cours 9 :diabète Flashcards
1
Q
C’est quoi le diabète?
A
- Un trouble métabolique caractérisé par la présence d’une hyperglycémie.
- Secondaire à:
- Un défaut de la sécrétion d’insuline
- Un défaut de l’action de l’insuline
- Une combinaison des deux.
2
Q
Décrivez le processus digestif
A
- Les aliments entrent dans l’estomac
- Les aliments sont transformés en glucose
- Le glucose gagne le flux sanguin
- Le pancréas sécrète de l’insuline
- L’insuline se fixe aux récepteurs
- Le glucose pénètre dans les cellules
* Le glucose circulant est filtré puis réabsorbé a/n rénal
3
Q
Nommez 3 stimuli qui déclenche la sécrétion d’insuline
A
- Glucose, autres sucres comme mannose
- Incrétines (GLP-1, GIP)
- Certains acides aminés (arginine, leucine)
4
Q
C’est quoi l’action de l’insuline a/n du foie?
A
- ↓ Glycogénolyse
- ↑ Synthèse TG et des VLDL
5
Q
C’est quoi l’action de l’insuline a/n des muscles?
A
- ↑ Transport du glucose
- ↑ Synthèse protéique
6
Q
C’est quoi l’action de l’insuline a/n des tissus adipeux?
A
↑ Stockage des TG
7
Q
Nommez les symptômes du diabète
A
- Polyurie
- Polydipsie
- Polyphagie
- Perte de poids (type 1)
- Manque d’énergie
8
Q
Diabète de type 1 versus diabète de type 2
A
- Diabète de type 1:
- Déficit en insuline (destruction des cellules β du pancréas)
- Plus capable de sécrété de l’insuline du tout
- Diabète de type 2:
- Déficit relatif en insuline
- Résistance à l’action de l’insuline
- Carence en sécrétion (sécrète moins d’insuline que normal)
9
Q
C’est quoi le prédiabète?
A
- Désordre de régulation de la glycémie:
- Anomalie de la glycémie à jeun
- Intolérance au glucose
- Ne répond pas aux critères diagnostic du diabète
10
Q
C’est quoi le diabète gestationnel?
A
- Intolérance au glucose qui apparait en cours de grossesse (généralement au 2e ou 3e trimestre)
11
Q
Le diabète peut amener des complications à long terme. Nommez les deux types de complication
A
- Complication macro vasculaire :
- Maladies cardiovasculaires (↑ risque de 2 à 4 fois)
- Complications microvasculaires :
- Rétinopathie
- Néphropathie
- Neuropathie
12
Q
C’est quoi les impacts du diabète
A
- La principale cause de:
- Cécité
- Maladie rénale au stade terminal (MRST)
- Amputation non traumatique chez les adultes canadiens
- Augmente le risque d’hospitalisation
- Augmente la fréquence de consultation
- Donc le diabète affecte:
- Le patient (complications possibles et qualité de vie)
- Sa famille
- La société (coûts santé impliqués)
13
Q
V ou F: Il existe des traitements pour prévenir le diabète de type 1?
A
FAUX
14
Q
Comment prévenir le diabète de type 2?
A
- Modification des habitudes de vie (activité physique, alimentation)
- Chez les personnes qui présentent un prédiabète (Metformine)
15
Q
V ou F: Il est possible de dépister un diabète de type 1?
A
FAUX
16
Q
Quand et pour qui est-ce qu’on dépiste le diabète de type 2?
A
- Aux 3 ans pour les 40 ans et + ou pour les patients à haut risque
- Les patients à très haut risque (aux 6 à 12 mois)
17
Q
Quand est-ce qu’on dépiste le diabète de grossesse?
A
- Test de dépistage (50g) chez toutes les patientes entre 24 et 28 semaines
- Peut être fait avant si facteur de risques
18
Q
C’est quoi les 4 critères de diagnostic pour le diabète?
A
- Glycémie à jeun ≥ 7,0 mmol/L (à jeun= aucun apport calorique depuis au moins 8 h)
OU - Taux d’HbA1C ≥ 6,5 % (chez les adultes):
* Mesuré à l’aide d’un test normalisé et validé, en l’absence de facteur compromettant la fiabilité du taux
d’HbA1C et non en cas de diabète de type 1 soupçonné
OU - Glycémie 2 heures après l’ingestion de 75 g de glucose ≥ 11,1 mmol/L
OU - Glycémie aléatoire ≥ 11,1 mmol/L (aléatoire = à tout moment de la journée, sans égard au moment du dernier repas)
19
Q
Le dosage de l’A1C permet de mesurer quoi?
A
La glycémie sur une période de 2 ou 3 mois
20
Q
C’est quoi le taux d’HbA1C qui est considéré comme un diabète?
A
- Taux d’HbA1C ≥ 6,5 % = diabète:
- Mesuré avec un test standardisé et validé
- Une valeur < 6,5 % n’exclut pas un diabète.
- Pas pour diabète de grossesse, chez enfants ou adolescents, diabète de type 1
- Ne pas utiliser si présence de facteurs qui influencent HbA1C (ex : hémoglobinémies, anémies, transfusions récentes, IR ou IH graves…)
21
Q
Expliquez le processus de diagnostic d’un prédiabète
A
- Test = glycémie à jeun:
- Si patient présente une glycémie entre 6,1-6,9 mmol/L —> Anomalie de la glycémie à jeun - Test = Glycémie 2 h après l’ingestion de 75 g de glucose:
- Si patient présente une glycémie entre 7,8-11 mmol/L —> Intolérance au glucose - Test = Hémoglobine glycosylée (HbA1C) (%):
- Si patient présente un taux entre 6,0-6,4 —> Pré-diabète
22
Q
Quelle est la cible thérapeutique d’HbA1C pour la majorité des patients?
