Cours 9.2 - Anesthésie* Flashcards
Rappel définition dlr IASP
L’expérience et l’expression personnelle de la dlr sont influencées par quoi? 4
Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée ou ressemblant à celle associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle
- Facteurs biologiques
- Psychologiques
- Socio-cultures
- Vécu individuel
Est-ce que la dlr aiguë est une réponse physiologique normale à un phénomène d’agression?
Oui et c’est souhaitable! Mais peut devenir pathologique
Rappel types de dlr
En post-op on se situe où?
Donner la définition pr dlr nociceptive, neuropathique et nociplastique
Dlr chirurgicale rentre dans quelle catégorie?
Certaines dlr postopératoires persistantes peuvent rentrer dans quelles catégories?
Pas trop compris ce qu’il fallait retenir
Quelles sont les 4 étapes du circuit douloureux de la périphérie vers le central?
- Transduction
- Transmission
- Modulation
- Perception
Comment choisir le mx anesthésique?
Qu’est-ce qui est intéressant de la classification de Lussier et Beaulieu?
Mx classifiés selon site d’action (pas sûre)
Différence entre dlr physiologique et dlr inflammatoire?
Dlr physiologique: stimulus qui active récepteur au niveau membranaire et crée potentiel d’action donc sensation douloureuse
Dlr inflammatoire: dommage tissulaire crée réponse inflammatoire aiguë avec activation mastocyte, neutrophile, macrophage, neuromédiateur qui vont stimuler différents récepteurs et cette soupe inflammatoire va entraîner une régulation à la hausse du nbr de récepteur ce qui crée boucle de rétroaction qui maintient dlr et réponse inflammatoire
Nommer les substances algogéniques et spécifier celles où on agit le plus en péri opératoire
algogénique = qui génère de la dlr
Algogénique = génère dlr
En gras = ceux où on agit le plus
- V ou F: plus de 30% des patients rapportent une dlr sévère (> 7/10) et mal soulagée en période postopératoire
- La dlr postopératoire est intimement reliée à quoi? Conclusion?
- Vrai: alors qu’on voudrait viser 4 ou moins
- Aux facteurs de risque (pré-op) propres au pt et au type de chirurgie donc techniquement on peut identifier les pt à risque et être plus agressif dans la prévention pr ces patients
Quels sont les facteurs de risque d’avoir une dlr aiguë postopératoire?
Nommer les chx qui causent de la dlr forte/modérée/faible à court terme (moins de 48h) et à plus long terme (plus de 48h)
Pourquoi c’est utile de savoir ça?
Va moduler la qtée/type de mx anti-dlr qu’on va donner
Quelles sont les conséquences de la dlr aiguë postopératoire?
Quelles sont les stratégies pour la dlr aiguë postop?
- Favoriser l’analgésie multimodale (pharmaco et non pharmaco)
- Adapter le régime analgésique selon le type de dlr
V ou F:
- Une dlr persistante postop (> 3 mois) survient chez 90% des patients, mais seulement pour des chirurgies majeures
- 2 à 10% de ces patients vont présenter une dlr sévère
- Les conséquences individuelles et sociétaires sont énormes.
- Faux: arrive chez 20 à 50% des pt et arrive même si chirurgies mineures comme hernie inguinale
- Vrai: vont nécesiter une prise en charge et la gestion des opioïdes sera un enjeu
- Vrai
La majorité des dlrs chroniques postopératoires ont quelles caractéristiques? (2) Secondaire à quoi? (2)
- Caractéristiques neuropathiques et nociplastiques
- Secondaires à phénomènes de centralisation et d’amplification de la nociception
C’est quoi le phénomène de sensibilisation? (concept clé pr la compréhension de la dlr neuropathique et nociplastique)
Plasticité synaptique a/n du ganglion de la racine dorsale (GRD) et a/n médullaire qui amplifie la signalisation de la dlr
V ou F: si on fait une imagerie cérébrale d’un patient en dlr aiguë vs persistante, celui en dlr persistante aura une activation des zones plus larges et importantes
Vrai
Expliquer le phénomène de sensibilisation
Stimulation répétée des nocicepteurs donc:
- Diminution du seuil d’activation
- Augmentation de la réponse à un même stimulus supralaminaire (allodynie et hyperalgésie)
- Apparition d’une activité spontanée (sans stimulus ex.: dlr fantôme)
Élément clé en dlr postopératoire persistante
Il se passe quoi dans le corps lors d’une sensibilisation centrale?
