symptômes classiques, enfant va présenter une haleine «fruitée», des vomissements, des douleurs abdominales et parfois et une altération de l’état de conscience
- Respiration de Kussmaul (forme d’hyperventilation)
8
Q
comment faire le diagnostique de diabète de type 1 en pédiatrie
A
Un seul des critères suivants :
* Polyurie, polydipsie et perte de poids associées à une glycémie > 11,1 mmol/L
* Glycémie à jeun ≥ 7 mmol/L, en l’absence d’apport calorique depuis au moins 8 heures
* Glycémie ≥ 11,1 mmol/L à 120 minutes au cours d’une épreuve d’hyperglycémie provoquée par voie orale
* HbA1c > 6,5%
9
Q
objectif traitement diabète de type 1 en pédiatrie
A
- Soulager les signes et symptômes d’hyperglycémie et permettre à l’enfant de mener une vie normale
- Éviter les complications à court terme (épisodes d’hypoglycémie et d’acidocétose) et les hospitalisations
- Prévenir les complications à long terme (rétinopathie, neuropathie, néphropathie, etc.)
10
Q
cible glycémie à jeun diabète de type 1 en pédiatrie
A
- moins de 5 ans : valeurs cibles de glycémie à jeun sont de 4 à 10 mmol/L en raison d’un risque augmenté d’hypoglycémie
- 5 ans et plus : 4 à 8 mmol/L
11
Q
glycémie post-prandiale cible pour diabète type 1 pédiatrie
A
5-10 mmol/L
12
Q
cible HbA1c diabète type 1 pédiatrie
A
moins de 7%
13
Q
% des glycémies dans les valeurs cibles en pédiatrie pour avoir un contrôle acceptable
A
plus de 70%
14
Q
effet hypoglycémie en pédiatrie
A
épisodes d’hypoglycémie ont été associés à une moins bonne fonction cognitive, tel que des troubles d’apprentissage et de mémoire
15
Q
effet hyperglycémie chronique en pédiatrie
A
qu’une hyperglycémie chronique et une variabilité glycémique chez les jeunes enfants pouvaient être associées à des effets délétères sur le développement du cerveau et à un moins bon rendement cognitif global
16
Q
quand monitoirer la glycémie pour diabète de type 1 pédiatrie
A
- Minimum 4 fois par jour avant les repas et HS
— Plutôt 6-10 fois - Au besoin, si signes ou symptômes d’hypo/hyperglycémie
- Maladie, exercice physique, voyage
- Rarement en post prandial chez les plus jeunes
17
Q
quand faire test cétone pour diabète de type 1 pédiatrie
A
Hyperglycémie prolongée ou maladie (N/V ou fièvre)
18
Q
comment faire le choix du régime d’insulinothérapie en pédiatrie
A
- Le choix du régime dépend de plusieurs facteurs mais doit être adapté au mode de vie de l’enfant et on doit viser un contrôle étroit de la glycémie
- Durée de la maladie,
- âge de l’enfant,
- facteurs socio-économiques,
- profil glycémique
- HbA1c,
- observance
19
Q
qu’est-ce que le régime conventionnel d’insuline
A
- Administration d’insuline à doses fixes
20
Q
qu’est-ce que le régime intensif d’insuline
A
- Injections multiples (basale/prandiale)
- Pompe à insuline sous-cutanée
- Dose basale d’insuline (insuline à action prolongée ou intermédiaire) + dose prandiale d’insuline (insuline à action rapide ou à courte durée d’action) avant les repas/collations
21
Q
besoin en insuline en diabète de type 1 en pédiatrie varie selon quoi
A
- Le stade de la maladie,
- la vitesse de croissance,
- le développement pubertaire,
- le degré d’activité physique
- la sensibilité à l’insuline
22
Q
besoin en insuline au diagnostique de diabète de type 1 pédiatrie
A
- Au moment du diagnostic, les besoins sont élevés, en raison de l’insulinorésistance induite par l’hyperglycémie chronique qui a précédé le diagnostic
- Dose quotidienne est alors de 1 unité/kg/jour ou même plus
23
Q
dose insuline lors de la période lune de miel en pédiatrie
A
- Dose d’insuline est alors réduite en moyenne à 0,3-0,5 unité/kg/jour
24
Q
