Cours 6 - Rhumatologie* Flashcards
Arthrite est synonyme de quoi ?
Que retrouve-t-on physiologique dans l’articulation lors de l’arthrite?
Arthrite = synovite
- membrane synoviale enflammée et épaissie
- érosion progressive des os et des cartilages
Quelles sont les caractéristiques de l’arthrite (inflammatoire)? (début, nocturne, raideur, pattern, articulations…)
- début < 6 mois/1 an
- douleur réveil à 4 h am
- raideur AM : > 60 minutes (le + = sévérité+)
- Amélioration avec l’Activité : oui
- pattern au repos
- fièvre et asthésie
- articulations touchées : toutes
Quelles sont les caractéristiques de l’arthrose (mécanique)? (début, nocturne, raideur, pattern, articulations…)
- chronique
- dlr nocturne : constante ou nil
- raideur AM : < 60 minutes (raide mais ca part)
- pas d’amélioration avec activité
- pattern : mise en charge
- pas fièvre ou asthénie
- articulations : IPP et IPD (les 1ere affectées), CMC, colonne, hanche, genou (surtout compartiment interne*), 1ère MTP. Peut etre unilat ou bilat.
*70% de notre poids est supporté par cette partie
Que retrouve-t-on à l’inspection en arthrite?
et l’arthrose ?
Que retrouve-t-on à la palpation en arthrite?
et arthrose?
Que retrouve-t-on lors de mvts passifs en arthrite?
et l’Arthorse ?
- douleur arrive dès le début de la mobilisation
- douleur arrive + tardivement à la mobilisation
bouger passivement et si le patient a mal a la fin de mouvement : c’est souvent extraarticulaire. (tendon, etc.). Bouger le poignet du patient : ca fait tlm mal que tu peux pas bouger l’articulation. Pas capable de bouger : goutte. SI au milieu (genre 40-45degres) : arthrite rhumato. arthrose à la fin du mouvement
Est-ce que l’Examen physique/clinique est encore essentiel en 2025 pour le dx de la PAR et des arthrites?
Est-ce que la PAR touche les IPD?
OUIII plus rapide que l’écho.
Non pas les IPD
à l’examen, comment est la texture du gonflement, le gonflement, les articulations de la main touchées pour la PAR ?
Alors que l’arthrose c’est durrrr et on retrouve des nodules Heberden (IPD) et Bouchard (IPP)
Quels sont les diagnostics différentiels de la polyarthrite (placez les en ordre de plus fréquent vers moins fréquent)?
- polyarthrite rhumatoide
- arthrite psoriasoque
- connectivites
- spondylarthrites
- arthrose en phase inflammtoire
- maladie à pyrophosphate de calcium
- polymylagia rheumatica
- goutte chronique polyarticulaire
Quels sont les red flags pour la PAR?
Concernant les critère de classificatin de l’Arthrite rhumatoide (2010 ACR/EULAR), il faut combien de points pour dx de l’arthrite rhumatoide ?
La durée des symptomes doit etre de combien de semaines ?
Est-ce qu’il y a plus d’H ou F qui ont la PAR?
V ou F :
Age moyen apparition : 47 ans
40% abandonnent leur travail à 5 ans
Espérence de vie augmenté de 3-8 ans
2 F : 1 H
Vrai x2
FAUX, espérence diminué de 3-8 ans car inflammation généralisé donc favorise athérosclérose et donc MCAS -> GRANDE ET PREMIERE CAUSE MORTALITÉ
Quelles sont les 3 grandes causes environnementales de la PAR ?
- Tabagisme (cause et empeche tx de fonctionner pleinement)
- Périodontite (active syst immunitaire)
- Microbiome
Est- ce que les dommages articulaires dans la PAR sont cumulatifs?
Peut on les voir sur radio à 6 mois ?
Oui on ne peut pas revenir en arrière. l’inflammation reste stable, mais les dommages et les incapacités augmentent
Non on les voit pas sur la radio simple, mais l’érosion sont visible par IRM ou écho articulaire car les dommages articulaires apparaissent précocément.
Quel est l’objectif de traitement avec arthrite rhumatoide?
Guérison ou rémission ?
Pas de synovites résiduelles
(Disparition des synovites = aucun dommage articulaire supplémentaire)
Traitement avec des agents de RÉMISSION (pas de guérison)
Quel sont les traitements médicaux de l’AR?