- Périphérie: libération augmentée de NGF (nerve growth factor) et cytokines a/n neurone primaire et du ganglion de la racine dorsale (GDR)
- Modulation de l’activité neuronale a/n médullaire (rAMPA)
- Maintient de l’activité centrale par l’activation microgliale et astrocytaire
Sensation normale
- Stimulus dlr
- Stimulus non dlr
Je pense qu’il n’y a rien à apprendre mais je laisse la diapo au cas où
Hyperalgésie et allodynie: c’est quel type de phénomène?
Sensibilisation centrale
DN4
- Dépiste quoi?
- Score seuil?
- Est-ce que c’est un outil sensible? Spécifique?
- V ou F: démangeaison est un sy typique neuro
- Dlr neuropathique
- Score > ou = 4 c’est dlr neuropathique
- Oui et oui
- Non! Peut être causé par plusieurs trucs donc pas nécessairement neuropathique
Hyperalgie induite par opioïde
- Arrive à quelle dose?
- Comment reconnaître?
- Dépend de chaque personne, pas de dose seuil qui existe
- Si on augmente dose chez pt devrait l’aider à diminuer dlr. Donc si augmente dlr: c’est probablement hyperalgésie. Si on diminue progressivement opioide et on voit amélioration du patron dlr, c’est probablement ça. Cliniquement: Patient aura mal partout, très étendue
Facteurs de risque pour la dlr postop persistante?
- Dlr préop
- Jeune âge, femme
- Anxiété, dépression, catastrophisation, PTDS, kinésiophobie
- Faible support psycho-social
- Faible niveau économique
- Facteurs génétiques
Quel est le facteur principal de chronicité?
Dlr aiguë mal contrôlée et exposition aux opioïdes
Si on gère mieux dlr en aiguë, permet de limiter exposition opioïdes
Quelle est la chx où on est le moins efficace pour diminuer la dlr post-op?
Thoracotomie (selon prof)
Quels sont les facteurs de risque d’usage prolongé d’opioïdes?
- Dépendance tabac, ROH, drogues
- Niveau socioéconomique bas
- Antidépresseurs, benzo, relaxants musculaires, opioïdes préop
- Détresse psychologique modérée à sévère
- Présence de comorbidités systémiques
- Sexe masculin associé à doses + élevées et risque accru de surdosage
Détresse psycho mod à sévère: catastrophisation, anxiété, dépression, PTSD, attentes irréalistes
Quel est le but du programme du CHUM concernant les opioïdes?
Est-ce que ça fonctionne bien?
- Identifier en pré-op pt à risque et leur faire bcp d’enseignement et accompagnement pendant et après leur séjour hospit pour limiter usage opioïde (soins psycho et infirmier)
- En 3-6 mois, on veut qu’ils soient de retour à leur qtée d’opioïde pré-op ou avoir diminué
Oui ça fonctionne bien
Quels sont les moments clés de stratégies d’analgésie péri opératoire?
Quels sont les trois grandes stratégies d’analgésie préop?
- Évaluation préanesthésique
- Préadaptation
- Optimisation de la médication analgésique
C’est quoi l’évaluation préanesthésique?
- Identification des patients à risque (dlr aiguë mal soulagée, dlr persistante, usage prolongé d’opioïdes)
- Mise en place d’un plan anesthésique (type d’anesthésie/analgésie)
- Enseignement préop
Quels sont les sphères de la préadaptation?
- Physique
- Psychologique
- Nutritionnelle
- Médicale (ex.: anémie, MPOC)
Comment peut-on faire une optimisation de la médication analgésique?
- Favoriser l’utilisation régulière de la coanalgésie
- Diminution des opioïdes aux doses minimales efficaces lorsque possible
- Ne pas favoriser le sevrage rapide des opioïdes en préopératoire
Quelle est la première stratégie d’analgésie per opératoire?
Débuter l’analgésie avant l’incision (analgésie préemptive)
- Ordonnances collectives d’acétaminophène et/ou AINS (avant d’entrer au bloc)
- Gabapentinoïdes: ex PTG pr dim dlr neuropathique post op
- Analgésie neuraxiale (rachidienne ou péridurale)
- Blocs périnerveux
- Infiltration chirurgicale d’anesthésiques locaux (AL)
2e stratégie d’analgésie per op?
Utiliser l’anesthésie locorégionale (lorsque possible) pendant la chirurgie à doses “chirurgicales”
C’est quoi une anesthésie locorégionale d’un point de vue physiologique?
Interruption de la conduction nerveuse électrique dans un territoire donné
Quelles sont les anesthésie leucorégionale possibles d’un point de vue anatomique?
