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Pharmacotherapy > Cours 8 Dépression et Schizophrénie > Flashcards

Cours 8 Dépression et Schizophrénie Flashcards

1
Q

Quels sont lesCauses/facteurs de risque

A

 Génétique
- Ex: altération transporteur monoamines, synthèse 5-HT, etc
- Histoire familiale de troubles de l’humeur
 Événements adverses durant l’enfance (abus, violence)
 Événements stressants (perte d’emploi, séparation, deuil)
 Facteurs sociaux
- Isolement, relations interpersonnelles difficiles, faible revenu (12 mois ›
vie), statut marital, race, intimidation

 Péri et post-partum (environ 10% avec DM durant/après grossesse),
périménopause
 Maladies physiques chroniques
- Hypothyroïdie, déficiences vitaminiques, maladies inflammatoires,
infections (VIH), troubles neurologiques, maladies cardiaques, cancers, etc

 Médicaments: isotrétinoïne, corticostéroïdes, anti-épileptiques,
contraceptifs, etc (lien de causalité pas toujours si clair)

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2
Q

Quels sont les Comorbidités psychiatriques de la dépression

A

 Troubles anxieux (particulièrement trouble panique, TOC, trouble de
stress post-traumatique)
 Troubles cognitifs (ex: démence)
 Troubles alimentaires (ex: anorexie, boulimie)
 Troubles de personnalité (ex: borderline)
 Troubles du sommeil (ex: apnée)
 Consommation de substances

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3
Q

Quels sont les  Comorbidités médicales

A

 Neuro: AVC, trauma crânien, Parkinson
 Maladies cardiovasculaires (IM, insuffisance cardiaque)
 Diabète
 Cancers
 Maladies auto-immunes (ex: lupus)

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4
Q

Quel est le Temps moyen de résolution d’un épisode de dépression

A

20 semaines (études
chez patients avec ou sans traitement)

 Résolution rapide ≤ 8 semaines possible (effet placebo…)

vs

 Persistance des symptômes (sx) durant plusieurs mois/années

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5
Q

Quels sont les Facteurs de risque pour un épisode plus long (délai plus long
avant la rémission) (non exhaustifs):

A

 symptômes + sévères
 symptômes psychotiques
 anxiété ++
 trouble de personnalité concomitants
 abus dans l’enfance

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6
Q

Complète:

La probabilité de récurrence semble plus … dans les
mois suivant la rémission

A

important

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7
Q

Quel sont les impacts et conséquences

A

 Impact majeur a/n social, émotionnel, fonctionnel
- 2e cause d’invalidité dans le monde
- Absentéisme + présentéisme

 Selon une étude chez plus de 1000 patients, le rétablissement
du fonctionnement a pris en moyenne 1 an de plus que la
résolution des symptômes.
- Ex: difficulté de concentration qui persiste.

 Principale cause de suicide
- DM contribue à 50-70% décès reliés au suicide

 Mortalité toute cause: 50-100% plus élevée que chez les
personnes non dépressives
- Espérance de vie plus courte (5-13 ans selon les populations
étudiées)

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8
Q

Quels song les Symptômes dépressifs principaux

A

 Dépression majeure
 « Burn out »
 Trouble dépressif persistant (dysthymie/dép chronique)
- Humeur dépressive + au moins 2 sx durant 2 ans
 Trouble d’adaptation avec sx dépressifs ± anxieux
- Réponse à un ou des stresseur(s) externe(s) plus importante
que celle attendue, mais ne répondant pas aux critères d’un
autre trouble psychiatrique
- Résolution en 6 mois ou moins
 Dépression saisonnière
 Maladie bipolaire
 Schizophrénie

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9
Q

Depuis quelques semaines, Mme DP, 41 ans, est d’humeur
maussade et ne sourit plus. Elle ne dort pas plus de 3 à 4
heures par nuit. Elle a peu d’appétit, même pour le gâteau
au chocolat qu’elle aime tant habituellement. Elle a
d’ailleurs perdu plus de 7 kg en 1-2 mois. Elle ne fait plus
de sports, elle qui passait tous ses temps libres à l’extérieur.
Elle se sent coupable de tout ce qui se passe autour d’elle.
Au travail, elle éprouve de plus en plus de difficulté à
terminer ses journées, elle n’est plus capable de lire plus
d’un paragraphe sans perdre le fil. Ses proches l’ont
encouragée à aller consulter son médecin de famille, qui lui
a diagnostiqué une dépression majeure.

