Cours 4 : Développement

Question 1

Quels sont les différents types d’évènements critiques abordés dans les modèles développementaux? et quelles sont leurs conséquences?

Answer 1

o Abus sexuels
o Abus physiques
o Réponses invalidantes

• Ces événements viennent déborder les capacités de régulation et favorisent l’apparition d’un TPB

Question 2

Qu’est-ce que les modèles développementaux décrivent?

Answer 2

Ils décrivent le développement de formes de vulnérabilité de la personnalité (en interaction avec les facteurs biologiques)

Question 3

En quoi consiste les relations d’objet et quel rôle jouent-elle dans la vie adulte?

Answer 3

• Les relations avec les proches sont « intériorisées » (relations d’objet)
• Les relations d’objet internes sont l’union de: une représentation de soi – un affect – une représentation de l’objet affect
• Les perceptions de soi et des figures parentales forgées au cours des expériences précoces vont colorer comment un individu se perçoit et perçoit les autres dans la vie adulte

Question 4

Qu’est ce que Mélanie Klein énonce sur la colère?

Answer 4

• Certains naissent avec une pulsion agressive plus forte (facteur biologique) propension à la colère
• Plus vulnérables à la frustration, ils sont « fixés » au stade oral, source de frustrations trop intenses
• Par une chaîne de projections et d’introjections, les objets internes deviennent sadiques et envieux (position schizo-paranoïde)

Question 5

Quel mécanisme de défense Mélanie Klein aborde?

Answer 5

• Afin de sauver les bons objets internes, ils ont recours au mécanisme de clivage; les objets et le soi deviennent alors soit tout bons ou tout mauvais, tout gratifiants ou tout frustrants
• Développe également le concept d’identification projective (forme primitive de projection): une partie de soi est « déposée » à l’intérieur de l’autre
• Les personnes qui ont un TPB utilisent le clivage et l’IP

Question 6

Qu’est-ce que Winnicott énonce sur le rôle de la mère?

Answer 6

• Le rôle de la mère est essentiel dans le développement de l’enfant
• Une mère suffisamment bonne assure un maintien (holding) de l’enfant et lui présente l’environnement de sorte qu’il n’est pas désillusionné trop rapidement
• Elle favorise la mise en place d’un espace transitionnel dans lequel la mère satisfaisante est « trouvée/créée » par l’enfant

Question 7

À quoi servent les objets transitionnels?

Answer 7

• L’enfant utilise des objets transitionnels, substituts symboliques de la mère, pour opérer une autonomisation progressive
• Les objets transitionnels sont utilisés concrètement et de façon compensatoire: perversion, abus de substance, dépendances ou addictions diverses (dont relationnelles)

o Les adultes TPB utilisent plus d’objets transitionnels que les adultes souffrant d’autres troubles mentaux

• Selon Modell (1963), les autres, dont le thérapeute, servent d’objet transitionnel au TPB

Question 8

Qu’est-ce qui arrive à un enfant trop utilisé par sa mère?

Answer 8

• L’enfant trop utilisé par la mère pour satisfaire ses besoins à elle, ou trop contrôlé, développe un faux soi (trouble de l’identité qui est « détournée », personnalité « as if »)

Question 9

Comment la mère suffisamment bonne se laisse utiliser?

Answer 9

• La mère suffisamment bonne se laisse également utiliser par son enfant en tolérant et en « survivant » à ses attaques de colère

Question 10

Quelles sont les phases successives décrites par Mahler? (7)

Answer 10

o Phase autistique normale (0 à 1 mois) 
o Phase symbiotique normale (1 à 5 mois) 
o Processus de séparation-individuation
• Phase de différenciation (5 à 9 mois)
• Période des essais (9 à 16 mois) 
• Phase de rapprochement (16 à 24 mois) 
• Permanence de l’objet (24 à 36 mois)

Question 11

En quoi consiste la phase de rapprochement?

Answer 11

• On parle également de la « crise de rapprochement »
• L’enfant sort de sa bulle de toute-puissance et devient sensible au fait qu’il est séparé de sa mère; il vit alors en même temps l’angoisse d’être séparé et le désir de poursuivre son autonomisation
• L’enfant est ambivalent vis-à-vis de la mère et alterne entre des moments de rapprochement (clinging) et de prise de distance (darting away) l’enfant
• L’enfant est également plus colérique et anxieux; il a moins confiance en lui et va chercher plus activement l’attention de sa mère. Bref, l’enfant à cet âge n’est pas facile: il n’est jamais content, il est plus exigeant et il ne sait pas ce qu’il veut…

Question 12

Quelles sont les entraves à la phase de rapprochement?