Différencier la rachianesthésie et l’anesthésie/analgésie péridurale
À quoi faut-il faire attention avec analgésie péridurale?
- Rachianesthésie: injection unique intrathécale, dure qq h (ou plus longtemps si combiné à adjuvants comme opioïde, adrénaline)
- Péridurale: cathéter reste en place donc permet utilisation sur plusieurs jours (2-7j ou plus si cathéter tunnelisé) -> attention: on veut contrôler la dlr pr diminuer le plus possible la qtée d’analgésique systémique qui pourrait avoir effets secondaires
De quoi dépend le niveau d’insertion du cathéter péridural?
Dépend des dermatomes qui doivent être couverts (donc dépend du site de l’incision chirurgicale)
Généralement: on veut un bloc sensitif env 2-3 dermatomes au-dessus et en-dessous du point d’insertion
Comment peut-on s’assurer de faire le bloc péri nerveux ou de plans au bon endroit?
Relire les blocs fréquents
On peut se guider avec écho pcq nerfs majeurs sont souvent proche de vaisseaux majeurs
Quel bloc sera fait pour une PTG?
Bloc du canal des adducteurs (nerf saphène en externe du paquet vasculaire)
Une stratégie d’analgésie per opératoire est d’utiliser de l’anesthésie locorégionale comme des anesthésiques locaux. Quel est le mécanisme d’action?
Bloqueurs des canaux sodiques donc bloque potentiel d’action donc crée un bloc moteur et sensitif
Fun fact: difficile d’avoir juste un bloc sensitif (mais c’est possible), impossible d’avoir juste un bloc moteur
Nommer deux familles d’anesthésiques locaux, donner quelques exemples, décrire le métabolisme, décrire la durée d’action ou l’élimination
Amides
- Lidocaïne, bupivacaïne, ropivacaïne
- Métabolisées par cytochrome P450 (foie)
- Longue durée d’action
Esthers
- Chloroprocaïne
- Métabolisés par les pseudo-cholinestérases plasmatiques
- Élimination rapide
En gras sur image: ceux approuvés par Santé Canada qu’on utilise le plus
Quelles sont les propriétés physicochimiques des anesthésiques locaux?
La liposolubilité change quoi?
- Taux de liaison aux protéines
- Hydrophobicité/solubilité lipidique
- Constante d’ionisation (pKa)
Plus liposoluble = plus puissant, dure plus longtemps, mais plus grand risque de toxicité (donc idéalement on voudrait moins toxique avec durée intermédiaire)
- Les anesthésiques locaux agissent sur quelles fibres?
- Quelle est la première sensation qui sera affectée suite à la prise d’un anesthésique?
- Ensuite on perd quoi?
- Fibres C et A delta pr dlr
- On perd T° en premier (donc on peut faire test de la glace pour savoir si qqn est bien anesthésié)
- Ensuite: proprio, toucher pression, motricité (donc on perd sensation avant motricité donc même si patient peut encore bouger, ne veut pas dire qu’il est mal anesthésié
Toxicité systémique aux anesthésiques locaux:
- Lié à quoi? (3)
- Dose maximale à respecter?
- Site d’injection, concentration et volume utilisé
- Dépend de la molécule et du site
Important à connaître puisque c’est un des risque des anesthésiques locaux et ce n’est pas banal!
Ex.: site près des vaissaux = plus grand risque d’absorption
Quels sont les signes de toxicité aux anesthésiques locaux? Apparaît quand?
Peut aussi arriver qq jours plus tard quand anesthésique local s’accumule
On fait quoi si pt a une toxicité aux anesthésiques locaux?
Est-ce qu’on peut leur donner de la lidocaïne?
Il faut avoir l’antidote (intra-lipide) qui permet de renverser les effets. Les médecins vont lancer un protocole (voir image)
On peut pas donner lidocaïne car augmente toxicité (pcq c’est un autre anesthésique local)
Quelle est la troisième stratégie d’analgésie per opératoire?
Meilleure gestion des opioïdes et de la coanalgésie peropératoire
Favoriser analgésie multimodale:
- Répéter acétaminophène et AINS selon durée de la chx
- Réduire au min les doses d’opioïdes longue action
- Utiliser des agents d’épargne des opioïdes et de réduction de l’hyperalgésie
Nommer 4 agents d’épargne
À quoi servent ces molécules?
