Demens Flashcards
Hva er demens?
Demens er en uspesifikk, klinisk diagnose
Demens er et klinisk stadium i utviklingen av underliggende sykdom, ingen eksakt diagnose
Demens er et uttrykk for sykdom eller skade i hjernen som fører til et merkbart fall i funksjonsnivå
Demens er oftest forårsaket av nevrodegenerative tilstander:
- Snikende start og gradvis utvikling
- Tidlig diagnostikk er utfordrende
Traumatiske hodeskader (TBI) og alkoholoverforbruk kan og gi demens
Hva kan ikke begrepet demens si noe om?
Kan ikke si noe om den bakenforliggende årsaken til funksjonstapet
Hva er ICD-10 kriteriene på demens?
Sviktende hukommelse, spesielt læring av nytt materiale
- Verbalt og non-verbalt materiale
Svikt også i andre kognitive funksjoner:
- Tenking og dømmekraft
- Planlegging og organisering
- Generell informasjonsprosessering
Kognitive svikten påvirker daglig aktiviteter
Bevart bevissthet
Emosjonell labilitet (minst et av følgende):
- Irritabilitet
- Apati
- Unyansert sosial atferd
Varighet minst 6 mnd.:
- Kognitiv svikt skal ikke utredes/diagnostiseres i forbindelse med akutt delir
Hva er viktig å huske på når det kommer til demens?
Demenssykdommer er ervervede hjerneorganiske sykdommer, oftest kronisk og progredierende
Sviktende funksjonsevne i dagliglivet
På hvilken måte skal demensen vurderes opp mot?
Svikten skal vurderes opp i forhold til tidligere funksjonsnivå:
- Dvs. at komparentopplysninger oftest er helt nødvendige
Hva menes med kogntive funksjoner ved demensutredning?
Hukommelse, oftest problem med kortidshukommelse:
- Problemer med å lære nye ting
- Vansker med å finne igjen ting i huset
- Gjentar seg i samtaler
- Utstrakt bruk av huskeliste
Oppmerksomhet:
- Inngangsport til hukommelsen: Vi husker ikke det vi ikke gir oppmerksomhet
Språk:
- Ekspressiv afasi
- Impressiv afasi
Regneferdigheter:
- Beregne tid
- Beregne mengde
Apraxi, evnen til å utføre motoriske handlinger
- Mestre praktiske ting e.g. snekring, håndarbeid, matlaging, mobiltlf, pv, mm.
Resonnering, logiske evner
Eksekutiv funksjon - evne til:
- Planlegging, organisering og gjennomføring av en sammensatt handling
Hva omfatter kognitive funksjoner?
Kognitive funksjoner omfatter:
- Ervervede kunnskaper
- Erfaringer
- Medfødte evner
Hvilke sykdommer kan gi demens?
Degenerative demenssykdommer; karakterisert ved snikende/umerkelig start og langsom progresjon:
- Alzheimers sykdom (> 60% av pasienter med demens har AD)
- Parkinsons sykdom m/demens/Lewylegemedemens (10-20%)
- Frontotemporallappsdegenerasjon (5-15%)
- Huntingtons sykdom
- Andre
Sykdommer/skader i hjernens blodkar:
- Vaskulær demens
Sekundære demensformer:
- Alkoholoverforbruk
- Vitaminmangel
- Metabolske tilstander
- Infeksjoner
- Hodeskader
- Hjernesvulst
- Normaltrykkshydrocephalus
Blandingsformer:
- E.g.: vaskulær/degenerativ
Hvilke differensialdiagnoser er viktig ved demensutredning?
Depresjon:
- Pasienter med depresjon er ofte svært bekymret for egen glemsomhet, men gir detaljerte anamnetiske opplysninger.
- Ved Alzheimers sykdom (AD) er det ofte sparsom anamnese fra pasienten, mens pårørende forteller mye mer.- Pårørende er oftest langt mer bekymret enn pasienten
Delir:
- Forvirringstilstand ved annen sykdom og ved sykehusinnleggelser- Hyppig hos eldre
Sekundære demensformer
Hvordan er demensutviklingen i forhold til alder?
95% av de som får demens er eldre enn 65 år:
- Usikre tall
- 70-74 år; 5% har demenssykdom
- ﹥75 år; 15% har demenssykdom
- > 90 år; 35% har demssykdom
Hvor mange av de som dør har demens (2003)?
Hvor mange av de som har demens var demenssykdommen dødsårsaken (Nederland)?
1 av 9 som dør har demens
I 1 av 3 tilfeller der pasienten hadde demens, var demenssykdommen dødsårsaken
Hvor mange rammes av demens i Norge?
﹥10 000 nordmenn antas å få demensdiagnosen hvert år
- Svært omtrentlige tall- Ca. 95% har vært antatt å være eldre enn 65 år- Trøndersk studie: Ca. 900 med tidlig debut diagnostiseres årlig (30-64 år)
100 000 personer i Norge lever med en demenssykdom:
- 60% har mild eller moderat demens og bor hjemme
- 40% er sykehjemspasienter, de fleste med alvorlig demenssykdom
Hva menes med status mentalis?