Quels sont les symptômes chez Mme DP qui ont permis à
son médecin de lui diagnostiquer un épisode dépressif
caractérisé (EDC)?

A

Perte d’intérêt

Perte de concentration

Perte de poids

Culpabilité envahissante

Insomnie

Humeur maussade

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10
Q

Comment caractériser ÉPISODE
DÉPRESSIF CARACTÉRISÉ

A

1 des 2 symptômes suivants:

 Humeur dépressive, triste, maussade, sentiment de vide
 Perte d’intérêt et/ou de plaisir

+

4 des 7 symptômes suivants
Insomnie/hypersomnie
 Culpabilité
envahissante/sentiment
« d’inutilité »
 Manque d’énergie/fatigue
 Diminution de concentration/
ambivalence
 Gain/perte de poids – appétit
augmenté/diminué
 Agitation ou retard
psychomoteur
 Idées suicidaires/de mort

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11
Q

Quels sont les Critères diagnostiques établis selon le DSM-5 (volume de référence
en psychiatrie) d’un EDG

A

 Présence des symptômes la plupart du temps pendant deux semaines
minimum
 Ne doivent pas être induits par substances/condition physique
 Sx doivent entraver de façon importante le fonctionnement
 Aucun épisode de manie ou hypomanie antérieur
 Non expliqués par d’autres troubles psychotiques, schizophrénie, tr
schizo-affectif, etc.

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12
Q

Quels sont les Éléments « spécificateurs » d’un EDG

A

 Dépression mélancolique, atypique, psychotique, anxieuse, catatonique
 Avec éléments mixtes (2-3 sx d’hypomanie/manie avec sx dép)
 Dépression saisonnière
 Dépression péri- ou post-partum

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13
Q

Quels sont les OBJECTIFS THÉRAPEUTIQUES pour la dépression

A

 Réponse: Diminution des symptômes (sx) dépressifs d’au
moins 50%

 Objectif ultime: RÉMISSION
 Disparition des symptômes!

 Prévenir des intentions ou des gestes suicidaires

 Prévenir les rechutes / récurrences

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14
Q

Décrit la neurobiologie de la dépression

-Neurotransmetteurs
-Axe hypothalamo-hypophysaire
-autres altérations

A

 Fonctionnement anormal de plusieurs neurotransmetteurs:
- Monoamines (sérotonine, norépinéphrine, dopamine)
- GABA
- Glutamate

 Altération axe hypothalamo-hypophysaire-surrénalien
- Surproduction CRH, cortisol

 État inflammatoire, augmentation des cytokines circulantes

 Altérations cellulaires et des circuits neuronaux
- Nombre, densité, taille des neurones et connexions altérés
- Neuroplasticité diminuée

 Altérations des rythmes circadiens et architecture du sommeil

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15
Q

Quel est hypothèse des
neurotransmetteurs en Dépression

-NE
-5-HT
-DA

A

 NE: diminution activité dans SNC
- compensation des récepteurs (R) en post-synaptique (« up
regulation »)

 5-HT: taux diminué dans SNC
- augmentation densité des R 5-HT2 chez pts dépressifs
- augmentation Cp tryptophane chez pts dépressifs
- « up-regulation »

 DA: diminution taux/activité
- effet AD des agents qui augmente transmission DA
- incidence augmentée de dépression chez Parkinson ou pts recevant
agents qui diminue DA

*En réalité, plus complexe que cela

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16
Q

Décrit l’Adaptation neuronale en post-
synaptique lors de la prise d’un Antidépresseur

A

A)
1. Déficit en NT

  1. Augmentation des récepteurs post-
    synaptiques (upregulation)

B) AD

C)
1. augmentation NT a/n fente synaptique
2. diminution sensibilité récepteurs post-
synaptiques

(downregulation)

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17
Q

Décrit les Principes de traitement d’un
épisode dépressif caractérisé (EDC) sachant que le diagnostic est la recherche idées suicidaires, indices de
bipolarité, les comorbidités, les médicaments déjà pris,
présence de psychose, de l’impact saisonnier, etc

A

 Labos (bilan métabolique, hépatique, rénal, thyroïdien…)
 Mesures non pharmacologiques

 Rx + psychoéducation, importance de l’adhérence au tx.

