Cours 7 : Alter

Question 1

Quelles sont les limites du diagnostic catégoriel?

Answer 1

• Un TP n’est pas qualitativement différent de la personnalité normale
o Le niveau de handicap varie aussi de façon continue

• Les catégories sont limitées:
o Elles sont arbitraires
o Elles ne sont pas exhaustives (trop de non-spécifié)
o Elles ne sont pas homogènes (256 façons d’être TPB)
Elles se recoupent trop (comorbidité)

Question 2

En quoi consiste le NEO-PI-R?

Answer 2

• Le participant répond à 240 questions sur une échelle en 5 points: de fortement en désaccord à fortement d’accord. Forment 5 domaines (NEOAC), 30 facettes

Question 3

Comment on émet un diagnostic de TP avec le NEO?

Answer 3

Processus en 4 étapes:
• Donner une description de la personne en fonction des 5 domaines et 30 facettes
• Identifier les problèmes, difficultés et handicaps qui sont associés à chaque trait
• Évaluer jusqu’à quel point ces difficultés sont significatives cliniquement
• Évaluer si la constellation des traits correspond à un profil reflétant un TP

Question 4

Décrivez les étapes 1-2 du processus diagnostic NEO

Answer 4

• Aux étapes 1 et 2, on différencie les traits de personnalité des problèmes qu’ils entraînent
o Ex. N1 – anxiété: les individus sont craintifs, inquiets, nerveux, tendus; ils peuvent être excessivement craintifs et vivre un état d’anxiété diffuse

Question 5

Quelles sont les utilités des étapes 1-2 du processus diagnostic NEO?

Answer 5

• Les deux premières étapes sont utiles pour planifier un traitement, quelque soit le diagnostic
• Elles ne nécessitent pas la prise d’une décision arbitraire quant à la présence ou non d’un trait pathologique

Question 6

Dans quel contexte un clinicien se rend à l’étape 3 du processus diagnostic NEO?

Answer 6

• Si un clinicien a besoin d’une « fausse catégorie » de diagnostic de TP, il passe à l’étape 3: identifier un seuil pathologique

Question 7

En quoi consiste l’identification d’un seuil pathologique à l’étape 3 du processus diagnostic NEO?

Answer 7

• Peut être un score T > 70 ou < 30 (comme le retard mental, défini par un QI < 70); ces seuils varieraient en fonction des domaines – le névrosisme étant plus facilement associé à la psychopathologie
• Un trait serait considéré comme pathologique que s’il est associé à une perturbation du fonctionnement (ex. un score à l’axe V < 60)

Question 8

En quoi consiste l’étape 4 du processus diagnostic NEO; quelles sont les deux méthodes?

Answer 8

• Il peut être utile de considérer des constellations de traits qui reflètent une entité diagnostique (ex. le TPB); plutôt que de donner tous les scores de l’individu, on résume le profil par une étiquette diagnostique
• L’étape 4 consiste dans la comparaison des scores d’un individu à un profil prototypique d’un TP
• 2 méthodes: corrélations des scores d’un individu aux profils entiers ou seulement pour les facettes spécifiques à un TP

Question 9

Quelles difficultés rencontrent-on quant à la corrélation prototypiques?

Answer 9

• De façon générale, la recherche montre que le niveau de correspondance entre les scores de patients ayant un TP et le profil typique est faible à moyen
• Faut s’y attendre puisque les prototypes sont rares (et chimériques)
• Aussi, le profil de traits est autre chose que la série de symptômes décrits par le DSM

Question 10

En quoi le profil de traits diffère des symptômes décrits par le DSM?

Answer 10

o Le questionnaire évalue la personnalité, non les symptômes
o Les catégories diagnostiques sont arbitraires (c’est justement l’argument d’une approche dimensionnelle: on s’en passerait!)

Question 11

Quelles critiques émet-on face à l’évaluation par traits (Big-5)?

