DENGUE Flashcards
DEFINICIÓN
Es una enfermedad febril, infecciosa, aguda,
de etiología viral, transmitida por mosquitos del género Aedes.
AGENTE ETIOLÓGICO
Virus del Dengue (flavivirus) con cuatro serotipos: DENV-1, 2, 3 y 4.
EPIDEMIOLOGÍA
El dengue es la enfermedad viral transmitida por mosquito de más rápida propagación en el mundo.
Últimamente, su incidencia ha aumentado con la creciente expansión geográfica hacia nuevos países y en la actualidad, se ha incrementado de áreas urbanas a rurales.
2.500 millones de personas viven en países con dengue endémico.
Dengue Probable:
Viven/viajó a áreas endémicas
de dengue.
Fiebre y 2 de los siguientes criterios:
- Nausea, vómitos, Exantema, Cefalea, Mialgias y artralgias
- Test del torniquete + Leucopenia
- Cualquier signo de alarma.
Signos de alarma:
- Dolor espontáneo o provocado de abdomen
- Vómitos persistentes
- Acumulación clínica de fluidos
- Sangrado de mucosas
- Letargia; irritabilidad
- Hepatomegalia >2cm
•Laboratorio:
Aumento del Hto. junto con rápida caída de las
plaquetas
Escape grave de plasma que lleva al:
•Choque(SCD)
•Acumulación de fluidos y distréss
respiratorio.
Daño grave de órgano/s:
- Hígado: AST o ALT>=1000
- SNC: Alteración del sensorio
- Corazón y otros órganos
TRANSMISIÓN
La selección parece ser un tema dominante en la evolución del virus del dengue pero de manera tal que solamente se mantienen los virus que son “adecuados” tanto para seres humanos como para los vectores.
Entre ellos, los genotipos “asiáticos” de DEN-2 y DEN-3 se asocian con frecuencia a infecciones concomitantes graves. También se ha descrito diversidad viral en un mismo huésped (cuasiespecie) en casos humanos.
TRANSMISIÓN
La selección parece ser un tema dominante en la evolución del virus del dengue pero de manera tal que solamente se mantienen los virus que son “adecuados” tanto para seres humanos como para los vectores.
Entre ellos, los genotipos “asiáticos” de DEN-2 y DEN-3 se asocian con frecuencia a infecciones concomitantes graves. También se ha descrito diversidad viral en un mismo huésped (cuasiespecie) en casos humanos.
LOS VECTORES
Los diferentes serotipos del virus del dengue se transmiten a los humanos mediante picaduras de mosquitos Aedes infectados, principalmente el Aedes. aegypti.
Este mosquito es una especie tropical y subtropical ampliamente distribuida alrededor del mundo, especialmente entre las latitudes 35ºN y 35ºS. Estos límites geográficos corresponden, aproximadamente, a un invierno isotérmico de 10 ºC.
TEORÍA DE INMUNOPOTENCIACION MEDIADA POR ANTICUERPO.
Se refiere a una infección subsecuente en personas pre inmunizadas con un serotipo heterologo podría por medio de los anticuerpos preexistente exacerbar en lugar de mitigar la enfermedad, este fenómeno se le denominada inmunopotenciacion mediada por anticuerpo.
TEORÍA HIPOTESIS ALTERNA O COMPLEMETARIA.
Plantea que la entrada viral a la célula blanco por medio de los receptores fc – ɣ inhibe la respuesta inmune antiviral, mediante la producción il-6 e il 10 y la inhibición de il-12, tnf-ɣ e ifn-ɣ, creando ambiente ideal para la fomentación de la replicación viral.
Después de un período de incubación de 4 a 10 días
La infección causada por cualquiera de los cuatro serotipos del virus puede producir una gran variedad de alteraciones, aunque la mayoría de las infecciones son asintomáticas o subclínicas.
Se piensa que la infección primaria
Induce inmunidad protectora de por vida contra el serotipo causante de la infección.
Las personas que sufren una infección
Están protegidas contra la enfermedad clínica por un serotipo diferente en los siguientes dos a tres meses de la infección primaria, pero no tienen inmunidad protectora cruzada a largo plazo
Los factores individuales de riesgo que determinan la gravedad de la enfermedad incluyen:
Infección secundaria, edad, raza y posibles enfermedades crónicas (asma bronquial, anemia de células falciformes y diabetes mellitus).