 Individualisation du choix de l’antidépresseur avec accord
du patient

 Suivi q1-2 semaines au début du tx (période à plus grand
risque, entre autres pour le risque suicidaire). Par la suite,
suivi q2-4 semaines.

 Suivi de l’efficacité par échelles cliniques standardisées
(HAM-D, MADRS, PHQ-9, autre)

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18
Q

Quels sont les Traitements non
pharmacologiques disponibles pour l’EDC

A

 Psychothérapie (effet + durable que Rx)

 Luminothérapie (10 000 lux pour 30 minutes à chaque jour)

 Exercice physique: intensité légère-modérée, 30-40 min, fait
3-4x/sem pour 9 semaines (cardio et résistance)

 Alimentation : privilégier fruits/légumes, grains entiers,
produits frais et moins transformés, limiter l’alcool (effet
dépresseur), augmenter Omega-3 alimentaires, etc

 Hygiène du sommeil, routine quotidienne

 Arrêt tabagique

Électroconvulsivothérapie/sismothérapie (ECT), stimulation
transcrânienne (pas 1er choix)

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19
Q

Quels sont les CLASSES D’ANTIDÉPRESSEURS
SUR LE MARCHÉ CANADIEN

A

 Inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine (ISRS)

 Inhibiteurs du recaptage de la sérotonine et de la
noradrénaline (IRSN)

 Inhibiteurs du recaptage de la noradrénaline et de la
dopamine (IRND)

 Antidépresseurs tricycliques (ADT)
- Inhibiteurs du recaptage 5-HT/NA
- Antagonistes récepteurs M1, H1, alpha-1

 Antagonistes récepteurs alpha-2 présynaptiques +
antagonistes récepteurs 5-HT2, 5-HT3

 Inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO)

 Inhibiteurs recaptage 5-HT + effets sur récepteurs 5-HT
- + antagoniste 5-HT2A
- + antagoniste/agoniste récepteurs 5-HT
- + agoniste partiel 5-HT1A

 Inhibiteur du recaptage NE + antagoniste récepteurs 5-HT, DA

 Antagoniste des récepteurs NMDA

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20
Q

Quels sont les Antidépresseurs disponibles ailleurs qu’au Canada

A

 Agoniste récepteurs de la mélatonine MT1, MT2 (agomélatine)

 Inhibiteur irréversible MAO-B (selegiline transdermique)

 « Augmenteur » du recaptage 5-HT (tianeptine)

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21
Q

Décrit la 1re classe d’AD découverte: LES IMAO RÉVERSIBLES ET
IRRÉVERSIBLES

A

 Inhibiteur “suicide” (irréversible) versus inhibiteur réversible:
- Non sélectifs et irréversibles
 Phénelzine (Nardilmd)
 Tranylcypromine (Parnatemd)
- Sélectif MAO-A et réversible
 Moclobémide (Manerixmd)

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22
Q

Quels sont les différences entre la MAO A vs B

A

 MAO A: NE, 5-HT
 MAO B: DA, protoxines
 Impact clinique: Restrictions alimentaires +++

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23
Q

Décrit Les « inhibiteurs suicide »

A

 Liaison irréversible à la MAO:
- Nouvelle enzyme doit être synthétisée
- Normalement, amines métabolisées par MAO et ainsi, on
évite augmentation de la TA.
- Si tyramine (amines) consommée,  TA avec décès,
hémorragies cérébrales, etc.

 Interactions alimentaires et médicamenteuses:
 Aliments riches en tyramine: fromage, vin, charcuteries,
bananes… Bref, ce qui est bon !!! 
 Rx avec effet sur 5-HT et NE: mépéridine, ISRS,
sympathomimétiques, etc

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24
Q

Quelles sont les Interactions alimentaires et médicamenteuses des inhibiteurs suicide

A

 Aliments riches en tyramine: fromage, vin, charcuteries,
bananes… Bref, ce qui est bon !!!

