Cirrose Hepatica Flashcards
funções do fígado, circulação e céls envolvidas com mecanismo de cirrose
●1- depuração de substancias toxicas, mediadores vasoativos provenientes de toxinas bacterianas como NO, NH3, metabolismo hormonal estrogênio
●2- produção fatores coagulação (VII) e proteínas
●3- metabolismo intermediário de glicose, lipídeos (degrada AG)
●4- conjugação de bilirrubina
●5- formação de sais biliares para absorção de gorduras e vitaminas lipossolúveis
●6- ativação de testosterona e depuração do Estrogenio
1-vaso que “banha” hepatócitos com substancias da circulação esplacnica __ veia porta
2-vaso que fornece O2 e nutrientes para nutrição do hepatócito __ arteria hepatica
Há Células estreladas ou de Ito no espaço de Disse, entre sinusoide e hepatócito. Esssas céls estreladas sintetizam matriz colágeno no espaço perissinusoidal diante de alguma lesão nos hepatócitos até regeneração por efeitos de citocinas inflamatórias pelas céls Kupfer (macrófagos).
Se essa agressão for continuada, há interferência na regeneração do hepatócito e leva a compressão do sinusoide pelo excesso de colágeno, aumentando a pressão dentro dos sinusoides repercutindo sobre a veia porta e suas ramificações levando a redução do fluxo aí pelo aumento da resistência nos vasos dada a fibrose e isso repercute com HIPERTENSÃO VEIA PORTA e formação de colaterais além de esplenomegalia
Consequentemente o sangue sofre um shunt intrahepatico sem entrar em contato com placas de hepatócitos
O excesso NO proveniente do metabolismo de bacterias ou toxinas da alimentaçaõ pela deficiência de depuração leva a vasodilatação dos vasos esplâncnicos e dos vasos periféricos o que explica hipotensão e diminuição fluxo sanguíneo para outros órgãos e outras manifestações como eritema palmar, telangiectasia
marco da cirrose hepática histopatologicamente que confirma diagnostico
●nódulos de regeneração + fibrose hepática
padrão ouro = biopsia
diagnostico de cirrose: Biopsia hepatica OU achados clinicos e laboratoriais + USG (ecotextura heterogena como nodulos)
qual importância das transaminases, FA e GGT na cirrose
na hepatopatia sem cirrose: ALT (TGP) > AST (TGO) com AST/ ALT < 1 nos estágios iniciais, mas com desenvolvimento de cirrose para todas as hepatopatias observa-se inversão desse padrão ALT (TGP) < AST (TGO) com AST/ALT maior igual a 2
EXCEÇÃO A ESSA REGRA É A DOENÇA HEPATICA ALCOOLICA cujo AST/ALT é maior igual a 2 independente da fase, mesmo na ausência de cirrose
Elevam-se de maneira significativa nas hepatopatias colestáticas, o que pode sugerir causa de hepatopatia colestática como CBP e CEP quando elevadas
causas de cirrose hepática e quais quais sintomas iniciais inespecíficos mais comuns nas fases iniciais de cirrose (compensada)
1-ALCOOL 2-Hepatite viral cronica B e C 3-Hepatite autoimune 4-Esteato-hepatite não alcoolica 5-CIRROSE BILIAR (primária, colangite esclerosante,) 6-HEMOCROMATOSE 7-DÇA WILSON 8-fibrose cistica 9-Deficiencia de a1-antitripsina 10-Idiopática 11- cirrose cardíaca por pericardite constrictiva
(1) FADIGA !!!!!
(2) SINT TGI (Náuseas, dor HD)
3- perda peso e massa muscular
quais achados laboratoriais e clínicos referentes a coagulação e sinais clínicos de insuficiência hepática
O sangramento na cirrose acontece também por:
●1- Déficit fatores coagulação
INR > 1,7
Atividade protrombina < 50%
*primeiro teste que se altera na coagulopatia de disfunção hepática é TAP
●2- Plaquetopenia pelo hiperesplenismo pela hipertensão porta secundaria que aprisiona grande qtde da massa plaquetaria ciruculante aí congesta ou pode ser encontrada precocemente nas de ETIOLOGIA ALCOOLICA pelo efeito mielotóxico
●3- circulação colateral com ingurgitamento de veias como as artérias esofágicas pela hipertensão porta
●4- Pancitopenia pela esplenomegalia com hiperesplenismo
FATORES ASSOCIADOAS A MAIOR RISCO SANGRAMENTO:
●Child B ou C
●Calibre vaso
●Spots hemorrágicos na parede do vaso
Escores da cirrose
Child-Pugh: BEATA ●Bilirrubina ●Encefalopatia ●Albumina ●TAP ●Ascite
Avalia a gravidade de forma que Child B ou C: maior chance de sangramento e indicação de transplante.