Los factores individuales de riesgo que determinan la gravedad de la enfermedad incluyen:
Infección secundaria, edad, raza y posibles enfermedades crónicas (asma bronquial, anemia de células falciformes y diabetes mellitus).
TROMBOCITOPENIA
Puede estar asociada con alteraciones en la megacariocitopoyesis causada por la infección de las células hematopoyéticas humanas y con el deterioro del crecimiento de células progenitoras, lo que resulta en disfunción plaquetaria (activación y agregación de plaquetas), mayor destrucción o consumo (secuestro o consumo periférico).
La hemorragia puede ser
Consecuencia de la trombocitopenia y a la disfunción plaquetaria asociada a una coagulación intravascular diseminada.
En resumen, ocurre
Un desequilibrio transitorio y reversible de los mediadores, citocinas y quimiocinas durante el dengue grave, impulsado probablemente por una elevada carga viral temprana, lo que conduce a disfunción de las células endoteliales vasculares, trastorno del sistema de hemocoagulación y luego, a extravasación de plasma, choque y sangrado.
TRANSMISIÓN DEL VIRUS DEL
DENGUE
- El ser humano es el principal huésped amplificador del virus que circula en la sangre durante la viremia es ingerido por los mosquitos hembra durante la alimentación.
- El virus infecta el intestino medio del mosquito y, posteriormente, hay propagación sistémica durante un período de 8 a 12 días, después de este período de incubación extrínsica, el virus se puede transmitir a otros seres humanos durante la picadura y alimentación subsiguiente del mosquito.
El período de incubación extrínsica está influenciado por
Las condiciones ambientales, especialmente la temperatura, luego el mosquito permanece infeccioso durante el resto de su vida.
El Aedes aegypti:
Es uno de los vectores más eficientes para los arbovirus, debido a que es muy antropofílico, frecuentemente pica varias veces antes de completar la ogénesis y prolifera en estrecha proximidad a los seres humanos.
FASE FEBRIL
Es típico que los pacientes desarrollen fiebre alta de forma abrupta. La fase febril aguda dura de 2 a 7 días y a menudo está acompañada de rubor facial, eritema de la piel, dolor corporal generalizado, mialgias, artralgias y cefalea, en oportunidades suelen tener dolor de garganta, faringe inyectada e inyección conjuntival. También son comunes la anorexia, las náuseas y el vómito.
En la primera fase febril temprana
Es difícil distinguir clínicamente el dengue de otras enfermedades febriles que no tienen relación alguna con el dengue.
FASE FEBRIL (II)
Si la prueba del torniquete es positiva en esta fase aumenta las probabilidades de que sea dengue.
Estas características clínicas son indistinguibles en los casos de dengue grave y no grave. Por lo tanto, el seguimiento de los casos para detectar los signos de alerta y otros parámetros clínicos es crucial para reconocer la evolución hacia la fase crítica.
Se pueden observar manifestaciones hemorrágicas leves, como petequias y sangrado.
FASE CRÍTICA
Al disminuir la fiebre, la temperatura desciende a
37,5ºC o 38ºC o menos y permanece por debajo de este valor, usualmente en los días 3 a 7 de la enfermedad, se puede presentar un aumento en la permeabilidad capilar junto con elevación del hematocrito. Esto marcaria el inicio de la fase crítica. El período de extravasación de plasma dura generalmente entre 24 y 48 horas.
FASE CRÍTICA (II)
La leucopenia progresiva seguida de una rápida disminución del número de plaquetas precede usualmente la extravasación de plasma.
En esta fase, los pacientes que no presentan aumento de la permeabilidad capilar mejoran, mientras que los que tienen un aumento de la permeabilidad capilar empeoran como resultado de la pérdida del volumen plasmático.
FASE CRITICA (III)
El grado de extravasación varía.
El derrame pleural y la ascitis se pueden detectar clínicamente dependiendo del grado de extravasación de plasma y del volumen de reemplazo de líquidos.
EL CHOQUE
Se presenta cuando hay una perdida crítica del volumen plasmático debida a la extravasación, a menudo está precedido por signos de alerta la temperatura corporal puede estar por debajo de lo normal cuando ocurre el choque.