Answer 11

• Les 4 (big-4) ou 5 (big-5) facteurs sont tirés d’une compréhension « profane » de la personnalité (« psychologie de l’étranger »)
o Le langage de tous les jours n’est pas suffisamment différencié pour aborder la complexité de la psychopathologie
o Ce niveau de contenu ne permet pas d’aborder ce qu’un clinicien entraîné peut connaître de la psychopathologie

• Les énoncés n’abordent pas les processus psychologiques
o Par exemple: être modérément hostile: la personne vit-elle un niveau modéré d’hostilité ou est-elle très hostile mais a du mal à reconnaître ou à exprimer son hostilité à cause d’un conflit
• La formule autorévélée minimise également la possibilité d’évaluer des processus et contenus implicites d’un sujet

Question 12

Quelle difficulté remarque-t-on face à l’objectivité de l’observation lors de l’évaluation?

Answer 12

• Certains processus implicites de la personnalité font qu’une personne ne peut s’observer « objectivement »:
o Par exemple, un manque d’estime de soi compensé par un soi grandiose
• Limites de l’auto-observation de l’implicite
o Des gens vous ont-ils dit que vous avez une opinion trop élevée de vous-même?
o Est-il vrai que vous n’êtes pas vraiment intéressé/e aux problèmes ou sentiments des autres?
o Des gens vous ont-ils reproché que vous ne les écoutiez pas ou que vous n’aviez rien à faire de leurs sentiments?
o Êtes-vous souvent envieux/se des autres gens?

Question 13

En quoi consiste la classification HiTOP?

Answer 13

Hierarchical Taxonomy Of Psychopathology
• Consortium de chercheurs qui cherchent à construire une classification basée sur des données quantitatives
• Approche dimensionnelle, avec plusieurs niveaux d’observation, du plus spécifique (symptôme) au plus général (spectres – ou facteurs)
• Fondé sur une approche de la recherche utilisant des analyses factorielles de mesures de symptômes et de traits de personnalité
• Une mesure diagnostique idéale engloberait un large ensemble de symptômes et de traits

Question 14

Qu’est-ce que le facteur « p »?

Answer 14

• Serait un facteur situé à un niveau supérieur aux spectra ou facteurs
o Rendrait compte d’éléments communs à la plupart des troubles mentaux (plus général que le névrosisme)
• Un peu comme le facteur « g » en intelligence
• Serait un indicateur dimensionnel de la sévérité de la psychopathologie
o Avec éléments psychotiques aux niveaux élevés

Question 15

Quel lien fait-on entre le facteur « g » et le TPB

Answer 15

• Lorsque l’on ne considère que les TP, des analyses factorielles dégagent également un facteur général ou « g »
• Les critères du TPB constituent la base de ce facteur
o Et aucun critère du TPB ne présente de contribution spécifique
• Ceci a amené ces auteurs à affirmer que les critères du TPB:
o Représentent les critères généraux des TP (critère A du DSM)
o Constituent les éléments d’un facteur « p » chez les TP
o Reflètent l’Organisation de Personnalité Borderline (à la Kernberg)

Question 16

Qu’est-ce que l’approche évaluant la concordance à un prototype?

Answer 16

• Cette approche remet en question les modèles catégoriels (DSM) et dimensionnels (Big-5)
• Elle met l’accent sur les processus cognitifs (de catégorisation) des cliniciens
• Elle avance que les individus tendent à « satisfire » (mélange de satisfaire et suffire – satisfice en anglais) quand vient le temps de poser un jugement clinique
• Les cliniciens procèdent naturellement au diagnostic par une comparaison de leur client au prototype d’un trouble mental

Question 17

Comment se déroule l’approche évaluant la concordance à un prototype?

Answer 17

• On présente un portrait pur d’un trouble de personnalité au clinicien
• Cette description prototypique est présentée dans un paragraphe plutôt que dans une liste et elle est plus riche psychologiquement et plus détaillée que les ensembles de critères du DSM, ce qui permet au diagnosticien de former une représentation psychologiquement cohérente du syndrome dans laquelle les comportements et expériences internes sont liées de façon signifiante
• Pour effectuer un diagnostic, le clinicien score la similarité générale ou concordance entre un patient et le prototype à l’aide d’une échelle à 5 points, considérant le prototype comme un tout plutôt qu’en comptant les critères.
• Le clinicien se prononce sur tous les prototypes des TP, prend 2 minutes
• Un prototype de santé est ajouté
• Ces informations pourraient être complétées par une évaluation supplémentaire et similaire d’autres dimensions (analyse fonctionnelle) :
o motivations, conflits, cognitions, expériences émotionnelles, régulation émotionnelle, régulation des impulsions, fonctionnement et représentations interpersonnels, identité et représentations de soi, ressources adaptatives

Question 18

Quel est le prototype de la personnalité borderline (longue définition)?