Answer 12

• Si la mère tolère mal cette ambivalence (par ex. n’aime pas que l’enfant devienne autonome), la phase de rapprochement ne se résout pas; l’enfant finit par croire que toute manifestation de colère ou d’individuation va provoquer un retrait de l’investissement/amour maternel

Question 13

Quelle conclusion peut-on tirer sur la permanence de l’objet?

Answer 13

• Pour que la permanence de l’objet soit atteinte, il faut une résolution de la phase de rapprochement, avec l’intériorisation d’une représentation positive de la mère et de sa disponibilité
• Cette permanence émotionnelle de l’objet fait défaut chez l’individu borderline qui ne tolère pas la séparation qu’il vit comme un abandon

Question 14

Vrai ou Faux. Le TPB est « fixé » à la phase de rapprochement

Answer 14

Vrai.

Selon James F. Masterson (1981), le TPB est « fixé » à la phase de rapprochement

Question 15

Qu’est-ce que Bowlby avance?

Answer 15

• Selon lui, tous les enfants ont une tendance innée à s’attacher à la personne qui prodigue les soins de base
• La fonction adaptative de cette tendance est le développement de comportements qui visent à maintenir la proximité de cette personne (par ex. sourire ou pleurer pour susciter un rapprochement) pour augmenter ses chances de survie

Question 16

Qu’est qui se passe et se forge pour l’enfant lors des premiers échanges selon Bowlby? (2)

Answer 16

• À partir des premiers échanges se rapportant à comment la personne soignante a réagi à ses réactions émotionnelles, l’enfant vit un sentiment de sécurité ou d’insécurité
• Il se forge également un système de représentations de soi et des autres (internal working models ou modèles internes opérants) qui servira de modèle aux relations futures de l’adulte

Question 17

Comment les styles d’attachement sont évalués chez les adultes?

Answer 17

• Main a développé une méthode d’évaluation des styles d’attachement à partir d’une entrevue semi-dirigée de 20 questions qui portent sur certaines interactions avec les figures d’attachement: Adult Attachment Interview (AAI)
• L’analyse des entrevues tente de déterminer la qualité de la narration des épisodes d’attachement

Question 18

Quelles sont les catégories d’attachement chez l’adulte?

Answer 18

• Cinq catégories d’attachement sont évaluées:
o Sécurisés/autonomes Sécurisés de Ainsworth
o Préoccupés Insécurisés-préoccupés
o Évitants Insécurisés-évitants
o Non résolus (unresolved) Désorganisés-désorientés

Question 19

Définition : Attachement sécurisé chez l’adulte

Answer 19

o Décrivent les aspects positifs et négatifs de leurs expériences de l’enfance de façon ouverte et cohérente; sont réalistes, flexibles et indulgents dans leurs relations

Question 20

Définition : Attachement préoccupé chez l’adulte

Answer 20

o Parlent longuement de leurs expériences et de façon confuse et incohérente; manquent de distance vis-à-vis leurs relations passées

Question 21

Définition : Attachement évitant chez l’adulte

Answer 21

o Dévalorisent leurs relations d’attachement ou les décrivent de façon idéalisée et finissent par se contredire

Question 22

Définition : Attachement non résolu chez l’adulte

Answer 22

o Démontrent des dérapages dans leur raisonnement; ils peuvent être cohérents mais donner des explications très peu plausibles

Question 23

Comment se répartissent les style d’attachement adulte chez les TPB?

Answer 23

• Style sécurisé est peu fréquent: 
o Autour de 6-8% des patients borderline
• Style préoccupé: 
o Le plus fréquent, environ 56%, mais pas toujours plus que pour les autres groupes cliniques
• Style non résolu (désorganisé): 
o Environ 50%, ce qui n’est pas très différent des autres groupes cliniques
• Style évitant:
o Environ 35%

Question 24

Quelle observation fait-on par rapport aux prédictions sur le style d’attachement chez les TPB?