A
7% et moins.
23
Q
Quelle est la cible thérapeutique d’HbA1C chez les patients plus jeunes, pour diminuer le risque de néphropathie et rétinopathie?
A
6.5% et moins
24
Q
Quelle est la cible thérapeutique d’HbA1C chez les patients avec une espérance de vie limitée, de multiples comorbidités, des hypoglycémies graves fréquentes, maladies coronarienne grave, diabète grave longue durée avec difficulté à contrôler, ou des patients qui ont une dépendance fonctionnelle?
A
Entre 7.1 et 8.5%
25
Quelle est la cible thérapeutique de glycémie à jeun ou préprandiale en général?
4 à 7 mmol/L
26
Quelle est la cible thérapeutique de glycémie 2h postprandiale en général?
5 à 10 mmol/L
27
Quel est le traitement du diabète de type 1?
Insuline
28
Quels sont les types d'insuline?
- Action rapide (durée 3-5h)
- Action régulière (durée 6-8h)
- Action intermédiaire (durée 16-24h)
- Action prolongée (durée 24h+)
## Footnote
Il y a aussi les insulines prémélangées, qui mélange 2 de ces catégories ensemble.
29
Quelles sont les méthodes d'administration de l'insuline?
- Seringue
- Stylo
- Pompe continue en SC
30
Qu'est-ce qu'une pompe à insuline?
Un réservoir d'insuline rapide qui permet d'administrer une perfusion basale ainsi que des bolus prandiaux par voie SC. Possible d'administrer des bolus supplémentaires au besoin.
31
Combien d'insuline on administre aux patients de diabète type 1?
Autant qu'une sécrétion normale endogène, donc un taux basal continu de 0.5-1 U/h et des décharges si la glycémie monte en haut de 5.6 mmol/L.
32
Quelles sont les 3 options de traitement avec l'insuline pour les diabétiques de type 1?
A. Perfusion continue (pompe SC)
B. Injections multiples 4-5x/jr (prandiale + basale)
C. 2 injections par jour d'insuline prémélangée ou non
33
Quels sont les avantages d'une pompe à insuline?
- Ctrl glycémique amélioré
- Hypoglycémies svt moins sévères
- Flexibilité dans les doses
34
Quels sont les désavantages des pompes à insuline?
- Coût
- Risque d'acidocétose diabétique si problème mécanique
- Risque d'infection au site d'injection
35
Quels sont les avantages de l'option B, soit 4-5 injections par jour?
- Meilleure flexibilité (repas, exercice)
- Idéal chez les jeunes patients
- Meilleur contrôle glycémique
36
Quels sont les désavantages de l'option B, soit 4-5 injections par jour?
- Beaucoup d'injections
- Peut impliquer le calcul des glucides aux repas
37
Quels sont les avantages de l'option C, soit 2 injections par jour?
Seulement 2 injections
38
Quels sont les désavantages de l'option C, soit 2 injections par jour?
- Moins de flexibilité (repas, exercice)
- Calcul des glucides aux repas difficile
39
Explique les injections (4-5x/jr) de l'option B.
3 injections ultra rapides (1 par repas), 1 intermédiaire ou prolongée en soirée.
40
Explique les injections de l'option C (2/jour).
1 injection au déjeuner + 1 au souper. Intermédiaire ou rapide.
41
Comment le patient ajuste-t-il ses doses d'insulines?
- En calculant les glucides : X U/10g glucides
- Selon une échelle : si glycémie entre X et Y donner 2 unités de plus
- Acivité physique : augmenter l'apport en glucides et/ou diminuer l'insuline
42
Donne des conseils pour l'ajustement de l'insuline.
- Avoir du recul (regarder les valeurs des 7 derniers jours)
- Trouver une cause avant d'ajuster (erreur, omission?)
- Corriger les hypoglycémie en premier lieu
- Corriger les hyperglycémies en commençant par le début de la journée ou en commençant par la glycémie la plus élevée en premier.
43
Comment corrige-t-on l'hypoglycémie?
- Identifier l'insuline responsable (insuline rapide : glycémie avant le repas suivant, insuline régulière : glycémie avant le repas suivant et parfois un peu plus, insuline intermédiaire : saute un repas, prolongée : presque toute la journée)
- Diminuer la dose de l'insuline de 2-4 U (ou 10-20%)
- Recontrôler la glycémie le lendemain et réajuster prn jusqu'à correction de la glycémie.
44
Comment corrige-t-on l'hyperglycémie?
- Identifier l'insuline responsable de l'hyperglycémie (insuline rapide : glycémie avant le repas suivant, insuline régulière : glycémie avant le repas suivant et parfois un peu plus, insuline intermédiaire : saute un repas, prolongée : presque toute la journée)
- Augmenter la dose de l'insuline de 1-2 U (ou 10-20% selon cas)
- Réévaluer dans 2 jours et réajuster prn
- Considérer l'effet somogyi (hypoglycémie pendant la nuit qui cause une hyperglycémie le matin, nécessite une diminution de dose)
45
Quels sont les effets indésirables de l'insuline?
- Allergie
- Induration aux sites d'injection
- Lipodystrophies
- Hypoglycémie
- Gain de poids
46
Où et comment injecte-t-on l'insuline?
- Où : abdomen sauf les 5 cm autour du nombril (meilleure absorption), cuisses, partie externe des bras, fesses.
- Varier les sites, laisser 3-5 cm entre eux (pour éviter lipohypertrophie et une altération de l'absorption)
- Inspecter les sites d'injection pour s'assurer de l'absence de lipohypertrophie.
