dças vias bilaires Flashcards
qual definiçaõ de doença calculosa biliar e quando tratamos ?
cálculos em contato com parede da vesícula, geralmente assintomaticos descobertos num exame de imagem acidentel tornando-a cronicamente inflamada e certa fibrose vesicular (escleroatrófica) ou provocando sintomas, quando chamamos de coleltiase sintomatica
1- quando sintomática (dispepsia, nauseas, dor em colica no HD sem icterícia)
2- quando assintomática na presença de:
a) vesícula porcelana ou com anomalia congenita
b) cálculos associada a pólipo
c) anemia hemolítica
d) calculo > 3cm {risco colecistite aguda} ou < 0,5cm (risco pancreatite)
TTO_colecistectomia videolaparoscópica eletiva
clinica e diagnóstico de colelitiase
●Geralmente desconforto/ dor continua em QSD ou epigástrio podendo irradiar para ombro D associado a náuseas e vômitos geralmente dura 30min mas sempre com duração < 6h
● sintomas recorrentes
●comumente posprandial e desencadeada por comidas mais gordurosas
● não tem relação com movimento, não tem febre, nao tem taquicardia nao tem melhora com flatos
sintomas como: dispepsia, refluxo, distensão abdominal embora possam acontecer tem baixo VPP para colelitiase e devem ser investigados tbm para outras causas mesmo que ache litiase na vesicula
}Exames laboratoriais são normais
●padrão ouro:
-USG vias biliares mostrando imagens hiperecoicas e reforço acústico posterior). Se nao for visto, pode ser repetido em algumas semanas
complicações da colelitiase e seus diagnostico diferncias
● Colecistite aguda
● Coledocolitiase +/- colangite
● Pancreatite aguda
DIFERENCIAIS
● ulcera peptica
● IAM
● colecistite aguda ou coledocolitiase
clinica e diagnostico de colecistite e complicaç~eos
processo inflamatório da vesícula por calculo impactado persistentemente no ducto cístico por > 6h e com risco de perfuraçaõ
● CLINICA
- Dor QSD ou epigástrio importante com > 4-6h que pode irradiar pra ombro D (há historico de desencadeamento por refeição)
- sinal de Murphy +
- febre, nauseas e vomitos
- icterícia (SE coledocolitiase associada)
● Laboratório: pedir para descartar causas outras
- leucocitose
- FA, GGT, amilase, lipase, bilirrubinas normais
- solciitar b-chg
- se alterados, pensar em obstrução
● complicações 1- Empiema (pus na luz vesicula) 2- Perfuração e gangrena 3- Colecistite Enfisematosa (nos DM e idosos) 4- Fistula (ILEO BILIAR)
● USG (alta sensibilidade)
1- espessamento da parede > 3mm e com duplo contorno sem dilatação das vias biliares
2- calculo impactado imóvel
3- distensão da vesícula e liquido perivesicular
●ColangioRM: ideal para avaliar vias bilaires extra e intrahepaticas se tiver elevação tsn, dilatação das vias biliares ao USG inicialmente
1-Hidratação e dieta zero
2-Analgesia (AINE)
3-ATB: gram (-) e anaeróbios
CEFTRIAXONE + METRONIDAZOL
ou
CIPRO/LEVO + METRONIDAZOL
ou
AMPICILINA-SULBACTAM
4- Colecistectomia Laparoscópica (em 72h) OU imediata se empiema
Conduta diante da presença de polipos na vesicula
USG: imagem hiperecogênica SEM sombra acústica posterior na vesícula
●observação clínica e radiológica
(1) até 10mm
● Colecistectomia
(1) associados à colelitíase (independente do tamanho)
(2) idade > 60 anos;
(3) tamanho > 10 mm
(4) crescimento documentado na USG seriada
(5) associado a CEP
fatores de risco para formação de cálculos na vesícula
4F : forty, fertility, female, fat
* hipertrigliceridemia, hemolise cronica, CEP, jejum prolognado, DM, NPT, ACO
cálculos de bilirrubinato de cálcio
hemólise crônica
radiopacos ao RX
qual conduta para pacientes com colelitiase
Se assintomático
● Expectante , exceto se hemólise crônica
Se sintomático ou desnevolver sintoams:
●orientar cirurgia eletiva + controle da dor com AINES
* orientar a buscar PS se dor persistir por 4h a despeito da medicação ou mais pelo alto risco de complicações como colecistite
quais as características da colecistite alitiasica
●inflamação da vesícula biliar sem evidencia de cálculos associada a condições criticas que levam a estase e isquemia da vesícula que leva a processo inflamatório e ou necrotico.