Første punkt i nevrologisk status; inneholder:
- Kognitiv fungering
- Klinisk vurdering av stemningsleie
Skal alltid vurderes hos nevrologiske pasienter fordi:
- Nevrologisk sykdom kan medføre endring i personlighet og kognisjon
- Pasienter med nevrologisk sykdom kan utvikle nevropsykiatriske symptomer som følge av grunnlidelsen
Hva er målet ved utredning av kognitiv svikt?
Få fram sykehistorie som avdekker evt. endringer i funksjonsnivået fra pasient og pårørende
Objektivisere de rapportere forandringene ved kognitive testing
Gjøre adekvate, supplerende undersøkelser for å finne bakenforliggende årsak til den kognitive svikten
Tolke symptomer og funn:
- Sykdom?- I tilfelle; hvilken bakenforliggende sykdomsprosess?
- Subjektiv plage?:- Om mulig; hvorfor?
Hva blir målet i fremtiden når det gjelder utredning for kognitiv svikt?
Å avdekke den bakenforliggende patologiske prosessen før sykdomsutviklingen har ført til demens
Hva må være med ved utredning av kognitiv svikt?
Sykehistorie
Nevrologisk u.s. inkl. testing av kognitive funksjoner
Supplerende u.s.:
- Bildediagnostikk- Cerebral MRI- Dat-Scan av basalganglier; ved mistanke om Lewylegemedemens- PET-undersøkelser; Amyloid eller Tau-PET
- Spinalvæske
- Blodprøver
Hvilke spørsmål kan man stille pasienten for å hjelpe kliniker med sykehistorien?
Hva har du merket selv?
Når startet symptomene?
Hvordan har det utviklet seg?
Spør konkret etter svikt i hukommelse, språk, tidsmessig og geografisk orienteringsevne
Funksjon i dagliglivet:
- Matlaging, betaling av regninger, tekniske hjelpemidler (mobiltlf., fjernkontroll, nettbank)
Reiser, hvordan fungerer pasienten i fremmed miljø?
Hobbyer og sosial kontakt?
Aktiviteter pasienten har sluttet med?
Bilkjøring?
Psykiatriske symptomer?:
- Angst, depresjon, synshallusinasjoner
Fysiske symptomer?:
- Gangmønstre, gangtempo
Hvordan tester man kognitive funksjoner?
Uformell testing:
- Observasjon av atferd og svar under anamneseopptak
- Observasjon av atferd v/u.s.:- Forstår pasientene spørsmålene?- Må instruksjoner gjentas?- Er svarene adekvate eller kortest mulig?- Klarer han av- og påkledning?- Blir pasienten irritert ved testing?- Snur han seg mot pårørende for å søke hjelp?
Formell kognitiv testing:
- Testing med definerte tester
- Kunnskap og testenes styrke og svakheter er en forutsetning for tolkning
- Testatferd kan gi viktig informasjon
Hva gjør man ved en fysisk undersøkelse?
Generell somatisk undersøkelse
- Hjerte
- Lunger
- BT, ortostatisk BT
Nevrologisk u.s.:
- Luktesans
- Øyemotilitet
- Koordinasjon
- Kraft og motilitet (inkl. rigiditet)- Alternerende bevegelser (Parkinsonisme?)
- Sensorisk funksjon
- Reflekser
- Gangfunksjon
Hva er fellestrekk ved nevrodegenerative demenssykdommer?
Patologisk:
- Tap av nevroner og synapser
- Funn av feilfoldete, aggregerte proteiner ved patologisk u.s. av hjernen
Klinisk:
- Langsom progredierende tilstander med affeksjon av motorikk og/eller kognitive funksjoner
- Diagnosen stilles et stykke ut i forløpet
- Kurativ behandling ikke tilgjengelig
Bakenforliggende mekanismer er ufullstendig forstått
Genetikk er av betydning
- Genetikk er kjent årsak til noen av sykdommene
- Arvelige og sporadiske former av sykdommen klinisk ikke mulig å skille
Hva er det som gjør at patologi og klinikken har en komplisert sammenheng?
Patologien ved degenerative tilstander kan være til stede flere år før de kliniske symptomene er merkbare
Blandingspatologien påvirker både det kliniske og patologiske bildet
- Ved blandingspatologi finner man samtidig tilstedeværelse av ulike degenerative proteinopatier og evt. vaskulære forandringer
Velfungerende eldre kan ha funn av patologiske forandringer cerebralt:
- Individuelle forskjeller kan påvirke om patologien kommer til syne som kliniske symptomer.
- Kognitiv reserve
En type patologi gir ikke nødvendigvis samme klinikk hos alle pasienter
Hva er det kliniske bildet v/demens karakterisert av?
Det kliniske bildet karakteriseres av hvor patologien rammer, ikke nødvendigvis av hvilken patologi som rammer
Hvilke to former for mild kognitiv svikt har man?
Amnestisk mild kognitiv svikt (affisert hukommelse):
- Hukommelsesproblemer
- Objektive påvisbare hukommelsesproblemer ved testing
- Nær normal fungering i dagliglivet
- Ikke demens, men høy risiko;- >10% utvikler demens grunner AD årlig
Ikke-amnestisk mild kognitiv svikt:
- Obektiv påvisbar svikt i annen kognitiv funksjon enn hukommelse
- Nær normal fungering i dagliglivet
- Ikke demens
Hva er patologiske karakteristika ved Alzheimers sykdom (AD)?