Answer 24

• On observe que les individus présentant un TPB ne sont pas caractérisés par un style d’attachement spécifique
• La prédiction était une association au style non résolu (désorganisé)

Question 25

Quelles conclusions tire-t-on sur le style d’attachement chez les TPB? (4)

Answer 25

o Seulement la moitié des borderline sont non résolus – et d’autres populations cliniques sont également non résolues

o On peut retrouver une gamme de niveaux fonctionnement à l’intérieur de chaque style et même des normaux peuvent présenter des styles d’attachement insécurisés (par ex. des préoccupés qui fonctionnent plus ou moins bien)

• Il doit donc exister d’autres facteurs de causalité dans l’environnement relationnel du futur TPB

o Et le style d’attachement est peut-être moins stable qu’on a pu le penser, son influence plus contextuelle

Question 26

Quelle variable est introduite par Peter Fonagy

Answer 26

Peter Fonagy introduit une variable qui module l’effet du style d’attachement;

La capacité réflexive (RF, mentalizing)

Question 27

En quoi consiste la capacité réflexive?

Answer 27

• Elle se développe par stades durant le développement
• La pleine RF témoigne d’une capacité à se représenter les relations et les actions des autres et de soi en termes d’états mentaux et d’intentions (théorie de l’esprit)
• La RF est une habileté qui repose sur les compétences cognitives acquises durant le développement d’une théorie de l’esprit

Question 28

Quel lien fait-on entre la capacité réflexive et l’autisme?

Answer 28

• Il existerait un module inné d’interprétation des états mentaux, et il ferait fondamentalement (neurologiquement) défaut chez plusieurs troubles mentaux comme l’autisme

Question 29

Quel lien fait-on entre la capacité réflexive et la régulation émotionnelle?

Answer 29

• La RF a une fonction psychologique particulièrement utile dans le contexte de la régulation émotionnelle (hot cognition)
• L’habileté de pleine RF peut être utilisée ou non (on/off) dans certains contextes
• Si la pleine RF n’est pas disponible, l’individu régule ses émotions dans un mode antérieur du développement de la RF

Question 30

Comment se définit le stade de représentation du soi corporel?

Answer 30

o Représentation du soi corporel (0 à 8 mois): module inné de détection des contingences avec préférence pour les accords parfaits, ayant donc d’abord pour but l’autodétection

L’enfant apprend à se détecter, corrélation entre ce qui passe devant mes yeux (bras) et mes membres

Question 31

Comment se définit le stade d’attitude téléologique du développement de la RF?

Answer 31

o Attitude téléologique (8 mois à 2e année): l’enfant commence à penser aux actions comme menant à un but, il se voit donc comme un agent téléologique (se rapportant à des effets de causalité); l’enfant peut comprendre l’intentionnalité mais que par le biais du monde physique, visible (concret) (voir étude de l’obstacle qui disparaît)

Question 32

Dans quel contexte le mode téléologique fait surface?

Answer 32

Mode téléologique fait surface chez le TPB quand il perd sa capacité réflexive.

Il ne peut pas expliquer les choses en termes d’états mentaux, car pour lui ça n’existe pas. Tout ce qui compte c’est qu’il y a une action qui provoque une réaction, niveau visible.

Question 33

Comment se manifeste la régulation téléologique? et qu’est-ce que ça explique pour l’enfant?

Answer 33

• Ça prend une cause visible pour expliquer un effet visible
o Les états mentaux sont invisibles, ils ne causent donc pas les actions

• Explique pourquoi l’enfant pense que c’est son comportement qui cause les actions de ses parents
o ex.: Si papa me frappe c’est que j’ai

• Tyrannie de la causalité du visible (de l’action), non-mental

Question 34

Comment se définit le stade du mode d’équivalence psychique du développement de la RF?

Answer 34

o Mode d’équivalence psychique (2e à 3e année): l’enfant commence à considérer les états mentaux des autres mais seulement dans la mesure où ils sont perçus comme équivalents aux siens; ce qui est mental existe dans le monde et l’inverse – les pensées sont vécues comme trop « vraies » (ex. du costume de batman)

Question 35

Comment se manifeste la régulation en équivalence psychique?