Answer 18

• Les personnes qui présentent ce syndrome de personnalité vivent des émotions qui tendent à s’emballer jusqu’à devenir hors de contrôle, menant à des extrêmes d’anxiété, de tristesse, de rage, d’excitation, etc. Elles tendent à se sentir malheureuses, déprimées ou abattues. Elles tendent à se sentir inadéquates, inférieures ou un échec. Elles tendent à craindre qu’elles vont être rejetées ou abandonnées par ceux et celles qui sont importants émotionnellement.
• Elles ne sont pas capables de s’apaiser ou se réconforter en état de détresse; elles ont besoin de la relation avec quelqu’un d’autre pour s’aider à réguler leurs affects. Elles tendent à se sentir impuissante ou à la merci de forces hors de son contrôle. Elles tendent à se sentir en colère ou hostile (que ce soit consciemment ou non). Elles tendent à être anxieuses. Elles tendent à réagir aux critiques par des sentiments de rage et d’humiliation. Elles tendent à être ouvertement nécessiteuses (needy) ou dépendantes; elles ont un besoin excessif de réassurance ou d’approbation.
• Elles tendent à se sentir incomprises, maltraitées ou victimisées. Elles tendent à devenir irrationnelles lorsque des émotions fortes sont suscitées; elles peuvent montrer un déclin notable du niveau de fonctionnement habituel. Elles tendent à s’impliquer dans des luttes de pouvoir. Elles tendent à « catastrophiser »; elles ont une propension à voir les problèmes comme étant des désastres, sans solution, etc.
• Leurs émotions tendent à changer rapidement et de façon imprévisible. Elles n’ont pas une image stable de qui elles sont ou voudraient devenir (ex. leurs attitudes, valeurs, buts et sentiments à propos de soi sont instables et changeants). Elles tendent à se sentir exclues ou comme des étrangères; elles sentent qu’elles ne font pas partie du groupe. Elles tendent à exprimer une colère intense et inappropriée, non proportionnelle à la situation.

Question 19

Comment interprète-t-on les résultats de l’approche évaluant la concordance à un prototype?

Answer 19

• Cette méthode permet une évaluation catégorielle et dimensionnelle des TP
• Un score de 4 ou 5 correspond à l’appartenance à une catégorie diagnostic
• Un score de 3 est une catégorie sous-clinique qui signifie que le client présente des traits ou caractéristiques du trouble
• Un score de 1 ou 2 signifie que le trouble n’est pas présent

Question 20

Quels sont les critères généraux d’un TP proposé pour le DSM-5 mais rejeté?

Answer 20

A- Perturbation modérée (ou plus sévère) du fonctionnement de la personnalité (soi / interpersonnel) différent du DSM
B- Présence d’au moins un trait pathologique
C- La perturbation dans le fonctionnement de la personnalité et l’expression des traits de personnalité est relativement inflexible et se présente dans un large spectre de situations personnelles et sociales
D- La perturbation dans le fonctionnement de la personnalité et l’expression des traits de personnalité est stable dans le temps, dont l’origine peut être située à l’adolescence ou au début de l’âge adulte
E- La perturbation dans le fonctionnement de la personnalité et l’expression des traits de personnalité n’est pas mieux expliquée par un autre trouble mental
F- La perturbation dans le fonctionnement de la personnalité et dans l’expression des traits de personnalité n’est pas seulement attribuable aux effets physiologiques d’une substance ou d’une autre condition médicale
G- La perturbation dans le fonctionnement de la personnalité et dans l’expression des traits de personnalité n’est pas normative dans le développement de l’individu ou dans son environnement socioculturel

Question 21

En quoi consiste le critère A de fonctionnement de la personnalité du modèle de TP placé en section III du DSM-5?