En el choque prolongado, la hipoperfusión que se presenta resulta en deterioro orgánico progresivo, acidosis metabólica y coagulación intravascular diseminada. Esto, a su vez, lleva a una hemorragia grave que hace que el hematocrito disminuya en el choque grave.
EL CHOQUE (II)
Los pacientes que mejoran después de la caída de la temperatura tienen dengue no grave. Otros pacientes progresan a la fase crítica de extravasación de plasma sin que haya disminución de la temperatura, en estos pacientes se deben usar los cambios en el cuadro hemático completo para determinar la aparición de la fase crítica y la extravasación de plasma.
Los que empeoran presentan signos de alerta, esto se conoce como dengue con signos de alerta.
Los casos de dengue con signos de alerta probablemente se recuperarán con rehidratación intravenosa temprana, otros casos pueden agravarse hasta llegar a dengue grave.
FASE DE RECUPERACIÓN
Si el paciente sobrevive a la fase crítica de 24 a 48 horas, en las siguientes 48 a 72 horas tiene lugar una reabsorción gradual de los líquidos del compartimiento extravascular, mejora el bienestar general, regresa el apetito, disminuyen los síntomas gastrointestinales, se estabiliza el estado hemodinámico y se presenta diuresis.
El hematocrito se estabiliza o puede ser menor debido
Al efecto de dilución de los líquidos reabsorbidos, los leucocitos comienza a subir inmediatamente después de la disminución de la fiebre, la recuperación del número de plaquetas generalmente es posterior a los leucocitos.
El Síndrome de Dificultad respiratoria es producida
Por el derrame pleural masivo y la ascitis, puede ocurrir en cualquier momento si se han administrado líquidos intravenosos en exceso.
DENGUE GRAVE Se define por una o más de las siguientes condiciones:
Extravasación de plasma que puede conducir a choque (choque por dengue).
Acumulación de líquidos, con insuficiencia respiratoria o sin ella, sangrado grave o deterioro orgánico.
Paso I. Evaluación general.
Historia clínica, incluida la información sobre síntomas y la historia médica personal y familiar.
Examen físico, incluida la evaluación física y mental completas.
Investigación, incluidos los exámenes de laboratorio de rutina y el examen de laboratorio específico para el dengue.
Paso II. Diagnóstico.
Evaluación de la fase y gravedad de la enfermedad.
Paso III. Manejo.
Notificación de la enfermedad.
Decisiones sobre el manejo; según las
manifestaciones clínicas y otras circunstancias, los pacientes pueden: ser enviados a casa (grupo A); ser remitidos para manejo hospitalario (grupo B); requerir tratamiento de emergencia y remisión
urgente (grupo C).
Pacientes Grupo A:
Pacientes que pueden ser enviados a casa, son los pacientes que pueden tolerar volúmenes adecuados de líquidos orales y orinar, por lo menos, una vez cada seis horas y que no tienen ningún signo de alerta, especialmente cuando la fiebre cede.
Los pacientes ambulatorios deben ser controlados diariamente para seguir la evolución de la enfermedad (disminución del número de leucocitos, disminución de la fiebre y presencia de signos de alerta) hasta que estén fuera del período crítico.
Grupo B:
Incluye a los pacientes con signos de alerta, a aquellos con condiciones coexistentes que pueden complicar el dengue o su manejo (como embarazo, infancia, edad avanzada, obesidad, diabetes mellitus, falla renal, enfermedades hemolíticas crónicas) y aquellos con ciertas condiciones sociales (como vivir solos, o lejos de un establecimiento médico sin medios confiables de transporte).
El plan de acción debe ser el siguiente: (PACIENTES CON SIGNOS DE ALERTA)
Obtener un hematocrito de referencia antes de la terapia de líquidos.
Proporcionar solamente soluciones isotónicas tales como solución salina al 0,9%, Ringer lactato o solución de Hartmann.
Iniciar con 5 a 7 ml/kg por hora durante 1a 2 horas, luego reducir a 3–5 ml/kg por hora durante 2 a 4 horas y luego reducir a 2–3 ml/kg por hora o menos según sea la respuesta clínica.
El plan de acción debe ser el siguiente (PACIENTES CON SIGNOS DE ALERTA) cont.
