Critères du DSM : TPL

Question 1

Comment se manifestent les efforts effrénés? (critère 1)

Answer 1

Classiquement, après une rupture amoureuse:
o Le borderline supplie son partenaire de ne pas le quitter
o Il le menace, le retient physiquement

• L’abandon peut être imaginé:
o Une crise de rage après un rendez-vous oublié par l’autre, ou un téléphone attendu mais pas reçu
o L’annonce des vacances d’été du psychologue

• Ne pas inclure les menaces suicidaires ou d’automutilation (critère 5)
• N’inclut pas les réactions contra-abandonniques, comme rejeter avant d’être rejeté

Question 2

Quel est l’historique du critère 1 c.-à-d. efforts effrénés pour éviter les abandons réels ou imaginés? (2)

Answer 2

• Dans le DSM-III, il était défini comme une intolérance à être seul. Dans les DSM-IV-TR et DSM-5, le critère est plus spécifique
• Selon Gunderson, l’intolérance à la solitude est au cœur du TPB (d’où sa présence en tant que 1er critère du TPB)

Question 3

Comment peut-on décrire les efforts effrénées, le critère 1 (causes et expression, 3)

Answer 3

• Lié principalement à des enjeux développementaux
• On parle d’un manque de constance d’un bon objet interne, ou de la capacité à s’autocalmer, qui permet habituellement une autonomie psychologique
• La solitude est vécue comme une perte de soi, car l’autre est vécu comme un complément de soi à qui revient d’assumer la fonction psychologique qui n’a pas été intériorisée

Question 4

Qu’est-ce qui a inspiré le critère 2 c.-à-d. mode de relations interpersonnelles instables et intenses?

Answer 4

Ce critère est inspiré des travaux de Kernberg sur le clivage
o À noter: seule la forme alternante du clivage est considérée ici (ça prend de l’instabilité)

Question 5

Comment se définit l’intimité dans le critère 2? (3)

Answer 5

o Si une personne devient importante, elle est perçue comme pouvant combler les manques précoces et elle est idéalisée
o Puisqu’elle ne peut combler les manques, la personne devient décevante et le borderline devient enragé, faisant basculer le clivage vers le mauvais
o Malgré la frustration, le borderline ne peut quitter le proche: le chaos, répétition de relations passées, est préférable à l’abandon… et le cycle recommence

Question 6

Quelles sont les trois composantes nécessaires à l’attribution du critère 2?

Answer 6

A) Pattern de relations instables, caractérisées par des conflits et menaces de séparation (ou périodes de séparation)

B) Ces relations doivent être intenses, c’est-à-dire que des émotions fortes doivent être présentes (euphorie, infatuation, colère, ressentiment, désespoir)

C) La personne doit vivre la relation en l’idéalisant à certains moments et en la dévalorisation à d’autres moments

Question 7

Qu’est-ce qui a inspiré le critère 3 c.-à-d. la perturbation de l’identité?

Answer 7

• Est inspiré des travaux de Kernberg sur l’identité diffuse retrouvée dans l’OPB
• Pour Kernberg, la diffusion de l’identité est la caractéristique qui différencie l’OPB (borderline) de l’OPN (névrotique)

Question 8

Comment se définit la perturbation de l’identité? (3)

Answer 8

• Une identité normale et consolidée correspond à l’expérience subjective d’un sens stable et réaliste de soi
• La forme pathologique de l’identité consiste dans un sens instable, polarisé et irréaliste de soi

• Peut-être subtile et requiert l’utilisation de la clarification et la confrontation pour l’évaluer
Ex. contradictions dans la perception de soi en entrevue: été enfant sage – plus tard, rapporte des souvenirs de crises intenses et répétées

Question 9

Définition (2) et Exemples (5) : Perturbation de l’identité

Answer 9

• Est définie dans le DSM par une instabilité marquée et persistante de l’image ou de la notion de soi
• Doit être différente de l’identité incertaine attendue à certains âges ou niveaux de développement

Des exemples:
o Retournements brutaux et dramatiques de l’image de soi: objectifs, valeurs, convictions religieuses, désirs professionnels, identité sexuelle, type de fréquentation, etc.
o Peut toucher le sentiment fondamental de soi (ex. bon ou mauvais)
o Peut changer en fonction des personnes que le TPB fréquente (personnalité « as if »)
o Peut avoir l’impression de ne pas avoir d’identité, surtout lorsque seul ou dans une situation ambiguë et peu structurée
o Ex. du DSM: ces individus peuvent passer brutalement d’une position où ils quémandent de l’aide – à l’idée qu’ils ont le droit de se venger pour les mauvais traitements reçus dans le passé

Question 10

Comment se définit le critère 4 c.-a-d. l’impulsivité dans deux domaines dommageables pour soi? (3)