Answer 21

• Niveaux de fonctionnement du soi et de fonctionnement interpersonnel

o Soi: intégration de l’identité, direction du soi
o Interpersonnel: empathie, intimité

•	Évaluation va ainsi: 
o	0- fonctionnement sain
o	1- perturbation légère
o	2- perturbation modérée
o	3- perturbation sévère
o	4- perturbation extrême

• Chaque aspect de fonctionnement est opérationnalisé (soi + interpersonnel x 3 sous-aspects)
• Prend un niveau modéré (ou plus sévère) pour obtenir un TP

On évalue 4 grandes sphères de fx 2 dans le soi deux dans l’interpersonnel, la plupart des dx c’est 2 de ces 4

Si l’on trouve 2 grandes sphères dans le patient = dx

Question 22

Comment se divise et se définit le niveau de fonctionnement de soi du fonctionnement de la personnalité?

Answer 22

• Intégration de l’identité
o Expérience de soi comme unique, avec frontières claires entre soi et autres
o Stabilité de l’estime de soi et précision dans l’auto-évaluation
o Capacité de vivre et réguler un spectre d’expériences émotionnelles

• Direction du soi
o Poursuite de buts, à court-terme et de vie, cohérents et significatifs
o Utilisation de standards internes et comportements constructifs et prosociaux bon surmoi et interdits
o Habileté de réflexion de soi productive introspection

Un peu dépersonnalisation déréalisation

Question 23

Comment se divise et se définit le niveau de fonctionnement interpersonnel du fonctionnement de la personnalité?

Answer 23

• Empathie
o Compréhension et appréciation des expériences et motivations des autres
o Tolérance de perspectives différentes
o Compréhension de l’effet de nos comportements sur les autres

• Intimité
o Profondeur et durée de la connexion aux autres
o Désir et capacité de proximité personnalité schizoïde en a pas selon le DSM
o Mutualité de considération se reflétant dans le comportement interpersonnel ce n’est pas seulement moi qui prends

Question 24

En quoi consiste le critère B de traits de la personnalité du modèle de TP placé en section III du DSM-5?

Answer 24

• 5 facteurs ou domaines:
o Émotionnalité négative (vs stabilité émotionnelle) (≈névrosisme)
o Détachement (vs extraversion)
o Antagonisme (vs caractère agréable)
o Désinhibition (vs caractère consciencieux)
o Psychoticisme (vs lucidité) (expériences bizarres ou inhabituelles, manque au big-5)

• Et un ensemble de facettes (25 en tout)
• Facteurs et facettes évalués sur une échelle:
o 0-Très peu ou pas du tout caractéristique
o 1-Légèrement caractéristique
o 2-Modérément caractéristique
o 3-Extrêmement caractéristique

• Mesurés par questionnaire: le Personality Inventory for DSM-5 (PID-5)
o Soit de façon auto ou hétéro révélée
o Version pleine à 220 items ou brève à 25 items

Question 25

Quels sont les types de TP?

Answer 25

• 6 types ont été conservés du DSM-IV
o	Borderline
o	Obsessif-compulsif
o	Évitant
o	Schizotypique
o	Antisocial / dissocial
o	Narcissique

• Les absents (4 autres du DSM-IV) et les TP NS vont être identifiés par un « TP aux traits spécifiés » (TPTS)

• Un pattern de traits est proposé pour chacun des 6 TP retenu (critère B)
Les 6 types sont conservés car la recherche permet de les évaluer de façon fidèle et valide.

Tout ce qui n’est pas dans 6 reçoit TPTS

Question 26

Comment se présente le TPB dans ce nouveau modèle?