Anti-inflammatoires non stéroidiens
- traditionnels
- inhibiteurs sélectifs de la cox-2
Corticostéroides
Médicaments modifiant le cours de la maladie (DMARD = agents rémittifs)
Est-ce que les AINS traitent l’AR?
Mécanisme d’action (général)
Quels sont les facteurs de risque GI ? (6)
Danger pour quel organe ?
Non diminue la dlr et la raideur articulaire seulement. Aucun effet sur les dommages/progression.
Est-ce que les corticostéroides sont un traitement à long terme pour le traitement de l’AR? Pourquoi?
Non court terme car sevrage difficile (pt aime trop effet efficace) et effet secondaire (toxicité++) à long terme
C’est un tx temporaire le temps que la molécule qui aide agisse efficacement.
pas aller au dela de 6 mois de ce que je comprend car toxicité++
Quels sont les types de corticostéroides utilisés dans le traitement de l’AR?
- prednisone
- kenalog IM bon pour 4 à 6 semaines
- Injections intra-articulaires
Comment fonctionne les corticostéroides dans le traitement de l’AR?
Effet rapide ou lent
Permet quoi au niveau radiologique ?
Inhibe de multiples voies d’activation de plusieurs types cellulaire (macrophages, ostéoclastes), réduit la migration tissulaire des leucocytes par inhibition de l’adhésion à l’endothélium
Effet rapide
Ralentit la déterioration radiologique (agent rémittifs)
Quels sont les effets secondaires à long terme des corticostéroides?
Ostéoporose, infections, diabète, prise de poids, HTA, nécrose avasculaire, cataractes, fragilité cutanée, humeur, vergetures….
Que va-t-on donner pour continuer le traitement de l’AR suite à l’arrêt des corticostéroides?
Donner un agent rémitif pour contrôler autrement la maladie
Quels sont les différents agents rémitifs ((2e niveau de traitement) courants dans le traitement de l’AR?
Nomme leur effets secondaires
Comment est l’efficacité (rapide ou lente) des agents de rémission traditionnels (DMARSD) ?
Quel est le tx parmi les DMARDS le moins toxique ?
Le plus efficace ?
efficacité lente (2 à 6 mois)
le - toxique : Hydroxychloroquine (Plaquenil)
Le plus efficace: Méthotrexate
Vrai ou Faux? Le methotrexate est le traitement idéal pour l’AR comme agent de rémission.
Vrai
Le methotrexate est une forme de chimiothérapie?
nonnn les doses sont trop basses pour ca.
comment est l’absorption p.o du méthotrexate?
elle est réduite. donc voie s/c améliore efficacité.
Comment fonctionne le methotrexate? Qu’est-ce qu’on peut faire pour réduire les effets secondaires?
Bloque le métabolisme des folates — inhibe la synthèse des purines — réduit la prolifération des cellules inflammatoires/immunologiques de facon non spécifique (donc va aussi affecter la peau, le GI, etc.)
** prendre acide folique à chaque jours diminue les effets secondaires
Quels sont les effets secondaires toxiques du methotrexate?
- clearance rénale (éviter si fonction rénale en bas de 40 ml/min). À monitorer ++ surtout chez les diabétiques (fonction rénale diminuée)
- stomatite, nausées
- hématotoxicité
- hépatotoxicité (éviter MTX si prise d’alcool++)
- pneumonite (grave mais rare)
donc on fait du monitoring aux 2-3mois via prise de sang
Est-ce qu’on doit suspendre le methotrexate lorsqu’il y a infection bactérienne qui nécessite antiobio IV?
Oui. faut évaluer aussi les risque et benefices d’arreter la medication car apres 4 sem, on la PAR revient en force.
Doit on cesser le MTX pre-per-post op ?
et infection virale ?
Qu’est-ce que ca cause au niveau des foetus ?
Pas necessaire x2
cause teratogene (malformation foetales) -> donc utiliser contraception.
Si la réponse au methotrexate dans le traitement de l’AR est partielle, qu’est-ce qu’on fait?
Est ce que la toxicité augmente ?
Qu’est-ce qu’on doit utiliser en meme temps ?
On ajoute un 2e voire un 3e agent rémitif : traitement combiné
Toxicité non augmentée mais efficacité améliorée.