47
Conservation et utilisation de l,insuline
1. Fioles et Cartouches :
- Non utilisées = Frigo (Valide ad date expiration)
- Entamées = 28 jours Température pièce
** Sauf Levemir ® = 42 jours **
2. Molécule fragile :
- Ne jamais CONGELER
- Éviter sources de CHALEUR INTENSE
-Conserver à l'abri des rayons du soleil
3. Jeter insuline:
- Si a été congelée ou exposée à T° > 30°C (88°F)
48
cas #1
Monsieur S.N. est un homme âgé de 66 ans atteint de diabète de type 1 et traité avec le régime d'insuline suivant :
* HumulinN 36 unités au coucher
* Novorapid12 unités au déjeuner, dîner et souper
* Au cours des derniers jours, son carnet de glycémies capillaires montre les valeurs suivantes :
6 avril :
-avant dejeuner = 5.9mmol/L
-avant dinner = 2.9 mmol/L
-avant souper = 5.4 mmol/L
-coucher : = 6.4 mmol/L
7 avril :
-avant dejeuner = 6.3mmol/L
-avant dinner = 3.3 mmol/L
-avant souper = 5.9 mmol/L
-coucher : = 5.4 mmol/L
8 avril :
-avant dejeuner = 6.0mmol/L
-avant dinner = 3.4 mmol/L
-avant souper = 7 mmol/L
-coucher : = 7.1 mmol/L
9 avril :
-avant dejeuner = 5.7mmol/L
-avant dinner = 3.5 mmol/L
-avant souper = 5.0 mmol/L
-coucher : = 5.3 mmol/L
10 avril :
-avant dejeuner = 6.8 mmol/L
-avant dinner = 3.1 mmol/L
-avant souper = 6.1 mmol/L
-coucher : = 7.4 mmol/L
-hypoglycémie a plusieurs reprises
quoi faire ?
Diminuer dose Novorapidau déjeuner
-elle prend le coucher, donc glycemie le matin va être ok
49
Traitement diabète type 2 selon site d'action pour le diabète
1. Rein :
-inhibiteurs SGLT2
2. Cellule B pancréatiques :
- Sulfonylurées
- Méglitinide
3. Muscles et graisse :
- Thiazolidinediones
- Biguanides
4.Estomac et Intestin:
- Incrétines
- Inhibiteurs de l'alpha-glucosidase
5. Foie :
-Biguanides
- Thiazolidinediones
50
comment aborde t'on le traitemnt et diagnostic du diabète de type 2
1. Débuter les interventions axées sur des habitudes de vie saines
2. Atteindre l'A1C cible dans un delai de 3 mois
3. si A1C n'a PAS atteint la cible ou >1,5% supérieur à la cible (si ca ajouter deuxième agent) à 3 mois : débuter la metformine
4. Réevaluer l'A1C dans les 3 à 6 mois
* si hyperglycémie symptomatique et ou décompensation métabolique : débuter insuline + metformine
51
comment adapter le traitement pour diabète type 2 si maladie cardiovasculaire athérosclérotique , IRC ou IC OU âge >60 ans avec 2 facteurs de risque CV
ajouter ou remplacer antihyperglycémiant en choissisant un agent ayant des bienfaits cardiorénaux démontrés
52
comment adapter ou faire evoluer le traitement pour diabet type 2 si A1C n,a pas atteint ible et diminution nécessaire du taux de glucose
-Ajouter ou remplacer antihyperglycémiant en fonction des priorités cliniques
-débuter l'insuline pour hyperglycémie symptomatique et°ou la décompensation métabolique
53
que sont les Modification des habitudes de vie pour le Traitement diabète type 2
1. Alimentation :
-Bénéfices : Perte de poids, diminution résistance à l'insuline, amélioration contrôle glycémique et lipidique, diminution tension artérielle
2. Exercice :
- Diminution morbidité et mortalité
- Amélioration contrôle glycémique -diminution résistance à l'insuline
-diminution des besoins d'agents hypoglycémiants oraux et doses insuline
- Bénéfices cardiovasculaires : Perte de poids, Diminution tension artérielle, amélioration bilan lipidique
-aérobique (marcher jogger, nager) 150min par semaine repartiti sur au moins 3 jours et pas plus de 2 jours sans exercice
-résistance : force musculaire avec poids 3 fois par semaine
54
Traitement diabète type 2: Metformine mecansime d'action (traitement initial de choix pour obesité)
1.diminution de gluconéogénèse par le foie
2.diminution de libération sucre par le foie
3. diminution de résistance périphérique à l'insuline
4. Augmentation recapture du glucose par les muscles squelettiques
55
doses pour metformin
-Débuter avec de petites doses (250mg DIE) et augmentation de 250mg DIE chaque 1-2 sem.
- Dose maximale : 2550 mg/jr (DIE- TID)
56
efficacité et avantages de metformin
. efficacité :
-dose-dépendante
- diminution de A1C 1,0-1,5 %
-complications micro et macrovasculaires chez obèses.