Answer 35

• Les états mentaux existent mais l’émotion du sujet prend toute la place, elle est trop « vraie » (mental = réalité)

o L’émotion est entière et intense; le sentiment est la réalité: la tristesse veut dire que la situation est désespérée

o Il n’y a qu’une perspective possible, source de conviction inébranlable: une action ne peut avoir plusieurs causes ou elle ne peut être expliquée de plusieurs façons

•Les autres agissent en accord avec la logique de l’émotion du sujet

o Si je suis triste, c’est que quelqu’un me fait du mal

• Tyrannie de l’émotion trop intense et d’une unique façon d’interpréter les actions

Question 36

Comment se définit le stade « comme si » du développement de la RF?

Answer 36

o Mode « comme si » (semblant) (pretend mode)(3e à 6e année): l’enfant comprend les autres et lui-même comme ayant des désirs et croyances de nature représentationnelle; cependant, l’expérience est trop séparée de la réalité extérieure (trop peu vraie)

Question 37

Comment se manifeste la régulation en « comme si »?

Answer 37

• La pensée symbolique s’installe mais elle est déconnectée des émotions, trop théorique
• Les émotions ne sont « pas assez vraies »

• Plusieurs perspectives sont possibles mais elles ne sont pas intégrées à l’expérience (= du blabla)
o Comprendre ne calme ou ne soulage pas

•Tyrannie de la déconnection (dissociation) beaucoup

Question 38

Comment se définit le stade du mode réflexif/mentalisation proprement dite du développement de la RF?

Answer 38

o Mode réflexif ou mentalisation proprement dite (vers la 6e année et ensuite): l’enfant peut associer sa mémoire à ses activités intentionnelles dans une organisation temporelle et causale cohérente (soi autobiographique) (voir étude du collant)

o Survient par le biais du jeu qui intègre les modes d’équivalence et de « comme si »

Question 39

Comment se manifeste la régulation en pleine capacité réflexive?

Answer 39

• Émotion et pensée symbolique sont intégrées, prise de distance possible
o Permet de réduire l’intensité émotionnelle

• Plusieurs explications du comportement des autres sont possibles
o L’état mental des autres peut être considéré, donc leur part de responsabilité dans l’interaction

• Le sujet a une représentation complexe de lui-même, stable dans le temps
o Une émotion n’est juste qu’une émotion, elle passe

Question 40

Quels sont les modes antérieurs d’expérience émotionnelle que l’individu borderline peut vivre?

Answer 40

• L’individu borderline peut vivre des expériences émotionnelles sur des modes de mentalisation antérieurs à la pleine RF:
o Téléologique: besoin de preuves ou de signes concrets d’amour (par ex. contact physique, efforts particuliers comme voir un client le dimanche; « causer » de l’affection par l’automutilation)
o Équivalence psychique: l’individu a peur de ses pensées, il ne veut plus penser, elles sont trop douloureuses (être vraiment mauvais; souffrance psychologique plus douloureuse que physique)
o « Comme si »: les pensées sont dissociées, dépouillées de leur réalité psychique

Question 41

Selon Fonagy, le TPB est lié spécifiquement à une interaction entre quelles dimensions?

Answer 41

ole style d’attachement non résolu (désorganisé)
o la présence de traumatismes (qui active la désorganisation de la personnalité)
o et un niveau bas de RF

Question 42

Vrai ou Faux : de hauts niveaux de RF ont une fonction de protection

Answer 42

Vrai. La capacité réflexive se situe entre l’attachement et le TPB comme étant un facteur de protection

Question 43

Qu’est-ce que l’on sait sur la thérapie basée sur la mensualisation (MBT)?

Answer 43

• Modèle de psychothérapie manualisé qui a démontré son efficacité auprès d’adultes TPB
• Vise à améliorer la capacité réflexive

Ce qu’on cherche à faire c’est aider l’autre à mentaliser, au lieu de faire comme si on comprend et de prendre pour acquis on laisse le client à pousser sa réflexivité « Ah oui, c’est comme ça que vous vous sentez? »

• Programme en hôpital de jour de 18 mois qui combine thérapie individuelle et de groupe
• A été appliqué à d’autres populations cliniques
o Adolescents TPB; familles; enfants
o Personnalité antisociale; addictions; troubles alimentaire; automutilation; psychose

Question 44

Quel lien est établit entre les abus sexuels et le TPB?