Corticothérapie (prednisone) pour faire le
« pont » avant que les rémittifs n’agissent (4 à 6 semaines) si forte activité inflammatoire
On donne du MTX 3 mois puis si pas assez efficace la on rentre les anti TNF (c’est une question. deremboursement de la RAMQ)
Quels sont les principales cytokines proinflammatoire de la PAR? role ?
TNF-a (stimulation, relache, liaison au recepteur et declenchement signal intracell)
IL-6
IL-1
on va créer biothérapie à partir de ca
Vers quels types d’Agents on se tourne si on est face à une AR mal contrôlée malgré les rémitifs traditionnels?
Certains vont agir que quelles cellules ?
Précaution?
- anti-TNF (retenir juste ça)
- anti-IL6R
- Anti-CD20
- CTLA4-Ig
En agissant sur les cytokines et donc les voies de signalisation => donc ca agit sur les cellules mères (T et B).
Note : on en donne un pas plusieurs.
Est-ce qu’il est vrai de dire que les agents biologiques (biothérapies) ont l’efficacité la + rapide et la + élevée de tous les agents existants dans le tx de l’AR?
Vrai mais ça coute cher!!
Quels sont les effets secondaires des biothérapies? Dans quel cas il faut arrêter?
Augmentation légère du risque d’infections surtout premier 6 mois (bactérienne, zona, tuberculose, infections opportunistes)
Guérison plus lente et difficile de ces infections sous agent biologique (anti-TNF) malgré les antibiotiques.
arret anti TNF seulement pour infection bacterienne (antibio) à moins que ce soit IVRS. Reprendre quand le tx de l’infection est terminé
EXAMEN
Quels sont les autres indications des anti-TNF (outre AR)?
- spondylite ankylosante
- arthrite psoriasique
- arthrite rhumatoide juvénile
- psoriasis
- MII dont maladie de Crohn, colite ulcéreuse
Est-ce qu’on peut donner des vaccins vivants aux patients prenant des biothérapies ? Et les autres vaccins?
NONNN leur systeme immunitaire est affaibli ça va leur donner la maladie.
Par contre quelque soit l’âge on peut donner les autres vaccins (grippal, covid, etc) -> mais si possible, on veut vacciner avant début du tx pcq sinon médicament peut diminuer efficacité du vaccin
Doit on arreter les biothérapie avant la chirurgie ?
Afin de réduire les risques d’infection post-op, avant une chirurgie élective cesser la biothérapie 2 semaines avant si possible..
* Reprendre dès que la plaie est fermée et propre (2 semaines après)
comparé au MTX => pas besoin
V OU F :Certaines spondylarthrites ont des manifestations axiales alors que d’autres ont des manifestations périphériques.
v
Qu’ont en commun les diverses spondylarthrites ?
EXAMEN
Que retrouve t-on comme manifestations chez les spondylarthrites ?
V ou F : la spondylarthrite est très présente aux USA comparé à la lituanie et la France.
Vrai
Quels sont les critères de New York modifiés de Spondylarthrite ankylosante ?
Avec combien de ces critères on est en présence de spondylarthrite ankylosante ?
Quels sont les critères ASAS de rachialgie inflammatoire (avis d’expert)
Y en faut combien pour dire qu’on a la rachialgie inflam. ?
Quel est le tableau clinique des caractéristiques cliniques de la spondylite ankylosante ?
V ou F : 40 à 45% des patients atteint de lombalgie mécanique ont des symptomes inflammatoires
faux 20-25%
Quels sont les 4 tests de mobilité rachidienne effectué pour la spondylarthrite ankylosante ?
- Schober modifié
- flexion latéral
- distance occiput-mur et tragus-mur
- ampliation thoracique
Explique le test de schober modifié
Explique le test de flexion latérale
Explique le test distance occiput-mur et tragus-mur
Explique le test d’ampliation thoracique
Les tests d’examen physique sont anormaux ou normaux au début de la maladie ?
Souvent NORMAL, ca va prendre du temps (mois, année) avant que ce soit anormal
y en a qui vont etre positif chez les personnes completement normaux
Autre que l’examen physique, quels examens peut on faire pour “dx” la spondylarthrite ankylosante ?