Evaluar nuevamente el estado clínico y repetir el hematocrito, si el hematocrito permanece igual o el aumento es mínimo, continuar con la misma tasa de aplicación (2–3 ml/kg por hora) durante otras 2 a 4 horas.
Si los signos vitales están empeorando y el
hematocrito está subiendo rápidamente, aumentar la tasa a 5–10 ml/kg por hora durante 1a 2 horas. Volver a evaluar el estado clínico, repetir el hematocrito y revisar las tasas de infusión de líquido como corresponda.
El plan de acción debe ser el siguiente (PACIENTES CON SIGNOS DE ALERTA)(III)
Administrar el mínimo volumen de líquidos intravenosos requerido para mantener una buena perfusión y producción de orina, aproximadamente 0,5 ml/kg por hora,.
Los líquidos intravenosos generalmente sólo se necesitan por 24 a 48 horas.
Reducir gradualmente los líquidos intravenosos cuando disminuye la tasa de extravasación de plasma hacia el final de la fase crítica.
El plan de acción debe ser el siguiente (PACIENTES CON SIGNOS DE ALERTA)(IV)
Esto está indicado por la producción de orina o por la ingestión oral de líquidos adecuada, o por una disminución del hematocrito por debajo del valor de la línea basal en un paciente estable.
El equipo de atención médica deben controlar
estrictamente a los pacientes con signos de alerta, hasta que termine el período de riesgo se debe mantener un balance detallado de los líquidos.
Los parámetros que deben ser controlados incluyen:
Los signos vitales y la perfusión periférica (cada 1 a 4 horas hasta que el paciente esté fuera de la fase crítica).
Pacientes Grupo C:
Son los pacientes que requieren tratamiento de emergencia y remisión urgente cuando están en la fase crítica de la enfermedad, es decir, cuando presentan:
Extravasación importante de plasma que conduce a choque por dengue, acumulación de líquidos con insuficiencia respiratoria, o ambas.
Hemorragias masivas.
PACIENTES QUE REQUIEREN TRATAMIENTO DE
EMERGENCIA Y REMISIÓN URGENTE CUANDO
TIENEN DENGUE GRAVE
Deterioro orgánico grave (daño hepático, insuficiencia renal, cardiomiopatía, encefalopatía o encefalitis).
Todos los pacientes con dengue grave deben ser hospitalizados con acceso a las unidades de cuidado intensivo y transfusiones de sangre.
La reanimación justificada con líquidos intravenosos es esencial y, generalmente, la única intervención que se requiere.
Plan de acción para tratar a los pacientes con choque compensado es el siguiente:
- Iniciar reanimación con líquidos intravenosos con soluciones isotónicas de cristaloides, 5 a 10 ml/kg por hora por 1 hora, evaluar nuevamente la condición del paciente (signos vitales, tiempo de llenado capilar, hematocrito, producción de orina), los pasos subsiguientes dependen de la situación.
- Si la condición del paciente mejora, los líquidos intravenosos se deben reducir gradualmente a 5–7 ml/kg por hora durante 1-2 horas, luego 3–5 ml/kg c/ hora durante 2-4 horas, luego a 2–3 ml/kg c/hora, y luego según el estado hemodinámico, el cual puede mantenerse hasta por 24–48 horas.
Si los signos vitales todavía se encuentran inestables (es decir, el choque persiste)
Revisar el valor del hematocrito después del primer bolo, si el hematocrito aumenta o todavía permanece elevado (>50%), repetir un segundo bolo de solución de cristaloides a 10–20 ml/kg por hora durante una hora.
Si después de este segundo bolo se observa mejoría
Reducir la tasa a 7–10 ml/kg por hora durante 1 a 2 horas y luego continuar reduciendo, según lo indicado anteriormente.
Si el valor del hematocrito disminuye en
comparación con el valor del hematocrito inicial
<40% en niños, esto es
indicativo de sangrado y de la necesidad de practicar pruebas de compatibilidad y transfundir sangre lo más pronto posible
LOS PACIENTES EN RIESGO DE
SANGRADO MASIVO:
En choque prolongado o resistente al tratamiento;
En choque con hipotensión e insuficiencia renal, hepática o acidosis metabólica grave y persistente.
Con administración de agentes antiinflamatorios no esteroideos o con enfermedad de úlcera péptica preexistente.