période lune de miel diabète de type 1 pédiatrie
A
une rémission temporaire (période «lune de miel») survient chez environ 80% des patients, peu de temps après le diagnostic
* Dure de quelques semaines à 2 ans
25
dose insuline en diabète de type 1 pédiatrique après la période lune de miel
Dose journalière variant alors de 0,7-1 unité/kg/jour
26
insuline pour diabète de type 1 avec la puberté
Puberté amène un certain degré d’insulinorésistance
* Besoins en insuline peuvent alors atteindre 1,4 unité/kg/jour
27
quand questionner l'observance d'un enfant avec l'insuline
* Lorsqu’un patient reçoit des doses d’insuline élevées (> 1,2 unité/kg/jour avant la puberté ou > 1,4 unité/kg/jour après la puberté), il faut réévaluer la situation
28
qu'est-ce que les différentes insulines font dans le régime intensif
* Dose basale supprime la lipolyse et la production hépatique de glucose
* Dose prandiale pour réduire l’élévation post-prandiale de la glycémie
* Bolus prandial est ajusté selon la quantité de glucides et selon la glycémie
29
entre le régime intensif et le régime conventionnel pour l'insuline, lequel fait une meilleure maitrise glycémie?
Régime intensif a démontré une amélioration de la maitrise glycémique par rapport aux traitements classiques
- Retarde de façon significative la survenue des complications microvasculaires et cardiovasculaires et en ralentit l’évolution
30
quelle méthode d'insulinothérapie est le gold standard?
régime intensif
31
avantage régime intensif
* Méthode intéressante car favorise davantage le contrôle des glycémies, tout en permettant plus de flexibilité quant aux horaires de repas
32
désavantage régime intensif pédiatrie
* Appliquée plus difficilement si l’injection de midi ne peut être supervisée au service de garde ou à l’école
33
insuline basale si régime intensif en pédiatrie
Insuline basale:
* 40-60% de la dose quotidienne d’insuline souhaitée avec insuline intermédiaire ou à action prolongée
* Glargine, detemir ou deglutec
* Insuline glargine est la plus fréquemment utilisée; durée d’action de 24h, administration DIE
* Certains patients peuvent présente un T1/2 plus court, nécessitant une administration BID
* Detemir: nécessite fréquemment une administration BID
* Deglutec: plus longue durée d’action, moins d’hypoglycémie
34
insuline prandiale si régime intensif en pédiatrie
* Insuline à action rapide ou ultra-rapide
* Dose basée sur la valeur glycémique avant le repas, la composition du repas et l’activité physique attendue dans les heures qui suiven
* Chez les jeunes enfants, il peut être difficile d’estimer la quantité de nourriture qui sera consommée; possible d’administrer l’insuline à action rapide tout de suite après le repas
* Stratégie qui n’est cependant pas optimale pour le contrôle glycémique et administration pré-prandiale à favoriser dès que possible
35
répartition dose insuline dans le régime conventionnel en pédiatrie
* 2/3 de la dose totale quotidienne le matin
* 2/3 basale et 1/3 prandiale
* 1/3 de la dose quotidienne au souper/coucher
* 1/2 basale et 1/2 prandiale
36
injection insuline dans régime conventionnel
* Régime à 2-3 injections/jour
* Doses fixes d’insuline à action intermédiaire (1 dose au déjeuner et une 2e dose au souper ou au coucher) + insuline à action rapide ou à courte durée d’action 2 à 3x/jour
37
désavantage régime conventionnel d'insuline en pédiatrie
* Doses fixes nécessitent des ajustements au mode de vie pour que les repas et l’activité physique surviennent de façon fixe et quotidienne
* Parfois plus difficile à appliquer en pédiatrie
38
utilisation régime conventionnel d'insuline en pédiatrie
* Moins fréquent, mais encore utilisé