- Formule sanguine
- Vitesse de sédimentation
- Protéine C réactive
- Radiographie simple des articulations sacro-iliaques
Par contre si on sait que c’est mécanique, ça sert à rien de faire ces tests pcq peut y avoir des faux positifs
V ou F : les radiographies au début de la maladie ne montrent pas vrm la sacro-iliite ?
vrai (difficile de voir avec radio à part si c’est avancé -> fusion des SI et espaces vertébraux)
le délai diagnostique est de 8-10 ans (delai moyen 9)
Quelle imagerie est très utile pour le dx précoce ?
IRM (tres utile quand la radio est normale)
Syndesmophytes = ossification progressive des vertèbres entre elles
Qu’est-ce que l’antigène HLA-B27?
La spondylarthrite ankylose est toujours associé à l’antigène HLA-B27?
HLA pas tjs present chez SA.
V ou F :
- Lorsque le diagnostic de spondylite ankylosante est confirmé à l’anamnèse et à la radiographie, il est utile de rechercher la présence de l’antigène HLA-B27
- Il est pas préférable d’attendre les résultats du bilan et des radiographies de base avant de demander ce test.
- La recherche de l’antigène HLA-B27 sera utile lorsque le patient a une lombalgie inflammatoire chronique sans lésions visibles (vertébrales ou sacro-iliaques) à la radiographie
- Faux, inutileeee
- faux
- Vrai
EXAMEN
Quels sont les critères de classification ASAS de spondylarthrite ankylosante (SpA) chez les patients avec des rachialgies de 3 mois et plus et un âge de début < 45 ans ?
EXAMEN
Décris la lombalgie inflammatoires avec :
- début :
- Douleur nocturne :
- Raideur AM :
- Amélioration avec activité :
- Pattern :
- Fièvre, asthénie :
- Extra-articulaire :
Décris la lombalgie mécanique avec :
- début :
- Douleur nocturne :
- Raideur AM :
- Amélioration avec activité :
- Pattern :
- Fièvre, asthénie :
- Extra-articulaire :
Grossièrement, quel est le dx d’une rougeur à l’oeil avec photophobie et douleur ?
uvéite
Uvéite :
- Combien de patients atteints de spondylite ankylosante souffrent d’uvéite ?
- Généralement de quel côté de l’oeil ?
- Crise sont soudaine et épisodique, mais la durée est comment (illimité, limité)
- Incidence augmente de combien de % chez les patients qui ont l’antigène HLA-B27 ?
V ou F : Pour diagnostiquer une dactylite (sausage toe), il faut retirer les souliers et les chaussettes
Vrai
Les enthésites (Inflammatiion de l’enthèse) sont présentes dans quelle maladie?
Fréquent sur quel tendon ?
spondylarthrite
tendon d’achille (et c’est clairement très visible)
Quelle est la différence dans les caractéristiques de la spondylarthrite vs la PAR?
Problèmes extra-articulaire chez spondylarthrite : uvéite, IBD, Pso, pustulose, balanite, dactylite,
Quelles sont les recommandations ASAS/EULAR pour la prise en charge de la spondylarthrite ankylosante ?
Nomme deux cytokines qui joue sur la spondylarthrite.
IL17 et IL23 (d’où les méds anti-IL17 et IL23)
L’arthrose est la pathologie la plus fréquente de toutes:
Cette condition est associé à quoi ?
Comment décrit-on les couts ($$) de l’Arthose?
Rappel arthrose : os supporte pas le fait que cartilage est plus là pour supporter la charge. L’os va donc pousser et va donner des ostéophytes et on verra dans la main les nodules.
Avec de l’arthrose du genou, on aura tendance à avoir un genou en varus ou en valgus ?
varus car compartiment interne est celui qui s’use rapidement (celui qui prend la maj de la charge)
V ou F : le cartilage qui s’effiloche avec les années fait partie de l’Arthrose.
vraii c’est à cause de ca qu’on l’arthrose.
Quelle est l’ancienne perception de la transmission de la douleur associé à l’arthrose ?
on croyait auparavant que l’arthrose était causée par l’usure
Quelles sont les perspectives actuelles sur la transmission de la douleur ?
Avec le mécanisme d’action proposé pour les traitements de la douleur, voici les tx qui réduisent les signaux ascendants et augmente les signaux descendants
Nommez quelques traitements possibles pour l’arthrose
Est-ce que l’acétaminophène se combine bien avec les autres modalités dans le traitement de l’arthrose?