●Fatores de risco:
- imunossupressão incliindo AIDs
- DM
- pacientes graves em VM, NPT
- queimados
- sepse
- pos operatorio
●SUSPEITA: dor em QSD, febre, náuseas, vômitos, icterícia, leucocitose, função hepática alterada, leve aumento Fa e achados de imagem (espessura da parede e do volume da vesícula biliar, gás intramural) ou em pacientes graves a presença de febre e leucocitose, podendo ter massa em QSD e ictericia
●DIAGNÓSTICO: clinica + laboratório + exame imagem USG (lama biliar, gas intramural, paredes espessa sem cálculos, distensão da vesícula e liquido ao redor vesicula)
- TC mostra mesmos achados da USG
Manejo
● Hidratação, analgésicos +/- AINEs, coleta hemoculturas e ATB, correlação eletrólitos
● Colecistostomia Percutânea (temporária) –> colecistectomia eletiva se falha em melhora com drenagem ou se perfuraçaõ, necrose, enfisematosa ou se USG repetido mostrar calculos
quando pensar em coledocolitiase? Qual exame diagnóstico inicial? qual Padrão-ouro?
CLINICA
● Icterícia flutuante
● Vesícula pode ser Não Palpável ( varia posição do cálculo), mas pode ser palpável quando obstrui ducto biliar comum
●Dor em QSD e/ou epigastrio associado a nauseas, vomtios de carater intermitente mas que dura > 6h e cuja melhora esta associada a passagem do calculo
● USG: dilatação colédoco > 5mm + alterações FA, GGt, Bilirrubinas, ALT e AST, amilase e lipase normais
COMPLICAÇ~EOS
● PANCREATITE: elevação amilase e lipase
● COLANGITE: presença de febre, leucocitose, sepse
DIAGNOSTICO
● Exame inicial: USG com dilatação colédoco > 5mm
●exame padrão ouro : CPRE
●tratamento:
CPRE + papilotomia endoscópica –> colecistectomia eletiva
quando se usar a Colangiografa Trans-hepática Percutânea (ctp) diante de sd colestatica ?
estudo da árvore biliar, quando o paciente tem icterícia obstrutiva e dilatação na porção proximal das vias biliares intra-hepáticas pela USG ou TC
Em caso de tumores, pode ser usado na terapêutica paliativa, guiando a colocação de endopróteses (stents) biliares
Qual utilidade do USG na avaliação da vias biliares
Tem alta sensibilidade para detecção de cálculos na vesícula (embora possa não detectar cálculos muito pequenos 1-2mm) ou quando muitos calculos pequenos podem ser vistos como calculo maior. Ideal repetir a USG aumenta a sensibilidade para calculos menores
A sensibilidade é de 20-90% para coledocolitiase mas pode não identificar cálculos na parte distal do colédoco. A dilatação do ducto biliar comum pode ser vista, o que aumenta a suspeita de coledocolitiase quando 6mm no entanto idosos podem ter dilatação normal nesse valor, mas quanto maior o tamanho do ducto, aumenta as chances de coledocolitiase
Além disso não é útil para avaliar neoplasias periampulares
Diferenciais para dor no QSD
● abscesso hepático/subfrenico D 1- elevação hemicupula diafragmática D 2- DP à direita 3- gás intrahepático ● colecistite ● colelitiase ● colangite ● DIP + perihepatite (Sd Fitz Hugh Curtis) ● pielonefrite a D ● pancreatite
Sinal de Courvoisier e o que pode causar
Colestase + Vesícula Palpável
* possível tumor periampular (icterícia progressiva, emagrecimento 1- CA Cabeça de Pâncreas. 2- CA Ampola de Vater. 3- Colangiocarcinoma (proximal e distal) 4 CA Duodenal
mas eventualmente pode acontecer nas obstruções por calculo no ducto biliar comum
fatores de risco da colangite aguda e agentes etiologicos
● coledocolitiase ● CA obstrutivos das vias biliares ● Ca pâncreas, duodeno ● colangiopatia AIDS, sifilis ● CEP ● pós CPRE
agentes: Gram negativos entéricos como Ecoli e Klebsiella e alguns anaerobios