* Souvent utilisé en début de traitement car les besoins en insuline sont moins grands = Période lune de miel
* Utilisé chez l’enfant d’âge préscolaire, car évite injection en service de garde/garderie
39
fonctionnement pompe à insuline
* Insuline à courte action, donnée en perfusion continue pour assurer l’insulinothérapie de base
* Bolus sont utilisés après l’ingestion de glucides ou pour corriger une glycémie
40
que permet la pompe à insuline
* Permet d’adapter l’insuline de façon synchrone aux variations biologiques et quotidiennes du patient
41
comment l'insuline est administré avec une pompe à insuline
Insuline est administrée par un cathéter sous-cutané
42
au combien de temps changer le cathéter de la pompe à insuline
2-3 jours
43
indications en pédiatrie de la pompe à insuline
* HbA1c toujours élevée
* Hypoglycémies fréquentes et sévères
* Athlètes
* Peur des aiguilles
* Amélioration de la qualité de vie
* Désir de la famille
44
avantages pompe à insuline en pédiatrie
* ↓ nombre d’injections, plus grande précision de la dose administrée (diminue les hypoglycémies graves ou récurrentes), meilleure synchronisation avec la prise de glucides autant aux repas qu’entre ceux-ci, meilleure flexibilité des horaires de vie
* Gestion du diabète est plus conviviale, administration d’insuline à l’école ou en service de garde devient plus acceptable pour le personnel car nécessite de manipuler un appareil plutôt que d’injecter de l’insuline
45
obstacles pompe à insuline en pédiatrie
* Absence de soutien parental, problèmes de compréhension pour manipuler la pompe, potentiel de déséquilibre aigu est plus élevé si une défaillance technique survient ou si le cathéter est accidentellement délogé ou obstrué
* En cas de problème technique, une hyperglycémie peut survenir en quelques heures, car le patient ne reçoit pas d’insuline longue action
46
comment diminuer les douleurs à l'injection de l'insuline
* Revoir technique et profondeur d’injection
* Longueur de l’aiguille (6 mm)
* Utiliser aiguille neuve
* Insuflon
47
considérations insuflon
* Doit utiliser un insuflon différent pour l’administration d’insuline basale et prandiale en raison du risque d’interaction
* Doit être changé aux 2 à 4 jours pour éviter les cicatrices et un risque d’absorption de l’insuline diminuée
48
considérations pédiatriques pour les stylos d'insuline
* Stylos avec ½ unité sont intéressants en pédiatrie et durant la période «lune de miel» où les besoins en insuline sont faibles
* Insulines pré-mélangées sont peu intéressantes en pédiatrie
48
considération pédiatriques pour les seringues
* Plus petite possible pour avoir précision
* Parfois nécessité de rediluer insuline pour pouvoir mesure la dose
49
considérations pédiatriques pour le site d'injection
Attention aux petits bras
50
complications à court terme diabète de type 1 en pédiatrie
* Acidocétose diabétique
* Hypoglycémie
51
complications à long terme diabète
* Microvasculaires (rétinopathie, néphropathies et neuropathies)
* Macrovasculaires (IM et AVC)
52
par quoi peut être causé une acidocétose diabétique chez un enfants déjà connu diabétique
- un arrêt volontaire de l’insulinothérapie,
- une infection,
- un stress important
53
l'acidocétose diabétique est causé par quoi
une insulinopénie profonde associée à une sécrétion excessive des hormones de contre-régulation
54
Critères diagnostic acidocétose diabétique
* Présence de tous les éléments suivants:
* Hyperglycémie: glycémie > 11 mmol/L
* Acidose métabolique: pH veineux < 7,3 ou bicarbonate < 18 mmol/L
* Cétose: présence de cétones dans le sang ou l’urine
55