Answer 10

• L’élément central de ce critère est l’incapacité à exercer un contrôle sur l’impulsion de se comporter de façon « gratifiante » à court terme mais potentiellement destructive à long terme

• L’impulsivité peut être chronique ou en réaction à certains stresseurs
o Revient au même finalement : est une façon de réguler une souffrance plus ou moins chronique

• Ne pas faire une application mécanique du critère : ce ne sont pas des comportements qui sont évalués (comme conduire en état d’ébriété), mais l’impulsivité à faire des choses pour s’autoréguler

Question 11

Exemples (7) : Impulsivité

Answer 11

Ne pas oublier qu’il faut trouver deux sphères d’impulsivité (même pour le travail)
• Des exemples:
o dépenser sans pouvoir se le permettre
o avoir des relations sexuelles avec des personnes que l’on ne connaît pas ou des relations non protégées
o boire trop ou consommer des drogues (même sphère)
o conduire dangereusement
o avoir des épisodes de boulimie
o jouer compulsivement
o épisodes de kleptomanie, etc.

L’automutilation peut être impulsive également – mais elle est évaluée par le critère 5

Question 12

Comment se définissent les comportements/menaces suicidaires ou d’automutilation (critère 5)?

Answer 12

• Est la « spécialité comportementale » du borderline selon Gunderson (suicidalité) tendance au suicide
• L’autoagression est présente chez 75% des patients borderlines
• Les gestes autoagressifs servent plusieurs fonctions psychologiques (voir notes de cours), mais ils sont souvent renforcés par des réactions de « sauvetage » de l’entourage
• Ces comportements sont souvent précipités par des menaces de séparation ou de rejet réel ou imaginé
• Ces comportements aident à identifier une comorbidité borderline chez des patients dépressifs ou anxieux

Question 13

Quels sont des exemples de comportement/menaces suicidaires ou d’automutilation?

Answer 13

• Ce critère inclue une série d’actes autodestructeurs, incluant les menaces suicidaires
• Les tentatives de suicide (par prise de médicaments, par coupure, etc.) sont souvent des appels à l’aide, mais qui peuvent « tourner mal » chez 10% des borderlines

• Ne pas attribuer le critère pour quelqu’un qui a des pensées suicidaires seulement
Ces gestes doivent être répétés, récurrents

Question 14

Comment se définit l’instabilité affective due à une réactivité marquée de l’humeur (critère 6)?

Answer 14

• « Instabilité affective due à une réactivité marquée de l’humeur (ex. dysphorie épisodique intense, irritabilité ou anxiété durant habituellement quelques heures et rarement plus que quelques jours) » tous les mots ici sont importants
• Critère le plus relié au tempérament, qui change le plus lentement
• C’est le contraire d’une humeur égale et d’une réactivité émotionnelle appropriée aux événements
• L’instabilité est surtout vue comme la variation à partir d’un état d’humeur habituel vers la dépression, colère, ou anxiété (définition des versions du DSM-III)

Question 15

Quels sont les types d’instabilité relever par Koenigsberg? (7)

Answer 15

1. Changements fréquents dans les catégories affectives
2. Perturbation dans l’intensité affective
3. Montée de l’intensité émotionnelle excessivement rapide

• Délai dans le retour au niveau de base

4. Réactivité excessive aux signaux psychosociaux

• Changements endogènes chaotiques, arbitraires, ou à cycles rapides endogène = biologique
• Expression émotionnelle hyper dramatique

*Ceux numérotés sont les plus importants qui se retrouvent dans les différentes versions du DSM.

Question 16

Qu’est-ce qui évolue pour le critère 6 dans le DSM-5?

Answer 16

• Notion de réactivité élargie dans le DSM-IV-TR et DSM-5: laisse la place à
o Un passage rapide d’un état affectif à un autre
o L’intensité des expériences affectives, dont surtout la dysphorie
• Les aspects de réactivité et de durée (quelques heures mais rarement quelques jours) du critère visent à discriminer des troubles affectifs, surtout bipolaires
• Le critère le plus difficile à opérationnaliser

Question 17

Comment se définit sentiment chronique de vide? (critère 7)

Answer 17

• Reflète l’état de dysphorie fondamentale qui doit être régulée par des comportements impulsifs
• Se fait sentir surtout lorsque le borderline est seul ou dans une relation à long terme, après la phase d’idéalisation
• C’est un peu le sens de soi naturel qui revient au galop, le manque d’un bon objet interne qui vitalise le quotidien, et sans l’excitation supplémentaire, le borderline se sent vide
• Le sentiment de vide est associé aux sentiments d’ennui, d’être creux, seul ou sans substance

Question 18

Comment le sentiment chronique de vide diffère de l’ennui?