Recibiendo terapia anticoagulantes.
Con cualquier forma de trauma, incluida la inyección intramuscular.
Los pacientes con condiciones hemolíticas están en riesgo de hemólisis aguda con hemoglobinuria y requieren transfusión de sangre.
EL SANGRADO INTENSO SE PUEDE RECONOCER POR:
Sangrado aparente persistente o grave en presencia de estado hemodinámico inestable, independientemente del valor del hematocrito.
Una disminución en el hematocrito después de la reanimación con líquidos junto con un estado hemodinámico inestable.
Choque resistente al tratamiento que no responde a la reanimación con líquidos a una tasa de 40 a 60 ml/kg.
Choque con hipotensión con hematocrito bajo o normal antes de la reanimación con líquidos.
Acidosis metabólica persistente o peor con una presión arterial sistólica bien mantenida o sin ella, especialmente en aquellos pacientes con abdomen blando y distensión.
La transfusión de sangre
Salva la vida y se debe administrar tan pronto como se sospeche o se tenga conocimiento del sangrado masivo. Sin embargo, se debe administrar con cuidado debido al riesgo de sobrecarga de líquidos. No se debe esperar a que el hematocrito disminuya demasiado antes de decidir hacer la transfusión de sangre.
PLAN DE ACCIÓN PARA EL TRATAMIENTO
DE LAS COMPLICACIONES HEMORRÁGICAS
Administre 5–10ml/kg de glóbulos rojos frescos empacados o 10–20 ml/kg de sangre completa fresca a una tasa apropiada y observe la respuesta clínica, es importante que se administre sangre completa fresca o glóbulos rojos frescos. El suministro de oxígeno a nivel tisular es óptimo con niveles altos de 2,3 difosfoglicerato (2,3 DPG).
Considere la posibilidad de repetir la transfusión de sangre si existe pérdida adicional de sangre o si no se da el incremento apropiado del valor en el hematocrito después de la transfusión de sangre.
PLAN DE ACCIÓN PARA EL TRATAMIENTO
DE LAS COMPLICACIONES HEMORRÁGICAS (II)
Existe muy poca información para apoyar la práctica de transfundir concentrados de plaquetas o de plasma fresco congelado para el sangrado masivo.
Esto se ha hecho cuando el sangrado masivo no se puede manejar usando solamente sangre completa fresca o glóbulos frescos empacados, pero puede exacerbarse la sobrecarga de líquidos.
Se debe ejercer mucha precaución cuando se inserte un tubo nasogástrico, ya que puede causar hemorragia grave y bloquear la vía respiratoria.
SOBRECARGA DE LÍQUIDOS
La sobrecarga de líquidos con grandes derrames pleurales y ascitis es una causa común de insuficiencia respiratoria aguda en el dengue grave.
Otras causas de insuficiencia espiratoria incluyen el edema pulmonar agudo, acidosis metabólica por el choque grave y el síndrome de insuficiencia respiratoria aguda.
Causas:
Exceso de líquidos intravenosos o administración demasiado rápida.
Uso incorrecto de soluciones hipotónicas en lugar de soluciones isotónicas de cristaloides.
Uso inapropiado de grandes volúmenes de líquidos intravenosos en pacientes con sangrado masivo no reconocido.
Transfusión inapropiada de plasma fresco congelado, concentrados de plaquetas y Crioprecipitados.
Continuación de líquidos intravenosos después que se haya resuelto la extravasación de plasma (24 a 48 horas a partir de la disminución de la fiebre).
Condiciones mórbidas preexistentes, tales como enfermedad cardiaca congénita o isquémica, enfermedades pulmonares y renales crónicas.
Las primeras características clínicas de la sobrecarga de líquidos:
Insuficiencia respiratoria, dificultad para respirar. Respiración rápida. Retracción de la cavidad torácica. Jadeo (en lugar de crepitaciones). Grandes derrames pleurales. Ascitis tensa. Elevación de la presión venosa yugular.
Las características clínicas tardías:
Edema pulmonar (expectoración con esputo rosado o espumoso con crepitaciones o sin ellas, cianosis).
Choque irreversible (insuficiencia cardiaca, a menudo en combinación con hipovolemia continua).
