Diabète Flashcards
Cours magistraux + lectures préparatoires
Les symptômes du diabète
type 2
les 4 P
* Polydipsie (soif intense)
* Polyphagie (faim exagérée)
* Polyurie (urines abondantes)
* Perte de poids involontaire
La maladie est souvent asymptomatique !
Quels sont les critères diagnostiques (4) ?
Test positif + Sx
OU
2 tests positifs à 2 moments différents
un test positif quand
* HB1AC >= 6,5% (adultes, attention aux facteurs qui influencent valeur)
OU
* Glycémie plasmatique à jeun (aucun apport calorique depuis au moins 8 heures) >= 7,0 mmol/L
OU
* Glycémie plasmatique 2 heures postprandial >= 11,1 mmol/L
OU
* Symptômes de diabète et glycémie plasmatique aléatoire > 11,1 mmol/L
Quand considérer un patient en pré-diabète ?
- Glycémie à jeun entre 6,1 et 6,9 mmol/L = Anomalie au niveau de la glycémie à jeun (AGJ)
- Glysémie postprandiale ente 7,8 et 11 mmol/L = intolérance au glucose (IG)
- HbA1C entre 6,0 % et 6,4 %;
Quels sont les mesures de prévention en pré-diabète ?
- Habitude de vie : perte de poids modérée, activité physique régulière etc.
- Nutrition : méditerranéenne, DASH
- Métformine (ralentit la progression de la maladie)
Quelle est la cible HbA1C chez la plupart des diabétiques type I et II ?
< = 7 %
Le patient est diabétique, âgée et très fragile, quelle cible de HbA1C devons-nous viser ?
6e à 8e sur l’echelle de fragilité clinique
entre 7,1 et 8,5%
Le patient est en fin de vie, quelle cible de HbA1C devons-nous viser ?
Aucune cible
On traite selon les symptômes.
Le patient diabétique fait des hypoglycémies récurrentes. Quelle cible de HbA1C devons-nous viser ?
entre 7,1 et 8,5%
être moins intense avec le traitement anti-diabétique
Le patient réussi à maintenir son HbA1C < 7%
Quelles sont les cibles glycémiques ?
À jeun et postprandiale ?
À jeun : 4-7 mmol/L
Postprandiale : 5-10 mmol/L
Le patient ne réussi PAS à maintenir son HbA1C < 7%
Quelles sont les cibles glycémiques ?
À jeun et postprandiale ?
À jeun : 4-5,5 mmol/L
Postprandiale : 5-8 mmol/L
ATTENTION ! Tenir compte du risque d’hypoglycémie
Ça vient d’une étude qui montre que les patients sous 7% de Hb1AC ont les intervalles suivants.
On commence à traiter l’hyperglycémie d’un patient. On s’attend à atteindre notre cibles de HbA1C dans combien de temps ?
3 mois
Donc après, si on n’atteind pas les cibles, on se permet d’ajuster le traitement (?)
Sur papier, on débute la ↓ HbA1C avec les habitudes de vie.
Quand commencer une pharmacothérapie pour diminuer la glycémie ?
- Le changement des habitudes de vie ne fonctionne pas → metformine
- Si notre HbA1C est > 1,5% supérieure à la cible du patient → metformine + 2e agent
- Hyperglycémie symptômatique ou décompensation métabolique → insuline (+/- metformine)
Quels anti-diabétiques favorisés chez les patients à haut risque CV ?
GLP1
iSGLT2
Quel anti-diabétique favorisé chez les patients en insuffisance cardiaque ?
iSGLT2
Quels anti-diabétiques favorisés chez les patients en IRC ?
iSGLT2
On peut consider GLP1
Quelle classe ?
glyburide, glipizide, glimépiride
repaglinide, nateglinide
Sécrétagogues de l’insuline
-ide
Quelle classe ?
Metformine
Biguanide
Quelle classe ?
Semaglutide, Exenatide, Liraglutide, Dulaglutide
Tirzepatide
Analogue de GLP-1
-tide
Quelle classe ?
Sitagliptine, Saxagliptine, Linagliptine, Alogliptine, Vildagliptine
Inhibiteur de DPP4
-gliptine
Quelle classe ?
Canagliflozine, dapagliflozine, empagliflozine
Inhibiteurs de la recapture rénale du glucose/sodium 2 (SGLT2)
-gliflozine
Comment prendre la metformine ?
Augmentation graduelle !
500 mg (DIE ou BID) → augmenter aux 2 semaines
en mangeant ! (au souper pour Glumetza (Metformine longue action))
Max 2000-2550mg/j (1000 mg/j si DFGe 30-45 ml/min/1,73 m2)
le début d’action est lent : 2 semaines
Contre-indications à la Metformine ?
- Insuffisance rénale (< 30ml/min/1.73 m²; ajustement possible si meilleure DFGe)
- Insuffisance hépatique
- À cesser avant la prise d’un agent contraste iodé (le jour de l’examen*) et reprendre 48h après si fonction rénale OK
* selon Société Française de Radiologie
E2 Metformine
- Intolérance digestive : diarrhée, maux de ventre, nausée
- goût métallique,
- déficience en B12 (long terme)
Risque rare d’acidose lactique…(prudence IR, péri-opératoire, multiples problèmes médicaux, polymédication) :
* crampes musculaires,
* troubles GI,
* conscience altérée, etc.