principales perturbations observées avec l'acidocétose diabétique
* Déshydratation, généralement de l’ordre de 10%; peut entraîner une insuffisance pré- rénale avec élévation de l’urée et de la créatinine
* Troubles électrolytiques: déficit important en sodium, potassium, chlore, phosphore et magnésium
56
prise en charge acidocétose diabétique
* Réhydratation:
--- Avec soluté physiologique (Lactate ringer)
--- Bolus de 10-20 mL/kg puis perfusion continue; important d’administrer le bolus avant de
débuter l’insuline (car la réhydratation va aider à descendre la glycémie et empêche une chute brusque de la glycémie)
--- Ajout de potassium au besoin dans le soluté
* Traitement de l’hyperglycémie:
--- Perfusion d’insuline régulière IV à 0,05-0,1 unité/kg/heure à débuter 1h APRÈS la réhydratation
--- Ajout de dextrose dans le soluté lorsque glycémie < 16 mmol/L (D5% ou D10% selon glycémie) (pour permettre d'avoir une réduction progressive de la glycémie, pas avoir une chute brusque)
--- Peut changer à insuline SC lorsque pH du patient est normalisé
57
fréquence et mortalité oedème cérébral suite à une acidocétose diabétique en pédiatrie
* Peu fréquent, mais complication qui peut avoir de graves conséquences
* Survient chez 0,3 à 0,9% des patients
* Taux de mortalité de 21 à 24%
58
surveillance pour oedème cérébral suite à une acidocétose diabétique en pédiatrie
* Survient habituellement dans les 12h suivant le début du traitement, mais peut aussi survenir avant le traitement
* Surveiller les signes et symptômes: changement dans l’état de conscience, incontinence urinaire, céphalées
59
facteurs de risque oedème cérébral suite à une acidocétose diabétique en pédiatrie
* Enfants < 5 ans
* Nouveaux diabétiques en acidocétose
* Patients qui présentent une déshydratation et une acidose graves
* Réduction trop rapide de l’osmolarité plasmatique
* Administration d’insuline dans la 1ère heure de prise en charge
60
définition hypoglycémie sévère
définie comme un événement avec une atteinte cognitive sévère, nécessitant l’assistance d’une autre personne pour administrer des glucides
61
causes possibles hypoglycémie
* Surdosage volontaire ou accidentel d’insuline
* Augmentation de l’activité physique
* Apport énergétique insuffisant
* Diminution des besoins en insuline
62
manifestations clinique hypoglycémie (11)
* Adrénergiques:
- sudation profuse,
- sensation de faim,
- pâleur,
- tremblements
* Neuroglycopénique:
- céphalées,
- troubles de comportement,
- vision double,
- étourdissements
* Hypoglycémie sévère:
- perte de conscience,
- convulsions
- coma
63
prise en charge hypoglycémie légère ou sérieuse pédiatrie
* Quantité recommandée de glucides:
* 0,3 g/kg
* 15 g de glucides = 125 mL de jus de fruits
* Mesurer la glycémie 15 minutes après la prise de glucides
--- Si elle demeure trop basse, ré-administrer la dose de glucides
--- Si glycémie adéquate, l’enfant peut avoir sa collation ou repas habituel si c’est le moment; sinon, donner 15 g de glucides longue action (pain, lait, yogourt, biscuits, fruits
64
traitement hypoglycémie pédiatrie sévère à domicile
- Glucagon IM ou SC:
* ≤ 25 kg (≤ 5ans): 0.5 mg
* > 25 kg (> 5 ans) : 1 mg
- Glucagon nasal:
* Baqsimi
* 3 mg de glucagon
* Indication: ≧ 4 ans, pt sous insuline
* Prêt à l’emploi
* Absorption passive (pas d’inhalation nécessaire)
* 3 mg intranasal = 1 mg IM
65
quoi faire avec pompe à insuline si pt à une hypoglycémie
Si patient sous pompe à insuline, arrêter la perfusion ad glycémie > 3,9 mmol/L
66
utilité mini dose de glucagon en pédiatrie
* Si incapacité ou refus d’ingérer des glucides oraux en raison de troubles GI:
* Petites doses de glucagon lorsque glycémie ≤ 4,4 mmol/L, pour éviter les hypoglycémies et une risque d’hospitalisation
67
dose glucagon si mini doses en pédiatrie
* Glucagon SC:
* 10 mcg (1 unité) SC par année d’âge (min 20 mcg, max 150 mcg)
* Double dose supplémentaire peut être administrée si la glycémie n’a pas augmentée après 20 minutes
68
suivi néphropathie en pédiatrie si DB1
annuel chez les enfants pubères ou ≥ 11 ans, atteints du DB1 > 2-5 ans
69
suivi rétinopathie pédiatrie si DB1
q2-3 ans chez ≥ 11 ans, atteints du DB1 > 2-5 ans
70
suivi neuropathie si DB1 en pédiatrie
annuel chez ≥ 11 ans, atteint du DB1 > 2-5 ans
71
suivi dyslipidémie en pédiatrie si DB1
* ≥ 11 ans: q3 ans
* < 11 ans avec atcd familial, IMC > 97e percentile
72
suivi HTA en pédiatrie si DB
à chaque visite de suivi (min 2x/année)
73
particularités du suivi DB1 en pédiatrie
* Encadrement parents et environnement :
--- Jeune enfant est totalement dépendant
* Étapes critiques : Garderie, école, adolescence
* Changements à la sensibilité à l’insuline
* Conséquences hypo et hyperglycémies sur le développement cognitif
* Acidocétose
--- Importance de la sensibilisation des signes et symptômes
74
pourquoi moins bon contrôle glycémie durant l'adolescence DB1
* Prise en charge par l’ado
* Moins d’autorité et de contrôle des parents
* Rébellion/négation chez l’adolescent envers sa maladie
--- Omission de doses
* Puberté et changements hormonaux
* Troubles de l’alimentation
75
quoi faire pour adolescent DB1
* Assurer un support
* Transfert vers l’adulte (18-25 ans); difficultés prise en charge
76
facteurs de risque DB2 pédiatrie
* Antécédents de diabète de type 2 chez un parent du 1er ou 2 degré
* Appartenance à une population à haut risque (enfants de descendance africaine, arabe, asiatique, hispanique, autochtone ou asiatique du sud)
* Obésité
* Intolérance au glucose
* Syndrome des ovaires polykystiques
* Exposition in utero au diabète
* Prise d’antipsychotiques atypiques
77
présentation clinique DB2 pédiatrie
* Âge moyen au moment du diagnostic: 13,7 ans
* 8% des enfants avaient moins de 10 ans
* Non conventionnelle
--- Dépistage lors d’un examen de routine dans 1/3 des cas
* Signes d’hyperglycémie chronique
--- Polyurie, polydipsie, polyphagie
* Peut se présenter avec acidocétose sévère ou coma hyperglycémique hyperosmolaire
78
comment faire la différence entre le diagnostique de DB1 et DB2 en pédiatrie
* Important de faire la distinction entre type 1 et type 2 car le traitement et la prise en charge est différente
* Présence de facteurs de risque cliniques, présentation initiale et évolution à court terme indique habituellement si l’enfant est atteint de diabète de type 1 ou type 2
* Pas de dépistage systématique
* Recommandé chez enfant avec obésité et autres facteurs de risque
* On suppose que diagnostic précoce mène à des interventions qui améliorent à long terme la maitrise de la glycémie
* Présence de facteurs de risque cliniques, présentation initiale et évolution à court
terme indique habituellement si l’enfant est atteint de diabète de type 1 ou type
* Enfant atteint de diabète de type 2 devrait faire l’objet d’un test de dépistage d’auto-anticorps
du diabète de type 1
* Données probantes indiquent que 10-20% de ces enfants sont porteurs d’auto-anticorps, laissant présumer qu’ils souffrent de diabète de type 1 accompagnés d’une insulinodéficience et qu’ils risquent d’être atteints d’autres troubles auto-immuns
* Absence d’auto-anticorps anti-îlots de Langerhans peut se révéler utile pour appuyer le diagnostic de diabète de type 2
79
critères diagnostique DB2 pédiatrie
* Mesure de la glycémie à jeun est le test de dépistage courant recommandé pour les enfants