- Antagoniste NMDA: kétamine
- Agonistes a2-adrénergiques: dexmédétomidine
- Stabilisateurs membranaires: anesthésiques locaux, magnésium
- Antagonistes récepteurs opioïdes: naloxone
Permettent de diminuer l’incidence d’hyperalgésie
Antagoniste récepteurs NMDA: kétamine:
- Interragit avec quels récepteurs?
- Effets? 4
- Bénéfices? 3
Récepteurs: Mu, muscariniques, monoaminergiques
Effets
- Anti-inflammatoire
- Dissociatif (on veut pas ça)
- Psychomimétique
- Analgésique
Bénéfices
- Réduction des doses d’opioïdes per et postop
- Stimule la neuroplasticité, diminue hyperalgésie
- Potentiesl: effets sur l’humeur et le sommeil en postop
Agonistes a2 adrénergiques: dexmédétomidine
- Effets? 3
- Avantage?
- Précautions?
Effets
- Analgésiques centraux
- Sédatifs
- Anxiolytiques
Avantage: préservation de la fct respi
Précautions
- Administration IV seulement
- Monitoring cardiovasculaire nécessaire car risque de bradycardie et hypotension
Quelle est l’utilisation des agonistes a2 adrénergiques (dexmédétomidine) dans un contexte péri opératoire?
- Coanalgésie perop (pt à hauts risques de dlr sévères post op)
- Méthode d’épargne des opioïdes (pour protocole récupération rapide post op)
- Méthode sédation-analgésie en combinaison avec anesthésie régionale
Indications émergentes
- Adjuvant aux blocs péri nerveux (prolonge effet)
- Traitement des frissons péri op
Souvent utilisé aux SI
Stabilisateurs membranaires
- À quel moment on utilise les anesthésiques locaux systémiques?
- Utilisation?
- Bénéfices surtout prouvés pour quelle chx?
- Également utilisés dans quel cas?
Stabilisateurs membranaires
Magnésium:
- Effets?
- Permet potentiellement d’améliorer quoi?
- V ou F: ce sont de bons analgésiques
Effet
- Effet indirect sur récepteurs NMDA, d’où prévention de la sensibilisation centrale
- Effet puissant de relaxant musculaire (besoin de monitoriser les réflexes et la force)
Amélioration potentielle du sommeil postop
Faux: bénéfices analgésiques encore à prouver (souvent utilisé en co-analgésique
chat gpt : Mg previent la sur-activation des recepteurs NMDA
Antagonistes des récepteurs opioïdes: naloxone
- Est-ce que ce mx est souvent utilisé?
- Quels sont les bénéfices recherchés? 3
Utilisation en émergence, peu utilisé
Bénéfices:
- Amélioration de l’analgésie aux opioïdes
- Anxiolyse
- Diminution des effets secondaires
Comment la naloxone arrive à créer une amélioration de l’analgésie aux opioïdes?
- Upregulation des récepteurs opioïdes/opioïdes endogènes (donc les favorise)
- Effet anti neuroinflammatoire (donc dim hyperalgésie)
- Antagoniste des récepteurs 4 Troll-like sur les cellules gliales
upregulation = selon chat -> surexpression des récepteurs
Quels sont les effets secondaires qu’on cherche à diminuer avec la naloxone? 6
- Prurit
- Nausées
- Rétention urinaire
- Sédation
- Iléus
- Dépression respiratoire
Très petite dose avant éveil diminue les effets secondaires donc réveil plus doux sans renverser les effets opioïdes
Quels sont les différents moments peropératoire pouvant générer de la dlr?
Que permet une meilleure gestion des opioïdes intra opératoire et une réduction des doses? 3
- Réveil de meilleure qualité
- Moins d’effets indésirables (NVPO, sédation, délirium, détresse respi, constipation)
- Récupération plus rapide
Quelles sont les stratégies d’analgésie post op? 4
Post op: approche médicamenteuse
Acétaminophène
- Mécanisme d’action?
- Voie d’admin?
- Précautions? 3
post-op: approche médicamenteuse
AINS et inhibiteurs sélectifs des cyclooxygénases 2:
- Mécanisme
- Voie d’admin
- Avantage?
- Lignes directrices de prescription sécuritaire?
- Précautions?
Post op: approche médicamenteuse
Opioïdes
- Mécanisme
- Voie d’admin
- Avantage du mode ACP?
- Tjrs privilégié quelle voie si disponible?
- Est-ce qu’il y a des lignes directrices de prescription sécuritaire à respecter?
- Pourquoi nécessite surveillance particulière?
Postop: approches médicamenteuses
Analgésie contrôlée par le patient (ACP)
- Avantages? 3
- Inconvénient?
- Est-ce que le risque de dépression respiratoire demeure?