 Rx avec effet sur 5-HT et NE: mépéridine, ISRS,
sympathomimétiques, etc

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25
est ce que les IMAO sont utilisé souvent ?
-NON! -Les IMAO irréversibles sont souvent un dernier recours étant donné les interactions médicamenteuses et surtout alimentaires. - Patient doit être fiable - Le moclobémide est un peu plus fréquemment utilisé...
26
Les AD tricycliques (ADT) mécansime d'action
1. Inhibition du recaptage NE, 5-HT (et DA) (comme les IRSN) 2. Différents même s'ils font partie de la même classe... 3. Affinité différente aux récepteurs: - Clomipramine: 5-HT >> NE - Désipramine: NE > 5-HT 4.Affinité pour plusieurs autres récepteurs: - Antagonistes récepteurs muscariniques, H1 et alpha-1 - Effets pharmacologiques (désirables et indésirables différents entre les agents)
27
types de AD tricycliques (ADT)
1. . Amines tertiaires : - Amitriptyline - Imipramine - Clomipramine - Doxépine - Trimipramine - E2: somnolence, E2 anticholinergiques, HTO 2.Amines secondaires : - Désipramine - Donner en AM - Nortriptyline - Moins d'Effets secondiares anticholinergiques - Meilleur choix PÂ - Absorption + lente
28
Les AD tricycliques (ADT) - Indications
- Douleur neuropathique - Fibromyalgie - Prophylaxie migraine - (Insomnie) - Peu utilisés pour le traitement de la dépression en monothérapie -Mauvaise tolérance - Surveillance des taux sériques peut être nécessaire - Intoxication dangereuse = 10 à 20 mg/kg peut être fatal (environ une dose de 15 jrs) -Clomipramine: 2e ligne de tx pour les TOC
29
ISRS : inhibiteurs sélectrifs recaotage de la 5-HT?
-Fluoxétine (Prozacmd) - Fluvoxamine (Luvoxmd) - Paroxétine (Paxilmd, Paxil CRmd) - Sertraline (Zoloftmd) - Citalopram (Celexamd) - Escitalopram (Cipralexmd)
30
mécansime d'action des ISRS
1.Début d'action des AD long... Explication pharmacologique: - Adaptation neuronale se fait après plusieurs semaines -En aigu (dès l'introduction): - libération 5-HT dans la fente synaptique -Désensibilisation auto-récepteurs (5-HT1a) après 2-3 semaines, ce qui libération/transmission de 5-HT dans la fente synaptique.
31
IRSN : inihiteurs de recaptage de HT et NE ?
1. Venlafaxine (Effexor XRmd) (et aussi DA à haute dose) 2. Duloxétine (Cymbaltamd) : - Aussi utilisée pour le soulagement de la douleur neuropathique/fibromyalgie 3. Desvenlafaxine (Pristiqmd) : - Métabolite actif de la venlafaxine 4. Levomilnacipran (Fetzimamd) : - Inhibe préférentiellement la recapture de NA vs 5-HT (2:1) -Isomère du milnacipran: effet NA + important que celui-ci -Le milnacipran est indiqué pour le traitement de la fibromyalgie aux USA
32
Inhibiteur du recaptage DA et NE?
1. Bupropion (Wellbutrin SR, XLmd et Zybanmd) : - Faible IRD et IRN : autres mécanismes impliqués? - Choix intéressant si fatigue - Probablement aussi si anhédonie, difficulté de concentration
33
Antagoniste des récepteurs alpha-2 présynaptiques + 5HT2/5HT3
1. Mirtazapine (Remeronmd) 2. Aucun effet sur les pompes de recaptage 3.Récepteurs alpha-2: -Auto /hétérorécepteurs qui lorsque stimulés par la NE, freine la libération du neurotransmetteur (5-HT, NE) dans la fente synaptique. 4. Antagonisme 5-HT2A/2C: impact positif sur anxiété, sommeil, désinhibe la libération de NE/DA au cortex préfrontal.
34
avantages et effets secondiares des Antagoniste des récepteurs alpha-2 présynaptiques + 5HT2/5HT3
. Avantages: moins d'anxiété, moins d'E2 GI et sexuels, action potentiellement plus rapide 2. E2 fréquents: sédation (parfois utile), prise de poids (anti-H1, anti-5-HT2C)
35
Inhibiteurs du recaptage 5-HT + effets sur récepteurs 5-HT et effets secondiares
