complicações cirrose hepática Flashcards
critérios diagnósticos de sd hepatorrenal (SHR)
1-Hepatopatia avançada com Hipertensão portal (ascite)
2- aumento Cr maior ou igual 0,3mg/dl em 48h (LRA) ou piora Cr em 50% em 7d ou oligúria
3-descartar causas como IRA, choque, drigas nefrottxicas ou obstrucao renal pela quando ha ausência de melhora Cr com uso de albumina 1g/Kg/dia após a retirada de diurético por pelo menos 2 dias na tentativa de melhorar volume arterial efetivo por hipovolemia secundaria a HDA
4- Na+ urinário < 10
5- Hematúria < 50 pc e proteinúria (< 500mg/d)
6- ausência de alterações parenquima ou alterações renais obstrutivas
7- ausência de choque, droga nefrotóxica
Tipo 1 é mais grave, Cr > 2,5 com piora agressiva em < 2 semanas
tipo 2 é mais lenta.
definição e fisiopatologia da síndrome hepatopulmonar
causas
PBE
HDA
IRA pré renal que não responde a volume e que não possui qualquer alteração do parênquima renal. Ocorre devido vasodilatação periférica pelo acumulo de vasodilatadores como NO (além da redução da Pcoloido-osmotica pela deficiência de albumina, o que diminui volume intravascular e contribui para edema periférico) levando a diminuição do volume arterial efetivo que interfere na perfusão tecidos, uma hipovolemia relativa especialmente por conta da vasodilatação no leito esplacnico além da ascite pela própria hipertensão portal. Isso desencadearia uma menor perfusão renal e desencadeia resposta adrenérgica com vasoconstricção renal pelo SRAA para evitar perda água pela urina, o que prejudicaria ainda mais a perfusão periférica.
Túbulos renais ávidos reabsorvem mais sódio e água pela ativação SRAA levando a menor excreção urinaria de sódio e água além de hiponatremia dilucional pela ação adicional do ADH
tratamento da Sd hepatorrenal (SHR)
objetivo: vasoconstricção esplâcnica + aumentar volume arterial efetivo
ALBUMINA IV 1g/Kg/d por 2d
até descontinuar o vasoconstritor
\+
TERLIPRESSINA/NORA IV
(2mg EV de 4/4 h)/(0,5-3mg/h)
aumentar PAM em 10mmHg e manter por 2 semanas
\+
TRANSPLANTE HEPÁTICO
prevenção da síndrome hepatorrenal
Albumina 20% -10mg/50mL
1º dia : 1,5g/kg
3º dia : 1g/kg
(Se Cr < 1 não fazer albumina)
Nas paracentese volumosa quando retirar > 5L nos casos de HIPERTENSÃO PORTA com albumina humana a 20% (8-10g albumina por litro removido)
definiçao de PBE e fisiopatologia
infecção do liquido ascítico na ausência de rotura de víscera oca ou abscesso intra-abdominal
Na cirrose, há déficit intrínseco hepático pela menor produção globulinas e por conta da vasodilatação esplâncnica que favorece translocação bacteriana para liquido ascítico e a má perfusão intestinal = translocação MONObacteriana (gram negativos entéricos) = infecção o liquido ascitico
AGENTES:GRAM NEGATIVOS ENTÉRICOS
a) E.coli
b) Klebsiella
\+
alguns GRAM +: Pneumococo, Enteroco
principal complicação da ascite e as
quais condições que favorecem seu aoarecujmento
PBE
Ocorre na cirrose hepática (E.coli) e na Sd nefrótica (pneumococo)
clinica da PBE e DIAGNOSTICO
●ASSSINTOMATICO diante de paciente com ascite
ou
●1-DOR ABDOMINAL (50%) difusa e continua
●2-FEBRE
●3- Alteração do estado mental: sem fator causal
● Diarreia
● íleo paralitico
● hipotensão
** NA AUSENCIA DE PERFURAÇAÕ INTESTINAL
LABORATORIO
● Leucocitose
** SINAIS DE PERITONITE INEXISTENTES
●AGENTE : E coli
paracentese
1- PMN (neutrófilos ) ≥ 250 (prognostico)
2- cultura (+)
3- pH < 7,35 e glicose menor que a sérica
conduta de PBE
●1-cefalosporina 3ª geração por 5 dias a) cefotaxima 4g/dia IV !!!! (melhor penetração liquido ascitico) b) ceftriaxona c) Ciprofloxacino 2dias EV e 5 dias VO
Após 5d aproximadamnte
- encerra terapia: melhora clinica sem precisar de outra paracentese
- se não houver melhora clinica: por persistencia da febre ou dor , nova paracentese:
a) Se PMN > 250 porem menor que inicial completar 7d e repetir a paracentese em 48h
b) PMN aumentou em relação a anterior, considerar PBS
- se não houver melhora clinica: por persistencia da febre ou dor , nova paracentese:
●2-profilaxia SHR (albumina): Cr >1, Ur> 60
1,5g/Kg no 1º dia tto
1g/Kg no 3º dia tto
(Se Cr< 1 não fazer albumina)
●3-repetir paracentese em 48h após inicio ATB para verificar redução PMN
a) < 250 e cultura estéril = resolução
●4-profilaxia secundaria após resolução do primeiro episodio PBE (devido ao alto risco de recorrência até o transplante)
a) NORFLOXACINO 400mg/dia
b) CIPROFLOXACINO 750mg/semana
c) SMX-TMP 800-160mg/dia
●5- fila de transplante
(sobrevida após primeiro episodio diminui)
como diferenciar PBE da peritonite secundaria (PBS)?