E2 des sécrétagogues sulfonylurés ?
- Hypoglycémie,
- N/D,
- Gain de poids
Glyburide > glimépiride ou glicliazide
Quelles sont les précautions à prendre avec les sécrétagogues sulfonylurés ?
- Éviter chez les personnes âgées
- Éviter en IRC
- Prudence en IH
- 3% de risque si allergique aux sulfamides antibiotiques (allergie croisée)
Quand prendre Répaglinide (Gluconorm md)
15 min avant le repas
possible de le prendre durant ou 30 min après
Quand est-il plus favorable de proposer Répaglinide plutôt qu’un sécrétagogues sulfonylurés ?
- Intolérance sulfa
- IRC
- Horaire de repas variable
E2 des DPP-4
- Nasopharyngites
- Céphalée
- Douleurs articulaires
Peu de risque d’hypoglycémie et effet neutre sur le poids
Quels sont les précautions à prendre avec les DPP-4 ?
- Prudence en pancréatite
- Saxagliptine n’est pas recommandé chez ceux avec insuffisance cardiaque
- Ajustement à faire en IR
Quels GLP-1 ont montré un bénéfice CV significatif ?
Liraglutide (Victoza) - 1,8 mg DIE
Sémaglutide injectable (Ozempic) - 0,5 mg/semaine
Dulaglutide (Trulicity) - 1,5 mg/semaine
E2 des aGLP-1
- Intolérance GI : N/V/D
- Attention au rétinopathie avec Sémaglutide (baisse trop rapide de HbA1C? commencer à faible dose).
Peu de risque d’hypoglycémie
Quelles sont les contre-indications des aGLP-1?
- Gastroparésie
- Cancer de la thyroïde
- Syndrome de néoplasie endocrinienne multiple de type 2
- Pancréatite ?
- Cancer du pancréas
- Maladie de la vésicule biliaire
- Précaution en maladie inflammatoire de l’intestin (MII)
Nom commercial de semaglutide oral
Rybelsus
Comment titrer Rybelsus ?
aGLP-1 par voie orale
- commencer avec 3 mg die
- après 1 mois, passer à 7 mg die
- si nécessaire, après 1 mois, passer à 14 mg die
- À jeun au lever avec 120 ml d’eau (max)
- Attendre au moins 30 minutes avant de manger ou de prendre d’autres médicaments
Est-ce que je peux prendre 2 co. de Rybelsus la même journée ?
Non.
Sémaglutide est co-formulé avec du SNAC (active l’absorption intestinalle du médicament) d’une proportion précise selon la dose du comprimé. On ne peut donc pas non plus le couper, l’écraser ou le macher.
E2 des iSGLT2 ?
- Infections génitales mycotiques
- Infections urinaires
- Dépletion volumique
- Polyurie
- Pollakiurie
- Légère augmentation de la créatinine (baisse initiale du DFGe)
- Acidocétose (rare mais sérieur)
En monothérapie, peu de risque d’hypoglycémie.
Les iSGLT2 cause une baisse de la DFGe attendue. Quand faire le suivi de cela ?
- Suivi fonction rénale 7 – 14 jours post initiation
- Suivi plus étroit si baisse du DFGe > 20-25 %
- Diminution de dose ou arrêt si baisse du DFGe > 30 %*
p.s. la baisse de DFGe se remarque qq semaines à 6 mois post initiation et se stabilise après 4 semaines-ish.
- étude de cohorte propose que les bénéfices sont maintenu si on garde le tx.
Fréquence du suivi de la glycémie …
D’un diagnostic récent (< 6 mois)
1 fois par jour à des moments différents
Fréquence du suivi de la glycémie …
en période d’ajustement
1 fois par jour à des moments différents
Fréquence du suivi de la glycémie …
quand les cibles ne sont pas atteintes.
1 fois par jour à des moments différents
Fréquence du suivi de la glycémie …
chez un patient qui prend des antihyperglycémiants sans risque d’hypoglycémie.
ou qui contrôle son diabète avec la diète
Non requis
Les personnes traités à l’insuline ont le droit à combien de bandelette ?
3 000 bandelettes / an
Les diabétiques ont le droit à combien de bandelettes ?
200 bandelettes / an
Quels sont les Sx d’hypoglycémie ?
Sx neurogènes (autonome/adrénergique)
- Tremblement
- Palpitations
- Transpiration
- Anxiété
- Faim
- Nausé
- Picotements
Si les Sx sont nocturnes
* Transpiration abondante
* Cauchemars
* Sommeil agité
* Maux de tête au réveil
Ce sont des Sx neurogènes qui peuvent être masqués par des bêta-bloquant !
Sx + glycémie < 3,9 mmol/L
Comment traiter une hypoglycémie (de niveau 1 ou 2) ?