1. Vortioxétine (Trintellixmd) (antidépresseur « multimodal ») : - Inhibiteur du recaptage 5-HT + Agoniste 5-HT1A / agoniste partiel 5-HT1B / antagoniste 5-HT3, 5 HT1D, 5-HT7 - Moins de signes de sevrage vu longue demi-vie (66h) - 1ère ligne de traitement - E2 fréquents: nausées (malgré antagonisme 5-HT3) + E2 usuels des ISRS.
36
2 autres examples de Inhibiteurs du recaptage 5-HT + effets sur récepteurs 5-HT
1. Trazodone (Desyrelmd): Inh. recaptage 5-HT + antagoniste R 5 HT2A - Très sédatif à doses antidépressives... - Utilisé pour traiter l'insomnie 2.Vilazodone (Viibrydmd) : -Inhibiteur du recaptage 5-HT + agoniste partiel 5-HT1A
37
Inh recaptage NE + antagoniste R D2, 5-HT2A,C
1. Quétiapine (Seroquel XRmd): -Fait partie des antipsychotiques atypiques (modulateur sérotonine-dopamine)
38
Effet thérapeutique qui varie selon la dose de quétiapine (seroquel)
1. Ad 100 mg : somnifère surtout (pas d'indication officielle) 2. 100-300 mg: effet sur dépression unipolaire (monothérapie ou adjuvant) : Études avec formulation longue action principalement 3..300-600 mg : dépression bipolaire 4.. 400-800 mg : manie ou psychose
39
Antagonistes des récepteurs NMDA
1.Kétamine : - Indications usuelles: anesthésie, sédation procédurale, dlr chronique - En dépression: étudiée surtout par voie intraveineuse - Efficacité à court terme très bien démontrée -Effet rapide (minutes/heures!) d'une dose unique. -Effet qui ne dure pas... On doit répéter les perfusions 2-3x/sem x 6-8+ traitements.
40
Autre Antagonistes des récepteurs NMDA
2. Eskétamine (Spravatomd) : -Dispositif intranasal de 28 mg ; doses de 28-56-84 mg - En ajout à un antidépresseur oral après 2 essais inefficaces (dépression réfractaire) - Schéma posologique: 2x/sem x 4 sems, 1x/sem x 4 sems puis aux 1-2 semaines selon les patients. -Très coûteux
41
avamntages des ISRS et nouveaux AD
1. Relativement sécuritaires lors intoxication versus ADT : - ADT: arythmies et convulsions en intox - ISRS plus sécuritaires que IRSN 2. Mieux tolérés versus ADT 3. Aucune restriction alimentaire (vs IMAO)
42
Quelles sont les classes d'antidépresseurs de première ligne (selon CANMAT 2023)?
1. ISRS (6) 2. IRSN (4) 3..Mirtazapine (inhibiteur alpha2 + antagoniste R 5-HT) 4. Bupropion (inhibiteur recaptage NE, DA) 5.Vortioxétine (inhibiteur recaptage 5-HT + agoniste/antagoniste récepteurs 5-HT) 6.. Vilazodone (Inhibiteur du recaptage 5-HT + agoniste partiel 5-HT1A)
43
11 CRITÈRES DE SÉLECTION D'UN AD
1. Âge 2. Histoire (réponse antérieure, hx familiale, etc) 3. Type de dépression / Symptômes 4. Comorbidités 5. Risque suicidaire 6. Médication concomitante 7. Pharmacocinétique/mécanisme d'action du Rx 8. Effets secondaires/sevrage potentiels de la molécule 9. Facilité de la prise (ex: posologie) 10.Couverture par assurances/aspect monétaire 11. Expérience du md/équipe traitante
44
MME DP A CHOISI..... La sertraline! Rx: Sertraline 50 mg PO DIE x 1 semaine, puis augmenter à 100 mg PO DIE. Mme DP prend sa Sertraline depuis 2 semaines et n'aime pas trop ça... En fait, elle ne voit pas d'amélioration de son humeur et en plus, elle a des nausées importantes et des maux de tête à tous les jours. Est-ce que c'est normal??
c'est normal de pas avoir d'amélioration et les effets secondaires sont prévisibles
45
Effets secondaires des AD
1. Anti-H1(histamine): -sédation, gain pondéral 2. Anticholinergiques (anti-muscariniques M1): - Rétention urinaire, constipation, troubles cognitifs, tachycardie sinusale, vision brouillée, bouche sèche 3.Anti alpha-1 (noradrénaline): - Hypotension orthostatique et Sédation 4. Anti 5-HT2C: -Gain de poids