Answer 18

• Dans le DSM, on peut lire que le borderline s’ennuie facilement et recherche en permanence une occupation
• Dans les versions du DSM-III et DSM-III-R, ce critère contenait des « sentiments de vide et d’ennui »
• On a ensuite évalué que l’ennui ne discriminait pas bien le TPB (survient chez les narcissiques)

• Donc, ne pas appliquer mécaniquement : il faut que l’ennui corresponde à un sentiment d’être incomplet
o Et non un manque de stimulation ou de gratifications narcissiques (du TP narcissique)

On ne voulait pas que le critère mélange les borderline et les narcissique. Il faut donc faire un effort de différencier l’ennui (un sentiment d’être incomplet) du comportement du narcissique.

Question 19

Comment se définit la colère intense et inappropriée/difficulté à contrôler sa colère? (critère 8)

Answer 19

• Selon Kernberg, un excès de colère est le problème central du borderline et est à la source du clivage, de l’identité diffuse, etc.
• Selon le DSM, ce critère renvoie surtout à la question de l’intensité de la colère
• L’aspect « inapproprié » réfère à l’intensité de la colère qui n’est pas proportionnelle à la cause
• Le manque de contrôle peut se manifester par des manifestations physiques extrêmes comme frapper des gens ou lancer des objets

Question 20

Comment se manifeste cette colère?

Answer 20

• La colère est souvent provoquée par l’impression qu’un proche néglige le borderline, ne s’occupe pas assez de lui, n’est pas assez attentionné ou risque de le quitter
• L’accès de colère est souvent suivi de honte et de culpabilité qui contribuent à le faire sentir « mauvais »
• La colère peut s’exprimer par des cris, des propos très sarcastiques ou des paroles très virulentes, des abus physiques ou accès de violence conjugale, des menaces, la destruction de propriété, etc.

Question 21

Comment se définit l’idéation persécutoire ou les symptômes dissociatifs sévères?

Answer 21

• Ce critère est inspiré de l’observation en clinique de régressions psychotiques chez les borderlines en analyse ou dans le testing projectif
• Pour certains, ce critère revient à dire que les borderlines peuvent vivre des dérapages du sentiment de réalité, mais pas de l’épreuve de la réalité qui est conservée

Question 22

Qu’est-ce qu’une expérience paranoïde et dissociative, comment elle s’exemplifie?

Answer 22

• Les manifestations paranoïdes ou dissociatives sont rarement suffisamment importantes pour justifier un diagnostic additionnel (comme trouble psychotique bref)
• Les stresseurs sont des pertes, réelles, imaginées ou anticipées, d’attention ou de soin de personnes proches (amoureux, parent, thérapeute)
• Dans ces cas, le retour des soins fait disparaître les symptômes
• Ces épisodes durent typiquement quelques minutes ou heures
• Quelques idées paranoïdes courantes : que des proches veulent empoisonner le borderline, ou lui faire du mal, ou lui sont infidèles derrière son dos
• Les symptômes dissociatifs incluent l’amnésie dissociative (perception d’avoir perdu le fil du temps), la dépersonnalisation (sentiment de détachement et d’étrangeté de soi-même) et la déréalisation (sentiment que le monde extérieur est irréel ou étrange)

Question 23

Comment se définissent la dépersonnalisation et la déréalisation?

Answer 23

• A. Expériences prolongées ou récurrentes de dépersonnalisation, de déréalisation, ou bien des 2:

Dépersonnalisation: Expériences d’irréalité, de détachement ou bien d’être un observateur extérieur de ses propres pensées, de ses sentiments, de ses sensations, de son corps ou des ses actes (ex. altérations perceptives, déformation de la perception du temps, impression d’un soi irréel ou absent, indifférence émotionnelle et/ou engourdissement physique)

Déréalisation: Expériences d’irréalité ou de détachement du monde extérieur (ex. les personnes ou les objets sont ressentis comme étant irréels, perçus comme dans un rêve, dans un brouillard, sans vie ou bien visuellement déformés)

Question 24

Quels sont des exemples de dépersonnalisation?

Answer 24

Dépersonnalisation: détachement de l’être (je suis personne, je n’ai pas de soi); détachement d’aspects de soi, comme sentiments (hypoémotionnalité), pensées (pensées pas les miennes, têtes remplie de coton), corps ou sensations (touché, proprioception, faim, soif, libido); sentiment d’être agent de soi (sentir comme robot, manquer de contrôle sur parole ou mouvements); coupure de soi avec une partie qui observe et l’autre qui a expérience (expériences hors de soi).

Question 25

Quels sont des exemples de déréalisation?

Answer 25

• Déréalisation: sentiment d’être dans un brouillard, un rêve, une bulle, voit le monde à travers un voile, un mur de verre; monde vécu comme artificiel, sans couleur, sans vie; distorsions visuelles comme flou, ou plus d’acuité, champ visuel plus étroit ou plus large, à 2 dimensions ou plat, ou exagérément à 3 dimensions, ou appréciation altérée des distances (macropsia, micropsia); distorsion auditives où voix ou sons sont assourdis ou amplifiés.