Si el paciente tiene un estado hemodinámico estable y está fuera de la fase crítica
Se deben suspender los líquidos intravenosos, pero continuar con el control estricto.
Si fuere necesario, se debe
administrar una dosis de furosemida oral o
intravenosa en dosis de 0,1–0,5 mg/kg, una o dos veces al día; o una infusión continúa de furosemida 0,1 mg/kg/ por hora. Se debe controlar el potasio en suero y corregir la hipopotasemia resultante.
Si el paciente tiene un estado hemodinámico estable, pero todavía está dentro de la fase crítica
se deben reducir los líquidos intravenosos como
corresponde.
La infusión adicional de grandes volúmenes de líquidos intravenosos
Sólo conducirá a malos resultados. La transfusión
cuidadosa de sangre completa fresca se debe iniciar lo más pronto posible.
Si el paciente sigue en choque y el hematocrito está elevado
Puede ser beneficioso repetir pequeños bolos de una solución de coloides.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN
4to a 5to día de fiebre o hipotermia.
Hepatomegalia.
Hto en aumento, plaquetas debajo 100.000.
Signos de alarma: Dolor abdominal, toráxico,
sangramiento activos
Deterioro de condiciones físicas sea 2do a 3er día de inicio de enfermedad.
CRITERIOS DE EGRESO
24 horas sin fiebre (Sin antipiréticos) Mejoría del apetito Prueba del Torniquete Negativa después de haber sido llevado diariamente. 72 horas posterior a reponerse del choque Sin derrame cavitarios Hematocrito estable Plaquetas > 50.000 x mm3 Sin dolor torácico o abdominal. Buen estado de conciencia Laboratorio: Hematocrito normal Plaquetas en ascenso
SEGUIMIENTO DEL PACIENTE
Citarlo a los 8 y 15 días por consulta
externa.
Tomar 2da. muestra de suero para estudio
de anticuerpos con dengue.
Educar al paciente que ante cualquier signo
o síntoma relacionado con la infección de
dengue debe consultar al médico.
Educar al paciente y familia para que sirva
de agente multiplicador en la comunidad
acerca de las medidas de control del Aedes
Egypti.
Seguimiento diario del paciente:
Tensión arterial. Pulso. Temperatura. Respiración Palpación abdominal
MANEJO AMBULATORIO DEL
DENGUE
Caso febril con 1-4 días de fiebre, sin tos ni
rinorrea.
Prueba diaria del torniquete.
Exámenes de Laboratorio:
- Hb
- Hto
- Glóbulos blancos
- Plaquetas
QUÉ EVITAR EN EL TRATAMIENTO DEL DENGUE
X No use corticosteroides
X No dé transfusiones de plaquetas para el recuento plaquetario bajo
X No usar solución salina normal al 0.45 %
X No asuma que los líquidos intravenosos son
necesarios
QUÉ HACER EN EL TRATAMIENTO DEL DENGUE
Avise a los pacientes cuándo regresar al hospital
Reconozca el período crítico
Vigile de cerca la entrada y salida de líquidos, los signos vitales y los niveles de hematocrito
Reconozca y trate el shock temprano
Administre coloides (como la albúmina) para el shock refractario.
Administre concentrado de globulos rojos (PRBC) o sangre entera para las hemorragias clínicamente significativas
PREVENCION
ERRADICAR El Aedes aegypti. Vestimenta Adecuadas, Ni Negros Ni Colores Impactantes. Eliminar Los Potenciales Criaderos Educación a La Colectividad (Medicina Preventiva) LA WOLBACHIA PIPIENTIS BLOQUEA LA TRANSMISION DEL VIRUS DEL DENGUE POR EL AEDES EGIPTY. PROCEDIMIENTO DE ESTERILIZACION RADIOACTIVA DEL AEDES EGIPTY MACHO. VACUNAS DENGVAXIA, LA CUAL ES UNA VACUNA APROVADAS PARAUSO EN NIÑOS POR LA F.D.A. LA DENGVAXIA, ES UNA VACUNA DE VIRUS VIVOS RECOMBINANTES, TETRAVALENTE QUE UTILIZA EL VIRUS DE LA FIEBRE AMARILLA COMO ARMAZON PARA SU REPLICACION. DOSIS: 0,5 ML A LOA 0-6-12 MESES DE INTERVALOS
