Cushing

Question 1

O que é a Sd de Cushing?

Answer 1

É o conjunto de sinais e sintomas resultando de uma exposição crônica a um excesso glicocorticoides de origem endógena (tumores) ou exógena (iatrogênicas).

Question 2

Qual a etiologia da Sd Cushing?

Answer 2

Exógena: iatrogenia (enorme maioria dos casos). Endógena (raro na prática clínica): adenoma de hipófise secretor de ACTH, secreção ectópica de ACTH, secreção ectópica de CRH, adenoma de adrenal, carcinoma de adrenal e hiperplasia de adrenal.

Question 3

Quais as causas de Cushing endógeno?

Answer 3

ACTH dependentes (80%): doença de Cushing (adeno ahipofisário secretor de ACTH = corticotropinoma - 68%), ACTH ectópico e CRH ectópico -> ACTH elevado. ACTH independentes (20%): adenoma adrenal, carcinoma adrenal, hiperplasia adrenal -> ACTH suprimido. *Crianças = 65% do Cushing ocorre por alteração de adrenal, sendo que metade é por carcinoma de adrenal

Question 4

Qual a dose de prednisona para aparecerem as manifestações Cushingoides?

Answer 4

> 7,5 mg/dia.

Question 5

Explique a Sd de Cushing ACTH dependente (dç Cushing, ectópico)

Answer 5

Chamada de Doença de Cushing quando é causada por um tumor hipofisário produtor de ACTH, sendo a forma mais comum da Sd de Cushing espotânea. ACTH ectópico: produzido por outros tumores exceto os de hipófise, sendo que o ca pulmonar de pequenas células é o mais comum.

Question 6

O que é o pseudo-cushing?

Answer 6

Hipercortisolismo (por hiperssecreção de CRH) em paciente com sinais e sintomas de Cushing. O aumento é leve a moderado. As causas principais são: doenças psiquiátricas (depressão, ansiedade, psicose, sd pânico), alcoolismo, obesidade e SOP.

Question 7

Quais dados clínicos sugerem FORTEMENTE Sd Cushing?

Answer 7

Desenvolvimento SIMULTÂNEO dos SS, com piora progressiva de todos AO MESMO TEMPO, e fraqueza muscular proximal (cinturas escapular e pélvica), atrofia cutânea, estrias violáceas largas (> 1cm) e aumento do panículo adiposo em região supraclavicular.

Question 8

Qual o QC da Sd Cushing?

Answer 8

Question 9

Comente sobre a obesidade.

Answer 9

Centrípeta e progressiva (face, pescoço, tronco e abdome). As extremidades estão “consumidas” (braços e pernas finos) por hipercatabolismo muscular. Há, também, acúmulo interno de gordura.

Question 10

Imagem Cushing.

Answer 10

Question 11

Como a Sd Cushing se manifesta em crianças? Quando suspeitar de Cushing em crianças?

Answer 11

Obesidade GENERALIZADA e retardo no crescimento. Devo suspeitar SEMPRE que a criança reduzir o percentil em estatura e aumentar em peso.

Question 12

Qual o primeiro passo no Dx de Cushing?

Answer 12

Demonstrar, laboratorialmente, a existência de excesso de cortisol.

Question 13

Quais exames demonstram hipercortisolismo? Como confirmar de forma inequívoca a existência de hipercortisolismo?

Answer 13

Dosagem do cortisol livre na urina de 24h (3x o limite da normalidade - menor que isso sugere pseudo-Cushing), teste da supressão com dexametasona em dose baixa e dosagem do cortisol plasmático ou salivar à meia-noite. Se 2 dos 3 estiverem alterados, está confirmado.

Question 14

Explique o teste da dexametasona.

Answer 14

1 mg de dexametasona às 23h e mede o cortisol plasmático às 8h em jejum. Valores < 1,8 são suprimidos (normal) e maiores são não suprimidos (anormais). A dexametasona inibe a secreção de ACTH pela adeno-hipófise.

Question 15

Qual o 2° passo do algorítmo diagnóstico de Cushing?

Answer 15

Determinar a causa da síndrome (Dx etiológico), fazendo uma primeira divisão através do ACTH plasmático.

Question 16

O que o ACTH suprimido indica? Qual a próxima conduta?

Answer 16

Patologia primária de suprarrenal (TC de abdome superior) ou Cushing exógeno.

Question 17

O que o ACTH aumentado indica? Qual a próxima conduta?

Answer 17

Patologia primária do eixo hipotálamo-hipófise ou secreção ectópica de ACTH/CRH. Solicita-se RNM da sela túrcica.

Question 18

O que é o teste de Liddle 2?

Answer 18

É outro teste de supressão de ACTH com dexametasona, mas agora com 2 mg de 6/6h por 48h e depois coleta o cortisol. O objetivo é diferenciar corticotropinoma de ACTH ectópico.