Answer 44

• Selon Michael Stone, le fait que les femmes soient davantage victimes d’abus sexuels (2 à 3 x plus que les hommes) explique que le TPB touche plus particulièrement les femmes (75%)
• La sévérité des abus (pénétration, répétition, parenté) est corrélée à la pathologie borderline

Question 45

Quelle est la prévalence d’abus sexuel en TPB?

Answer 45

• La prévalence des abus sexuel durant l’enfance chez les patients borderline va comme suit:
o 52% (médiane: va de 16 à 75%) globalement
o 26% (médiane: va de 0 à 33%) pour les abus commis par les parents ou beaux-parents

Question 46

Vrai ou Faux : L’expérience d’abus sexuel est nécessaire au développement du TPB?

Answer 46

Faux.
• L’expérience d’abus sexuels dans l’enfance n’est ni nécessaire ni suffisant pour le développement d’un TPB, selon Zanarini
o En effet, plus de 90% des victimes d’abus ne développent pas de TPB

Question 47

Quelle est la prévalence des abus physiques chez les TPB?

Answer 47

• La prévalence des abus physiques va comme suit:
o 46% (médiane: va de 10 à 73%)
• Ces chiffres ne sont peut-être pas représentatifs à cause de la difficulté à s’entendre sur la définition des abus physiques (une punition corporelle est-elle un abus?)

Question 48

Pourquoi l’invalidation est une expérience si fréquente chez les TPB?

Answer 48

• 92% des TPB ont rapporté (rétrospectivement) avoir vécu une forme de négligence ou de déni émotionnel biparental avant l’âge de 18 ans

L’invalidation n’est pas spécifique mais importante. Le TPB est un trouble de régulation émotionnelle ainsi si on s’attaque à cela « invalidation » fortes chances de précipiter, influencer vers TPB.

Question 49

Comment se manifeste l’invalidation?

Answer 49

• L’invalidation peut prendre plusieurs formes:
o Commentaires invalidant les émotions, pensées, besoins et autres états mentaux (dévalorisation, critique, déni, réactions de colère)

o Invalidation des comportements (punitions excessives et invalidantes)

o Minimisation des difficultés (pas de soutien, mépris) ex.: ne pas accorder de l’importance au fait qu’il se fait intimider

o Invalidation du sens de soi et des comportements auto-initiés (impose besoins, pensées, nie individualité) ex.: si l’enfant désire faire du dessin par exemple et qu’on l’invalide et décide qu’il jouera plutôt au soccer

Élargir à toutes réactions qui font en sorte qu’une émotion devient « dangereuse ».

Question 50

Quels sont les effets d’une application systématique ou chronique des réponses invalidantes?

Answer 50

o Une hyperactivation émotionnelle (réactivité plus grande)

o Une dérégulation cognitive et attentionnelle (difficulté à se concentrer sur les émotions car hyperactivé par ex.)

o Un déficit dans les habiletés émotionnelles (manque de mots pour dire les émotions, alexithymie)

o Des émotions secondaires (sentir de la honte au lieu de la tristesse)

o Une dérégulation émotionnelle (agirs impulsifs au lieu d’habiletés relationnelles)

o Une passivité dans la résolution de problèmes (dépendance, résignation acquise) ça ne sert à rien

o L’auto-invalidation (manque d’estime de soi, pessimisme) je suis si mauvais, poche

o Une dérégulation sociale ou interpersonnelle (ne prend pas sa place, attire des relations toxiques, victimisation) tolérer l’intolérable

Question 51

Si on résume, quels sont les facteurs qu’il « faut pour faire un borderline » ?

Answer 51

o une vulnérabilité biologique
o une vulnérabilité du développement de la personnalité (→ environnement interne), qui actualise la vulnérabilité biologique et fragilise les fonctions psychologiques
o ainsi qu’une histoire de stresseurs (par ex. abus) qui accentuent la désorganisation du fonctionnement de la personnalité

• Pour beaucoup d’auteurs, tous ces facteurs convergent pour fragiliser la capacité du borderline à réguler ses émotions
• Cette difficulté à réguler les émotions serait au centre de la problématique du TPB; ce serait elle qui serait le facteur de causalité le plus rapproché de la présentation du trouble