- donner 15 g de glucide à absorption rapide (si on a besoin d’aide et capable d’avaler, on prend 20 g)
- attendre 15 min avant de mesurer à nouveau la glycémie
- donner 15 g de glucide jusqu’à atteindre une glycémie de 3,9 mmol/L ou plus
Si pas de repas dans la prochaine heure : prendre 15 g de glucide + source de protéine (ex : tranche de pain + fromage)
Sources de glucose à absorption rapide pour traiter une hypoglycémie (de niveau 1 ou 2)
- Comprimé de glucose (Dex4 md)
- 3 x sachets (15g) dans de l’eau
Autres alternatives
Miel (15mL)
Jus de fruits (150mL)
Boisson gazeuse (150mL)
Lait* (250mL)
6 Life SaversTM
Quelle sont les valeurs de glycémie d’un patient en hypoglycémie de niveau 3 ?
< 3 mmol/L
Symptômes neuroglycopéniques et altération significative de la conscience
Quels sont les médicaments à suspendre quand le patient diabétique est malade (diarrhée, vomissement) ? (7)
Le patient n’est pas capable de rester hydraté.
Assurer une rehydratation (éviter caféine)
Suspendre les médicaments suivants (SAD MANS):
* Sulfonylurées, autres sécrétagogues *
* Inhibiteurs de l’ECA (iECA)
* Diurétiques, inhibiteurs directs de la rénine
* Metformine *
* Antagonistes des récepteurs de l’angiotensine (ARA)
* Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
* Inhibiteurs du SGLT-2
*réduissent la clairance et augmentent les risques d’E2
Les autres médicaments augmentent le risque de détérioration des fonctions rénales
Comment utiliser Baqsimi (glucagon IN) ?
- Tirez sur la bande rouge pour retirer la pellicule plastique.
- Ouvrez le couvercle et retirez le dispositif du tube.
- Tenez le dispositif entre les doigts et le pouce.
- Insérez doucement la tige dans l’une des narines jusqu’à ce que le ou les doigts touchent l’extérieur du nez.
- Enfoncez complètement le piston. La dose complète est administrée lorsque la ligne verte n’est plus visible.
- Retirez la tige du nez.
- Appelez les services d’urgence pour obtenir des soins médicaux si nécessaire et incitez la personne à manger une source de glucides dès qu’elle est capable d’avaler sans danger.
- Rapportez le dispositif et le tube utilisés à la pharmacie. Votre pharmacien en disposera de façon sécuritaire.
- Procurez-vous un nouveau dispositif au cas où un autre épisode se produirait
Conseils pour la remise Baqsimi (glucagon IN)
quand on ne peut pas donner de sucre par la bouche (étouffement)
- À utiliser en période d’hypoglycémie sévère (altération de la conscience / requiert assistance) qui peut survenir à cause du traitement d’insuline (ou sécratologue de l’insuline).
- Éduquer le patient et son entourage sur l’utilisation
- E2 : Nausée, céphalée, inconfort au visage et nez (ne doit pas décourager son utilisation)
- Le garder dans son emballage en plastique et une < T°30 jusqu’à utilisation
- Un dispositif = une dose (attention de ne pas l’actionner par erreur)
expliquer les S/Sx d’hypoglycémie sévère
Lors de notre évaluation de la thérapiee
Quelles mesures utiliser en l’absence d’une HbA1c fiable ?
Facilement dispo. au Qc
- La mesure de la glycémie en continue
- Taux de fructosamine ou le rapport fructosamine/protéine*
*La glycémie des 2 à 3 dernières semaines
Qu’est-ce qui rend une mesure de HbA1C peu fiable ?
Les facteurs suivants :
- Érythropoïèse (carence, utilisation de supplément, maladie hépatique chronique etc.)
- Altération de l’Hb
- Altération de la glycation (alcoolisme, IRC, ↑ ou ↓ pH des érythrocytes, prendre AAS, vit. C ou E etc.)
- Destruction des érythrocytes (↓ou↑ de leur durée de vie)
- Modification du dosage
Voir tableau 3 : https://www.professionsante.ca/secure-file/37588
Conseils pour prévenir les hypoglycémies (7)
Respecter son plan d’alimentation quant à la qté de glucides à consommer et l’horaire des repas/collations
* Prendre l’insuline ou médication telle que prescrite;
* Mesure de la glycémie régulière et ajuster le tx PRN
* Faire les ajustements nécessaires au niveau de l’alimentation ou de l’insuline après ↑ l’activité physique (ne pas prendre insuline avant exercice, si non, hypoglycémie ?)
* Éviter l’alcool sans prise d’aliments
* Vérifier l’effet des MVL et PSN sur la glycémie (voir pharmacien)
- Avoir des réserves de sucres/collations
- Porter une identification mentionnant le diabète
- Garder avec soi le lecteur de glycémie
- Avoir glucagon (IN ou injection)
- Éduquer l’entourage
Vous allez prendre le volant ? Attendez [durée ?] après avoir traité une hypoglycémie et assurez-vous que votre glycémie est au-dessus de [##] mmol/L.
Vous allez prendre le volant ? Attendez 40 minutes après avoir traité une hypoglycémie et assurez-vous que votre glycémie est au-dessus de 5 mmol/L.