- Effet favorable sur profil lipidique
2.Avantages :
-Pas de gain de poids - Pas d'hypoglycémie (en monothérapie)
57
Effets indésirables Metformine
1. Troubles gastro-intestinaux (20 à 30%, reliés à dose) :
-Diarrhées, dyspepsie, nausées, goût métallique
2. Acidose lactique (rare):
-cesser si faiblesses, malaises généralisés, respiration laborieuse, dehydratation, avant administration de agents contraste
3.Déficience en vitamine B12 à long terme
58
Contre-indications Metformine (formulation action prolongée et administrer avec repas)
-Insuffisance rénale
-Insuffisance hépatique sévère
- Insuffisance cardiaque (précaution plus que CI)
-Abus d'alcool
- Insuffisance respiratoire
- Exposition aux agents de contrastes iodés
59
Traitement diabète type 2 Sulfonylurées examples de 1ere et 2e génération
1ère génération :
- Chlorpropamide (DiabénèseMD)
- Tolbutamide (OrinaseMD, MobénolMD)
2e génération :
- Glyburide (DiabetaMD)
- Gliclazide (DiamicronMD, Diamicron MRMD)
- Glimépiride (AmarylMD
60
Sulfonylurées Mécanisme d'action
Stimulent la libération endogène d'insuline par les cellules β du pancréas
61
Efficacité et criteres pour bonne réponse Sulfonylurées
1. Efficacité:
- Perte de l'effet hypoglycémiant avec le temps
- diminution A1C : 0,8 %
- diminution rapide glycémie
2. Critères pour une bonne réponse :
- Dx récent de diabète
-Bonne fonction des cellules ß
62
dosage posologie de Sulfonylurées
-Débuter avec la plus petite dose
-Ajustement des doses aux 1-2 semaines
- La courbe-réponse de ces agents est non linéaire (faible bénéfice additionnel à des doses > à 10 mg de glyburide
63
Effets indésirables et précautions Sulfonylurées
effets indésirables :
* Hypoglycémie
* Gain pondéral (2 à 5 kg)
précautions :
* Insuffisance rénale (surtout glyburide)
* Insuffisance hépatique sévère
* Personnes âgées
64
Quelle sulfonylurée choisir ? facteurs à considéré?
* Durée d'action (longue vs courte)
* Âge
* Élimination rénale et hépatique
* Effets indésirables et précautions
* Interactions médicamenteuses
* Nombre de prises quotidiennes
65
que faire pour les patients à haut risque d'hypoglycémie
-Considérer une autre classe que les sécrétagogues
-Si cette classe est utilisée, la fréquence d'hypo est Gliclazide (Diamicron®) < Glimépiride (Amaryl®) < Glyburide (DIabeta®)
66
effets indésirables de Glyburide et particularités
1. Hypoglycémie prolongée
2.-Bien toléré
-Attention en gériatrie
-Attention en IR (risque hypo augmenté, surtout si Clcr < 30 ml/min)
67
Gliclazide effets indésirables et particularités
1. Moins d'hypoglycémie que le glyburide
2. -Bien toléré-Sécuritaire en gériatrie et avec fonction rénale ↓
68
Glimépiride effets indésirables et particularités
1. moins d'hypoglycémie que le glyburide
2. Probablement securitaire en IR et en gériatrie
69
Mécanisme d'action et début d'action de Répaglinide (GluconormMD) / Natéglinide (StarlixMD) qui sont des Méglitinides
-Stimulent la libération endogène d'insuline
- Même récepteur que sulfonylurée mais site différent
-Début d'action rapide et courte durée d'action
-Environ 4 heures
- Sécrétion insuline dépend concentration glucose (pulsatile et moins soutenue vs sulfonylurées)
70
efficacité et population cible de Méglitinides
1. Efficacité:
* diminution glycémie post-prandiale plus marquée vs sulfonylurées
* diminution A1C 0.7%
2.Population cible:
-diabetiques récent
-Hyperglycémie post-prandiale
71
Effets secondaires et précautions Méglitinides
1. Effets secondaires:
-Hypoglycémie < glyburide
-Ces agents sont associés à moins d'hypoglycémie que les sulfonylurées dans un contexte de repas omis.
- Gain pondéral < sulfonylurées
2. Précautions:
-diminution dose en insuffisance rénale sévère
- Prudence Insuffisance hépatique
72
particularités de Natéglinide ?
-Si un repas est omis ou retardé, omettre ou retarder la dose en conséquence
-Sécuritaire en IR et en gériatrie.
73
particularités Repaglinide
-Si un repas est omis ou retardé, omettre ou retarder la dose en conséquence.
-Sécuritaire en IR et en gériatrie
74
Mécanisme d'action de Rosiglitazone (AvandiaMD) / Pioglitazone (ActosMD) qui sont des Thiazolidinediones
1. diminution résistance périphérique à l'insuline
2. augmentation sensibilité des muscles squelettiques, du foie et des tissus adipeux à l'action de l'insuline
3. Inhibent la gluconéogénèse au foie
4.diminution libération sucre par le foie
75
quel Thiazolidinediones utilisons pas ou peu ?
Rosiglitazone
-Retrait de TOUT produit contenant Rosiglitazone en europe
-restriction par FDA
-Formulaire de consentement à faire signer pour santé canada
76
Pour le Traitement diabète type 2 (Inhibiteurs de l’α-glucosidase)
Décrit ce qu'est Acarbose soit son Mécanisme d'action
* Inhibe l’ α –glucosidase
* Enzyme responsable de l’hydrolyse des sucres complexes en sucres simples dans l’intestin
* Ralentit l’absorption des sucres complexes.
77
Pour le Traitement diabète type 2 (Inhibiteurs de l’α-glucosidase)
Décrit ce qu'est Acarbose soit son Efficacité et sa population cible
Efficacité: diminue A1C < autres HGO (0,6 %)
Population cible: Hyperglycémie post-prandiale
78
Pour le Traitement diabète type 2 (Inhibiteurs de l’α-glucosidase)
Décrit ce qu'est Acarbose soit sa Posologie
* Prendre au début du repas avec la 1re bouchée (1 à 3 fois / jour)
* Ajuster dose aux 2 à 4 sem pour limiter effets 2e
* Prendre glycémie après repas
79
Pour le Traitement diabète type 2 (Inhibiteurs de l’α-glucosidase)
Pour l'Acarbose Qu'arrive-t-il si on est en hypoglycémie
utiliser seulement sucre simple.