Oui pour tout type de douleur musculo-squelettique
Peut-on donner de l’acétaminophène ad 2600mg/jour ?
Que doit-on faire attention à l’acétaminophène ?
Est-ce que le tylenol est efficace pour l’arthrose?
Comment faut appliquer les AINS topique en traitement de l’arthrose?
Comment est l’efficacité p/r au per os ?
Nomme un AINS topique.
4x/jour sur le genou pour au moins 2 semaines
Efficacité similaire au tx p.o si appliqué tel que prescrit (fidelité au tx médiocre)
Diclofenac
Que cause la tolérance des AINS ?
Dyspepsie, Reflux, Douleur abdominale, Diarrhée, etc..
Qu’entraîne une toxicité aux AINS?
Combien de cas en % n’a aucun symptome préalable ?
Comment est cette toxicité entre un comprimé et suppositoire ?
Atteinte digestive : ulcère, perforation, hémorragie.
> 50% des cas
Idem en comprimé vs suppositoire
Est-ce que les AINS sont plus efficaces que l’acétaminophène dans le traitement de l’arthrose?
Action rapide ou lente ? nombre de jours ?
Donné en continu ou en suraigu ?
Oui pour le 2/3 des pts. Égal pour 1/3 des pts.
Il y a donc une variabilité individuelle
EXAMEN
Quels sont les facteurs de risque d’avoir des problèmes digestifs avec les AINS?
- plus de 70 ans
- histoire d’ulcère ou hémorragie digestive (<10 ans)
- co-morbidités (MVAS, Db)
- prednisone
- combinaison d’AINS (incluant AAS à petites doses)
- anticoagulation
Que fait le duloxetine (cymbalta)?
Traite quoi ?
Nommer deux contre-indication à donner ce médicament
On donne habituellement 60mg.
- co-analgésie
- inhibiteur recaption serotonine + NA
- réduit la douleur de l’arthrose
Traite l’arthrose
CI: IRC < 30 ml/min, hepatopathie
Quels sont les effets secondaires du cymbalta (duloxetine)?
nausée, étourdissement (gériatrie)
Quelles sont les recommandations pour l’usage des narcotiques dans le traitements de l’arthrose?
Quels sont les dilemmes ?
À éviter malgré efficacité dans la douleur
Les infiltration articulaire de corticostéroides pour le traitement de l’arthrose est efficace combien de temps?
Max de combien d’injection par articulation par an ?
Qu’est-ce qui augmente l’efficacité a/n genou?
1 à 3 mois
Pas plus de 3 ou 4 injections par articulation par an
repos 48h augmente l’efficacité a/n genou.
quels sont les effets néfastes des infiltrations de stéroides?
Quel est le principe de l’acide hyaluronique dans le traitement de l’arthrose?
Quelle articulations en recoivent surtout ?
Comment est l’efficacité ?
restaurer les propriétés visco-élastiques du liquide synovial, réduites dans l’arthrose.
Genoux surtout, hanche.
Efficacité : 50% de succès selon la réponse attendue (amélioration de 50%). marche parfois oui parfois non.
Combien de temps dure les effets de l’Acide hyaluronique das le traitement de l’arthrose?
3-6 mois
Viscosuppléance:
* Effet secondaire possible? Si oui, dure longtemps? Séquelle long terme?
* Est-ce qu’on peut faire des ré-injection?
* Qu’est-ce qui nous permet de choisir entre ce tx et les cortico?
Quelles sont les recommandations pour les injections intra-articulaire?
Est-ce que la glucosamine est un bon traitement de l’arthrose?
pas supérieur à placebo pour soulager la douleur de gonarthrose dans la majorité des études (ou bénéfices minimes)
propriétés chrondroprotectrices non démontrées
V ou F :
un jour nous aurons une approche similaire à l’ostéoporose (dépistage pt à risque, suivi, tx chondroprotection)
vrai
Quelles techniques de médecine régénératrice ont donc vu le jour afin de remédier au cartilage lésé (Arthrose) ?
V ou F : L’arthrose est un diagnostique essentiellement clinique (+ou- radiologique) ?
Quelles médications utilise t-on initialement ?
Les injections et les applications topiques sont utilises lorsque le problème est diffus ou local ?
produit naturel ? sécuritaire ou non ?