Escore MELD BIC:
●Bilirrubina
●INR
●Cr
permite avaliar a sobrevida melhor que Child Pugh. Se > 20 é indicação de transplante e tem mais relevância para alocação na fila de transplante
uma das explicações da anemia na cirrose é
pela hipertensão portal com aumento e morosidade do fluxo pelo baço aumentado sua capacidade de hemocaterese e anemia hemolítica além de trombocitopenia
albumina e cirrose
Fígado produz e sua faixa 3,5-5,5g/dL. Sua meia vida é longa e por isso, quando < 3 sugere quadro cronico. A reposição não tem beneficio clinico a não ser nos cirróticos após paracentese de alivio em grandes ascites. Repõe-se nas paracenteses > 5L
o que diferencia a fase compensada da descompensada na cirrose hepática
na fase compensada, há sintomas mais inespecíficos com fadiga, perda de peso e na fase descompensada há presença de complicações pela hipertensão porta:
● ASCITE +/- SANGRAMENTO por VARIZES esofágicas
Pacientes cirróticos independentemente da etiologia merecem investigação frequente na busca de ….
1) Investigação CHC 6/6m com USG + AFP
(se algum alterado, TC triplo contraste)
2) EDA na investigação varizes esófago 2/2 anos
mecanismo de cirrose por álcool
excesso de alcool que possui muitos acido graxos é utilizado como combustivel energético por ser muito calórico, logo deixa-se de utilizar outras substancias, o que diminui metabolização de gorduras, levando ao acumulo desta.
metabolismo do álcool levando ao excesso acetaldeido, e leva a liberação de citocinas inflamatórias e liberação de radicais livres QUE SÃO NOCIVOS AOS HEPATOCITOS com reação inflamatória intensa contra o figado com NEUTROFILIA + LEUCOCITOSE semelhante a um quadro infeccioso
AST/ALT > 2, porém < 400 UI/L ALT e AST nunca maiores que 400 -elevação GGT mas não maior que 3x 2-leucocitose 3- anemia pelo efeito toxico na medula ou carência de folato associado, plaquetopenia 4- TAP alargado mesmo sem cirrose 5-Hipoalbuminemia mesmo sem cirrose 6- Hiperglicemia, hipertrigliceridemia
*daí o uso de corticoide em muitos casos
sinais clínicos da etiologia alcoólica
1-Contratura palmar de Dupuytren (por fibrose da fascia palmar especilamente no anular e minimo)
2-Neuropatia
3-Pancreatite cronica
patogênese da Esteato-hepatite gordurosa não alcoólica (EHNA ou NASH)
Adipocinas diminuem a sensibilidade dos tecidos a insulina e isso leva a hiperglicemia mas o excesso de insulina promove capatação de de lipideos e a sintese em gordura com acumulo de TAG nos ehpatocitos
Devido a resistência a insulina, não há entrada de glicose para interior da célula e se desenvolve mecanismos compensatórios para tentar entrar glicose como hiperinsulinemia pancreática e liberação de estoques e de outros produtos para utilização de energia por outras fontes como triglicerideos. Consequentemente os AG (produtos dos TAG) entram na célula para essa finalidade não serão metabolizados em sua totalidade pois há hiperinsulinemia e não haverá gliconeogênese a partir destes AG, que consequentemente se acumulam e exercem efeito hepatotóxico com morte de hepatócitos pelo excesso de radicais livres ai dentro que quando peroxidados liberam ERO danosos ao hepaticositos
Pois a metabolização dos AG acontece pela ausencia de insulina e o excesso de glucagon e isso em excesso leva a cetoacidose, mas repare que há insulina !!! por isso não há utilização extensa destes AG pq o corpo entende que não é necessário entrar na via metabolica dos AG já que tem insulina, o problema está na resistência dos tecidos
patogênese da cirrose biliar primária CBP
Doença autoimune que cursa com agressão a parede dos PEQUENOS canalículos biliares intra-hepáticos por linfócitos com inflamação, aumento permeabilidade desses canalículos. Isso leva a colestase e cirrose pois há extravasamento de bile para dentro hepatócitos e no sangue
Essa bile leva a agressão ao hepatócito evoluindo com cirrose. No sangue, essa bile leva ao aumento de colesterol na pele (xantelaasmas) e sérica.