* Épreuve d’hyperglycémie provoquée par voie orale peut produire un taux de détection plus élevé chez les enfants très obèses (IMC > 99e percentile pour le sexe et l’âge)
* HbA1c ≥ 6% permet de poser un diagnostic de diabète de type 2
* Sensibilité de 86% et spécificité de 85%
* Ne doit pas être le seul élément utilisé, mais peut être utilisé en association à la mesure de la valeur de la glycémie à jeun et/ou à une épreuve d’hyperglycémie provoquée par voie orale
* Valeur permet de prévoir les complications associées au diabète
80
objectifs de traitement DB2 pédiatrie
* Perte de poids
* Amélioration des habitudes de vie
* Prévention des comorbidités et complications
* Contrôle des glycémies et HbA1c
81
cible HbA1c DB2 pédiatrie
≤ 7 % (< 6,5%)
82
cible glycémie à jeun DB2 pédiatrie
4-6 mmol/L
83
cible glycémie post-prandiale DB2 pédiatrie
4-8 mmol/L
84
MNP DB2 pédiatrie
- Modifications des habitudes de vie
* Alimentation
* Activité physique
* Perte et maintien du poids
* Cessation du tabagisme/consommation d’alcool
* Sommeil
* Réduction du temps d’écran
- Enseignement multidisciplinaire pédiatrique
* Thérapie comportementale axée sur la famille
* Suivi psychologique/TS
* Suivi nutritionnel
* Suivi entraîneur
85
metformin utilité pédiatrie
* 1er choix en DB2
86
poso metformin pédiatrie
* 500 mg PO DIE X 7 jours puis augmenter à BID (max 2000 mg/jour)
* Augmentations de dose peuvent être réduite à 250 mg en présence d’effets indésirables gastro-intestinaux
87
innocuité et efficacité metformin pédiatrie
* Démontre un profil d’innocuité favorable chez les adolescents
* Effets indésirables rapportés semblables aux effets décrits chez l’adulte
* Réduit le taux d’HbA1c de 1 à 2%
* Réduit la glycémie à jeun
88
que doit-on assurer avant de débuter de la metformin
S’assurer de l’absence d’acidose avant de débuter
89
utilité insuline DB2 pédiatrie
* Parfois nécessaire en début de traitement:
* Patient se présentant sans acidose, mais avec hyperglycémie sévère, HbA1c ≥ 8,5%, symptômes de polyurie, polydispsie, perte de poids
* Insuline basale recommandée en attendant de titrer le metformin
* Patient en acidocétose, nécessite initialement insuline IV puis relais avec insuline SC en attendant de titrer le metformin
* Une fois l’atteinte des cibles glycémiques et l’introduction du metformin, insuline peut être titrée et sevrée sur 2 à 6 semaines
* Indiquée si distinction entre type 1 et type 2 est incertaine
90
dose insuline en DB2 pédiatrie
* Si dose d’insuline basale > 1,5 unités/kg/jour et pas d’atteinte des cibles d’HbA1c, ajout d’insuline prandiale
91
GLP-1 en pédiatrie
* Liraglutide:
* Approuvé en juin 2019 par la FDA chez les enfants à partir de 10 ans
* Posologie: 0,6 mg SC DIE (dose max = 1,8 mg, augmentation par pallier de 0,6 mg qSemaine)
* Diminution de l’HbA1c de 0,64% dans le groupe liraglutide vs augmentation de 0,42% dans le
groupe placebo (différence de -1,06%, p < 0,001)
* Baisse de la glycémie à jeun dans le groupe liraglutide vs augmentation dans le groupe placebo
* Pas de différence sur la diminution de l’IMC
* Plus d’effets secondaires GI dans le groupe liraglutide
92
suivi glycémie DB2 pédiatrie
* Sous insuline
* Médicaments avec risque d’hypoglycémie
* Lors des modifications au traitement
* Objectifs non atteints
* Maladie
93
suivi HbA1c DB2 pédiatrie
aux 3 mois
94
suivi néphropathie, neuropathie et rétinopathie si DB2 pédiatrie
1x/année
95
suivi dyslipidémie si DB2 pédiatrie
q1-3 ans
96
suivi stéatose hépatique non alcoolique DB2 pédiatrie
1x/année
97
suivi syndrome des ovaires polykystiques en pédiatrie si DB2
1x/année