* comprimés de glucose tel que:
* Dextrosol
* Glucose BD
*sucre avec bact=gaz et ballonnement
80
Pour le Traitement diabète type 2 (Inhibiteurs de l’α-glucosidase)
Décrit les effets indésirables de l'Acarbose (EXAM)
A) Troubles G-I (dose-dépendant):
* Flatulences (77 %), diarrhée (33 %), inconfort abdominal (50 %)
* Fermentation glucides non absorbés a/n colon
B) Hépatotoxicité (rare)
* Absorption métabolite pouvant être hépatotoxique
* Enzymes hépatiques (AST / ALT) avant le début du traitement puis périodiquement si dose > 150 mg/j)
C) Pas hypoglycémie, pas de gain de poids
81
Pour le Traitement diabète type 2 (Inhibiteurs de l’α-glucosidase)
Décrit les contres-indications de l'Acarbose
* Problèmes de malabsorption
* Maladie inflammatoire intestinale
* Obstruction intestinale
* Cirrhose
* Créatinine sérique > 177 umol/L
82
Traitement du diabète type 2
(Les incrétines)
Décrit l'effet incrétine via des Mesures de l’effet incrétine - « OGTT » et perfusions IV correspondantes
La réponse insulinique est plus grande pour du glucose orale que du glucose IV
83
Qu'est ce que les incrétines (donne des exemples)
* Hormones peptidiques intestinales:
* Glucagon-like peptide-1 (GLP-1)
* Glucose-dependent insulinotropic polypeptide (GIP).
* Sécrétées en réaction à l’ingestion de nourriture.
84
Que font les incrétines (ils stimulent et diminuent quoi?)
* Stimulent la sécrétion de l’insuline glucodépendante.
* Diminue la sécrétion de glucagon glucodépendante.
85
V/F: Les incrétines ont une courte demi-vie car elles sont rapidement dégradées par l’enzyme
dipeptidylpeptidase-4 (DPP-4).
Vrai
86
Quels sont les effets d'un inhibiteur de la DPP-4
Les incrétines ne sont pas dégradées permettant d'augmenter la libération d'insuline (effet GLP-1 ou GIP sur cellule bêta du pancréas), diminue la glycémie et diminue la sécrétion de glucagon (effet GLP-1 cellule alpha pancréas)
87
Quels sont les effets directs sur la physiologie du GLP-1
-Cerveau
-Pancréas
-Foie
-Tractus GI
* Cerveau
Diminution prise de nourriture
* Pancréas
* Augmentation sécrétion insuline (glucose-dépendant) et sensibilité cellules béta
* Augmentation synthèse insuline
* Augmentation masse cellule Beta*
* Diminution sécrétion glucagon (glucose-dépendent)
* Foie
* Diminution sortie glucose hépatique
* Tractus GI
* Diminution motilité réduite
88
Donne des exemples d'Analogues du GLP-1
* Liraglutide (Victoza®)
* Exénatide (Byetta®)
* Dulaglutide (Trulicity®)
* Lixisénatide (Adlyxine®)
* Semaglutide (Ozempic®)
89
Traitement diabète type 2
(Agoniste GLP-1)
Décrit leur mécanisme d'action
* Augmentation libération insuline
* Diminution libération glucagon
* Retarde vidange gastrique
* Induit sensation de satiété
90
# Vrai ou Faux
Les dose d'insuline utilisé pour le diabète de type 2 sont plus élevé qu'en diabète de type 1.
FAUX ! Les doses sont plus faible que lorsqu'on traite le diabète de type 1
91
Traitement diabète type 2
(Agoniste GLP-1)
Décrit leur efficacité
* DIminution Hb A1c environ 1,0%
92
# Vrai ou faux
Il existe plusieurs régime d'insuline différent pour traiter le diabète de type 2.
Vrai
93
Traitement diabète type 2
(Agoniste GLP-1)
Décrit leurs particularités
* Injection sous-cutanée*
* Die, bid ou qsemaine selon la molécule.
* Nécessite une augmentation graduelle de doses
* Tolérance GI
94
# Traitement diabète de type 2
Nomme 2 exemple de régime d'insuline
* Administation uniquotidienne d'insuline basale (action intermédiaire ou prolongée)
* Administration uniquotidienne avec insuline basale et prandiale avant le plus gros repas de la journée
* Insuline basale avec insuline prandiale BID
* Insulinothérapie (4-5 injections/jour)
95
Traitement diabète type 2
(Agoniste GLP-1)
Décrit les caractéristiques principales du Semaglutide oral (Rybelsus®)
* Première formualtion oral d’un agoniste GLP-1
* Co-formulé avec un transporteur « SNAC »:
-Augmente pH localement
-Augmente la fluidité des cellules épithéliales gastriques
-Particularités pour la prise
96
Traitement diabète type 2
(Agoniste GLP-1)
Décrit leurs effets indésirables principaux
* Effets gastro-intestinaux
---»Nausées, vomissements, diarrhées, pancréatite
* SNC : Mal de tête
* Cardiovasculaire : FC, intervalle PR
* Réaction a/n site injection (rougeur, douleur)
* Immunologique
---»Développement d’anticorps, allergie ( angioedeme )
97
Qu'ont en commun les Rx
* Liraglutide (Victoza®)
* Semaglutide Sous-cutané (Ozempic®)
* Dulaglutide (Trulicity®)
***BÉNÉFICES CARDIOVASCULAIRES***
98
Traitement diabète type 2
(Agoniste GLP-1)
Quels son les sites d'injections
Abdomen, cuisse et bras
99
Traitement diabète type 2
(Inhibiteurs de la DPP-4 )
Décrit leur mécanisme d'action
* Ralentissent la dégradation de GLP-1 et de GIP
* Augmente sécrétion d’insuline et diminue sécrétion de glucagon
--» Insuline sécrétée à des niveaux de glycémie plus faibles
100
Traitement diabète type 2
(Inhibiteurs de la DPP-4 )
Pourquoi ils ne causeraient pas d'hypoglycémie
* Agissent selon un mécanisme glucose-dépendant
* Lorsque normoglycémie: niveaux d’insuline et de glucagon retournent à valeurs de base peu importe si GLP-1 présent
101
Donne des exemples d'Inhibiteurs du DPP-4
* Sitagliptine (Januvia®)
* Saxagliptine (Onglyza®)
* Linagliptine (Trajenta®)
* Alogliptin (Nesina®)
102
Traitement diabète type 2
(Inhibiteurs de la DPP-4 )
Décrit leur efficacité
* Diminue Hb A1c environ 0,7%
103
Traitement diabète type 2
(Inhibiteurs de la DPP-4 )
Décrit leurs particularités
* Forme orale
* Prise Die
* Disponible en combinaison avec metformine
104
Traitement diabète type 2
(Inhibiteurs de la DPP-4 )
Décrit leurs effets indésirables
* Pas d’impact sur le poids
* Pas d’hypoglycémie en monothérapie
* Possible lorsque utilisé en combinaison
* Toux
* Nasopharyngite
* Céphalées
* Cas rares de pancréatite
105
Qu'est-ce que le SGLT2?