Costuma estar associada a Esclerose sistemica, Hashimoto, Sjogren
achados na CBP
a) Fosfatase alcalina e GGT ELEVADA
b) Hipercolesterolemia
c) Elevação Tsn (máximo 200)
2 de 3:
1) níveis elevados de FA
2) Anticorpo antimitocôndria ≥ 1:80
3) biopsia hepática com lesão de ductos biliares interlobulares não supurativa
cirrose e doença wilson
Defeito genético que afeta eliminação de cobre e diminui seu transportador (ceruloplasmina). Há aumento do Cu+2 livre pela dificuldade de eliminação, com acumulo desse ion em SNC e fígado onde causam danos celulares
1-Hepatopatia crônica ou cirrose em pacientes < 40 anos sem causa aparente
2- anemia hemolítica com coombs negativo e presença de hepatite aguda
3- manifestações neurológicas do movimento (parkinsonismo, tremor, coreatotose) e psiquiátricas (psicose, depressão, bipolaridade, demência)
DIAGNOSTICO ●1- ceruloplasmina < 200 *pode ser normal em 10% casos ●2- Cu+2 na urina 24h > 100mcg/dia ●3- presença de aneis de Kayser FLescher
CIRROSE e Hemocromatose
Distúrbio genético mutagênico C282Y que cursa com aumento progressivo dos estoques de ferro com deposição deste em fígado (cirrose), coração (arritmia) , hipófise (hipogonadismo), pâncreas (dm), pele, articulação
Isso leva a aumento do transporte e absorção intestinal de Ferro pelo enterocito muito acima das necessidades orgânicas. Esse ferro no interior da célula produz muitos radicais livres que causam peroxidação e promovem fibrose progressiva
Diagnostico: 1-solicitar perfil de ferro: a) IST alto (> 45%) B) Ferritina altos (Ferro sérico pode refletir varicoes menstruais e circadianas, tendo valor para cálculo IST)
2- Confirmar
a) PCR C282Y
b) biopsia hepática (ferritina > 1000)
quais as manifestações clinicas dos pacientes com cirrose
sempre desconfiar diante de paciente com estigmas ao exame de doença hepatica e evidencias laboratoriais compativeis, praticamente selando na presença de complicações como Encefalopatia, varizes esofagicas ,ascite e PE
CLINICA ● Fadiga, fraqueza ● Anorexia, perda de peso ● Alterações menstruais como amenorreia ou SUA ● diminuição da libido e atrofia testicular ● Edema periferico ● Prurido ● aumento Circinferencia abdominal ● caimbras ---- descompensada--- ● Ascite (USg é mais sensivel, macicexz nos flancos quando 1,5L) ● Varizes esofagicas
EXAME FISICO
● Asterixis
(pode acontecer na uremia)
● Eritema palmar
● Teleangiectasias
(pessoas saudáveis tem poucas)
● Icterícia
● Contratura de Dupuytren
(pode acontecer na DM e é mais comum nos casos alcoólicos)
● Hepatomegalia
(ou tamanho normal não descarta)
● Esplenomegalia
(com ou sem hipertensão porta)
● Ginecomastia
● Queda da PA, com PA normal ou hipotensão
● presença de circulação colateral abdominal
● aumento da parótida (especialmente nos casos alcoólicos)
●Terço distal da unha avermelhado e terço proximal branco
alterações laboratoriais dos pacientes com cirrose
● AST e ALT costumam estar moderadamente altos (com AST > ALT) mas nos estágios finais pode se invertar ALT > AST, porem normais nos estágios iniciais pode acontecer
● bilirrubinas normais nos quadros compensados e aumentam com progressão da doença
● FA pode estar aumentado mas quando em demasia leva a suspeita de CEP e CBP
● GGT costuma estar mais associado a etiologia alcoólica
● Hipoalbuminemia acontece nos casos crônicos mas lembrar de causas outras como enteropatias e sd nefrótica
● TAP e INR alargados pela perda de capacidade de sintese hepatica especialmente menor F7
● Plaquetopenia pela congestão ou pelo próprio sangramento digestivo
● Anemia (multifatorial)
● hipoNa (excesso ADH)
Qual seria o papel dos exames de imagem na investigação inicial de cirrose hepática
A USG é modalidade inicial e preferida de escolha, pois TC e RM não acrescentam muito ao diagnóstico de cirrose e são mais caros Embora a USG não seja diagnostica, pode ajudar a avaliar sinais de hepatopatia como nodularidades, aumento do fluxo por colaterais, fluxo centrifugo hepatico, hipertensão porta, esplenomegalia, ascite e avalair presença de alguma lesão focal como CHC
tratamento geral da cirrose
● Evitar hepatotoxicos ● Ajuste de medicações ● vacinação hepatite B e A, vacina anual para influenza, pneumococica ● USG rastreio CHC semestral ● Prevenção e manejo das complicações - encefalopatia - PBE -SHR, evitar nefrotoxicas -SHP -varizes esofágicas e endoscopia regular - HipoNa - câimbras - Hérnias umbilicais Se hérnias sintomáticas ou com adelgaçamento da pele sobre o saco herniário (sinal de ruptura iminente), secreção de fluido ou escara no ápice da hérnia..... reparo eletivo
gerenciamento das câimbras na cirrose
1- Sulfato de quinidina 200mg a noite
2- Avaliação de dist eletrolíticos
……. se persistir…. acrescentar
3-Aminoácidos de cadeia ramificada 3x/d
4- zinco 220mg 2x/dia se níveis séricos baixo
5- Vitamina E 200mg 3x/dia pois diminui radicais livres
quais complicações associadas a insuficiência hepatocelular
1- encefalopatia hepática 2- sd hepatorrenal 3- sd hepatopulmonar 4- coagulopatia 5- osteoporose 6- carcinoma hepatocelular 7- sd hipertensão portal