Tap av nevroner og synapser
Funn av karakteristiske forandringer:
- Ekstracellulært amyloide plaques
- Intracellulært hyperforsorylert tau- Nevrofibrillære floker
Atrofi av cerebrale områder: (???)
- Hippocampus
Hva er typisk AD klinikk?
Gradvis, nærmest umerkelig start, jevn progresjon via en fase med amnestisk mild kogntiv svikt
Umulig å definere debuttidspunkt
Verken pasient eller komparenter erkjenner symptomene før de har pågått i realtivt lang tid
Passivisering; ofte et tidlig symptom
Tidlige, ofte ikke-erkjente symptomer:
- Tap av luktesans
- Vekttap
Redusert kortidshukommelse (kjernesymptom):
- Leter etter ting (briller, nøkler, lommebok… .)
Afasi
- Ekspressiv
- Impressiv
Apraksi:
- Mestrer ikke praktiske oppgaver like godt som før
Geografisk desorientering
Tidsmessig desorientering
Vanskeligheter med å lære nye ting
Taper tidligere kompetanse:
- Nettbank, mobiltelefon, reising, økonomi
Personlighetsendring, ofte passivisering, slutter med aktiviteter
Mister oversikt over tilværelsen
Komparentopplysninger uunværlig p.g.a. anosognosi
- Ikke klar over egen tilstand
Hva ser man ved videre forløp hos AD-pasienter?
Gradvis forverring
Nevropsykiatriske symptomer ses hos 88% i forløpet:
- Apati (72%)
- Irritabilitet (42%)
- Nedsatt stemningsleie (38%)
45% utvikler parkinsonistiske symptomer
- Predikerer for dårligere prognose
Sluttfasen:
- De fleste er sykehjemspasienter og har behov for tilsyn 24 timer i døgnet
- Mange blir totalt pleietrengende- Afasi- Inkontinens- Manglende evne til å ivareta personlig hygiene, inntak av mat
Hvilke medikamentell behandling har man ved AD?
Ingen kurativ terapi er tilgjengelig
Sykdomsmodifiserende behandling:
- Cholinesterasehemmere:- Donepezil (Aricept)- Rivastigmin (Exelon)- Galantamin (Reminyl)
- NMDA-reseptor antagonist:- Memantine (Ebixa); moderat til alvorlig AD
https://next.amboss.com/us/article/D301kf?q=alzheimer%20disease%20treatment
Hva sier forskningen om den medikamentelle behandlingen ved AD?
Kombinasjonsbehandling er vurdert i flere studier
Metaanalyse; pasienter fra 4 studier ble inkludert; totalt 1549; MMSE 3-20 sammenliknet 20 mg memantin daglig med placebo og stabil dose cholinesterasehemmer hos begge grupper
Vurderingsredskaper:
- Activities of daily living (ADCS-ADL og BADLS)
- Behavior and mood (NPI)
- Global clinical impression (CIBIC-plus)
- Cognitive functioning (ADAS-Cog og SIB)
Resultat:
- Signifikant bedre effekt av kombinasjonsterapi framfor cholinesterasehemmer alene på atferd, stemningsleie, kognitiv funksjon og GCI (totalinntrykk)
- Det var ingen signifikant effekt av tillegg med memantin på ADL-funksjon
Hvilke nye behandlingsformer er under utprøvning når det kommer til AD?
Antas at avleiring av amyliode plakk er starten av sykdomsprosessen => angriper dette punktet:
- Redusere dannelsen av amyloide plakk
- Fjerner amyloide plakk
Aducacumab:
- Antistoff mot abeta i amyloide plakk
- Vist å redusere mengde amyloide plakk cerebralt- Amyloide plakk er trolig en tidlig hendelse i sykdomsutviklingen
Lecanemab
- IgG1 monoklonalt antistoff mot særlig løselig abeta
Hvordan er forholdet mellom genetikk og AD?
Tre gener med autosomalt dominant arv er identifisert som årsak til tidlig-debuterende AD –> liten andel AD-tilfeller
Hvilke tilfeller utgjør de aller fleste tilfellene av AD?
Sporadisk sykdom
Et risikoallel, **APOE 𝞮 4 **, lokalisert på kromosom 19q13.2, men er verken tilstrekkelig eller nødvendig for å få AD
5 kjente alleler
Hvordan er forholdet mellom Downs syndrom (trisomi 21) og Alzheimer?
Genet for APP ligger på kromsom 21
- Downs syndrom = trisomi 21
Personer med Downs syndrom har trolig overproduksjon av 𝛽-amyloid
En stor andel får AD med tidlig debut (35-40 år)
Hvordan er sammenhengen mellom livsstil og Alzheimers?
Helse og livsstil midt i livet påvirker risikoen for utvikling av AD 20-30 år senere
Redusksjon av risikofaktorer i befolkningen kan redusere antall personer med AD betydelig
Det er anslått at halvparten av AD-tilfeller i verden kan tilbakeføres til livsstilsfaktorer
- Beregnet av reduksjon av risikofaktorer med 25% vil kunne redusere andel personer med AD med 3 millioner på verdensbasis
Hvilken aktivitet har man funnet har en redusert relativ risiko på 0.44 for demens og 0.38 for AD?