C'est un transporteur de glucose dans le tubule proximal. Il permet de faire l'excrétion accrue de glucose (mène à une diminution du taux d'HbA1c et une perte de poids) et une excétion accrue de sodium (Baisse de la TA
106
Que font en général les iSGLT2 chez des patients avec Diabète de type 2
Limite la réabsoption et la recirculation de glucose
107
108
avant jusqu'à 146
109
Traitement diabète type 2
iSGLT2
Donne des exemples
* Empagliflozin (JardianceMD)
* ***BÉNÉFICES CARDIOVASCULAIRES***
* Canagliflozin (InvokanaMD)
* ***BÉNÉFICES CARDIOVASCULAIRES***
* Augmentation risque d’amputation/fracture
* Dapagliflozin (ForxigaMD)
* Éviter si cancer de la vessie
* ***BÉNÉFICES CARDIOVASCULAIRES***
110
Traitement diabète type 2
iSGLT2
Donne le mécanisme d'action
* Mécanisme d’action rénal donc ajustement en insuffisance rénale
111
Décrit l'efficacité des Rx iSGLT2
* Canagliflozine (Invokana)
* Dapagliflozine (Forxiga)
* Empagliflozine (Jardiance)
* Canagliflozine (Invokana)
* Diminution Hb1AC 0.77-1.03 %
* Dapagliflozine (Forxiga)
* Diminution Hb1AC 0.77-0,89 %
* Empagliflozine (Jardiance)
* Diminution Hb1AC 0.66-0,78 %
112
Traitement diabète type 2
iSGLT2
Donne les effets indésirables
* ↑ fréquence d’effets indésirables liés à une baisse du volume intravasculaire :
hypotension, étourdissements orthostatiques, hypotension orthostatique, syncope et
déshydratation. Surout chez les ≥ 65 ans
* Mycoses génitales
* Infections urinaires
* Hausse C-LDL
* ↑ nombre d’épisodes d’hypoglycémie lorsqu’utilisé en traitement d’appoint à l’insuline
ou à un sécrétagogue de l’insuline (p. ex. une sulfonylurée)
* Pancréatite
113
Traitement diabète type 2
iSGLT2
Donne les effets indésirables GRAVES
* Inhibe transporteur SGLT2 cellule alpha du pancréas
---»* ↓ glucose intracellulaire
---»* ↑ sécrétion glucagon
* Glucagon active les lipases dans les tissus adipeux, qui transforment les
triglycérides en acides gras libres
* Les acides gras libres sont les précurseurs hépatiques des corps cétoniques
* Accumulation corps cétoniques dans le sang = Acidocétose
* Glucose sérique normal/↓ + ↑ cétones = Acidocétose diabétique
euglycémique
114
# Début 147
Dans le traitement du diabète de type 2, l'isuline est indiqué dand quelles situations ? (4)
* Si les médicament oraux ne permettent pas d'atteindre les objectifs glycémiques
* Si les médicaments oraux sont contre-indiqué (maladie hépatique ou rénale)
* Quand une décompensation métabolique se produit (infection ou maladie cardiaque)
* Femmes enceintes (médicaments de choix durant la grossesses)
115
# Traitement du diabète de type 2
Quels sont les 4 régimes d'insuline ?
1. Administration uniquotidienne d'insuline basale
2. Administration uniquotidienne d'insuline basale + insuline prandiale avant le plus gros repas de la journée
3. Insuline basale + insuline prandiale BID (déj et souper)
4. Insulinothérapie intensive (4-5 injections/jr)
116
# Selon les lignes directrices canadiennes de diabète
Au moment du diagnostic de diabète de type 2, quelle est la première chose qui doit être fait ?
Débuter les interventions axées sur les habitudes de vie saines.
SLIDE 150 - À REVENIR : PAS CERTAINE DE BIEN COMPRENDRE L'ORDRE DE SES CARRÉS ROUGES
117
# Selon les lignes directrices canadiennes de diabète
Lors de l'examen régulier, nomme 2 choses qu'on va regarder chez un diabétique de type 2.
* Évaluer le contrôle glycémique, l'état des fonctions cardiovasculaire et rénale
* Poursuivre dépistage de complications (yeux, pieds, reins, coeur)
* Examiner l'efficacité, les effets secondaires, l'innocuité et la capacité à suivre le traitement actuel
* Renforcer et appuyer les interventions axées sur des habitudes de vies saines
118
# Selon les lignes directrices canadiennes de diabète
Pourquoi on adapterait ou on ferait évoluler le traitement ?
Si l'A1c n'a pas atteint la cible et/ou il y a un changement de l'état clinique
119
# Selon les lignes directrices canadiennes de diabète
Diabétique de type 2 attient d'une maladie cardiovasculaire athérosclérotique, d'IRC ou d'IC OU âgée de + de 60 ans et ayant 2 facteurs de risque CV.