Answer 26

• Les caractéristiques typiques du TPB sont l’instabilité de l’image de soi, des buts personnels, des relations interpersonnelles et des affects, accompagnée d’impulsivité, de prise de risques et / ou d’hostilité.
• Les difficultés caractéristiques apparaissent dans l’identité, la direction de soi, l’empathie et / ou l’intimité (critère A) ainsi qu’avec des traits pathologiques dans le domaine de l’affectivité négative et aussi de l’antagonisme et / ou la désinhibition (critère B)

Question 27

Critère proposés pour TBP (A)

Answer 27

• A. Perturbation modérée, ou plus sévère, dans le fonctionnement de la personnalité se manifestant par des difficultés caractéristiques dans au moins 2 des 4 aspects suivants:
o 1. Identité: Image de soi appauvrie, peu développée ou instable, souvent associée à de l’autocritique excessive; sentiments chroniques de vide; états dissociatifs en état de stress

o 2. Direction de soi: Instabilité dans les buts, aspirations, valeurs ou plans de carrière

o 3. Empathie: Habileté compromise de reconnaître les sentiments et besoins des autres associée à une hypersensibilité interpersonnelle (i.e., se sent blessée ou insultées facilement); perception des autres biaisée en faveur d’attributs ou vulnérabilités négatives

o 4. Intimité: Relations proches intenses, instables et conflictuelles, marquées par la méfiance, la dépendance (neediness) et la préoccupation anxieuse au sujet d’abandons réels ou imaginés; relations proches souvent vues en termes extrêmes d’idéalisation et de dévalorisation qui alternent entre la surimplication et le retrait critère 2 que l’on connait

Question 28

Critères proposés TPB (B : 1 à 4 )

Answer 28

• B. Au moins 4 des 7 traits de personnalité pathologiques qui suivent, au moins un étant 5) impulsivité, 6) prise de risque ou 7) hostilité:
o 1. Labilité émotionnelle (affectivité négative): expérience émotionnelle instable et changements d’humeur fréquents; les émotions sont facilement activées, intenses et / ou non proportionnelles aux événements et circonstances critère 6
o 2. Anxiété (affectivité négative): sentiments intenses de nervosité, de tension ou de panique, souvent en réaction à des stress interpersonnels; inquiétude à propos des effets négatifs d’expériences passées déplaisantes et de possibilités futures négatives; se sent effrayée, appréhensive ou menacée par l’incertitude; peurs de s’effondrer ou de perdre le contrôle pas dans le DSM-4

o 3. Insécurité de séparation (affectivité négative): Peurs d’être rejetée par – et / ou séparée de – les personnes significatives, associées à des peurs de dépendance excessive et perte complète d’autonomie sous-jacent au critère 1

o 4. Dépressivité (affectivité négative): Sentiments fréquents d’être down, misérable et / ou désespérée; difficulté de récupérer de ces humeurs; pessimisme à propos du futur; honte envahissante; sentiments d’estime de soi diminuée; pensées et comportements suicidaires critère 6 (mais moins) et 5

Question 29

Critères proposés (B : 5 à 7)

Answer 29

o 5. Impulsivité (désinhibition): Agit sur l’impulsion du moment en réponse aux stimuli immédiats; agit sur la base du moment sans plan ou considération des résultats; difficulté à établir ou suivre des plans; sentiment d’urgence et comportements autoagressifs en état de détresse émotionnelle pas tout à fait critère 4

o 6. Prise de risques (désinhibition): S’engage dans des activités dangereuses, risquées et potentiellement dommageables pour soi, sans que cela soit nécessaire ou sans considérer les conséquences; manque de souci pour ses propres limites et déni de la réalité du danger personnel critère 4 même si ce n’est pas tout à fait la même chose (recherche du plaisir)

o 7. Hostilité (antagonisme): Sentiments de colère persistants ou fréquents; colère ou irritabilité en réponse à des affronts ou insultes mineurs
o Note: Correspond au pattern obtenu empiriquement avec le Big-5 (névrosisme +, consciencieux -, agréable -)
Très proche de ce que l’on retrouve dans le DSM se rapproche des 9 critères. Possibilité d’être « DSM-6 »

Question 30

Quelles sont les critiques qui ont été faites face à cette proposition?

Answer 30

• Trop grande rupture par rapport au DSM-IV
o Et les changements ne sont pas appuyés par la recherche empirique!
• Processus manque de transparence
• Solution tente de ménager la chèvre et le chou (effets de lobbys – des carrières sont en jeu) et manque de cohérence
• Déconnecté du clinicien, qui ne pense pas en termes de traits un ordinateur pense comme ça mais pas le clinicien!
• Solutions dimensionnelles plus simples existent