Fysisk aktivitet “midt i livet”:
- Også etter justering for alder, kjønn, utdanning APOE genotype, vaskulære sykdommer, røyking og alkoholinntak 21 år senere- Effekt størst blant bærer av APOE 𝞮4-allelet
Hva er NINCDS-ADRDA kriteriene ved AD?
Hvilke innvendinger finner man mot disse
Kriterier fra 1984:
- Fortsatt delvis i bruk, men er i ferd med å bli erstattet av kriterier som inkl. metoder som avdekker underliggende AD patologi før pasienten har utviklet demens
Pasienten skal ha demens, verifisert ved klinisk undersøkelse
Den kognitive svikten skal affisere minst to områder
Progressiv affeksjon av hukommelse og andre kognitive sykdommer
Bevart bevissthet
Debut mellom 40 og 90 år
Fravær av andre systemsykdommer eller cerebrale sykdommer som i seg selv kunne gi progredierende svikt i hukommelse og andre kognitive funksjoner;
- Eksklusjonsdiagnose
INNVENDINGER
Det kliniske forløpet starter ikke når demens inntrer
Økt kunnskap om andre tilstander som ikke var godt definert i -84:
- Demens med Lewylegemer
- Vaskulær demens
- Frontoteporallapsdegenerasjon
Manglende inklusjon av biologiske markører ved AD:
- Bildediagnostikk (MRI og PET)
- Biomarkører i spinalvæske
- Kjente mutasjoner: APP, Presenilin 1/2
Prestasjon på kognitive tester påvirkes av:
- Alder, utdanningsnivå og kultur
Kriterienes sensitivitet og spesifisitet var ikke optimale
Hva er IWG-kriteriene for AD?
Fra 2007
Kjernesymptom
Svikt i episodisk korttidshukommelse:
- Gradvis økende svikt i korttidshukommelse > 6 mnd.
- Objektiv tendens for signifikant svikt i episodisk hukommelse ved testing
Funn som støtter diagnosen
Påvisning av atrofi i mediale temporallapp
Patologiske biomarkører i spinalvæske:
- Lav A𝛽42, høy t-tau, høy p-tau eller kombinasjoner av disse
- Andre vel validerte markører “to be discovered in the future”
Spesifikke funn ved PET-scan
Påvisning av autosomal dominant AD i nær familie
Tilstedeværelse av kjernesymptom og en av de nevnte funnene som støtter diagnosen anses som tilstrekkelig for diagnose
Hvilke kriterier har man for den ideelle biomarkøren ved AD?
Reflekterer den bakenforliggende patofysiologiske prosessen
Validert mot nevropatologisk bekreftet AD
Presis:
- Høy sensitivitet/spesifisitet
Ikke-invasiv eller moderat invasiv
Høy reliabilitet:
- Uavhengige målinger dir samme resultat
Enkel å gjennomføre
Billig
Hvilke sentrale patologiske prosesser er per dags dato identifisert?
Tap av nevroner og synapser
Aggresjon av 𝛽-amyloid ekstracellulært
Dannelse av intracellulære nevrofibrillære floker bestående av tau-protein
Hvorfor bruker man A𝛽42 i CSF som en biomarkør for AD?
Sterk tendens til å aggregere
Moderat til markert reduksjon ved AD i en rekke studier:
- Ca. 50% nivå ift friske
Til stede i tidlige stadier av sykdommen
Ansees (pdd) som den første markøren som endrer seg ved AD
Bør trolig ikke benyttes alene
OBS!: Moderat reduksjon i A𝛽42 ved:
- Lewy body demens
- Vaskulær demens
Hvorfor benytter man seg av Total-tau i CSF som biomarkør for AD?
Studier har vist betydelig økning av total-tau i CSF ved AD:
- Tau ratio AD/friske = 2.54
CSF-verdien av tau reflekterer trolig intensitet av neuronal skade og degenerasjon
Hvorfor benyttes p-tau i CSF som biomarkør ved AD?
CSF p-tau (fosforylert tau) viser markert stigning ved AD med ratio AD/kontroll = 1.88
- 89 studier
I forhold til andre nevrodegenerative lidelser ser man normale p-tau verdier ved:
- Creutzfeldt Jacobs sykdom
- Akutt hjerneslag
- Depresjon
- ALS
- Parkinsons sykdom
- Frontotemporallappsdegenerasjon
- Vaskulær demens
- Lewy body demens
Hva har studier hos pasienter med mild kognitiv svikt (MCI) vist når det kommer til biomarkørene ved AD?
Ratio A𝛽42/p-tau predikerer outcome innen 9.2 år med:
- Sensitivitet på 88%
- Spesifisitet på 90%
- Positiv prediktiv verdi 91%
- Negativ predektiv verdi 86%
Det betyr at blant de MCI-pasientene som ved baseline hadde patologiske markører, hadde 91% konvertert til AD ila oppfølgningstiden (9.2 år)
- Blant de som hadde negative markører hadde 14% utviklet demens
Om man bruker A𝛽42 alene som prediktor, har den sensitivitet/spesifisitet på 90%/76%
Hva er IWG-2-kriteriene fra 2014?
https://www.mdcalc.com/calc/10154/international-working-group-iwg-2-criteria-alzheimers-disease-diagnosis
Hvordan er forekomsten av Demens med lewylegemer?