Que doit-on faire à son traitement ?
Doit ajouter ou remplacer antihyperglycémiant en choisissant un agent ayant des biensfaits cardiorénaux démontrés.
120
Nomme les 2 antihyperglycémiant ayant des biensfaits cardiorénaux démontrés.
## Footnote
Pris en note que devait connaître au moins 1 médicament de niveau A.
* Agoniste des récepteurs GLP-1
* Inhibiteur du SGLT-2
121
Notre patient présente une maladie cardiovasculaire athérosclérotique ainsi qu'un risque d'événements CV majeurs. Quels médicament serait-recommandés ?
* Agoniste des récepteurs GLP-1
* Inhibiteur du SGLT-2
122
Notre patient se présente avec un IRC et a un risque d'hospitalisation pour IC. Quel médicament serait recommandé ?
Inhibiteur SGLT-2
123
Notre patient se présente avec un IRC et une progression de la néphropathie. Quel médicament serait recommandé ?
Inhibiteur SGLT-2
124
Notre patient est âgé de 68 ans et présente 2 facteurs de risque de CV et est à risque d'événements CV majeurs. Quel médicament serait recommandé ?
Agoniste des récepteurs GPL-1
125
Notre patient se présente avec un IC et un risque d'hospitalisation pour IC. Quel médicament serait recommandé ?
Inhibiteur SGLT-2
126
# Selon les lignes directrices canadiennes de diabète
Diabétique de type 2 avec un A1C supérieur à la cible et une diminution nécessaire du taux de glucose.
Que doit-on faire à son traitement ?
On doit ajouter ou remplacer antihyperglycémiant en fonction des priorités cliniques; débuter l'insuline pour l'hyperglycémie symptomatique et/ou la décompensation métabolique.
127
Comment choisir le traitement à prescrire ? Nomme 3 éléments qu'il faut regarder/prendre en compte.
* Comorbidité du patient = le + imp
* Possibilité de remboursement
* La ↓ HbA1C visée
* Effets secondaires de l'agent
* Voie d'administration (PO vs SC)
* Préférence du patient
128
Que faut-il éviter lorsqu'on choisi un traitment?
Il faut éviter les associations inhabituelles et de prescrire 2 médicaments de la même classe.
129
# Vrai ou Faux
Lorsqu'on choisi un traitement, si l'on décide d'y aller avec une combinaison, il est toujours préférable de choisir des combinaisons qui existe dans le même comprimés.
Vrai
ex: Metformin - Sitagliptin
130
Quel est le traitement de première ligne en diabète de grossese?
L'insuline
131
Si la patiente refuse l'insuline, nomme 1 médicament qui serait probablement sans danger.
Metformine
(usage hors indication)
132
Pour traiter les hypoglycémie, les patients doivent être capable de 3 choses :
1. Identifier rapidement les Sx
2. Corriger rapidement la glycémie à des valeurs adéquates
3. Éviter une hyperglycémie secondaire à la correction
133
Nomme 2-3 symptômes autonomes qui permettent de reconnaitre l'hypoglycémie.
Parmi tous les symptômes, seulement 1 d'entre eux n'est pas masqué par les beta-bloqueurs. Lequel ?
* Tremblements
* Palpitations
* Transpiration (le seul pas bloqué β-bloquants)
* Anxiété
* Faim
* Nausées
134
En plus de l'apparition de symptômes, quels sont les éléments qui nous permette de dire que le patient est hypoglycémique (2)?
* Glycémie < 4 mmol/L chez patient sous traitement avec de l'insuline
* Soulagment suite à la prise de glucides
135
Quels sont les 3 stades de gravité de l'hypoglycémie ? Comment on les différencie.
**Léger** : symptômes autonomes seulement
**Modéré**: présence de symptômes autonomes et neuroglycopéniques
**Grave**: personne a besoin d'aide d'une autre personne, risque de perdre connaissance. Glycémie souvent < 2,8 mmol/L
136
Nomme 3 symptômes neuroglycopéniques
* Difficulté concentration
* Confusion
* Faiblesse
* Somnolence
* Altération de la vue
* Difficulté d'élocution
* Étourdissement
137
Nomme 2 causes fréquentes d'hypoglycémies
* Diminution apport en glucide (petit repas ou maladie)
* Repas sauté
* Mauvaise dose ou mauvais moment d'administration
* Consommation d'alcool
* Exercice
138
Nomme 3 facteurs de risque d'hypoglycémie
* Antécédent d'hypoglycémie grave
* HbA1c < 6% (souvent signe que thérapie trop agressive)
* Insulinothérapie de longue date
* Troubles cognitifs
* Faibles connaissances médicales (important de comprendre le traitement de l'insuline)
* Faible niveau économique
139
Comment peut-on prévenir les hypoglycémies ?
* S'assurer de l'utilisation adéquate de la médication (dose et moment)
* S'assurer d'avoir un suivi adéquat des glycémies
* S'assurer de consommer des glucides à chaque repas
* Prendre une collation avec exercice physique intense
* Éduquer les patients à risque
* Ajuster la thérapie médicamenteurse
140
Ginette se présente à la clinique, car elle ne se sent pas super bien. Elle a récemment eu un diagnostique de diabète et ne sait pas encore tout à fait comment bien le contrôler. Comment allons-nous prendre en charge cette patiente ?
* Mesurer la glycémie
* Traiter avec 15g de glucides simples (si < 2.8 mmol/L, 20 g)
* Après 15 min: mesurer encore la glycémie et retraiter avec 15 g glucides simples si la glycémie est toujours basse
* Prendre le prochain repas (si prévu dans l'heure suivante) ou prendre une collation contenant 15g de glucides et une source de protéine
141
Gérard est diabétique et il a perdu connaissance dans l'allée des tournes-vis chez Canadian Tire. Vous êtes infirmier/ère et vous trouvez sur les lieux de l'incident. Que faites-vous ?