Question 19

Como é possível diferenciar Dç de Cushing de ACTH/CRH ectópico pelo teste de Liddle 2?

Answer 19

A secreção de ACTH pelo corticotropinoma é inibida em doses elevadas de dexametasona. Já os tumores que secretam ACTH de forma ectópica não são inibidos pelo teste.

Question 20

Qual o provável diagnóstico caso RNM de sela túrcica normal e Liddle 2 sem queda? Qual a próxima conduta?

Answer 20

Secreção ectópica de ACTH. Solicitar TC de tórax e abdome para procurar esse tumor.

Question 21

O que é o testo do estímulo do CRH e para que é usado? Qual outro teste é idêntico a esse?

Answer 21

É usado quando há dúvida na interpretação dos exames de ACTH (ACTH normal). Usa-se CRH sintético e observa-se a variação do ACTH e do cortisol. Na dç de Cushing observa-se aumento destes (tumor preserva receptor de CRH). Já nas doenças primárias de adrenal e na secreção ectópica não há esse aumento.

Question 22

Qual o algorítmo diagnóstico de Cushing?

Answer 22

Confirmar hipercortisolismo (2-3 testes) -> ACTH plasmático: 1. ACTH baixo: dç primária de suprarrenal ou iatrogênico. 2. ACTH alto: RNM e Liddle 2.

Question 23

Qual atenção deve ser dada para os exames de imagem?

Answer 23

Deve-se ter cuidado com incidentalomas, ou seja, tumores que são encontrados por acidente, sem clínica ou sintomas específicos, o que pode atrapalhar o diagnóstico.

Question 24

No caso do Cushing ACTH independente, quais os achados? Quais as causas?

Answer 24

ACTH baixo -> tumor de adrenal ou hiperplasia adrenal bilateral.

Question 25

Qual o tto da dç Cushing?

Answer 25

Cx transesfenoidal, podendo ser complementada por radioterapia

Question 26

O que é a Sd de Nelson?

Answer 26

É o surgimento de um macroadenoma hipofisário localmente invasivo que aparece em indivíduos submetidos à adrenalectomia bilateral. Há perda de feedback negativo e crescimento do tumor (caráter maligno). É típico o achado de hiperpigmentação cutaneomucosa.

Question 27

Qual o tto no caso da Sd Cushing por tumor de adrenal?

Answer 27

Retirada unilateral da adrenal com preparo com cortisol.

Question 28

Por que deve haver preparo com cortisol antes da cirurgia de retirada unilateral de adrenal?

Answer 28

Pois a outra adrenal está atrofiada, não sendo capaz, logo após a cirurgia, de suprir as necessidades do organismo pelo cortisol -> pode causar insuf suprarrenal aguda e óbito (o processo de recuperação pode levar até 1 ano).

Question 29

Explique a pele fina no Cushing.

Answer 29

Ocorre por atrofia da camada córnea e da gordura subcutânea.

Question 30

Por que ocorre equimose?

Answer 30

Pois os vasos perdem seu tecido de sustentação (gordura) e se rompem facilmente.

Question 31

Quando ocorre a hiperpigmentação cutaneomucosa e quais os principais locais?

Answer 31

Ocorre apenas quando há aumento de ACTH (secreção concomitante de MSH e efeito direto do ACTH). Regiões expostas ao sol e traumatizadas ou de fricção. Há, também, máculas hiperpigmentadas nas mucosas bucal e gengival. Pode haver acantose nigricans.

Question 32

Por que ocorre a fraqueza proximal? Como se manifesta?

Answer 32

Pela destruição de proteínas (substrato para a produção de glicose) estimulada pelo cortisol. Além disso, a hipocalemia contribui para a miopatia do Cushing. Dificuldade de subir escada, se esguer de uma cadeira.

Question 33

Como o cortisol em excesso afeta a homeostase do cálcio?

Answer 33

Reduz absorção intestinal e reabsorção renal, promovendo hipercalciúria e tendência à nefrolitíase.

Question 34

Por que ocorre alcalose metabólica hipocalêmica?

Answer 34

Por efeito mineralocorticoide do excesso de glicocorticoide.

Question 35

Por que ocorre maior chance de TVP?

Answer 35

Maior síntese de fatores de coagulação com menor atividade do sistema fibrinolítico endógeno.

Question 36

Por que ocorre oligo/amenorreia?

Answer 36

O corticoide em excesso suprime a secreção de gonadotrofinas. Também explica a perda de libido e impotência em homens.

Question 37

Ocorre imunossupressão no Cushing?

Answer 37

Sim, mas apenas em Cushing EXTREMAMENTE GRAVE (como em casos de secreção ectópica de ACTH agressiva).