Svært variable tall
Ved patologisk u.s.:
- 15-25% av personer med demens har DLB
Norge:
- 6000-10 000 pasienter med DLB
Tilstanden er muligens underdiagnostisert
Patologisk finner man hyppig blandingspatologi, med både Lewylegemer og Alzheimerspatologi:
- Påvirker det kliniske bildet
- Opp til 50% av pasienter med Alzheimers sykdom har også Lewylegemer ved autopsi
Hvordan er utviklingen av demens hos de med Parkinsons sykdom?
Demens ved Parkinson sykdom (PDD)
Ca. 30% av pasienter med PD har demens:
- Punktprevalens
Ca. 75% av pasienter med PD utvikler demens
Risikoen for demens er 4-6 ganger høyere enn hos friske kontroller
https://next.amboss.com/us/article/C30qkf#Lb022062a705ee251bf18839116c714e3
Hvilke risikofaktorer finner man for at pasienter med Parkinsons sykdom utvikler demens?
Alder
Alvorlighet av motoriske symptomer, spesielt “Postural Instability Gait Disorder” (PIGD)
Visuelle hallusinasjoner
Hvilke diagnosekriterier har man for DLB?
McKeith, 2005 og 2017
Kjennetegn
Demens - en progressiv kognitiv svikt av et omfang som påvirker normal sosial og yrkesmessig funksjon:
- Husk; gradvis utviling av symptomer, via et stadium med Mild Kognitiv Svikt (MCI), oftest ikke amnestisk MCI
Svikt i hukommelsen er ikke fremtredende i tidlig fase av sykdommen, men sees i forløpet av sykdommen
Svikt i tester på følgende områder sees tidlig:
- Oppmerksomhet
- Eksekutive funksjoner
- Visuospatial funksjon (rom-retning)
Hvilke kliniske kjennetegn (McKeith 2017) er sentralt ved DLB?
Sentrale kjennetegn (Core clinical features):
- Fluktasjoner i kognitiv funksjon
- Gjentatte synshallusinasjoner
- Parkinsonisme
- REM-søvnforstyrrelser
Hvilke tilleggskriterier (supportive clinical features) finner man ved DLB (McKeith 2017)?
Hypersomni:
- Eksessiv søvnighet på dagtid
Hyposmi:
- Redusert luktesans
Nevroleptikasensitivitet:
- Pasienten blir parkinsonistisk på nevroleptika
Gjentatte fall
Postural instabilitet:
- Står ustøtt
Betydelig autonom dysfunksjon:
- Ortostatisk hypotensjon; ofte gjentatte synkoper
- Urininkontinens
- Obstipasjon
Andre typer hallusinasjoner
Systematiske vrangforestillinger
Apati, angst og depresjon
Hva menes med fluktasjoner i kognitiv funksjon?
Fluktasjoner i kognitiv funksjon:
- Spontant oppstatte delir-liknende episoder med betydelig endring av kognisjon, oppmerksomhet og våkenhet
- Endring av atferd, usammenhengende tale, variabel oppmerksomhet eller endre bevissthet der pasienten stirrer eller “forsvinner ut”
- Episodene kommer og går, symptomene fluktuerer; øker og minker
Sees hos 50-75% av pasientene
Varighet svært variabel:
- Minutter, timer eller dager
Fluktasjoner kan sees ved andre demensformer, oftest langt ut i forløpet
Tidlig forekomst av fluktuasjoner er vanligere ved DLB enn ved andre demenstilstander
Hva menes med visuelle hallusinasjoner ved DLB?
Gjentatte, komplekse synshallusinasjoner oppstår hos 80% av pasienter med DLB
Gjentatte, klare og detaljerte, tause synshallusinasjoner:
- Oftest mennesker eller dyr
Pasienten kan også ha opplevelse av at noen passerer gjennom rommet eller tilstedeværelse av noen (presence)
De kan som regel fortelle om hallusinasjonenen:
- Spør om de ser folk eller dyr som ikke er ekte
Grad av innsikt varierer
Auditive hallusinasjoner forekommer
Hva mener man med parkinsonistiske sykdommer ved DLB?
Klassiske symptomer, parkinsonisme:
- Bradykinesi:- Langsomme bevegelser
- Hviletremor
- Rigiditet
- Postural instabilitet
Ikke spesifikt for DLB
OBS!: 25% av autopsibekreftede tilfeller av DLB har ikke parkinsonistiske symptomer
40-90% av pasienter med DLB har parkinsonisme:
- Ofte er symmetrisk
- Sjelden tremor (10-25%)
Hva menes med REM-søvnforstyrrelser i forbindelse med DLB?
Utagerende drømmer der pasienten deltar fysisk i drømmen:
- Normal muskelatoni under REM-søvn er ikke til stede
- Når pasienten har drømmer som involverer at han blir jaget eller angrepet, kan dette føre til skader hos sengepartner
Nytt kjernekriterium for diagnosen DLB fra 2017 (McKeith):
- Har vært til stede hos 76% av pasienter som patologisk tilfredsstiller diagnosen DLB
- Til stede hos bare 4% av autopsier uten DLB
REM-søvnforstyrrelser er ofte til stede mange år før de andre symptomene på DLB tilkommer:
- Kan avta i sykdomsforløpet
Har man noen biomarkører som kan hjelpe oss ved å stille en DLB diagnose?