* Mesure la glycémie
* Traiter avec 1mg de glucagon SC/IM ou 3mg de glucagon intranasal
* Contacter le 911
142
Donne-moi 3 exemple de source de 15 g de glucides
| (Savoir au moins 1 pour l'examen)
* 15 g de glucose sous forme de comprimés (4 comprimés)
* 15 mL (3 c. à thé) ou 3 sachets de sucres dissous dans de l'eau
* 150 mL ou (3/4 tasse) de jus ou liqueur
* 6 bonbons LifeSaver
* 15 mL de miel
143
Certains patients doivent utiliser les comprimés de glucose ou miel/lait idéalement. Pourquoi ?
Parce qu'il sont sous acarnose
144
Nomme les 2 complications aiguës du diabète.
Acidocétose diabétique
Coma hyperosmolaire
145
# Acidocétose diabétique
Nomme :
* 1 cause
* 2 symptômes
Cause: hyperglycémie, cétonémie et cétonurie, et acidose métabolique
Symptômes:
* Vomissement
* Hyperventilation
* Déshydratation
* Haleine à l'odeur fruitée
* Faiblesse
* Confusion
146
# Coma hyperosmolaire
Nomme :
* 1 cause
* 1 symptômes
Causes : hyperglycémie, sans cétonémie ou cétonurie et osmolarité plasmatique généralement > 320 mmol/kg
Symptômes : déshydratation et atteinte neurologiques (confusion et même coma)
147
# Vrai ou faux
Le traitment du coma hypersosmolaire et de l'acidose diabétique est très similaire et doit se faire à l'hopital.
Vrai
Dans les 2 cas on traite en hydratant le patient, administration insuline, correction des électrolytes, etc.
148
Il existe aussi des complications macrovasculaires et microvasculaires. Lesquelles ?
Macrovasculaire: maladie cardiovasculaire
Microvasculaire :
* Rétinopathie
* Néphropathie
* Neuropathie
149
Jacques est diabétique de type 2 et il a une ischémie cardiaque.
Quelle médication de protection vasculaire est indiquée pour mon patient ?
S'il n'atteint pas les cibles glycémiques, que pourrait-on lui prescrire ?
1. Statine + IECA/ARA + AAS
2. Liraglutide, Empagliflozine ou Canagliflozine (attention chez type 2 seulement)
150
Serge est un diabétique et il est insuffisant rénaux.
Quelle médication de protection vasculaire est indiquée pour mon patient ?
Statine + IECA/ARA
151
Monique, une diabétique de 60 ans, présente des facteurs de risque CV additionnels.
Quelle médication de protection vasculaire est indiquée pour mon patient ?
Statine + IEACA/ARA
152
# Vrai ou faux
Selon les lignes directrices de la prise en charge de la dyslépidémue pour la prévention de la maladie cardiovasculaire: Maverick, un diabétique de 32 ans ayant été diagnostiqué à l'âge de 5 ans, doit prendre des statines.
Vrai
153
Comment peut-on prévenir la rétinopathie ?
* Dépistage régulier par un professionnel
* Bon contrôle glycémique
* Bon contrôle de la TA
154
Comment peut-on prévenir la néphropathie ?
* Dépistage régulier via ratio albuminurie (créatinine et DFG)
* Bon contrôle glycémique
* Bon contrôle de la TA
* IECA ou ARA (protection/préserve fonction rénale)
* Attention aux journée maladie
155
Qu'est-ce qu'une journée maladie ? C'est pour qui ? On prend ca quand ? On fait quoi?
Qui: patients diabétiques avec une néphropathie
Quand : patient malade et incapble de s'hydrater ou avec un déclin aigu de la fonction rénale
Quoi :
* Cesser médicaments qui ↑ risque de ↓ fonction rénale
* Cesser médicaments qui risquent de s'accumuler (metformine, sulfonylurée)
* Prendre les glycémies plus fréquemment et ajuster la médication au besoin
156
Comment peut-on prévenir la neuropathie?
* Dépistage régulier par un professionnel
* Bon contrôle glycémique
* Examen des pieds chaque jour par le patient
* Médicament pour douleur neuropathique
157
La prévention/prise en charge des complications macrovasculaire (maladie cardiovasculaire) peuvent suivre l'algorithme ACTIONSS. Que veut dire chaque lettre ?
A: A1C - taux d'HbA1c
C: cholestérol - C-LDL ≤ 2mmol/L en présence de traitement
T: TA - optimisation du contrôle de la TA
I : intervention sur le mode de vie
O : Ordonnances - médicaments de protection cardiaque
N: Non-fumeur - sevrage tabac
S: S'occuper du dépistage de complications
S: santé psychologique du patient
158
Âgé de 65 ans, M. Lapierre est diabétique type 2 depuis 6 mois. Il n'est pas connu pour aucun autre problème de santé. Actuellement, son diabète est bien contrôlé avec la médication suivante:
* Metformine 850 mg PO TID et Glyburide 5 mg BID
Glycémie à jeun à 6,5 mmol/L et Hb1Ac à 6,7 %.
Son dernier bilan lipidique date d'il y a 1 mois et est dans les normales.
Il se présente à la pharmacie avec l'ordonnance suivante :
* Atorvastatine 20 mg PO hs
* Aspirine 80 mg DIE
* Ramipril 5 mg PO DIE
Qu'en pensez-vous ?
Le patient est âgé de 65 ans, mais ne présente aucun facteur de risque.
Aspirine et le Ramipril ne sont pas nécessaire.
Vu son âge ok de donner Atorvastatine.