Nommer des mx pouvant se retrouver dans l’ACP
On donne ACP cmb de temps?
- Morphine, hydromorphone (avec kétamine), fentanyl
- Deux trois jours jusqu’à temps que pt puisse passer à per os
Post op: approches médicamenteuses
Dose unique d’opioïde intrathécale ou épidurale
- Morphine bcp ou peu lipophile? Durée d’action?
- Qu’est-ce qu’on doit mettre en place?
- Que permet la morphine concernant le bloc sensitif?
- Prurit et N/V sont plus fréquent avec dose unique de morphine ou avec perfusion continue de fentanyl?
- V ou F: utile pour pt qui utilise opioïde en chronique
Post-op: approches médicamenteuses
Nommer 4 autres molécules souvent utilisées en période post op? Décrire dans quel contexte on les utilise
- Kétamine: adjuvant dans l’ACP (ou S-C, PO)
- Gabapentinoïdes: dlr aiguë à caractère neuropathique
- Agonistes a2 adrénergiques: surtout aux SI
- Cannabinoïdes (nabilone): fonctionne pas très bien en aigu
Ex de gabapentinoïdes: analogues du GABA, modulateurs des canaux calciques
Est-ce que l’utilisation des gabapentinoïdes en prévention de la dlr post op aiguë est supporté par la littérature?
NON!
- Aucune différence significative sur la dlr aiguë, subaiguë et chronique lorsqu’utilisé en prévention (pré-op ou post-op)
- Dlr nociceptive et neuropathique confondues
Post-op: approches locorégionales
Quelles sont les deux approches locorégionales possibles?
Approche 1:
- Quels sont les mx dans cette approche?
- Permet de diminuer quoi?
- De quoi dépend le niveau d’insertion?
- Crée quel type d’analgésie?
- Qu’est-ce qui est important avec ce type d’analgésie?
Approche 2:
- Permet anesthésie de quel endroit?
- Méthode d’administration?
- Permet quel type d’anesthésie?
- Avantage en lien avec les opioïdes?
- Qu’est-ce qui est important avec ce type d’anesthésie?
Péridurale continue
- Combinaison d’anesthésiques locaux et d’opioïdes
- Permet de diminuer les besoins en opioïdes systémique per/postop
- Niveau d’insertion du cathéter dépend du dermatome
- Analgésie axiale, segmentaire et bilatérale
- Protocole de surveillance stricte des effets secondaires!
Bloc périnerveux continu
- Permet blocage d’un nerf, d’un plexus, ou plusieurs nerf innervant un membre ou une paroi
- Associé ou non à l’AG peut être faite en injection unique ou perfusion continue
- Anesthésie régionale, segmentaire et unilatérale
- Permet épargne d’opioïdes périop
- Protocole stricte de surveillance des effets secondaires surtout toxicité potentielle aux anesthésiques locaux
Effets secondaires
- Péridurale continue 2° AL? (2)
- Péridurale continue 2° opioïdes? (4)
Effets secondaires bloc périnerveux continu (3)
Quels sont les objectifs du maintien de l’ALR? (6)
- Contrôle de la dlr
- Diminution de l’utilisation d’opioïdes et de leurs effets secondaires
- Mobilisation précoce
- Retour rapide à l’alimentation normale
- Diminution de l’incidence de douleurs persistantes postop
- À utiliser aussi longtemps que possible sans nuire à la récupération
Est-ce qu’il est possible d’avoir une ALR à domicile?
Oui (ex.: chx genou, épaule, poignet)
- Protocoles en chirurgie d’un jour
- Pompes élastomériques (“biberons”)
- Besoin d’une infrastructure pour le suivi
Quoi faire pour optimiser l’analgésie?
- Voir is on peut optimiser bloc avec dose supplémentaire (bolus)
- Demander à infirmière s’il a reçu anti-inflammatoire, s’il a reçu tylenol, si bloc a été optimisé, voir si froid ou distraction pourrait aider.
- Si dlr mal contrôlé: en théorie on leur donne pas leur congé
- On peut vérifier si bloc fonctionne avec test à la glace (vérifier si patient sent glace). Il faut donc savoir quel territoire est visé par le bloc (ex si PTG: devant genou et face médio interne du genou)
Que se passe-t-il? Que faut-il faire?
- Toxicité aux anesthésiques locaux possible donc on veut éliminer cette hypothèse puisque c’est la plus grave. Aller voir l’infirmière pr qu’elle arrête perfusion et qu’il y ait une surveillance
- Autre hypothèse: HTO
:)