Ingen direkte biomarkører finnes ved DLB:
- Henvist til indirekte metoder
McKeith (2017) deler inn biomarkører i:
- Indikative biomarkører som indikerer DLB
- Støttende biomarkører som er svakere vektet enn de indikative
OBS! Biomarkører må alltid tolkes i lys av klinikken
Hva er de indikative biomarkørene ved DLB?
Redusert opptak i basalgangliene ved Dat-SCAN
- Oftest symmetrisk
- Ikke spesifikk- Pasienter med Progressive Supranuclear Palsy (PSP), Multiple System Atrofi (MSA), Corticobasal Degeneration (CBD) og Frontotemporal Dementia (FTD) kan ha liknende funn- DAT-scan kan og være normal ved DLB
Polysomnografi:
- Dokumenterer REM-søvnforstyrrelser (REM-søvn uten atoni)
- Positivt funn: >90% sannsynlighety for synucleinopati, dokumenterer DLB med høy sannsynlighet også uten andre kjernekriterier
Hvordan behandler man DLB?
Er en spesialistoppgave!
Parkinsonisme; L-dopa:
- Som regel dårligere effekt enn ved PD
- Kan øke eller fremkalle visuelle hallusinasjoner
Visuelle hallusinasjoner:
- Cholinesterasehemmere:- Ofte god effekt på visuelle hallusinasjoner- Kan øke parkinsonismen (bivirkning)
- Antipsykotika (Start low, go slow):- Quetiapine- Olanzapine- (Risperdion)- Klozapine; krever ukentlig kontroll av blodbildet
Fluktuerende kognitiv funksjon:
- Ingen tilgjengelig farmakologisk behandling
Hvilken effekt har cholinesterasehemmere (CHEI) på pasienter med DBL?
Effekt på kognisjon;
- Rivastigmin og donepezil
Effekt på:
- Kognisjon
- Global funksjon
- ADL-funksjon
- Apati
- Visuelle hallusinasjoner
Selv om ikke tydelig effekt på disse områdene, er det mindre sannsynlig med forverring av kognisjon mens pasientene bruker CHEI
https://sml.snl.no/ADL
Hvordan behandler man motoriske symptomer ved DBL?
Medikamentell behandling
Levodopa (Madopar eller Sinemet)
- Dosering opp til 300-500 mg kan forsøkes (gradvis opptrapping)
- Dårligere effekt på Parkinsonisme enn hos pasienter med Parkinsons sykdom
- I noen tilfeller: Mer bivirkning enn effekt
- Bivirkninger:- Synshallusinasjoner, vrangforestillinger- Ortostatisme (Blodtrykksfall og synkope)- Angst, søvnløshet
Dopaminantagonister anbefales ikke brukt
- Høy risiko for synshallusinasjoner
COMT-hemmer anbefales heller ikke benyttet
Observasjoner og registrering av effekt og bivirkninger er nødvendig
Fysisk aktivitet
Opprettholde gangfunksjonen
Kognitive forhold (dyseksekutive pasienter) må tas i betraktning
Fallfare
Flutktuasjoner
Evidens for nytte av fysisk aktivitet ved DLB:
- Nesten ikke-eksisterende
- Årsak; pasienter med kognitiv svikt og parkinsonisme ekskluderes fra studier (Inskip 2016)
- Dette betyr ikke at fysisk aktivitet er nytteløst
https://sml.snl.no/antiparkinson-midler
Hvordan behandler man søvnforstyrrelsene ved DLP?
Clonazepam (Rivotril®)
- Reduserer risiko for søvnrelaterte skader
- Øker risiko for forverret kognisjon og ustøhet
- Øker risiko for BT-fall
Melatonin (Circadin®)
Mirtazapin (Mirtazapin®, Remeron®)
- 15-30 mg vesp.
- Effekt på søvn, stemningsleie
Vesp. = på kvelden
https://www.legemiddelhandboka.no/L6.1.6.2/Klonazepam
https://www.legemiddelhandboka.no/L5.1.5.1/Melatonin
https://www.legemiddelhandboka.no/L5.3.7.2/Mirtazapin
Hvordan behandler man psykiatriske symptomer ved DLB?
Hallusinasjoner og vrangforestillinger:
- Cholinesterasehemmere (CHEI)
- Lavdose Quetiapin- "Start low and slow"- 12.5-50 mg vesp.
- Klozapin (Leponex); spesialistbehandling
Depresjon og angst:
- Venlafaxin
- Mirtazapine
https://www.legemiddelhandboka.no/L5.2.4.5/Kvetiapin
https://www.legemiddelhandboka.no/L5.6.1/Legemidler_ved_psykiske_lidelser#p-315
https://www.legemiddelhandboka.no/L5.2/Legemidler_ved_psykiske_lidelser#Lk-05-psykisk-1192
https://www.legemiddelhandboka.no/L5.3.2.2/Venlafaksin
Hvilke andre plager rammer 32% av pasientene med DBL?
Hvilke tiltak kan settes for å bedre dette?