●2 criteiros abaixo ou mais:
1- proteína > 1g/dL
2- glicose < 50
4- DHL ascite alto (> 225) > DHL sérico
Além disso, podemos encontrar leucocitose com DE e > 2 microorganismos identificados na coleta do liquido ascitico
●Se preencher critérios:
- Exame de imagem (TC abdome) para identificar a causa e proceder com terapêutica
- CEftriaxone 2g 1x EV + Metronidazol 500mg 3x EV
- avaliação da cirurgia
●TTO:
1- Laparotomia: se identificar ar livre na cavidade
2- se não indetificar, pode ser reptida paracentese com 48h com cobertura para aeorbico e anaerobico
antibiotico de escolha para tratamento PBE
cefotaxima 4g-8g/dia IV por 5 dias
profilaxia primária aguda de PBE após sangramento gastrointestinal (HDA) em pacientes cirroticos
1-ceftriaxona 1g IV
ou
2-norfloxacino 400mg 12/12h 7dias quando sangramento controlado ou tolerar VO
quando iniciar profilaxia primaria de PBE de maneira cronica ?
Proteína total no liquido ascítico < 1g/dL
(risco maior por ser marcador de gravidade da hepatopatia e por refletir menor qtde de proteina e consequentemente de Imunoglobulina)
NORFLOXACINO 400mg/d ad eternum
como identificar se PBE está resolvido
PMN < 250 e cultura estéril após tratamento
causas de hipertensão portal e consequências de hipertensão portal
Hipertensão porta acontece geralmente quando P > 5mmHg e a ascite quando > 12mmHg (desde quea afete sinusodoides)
1- OBSTRUÇÃO a fluxo na VMS ou esplênica secundaria a fibrose
2- HIPERFLUXO esplâncnico pela vasodilatação neste leito
1- ascite
2- esplenomegalia
3- varizes esófago
4- encefalopatia hepática
o diagnostico da sd de hipertensao porta dá-se pela identificação de suas complicações: varizes de esôfago, esplenomegalia, ascite, colaterais abdominais a drpendrr da localizacao
exames uteis:
1- USG doppler
2- EDA para verificar presença de varizes esôfago sela diagnostico HP
o que fazer diante de ascite e queixas de tal
solicitar: hemograma, ur, cr, albumina TAP, Na. K, FA, GGT, BT, TGO, TGP + paracentesepe
para ajudar no diagnostico:
●exame físico + exame de imagem para confirmar e responder 2 questões principais
1 ● Tem hipertensão porta ?
(USG inicial e pode ser usada TC)
USG pode averiguar dilatação da veia porta > 12mmHg e sempre diante de ascite, 2ª pergunta:
2 ● Tem ascite infectada ?
PARACENTESE DIAGNOSTICA (pois os quadros de PBE podem ser assintomáticos a despeito da peritonite) para dosar GASA afim de definir etiologia
●A paracentese diagnóstica é indicada em todos os pacientes com novo início de ascite grau 2 ou 3 e naqueles admitidos no hospital por qualquer complicação de cirrose. Todo paciente com ascite e encefalopatia deve ser investigado para PBE mesmo na ausência de sinais infecciosos
CLINICA
● sensação de desconforto e aumento abdominal, ganho de peso, falta de ar pelo aumento da P. abdominal,
● se PBE associado, febre, alteração status mental, dor abdominal
● sensaçaõ de saciedade precoce
EX FISICO
● maciçez na percussão dos flancos
● sinais de hepatopatia nos casos cirrose
● edema miii, turgência jugular, congestão pulmonar, ortopneia e DPN nos casos de IC ou pericardite
● linfonodos periumbilicais (irma mariajose para CA)
DIFERENCIAL
● obesidade
● obstrução intestinal
● massas anexiais
Ascite etiologias e valores de GASA
●GASA ≥ 1,1 transudato por HP (VPP 97%) mas não especifico de cirrose
a) Cirrose 80%: NO que não é depurado pela hipertensão leva a vasodilatação sistêmica e ativa SRAA e ADH por uma hipotensão relativa por entender que existe “menor volume circulante efetivo”. Com isso, há reabsorção de Na+ e liquido intravascular que piora o quadro
b) pericardite constritiva
c) Insuficiência cardíaca
● GASA < 1,1 não tem HP
a) doenças do peritônio malignas/carcinomatose peritoneal
b) pancreática por fistula ou rompimento pseudocisto
c) Hipoalbuminemia pela sd nefrotica ou enteropatia e desnutrição