32% av pasienter med DLB har svelgvansker (dysfagi) og vansker med ernæring
- Øker risiko for aspirasjonspneumoni
Alltid spør pasienten:
- Har du noen slags svelgvansker
- Har du plager med hoste (natt eller dag)?
Tiltak:
- Henvise logoped/ØNH/KEF for vurdering og råd
- Resept på næringsdrikker
- Konsistenstilpasning
- Følg ernæringsstatus!:- Vekt- Blodprøver, inkl. D-vitaminstatus- Osteoporose? (Fallfare)
Hvordan er prognosen hos pasienter med DLB?
Ofte raskere progresjon av sykdom enn AD-pasienter:
- Studie; gjennomsnittelig overlevelse 5 år etter symptomdebut
Studie; DLB vs. AD:
- Økt mortalitet ved DLB
- Yngre alder ved død ved DLB; 78 vs. 84.6 år
Hva er frontotemporal demens (FTD)?
Hva preger klinikken?
Nevrodegenerativ tilstand med gradvis start og jevn progresjon
Heterogen tilstand klinisk, patologisk og genetisk
Klinikken bestemmes av hvor patologien rammer
Sees ofte sammen med amyotrofisk lateralsklerose (ALS):
- 15-41% av pasienter med ALS har symptomer på FTD
- 15% av pasienter med FTD har ALS-symptomer
Klinikk:
- Progressiv forringelse av atferd, personlighet og/eller språkfunksjon, men initialt relativt bevart hukommelse
Hvordan ser epidemiologien ut for FTD?
Usikre tall
Tildligere ansett som en sjelden tilstand
Brun 1987: 20% av nevrodegenrative demenstilstander
- Autopsiserie, nevrodegenerative tilstander
En stor andel har førstegradsslektninger med FDT (38-43%)
13.4% er autosomalt dominant (Goldmann 2005)
- Hyppigst ved FDT/ALS
Debutalder beskrevet 33-80 år; median alder (Rosso)
Gjennomsnittelig overlevelse 7.8 år
- Varierer fra få år til dekader (3-20 år)
FTD kan være en klinisk underdiagnostisert tilstand
Hva er debutsymptomer ved FTD?
Frontal variant; klassisk FTD, Picks sykdom, FTDbv
- Endring av personlighet og atferd debutsymptom
- Emosjonell avflatning
- Realtivt bevart hukommelse og spatial orienteringsevne initialt
- Atrofi frontalt
Primær progressiv afasi:
- Ekspressiv afasi, men bevart forståelse (Nonfluent aphasia)- Asymmetrisk atrofi av ve. hemisfære
- Semantisk demens (Progressive fluent aphasia)- Pasienter mister evnen til å forstå ord og kjenne igjen ansikter og gjenstander- Atrofi bilateralt, men ogte asymmetrisk, av midtre og nedre temporallapp
Blandede bilder sees:
Kan være assosiert med ALS eller parkinsonisme
FTDbv; Behavioral variant of frontotemporal demens
https://next.amboss.com/us/article/w30hkf?q=FTD#Z902e494587d355c8d03b35c594fac7b1
Tidlige symptomer man kan se ved bvFTD?
Apatisk presentasjon
- Manglede interesse og engasjement
- Massiv svekkelse av intiativ og spontanitet- Diff. diagnose: Depresjon
Disinhibisjon:
- Impulsivitet, rastløshet- Diff. diagnose: Mani/manisk psykose
Tvangspreget atferd- Diff. diagnose: Tvangslidelse (OCD), sosiopatisk personlighetsforstyrrelse
Kognitive symptomer er mindre dominerende enn personlighetsendringen
Ofte fravær av psykiatri fra tidligere
Hva mener man med atferdsmessige endringer i forbindelse med FTD?
Svekket evne til sosial omgang
Impulsivitet
Manglende dømmekraft, manglende respekt for sosiale normer
Svikt i personlig hygiene og påkledning:
- Funksjonssvikt
Emosjonell avflatning, tap av empati
Passitivitet, manglende interesse for andre, inkl. familie
Rutinepregede, stereotype handlingsmønstre
Uhemmet matinntak, søthunger, insiterer på spesielle matvaner, nyoppstått alkholoverforbruk, nasking
Manglende innsikt (anosognosi), mer uttalt enn ved AD
- … er ikke den samme som før; personlighetsendring
Hvordan utreder man pasienter for FTD?
Spesialistoppgave
Kriteriene er utarbeidet:
- Lund-Manchester-kriteriene
- Rascovsky
CSF-biomarkører er ikke tilgjengelig
Anamnese fra pårørende er helt nødvendig
- Krever kunnskap om aktuelle differensialdiagnoser
- I tidlige stadier kan det være få symptomer, og kriteriene vil ikke oppfylles
Nevrologisk us.
- Inkludert kognitiv utredning/vurdering
Frontal Behavioral Inventory (Kertezs)
Cerebral MRI:
- Ser temporallappsatrofi
Nevropsykologisk us. kan være nyttig
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1072868/
https://www.theaftd.org/wp-content/uploads/2018/03/Table-3-International-consensus-criteria-for-behavioural-variant-FTD.pdf
Hva forårsaker Vaskulær kognitiv svikt (VCI)?
Kognitiv svikt forårsaket av cerebrovskulære sykdom
Hvilke utfordringer er det med VCI?
Heterogen klinikk
- Ingen typisk presentasjon finnes ved VCI- Klinkken avhenger av hvor patologien rammer
Heterogen patofysiologi:
- Blødninger
- Infarkter:- Småkarsykdom- Store infarkter- Strategiske infarkter
Forløp:
- Trappetrinnsutvikling ved større infarkter
- Gradvis utvikling vanlig ved småkarsykdom
Vaskulær kognitiv svikt forekommer sjelden alene
- Annen tilstedeværende patologi vil påvirke det kliniske bildet
https://next.amboss.com/us/article/930Nkf?q=vascular+cognitive+impairment#Z627a7294969db70f7cd87ac72f1ae1db
Hva slags kriterier har VIC?
Flere kriteriesett eksisterer
NINDS-AIREN:
- God sensitivitet, dårlig spesifisitet
Flere andre sett med kriterier er foreslått, ingen er vurdert mot patologiske funn
Bladningspatologi og heterogen klinikk kompliserer utforming av kriterier
Hva er diagnosekriterer for VD i ICD-10?
Vanligvis resultat av infarkt i hjernen
Skiller seg fra Alzheimers sykdom ved debut, kliniske trekk og videre utviklingsforløp
Valgivis “ujevn kognitiv svikt”
- Ikke nærmere definert
Fokale nevrologiske tegn kan foreligge
Bildediagnostikk ikke et krav
- Men bør alltid gjøres ved utredning av kognitiv svikt
Hvordan er epidemilogien til VD?
Patologibasert studie av eldre personer som fikk gjennomført årlig kognitiv testing og hadde donert hjernen til patologisk us. postmortem
Personer med demens (n=50); 50% hadde flere typer patologier:
- 38% hadde AD + infarkter
- 30% hadde ren AD-patologi
- 12% hadde ren vaskulær demens
- 12% hadde AD + Lewylegemer
Hvordan er sammenhengen mellom demens og hjerneslag?
Ca. 10% har demens før sitt første hjerneslag
Ca. 10% utvikler demens kort etter sitt første hjerneslag
Ca. 33% utvikler demens etter ytterligere et hjerneslag
Risikoen for utvikling av demens er dobbelt så stor hos dem som har gjennomgått hjerneslag, selv om de er demensfrie 1 år etter hjerneslaget
Subkortikale infarkter (lakunære infarkter) er en stor risikofaktor
- 47% har MCI, men minimale fysiske handicap
Hva er sammenhengen mellom asymptomatiske hjerneinfarkt og demens?
Asymptomatiske hjerneslag (silent infarcts) påvirker kognisjon
- Infarkter som oppdages ved MR uten at symptomer er registrert
20% av friske eldre > 65 år har hatt asymptomatiske hjerneslag
Tilstedeværelsen av aymptomatiske hjerneslag mer enn dobler risikoen for nye slag og for demensutvikling
Hvilke typer vaskulær kognitiv svikt har man?
Multiinfarktsdemens
Småkarssykdom:
- Ved hypertensiv arteropati
- Ved amyloid angiopati
Strategiske infarkter
Hypoperfusjonsinfarkter
Hemorrhagisk demens:
- Inkl. mikroblødninger; kan representere hypertensiv vaskulær sykdom
Hereditær vaskulær demens
Blaningsdemens
Hva er strategiske hjerneslag?
Strategiske hjerneslag kan være som følge av småkarsykdom eller storkarsykdom
Strategiske infarkter kan presentere seg med akutt kognitiv svikt, inkludert hukommelsesvansker
Kan forekomme:
- Gyrus angularis
- Thalamus
- Basale frontale infarkter
- Hippocampus
- Nu. caudatus
Selv om infarktene er små, medfører de ødelgeelse av viktige, utbredte nettverk
Hvilke risikofaktorer for vaskulær kognitiv svikt har man?
Alder
Ubehandlet hypertoni
- Øker risikoen med 3-4
DM
Røyking
- 1.5 x økt risiko
Kardiovaskulær sykdom
Hyperlipidemi
Atrieflimmer og annen kardial arytmi
Forhøyet homocystein, forhøyet fibinogen
Ortostatisk hypotensjon
OSAS:
- Obstruktiv søvnapnésyndrom
Hvilke behandlinger har man mot VCI?
Preventive tiltak
- Livsstil
- Behandles hypertensjon
- Regulere diabetes best mulig
- Regulere lipidverdier:- Kosthold og livvstil- Medikamenter
Cholinesterasehemmer:
- Ikke indisert
Gi en kort oppsummering når det kommer til demens?
Kognitiv svikt og demens kan forårsakes av en rekke tilstander
Langt fra alle har hukommelsessvikt som tidlig symptom
Intens forskning pågår:
- Årsaker
- Biomarkører
- Behandling
Det er langt fra perfekt korrelasjon mellom patologi og klinikk:
- Kognitivt intakte personer kan ha omfattende patologiske forandringer
- Det er ikke alle med klinisk AD som har Alzheimerspatologi
- Alzheimerspatologi kan gi atypiske bilder
Bladningspatologi ved demens sees hyppig, spesielt hos eldre