46
Effets secondaires des AD varient selon ? (5)
. Dose initiale 2. Vitesse d'augmentation doses 3. Âge 4. Pathologies concomitantes 5.Profil génétique pour métabolisme (CYP450) : - ex. CYP 2D6 : 10% caucasiens métabolisateurs lents -Incidence métabolisateurs lents 2D6 serait supérieure ds population psychiatrique vs population générale
47
Effets secondaires pour les IRSN
E2 ISRS + E2 cardiovasculaires: HTA, tachycardie (quand même pas si fréquents)
48
Effets secondaires pour les Bupropion
-Bien toléré en général - Anxiété, insomnie - Convulsions (si pic plasmatique élevé) (Si hautes doses: diviser en deux prises)
49
Effets secondaires pour les ADT
- Effets ISRS - Anti-H1, anti-muscariniques, anti-alpha1 -Convulsions, arythmies si doses/concentrations trop élevées
50
Effets secondaires pour les Mirtazapine
Anti-H1, anti-5HT2C: gain de poids +++
51
E2 pour Trazodone
Anti-H1, anti-alpha1, ISRS... : - Sédation, somnolence diurne
52
E2 pour Quétiapine
- Anti-alpha1, anti-5-HT2C, anti-M1 - Somnolence, hypotension, gain de poids
53
Effets secondaires pour les Vortioxétine, Vilazodone et Kétamine/eskétamine:?
1. Vortioxétine : - ISRS: nausées, vomissements, constipation 2. Vilazodone : - ISRS: nausées, diarrhée, insomnie 3. Kétamine /eskétamine: - Hypertension, sédation, dissociation, nausées
54
effet secondaire très commun dans les AD
Dysfonctionnement sexuel : - Relié à la 5-HT surtout (ISRS) et NE - La 5-HT affecte toutes les -sous rapporté -composantes de la réponse sexuelle par un effet inhibiteur... -Cause fréquente d'abandon et d'inobservance
55
symptômes de Dysfonctionnement sexuel
-diminution de libido, troubles érectiles, inhibition éjaculation, anorgasmie - Plus souvent chez les hommes... - Tolérance possible - Suivi prioritaire
56
quoi faire si Dysfonctionnement sexuel
1. Diminuer dose 2. Changer d'antidépresseur : -Mirtazapine, bupropion (et peut-être vortioxétine, vilazodone) 3.Ajout d'un autre agent: -amantadine, cyproheptadine, sildenafil... OU mirtazapine, bupropion
57
# Idées suicidaires Normalement, les AD sont efficaces pur diminuer les idées et gestes suicidaires. Cependant, il y a un groupe d'âge pour leqeuel il pourrait y avoit un risque augmenté d'idées/gestes suicidaire lorsqu'on commence des AD. De quel groupe d'âge il s'agit ?
Adolescents/jeunes adultes
58
Les données semblent contradictoire, mais la mention est tout de même sur la monographie. Cela fait en sorte qu'il y a eu une diminution de prescription d'AD et le taux de suicide chez les jeunes à augmenter. Pour éviter cela, quel est la recommandation ?
Monitorer les adolescents/jeunes adultes +++ au début du traitement.
59
# Traitement de la dépression Lors d'un premier épisode dépressif, suite au début du traitement, combien de temps ça prend avant d'atteindre la rémission (sentir qu'on va mieux et qu'on est sorti de notre dépression) ?
2-3 mois (pour certaines personnes peut être plus long)
60
Beaucoup de patients cessent leur traitment après 90 jours, car ils se sentent mieux. Est-ce une bonne idée ?
Non, devrait continuer le traitement même si en rémission.
61
Suite à l'atteinte de la rémission, combien de tmeps devrait-on continuer le traitement aux AD ? Au total, combien de temps dura un traitement au AD ?
Continue 6 à 12 mois après la rémission Durée totale traitement: 1 ans et + (certaines références recommande même jusqu'à 2 ans)
62
Lorsque nous avons des épisodes subséquents, combien de temps ajout-on nous au traitement ?
On rajoute au moins 1 an (donc traitment de 2 ans total) C'est propre à chaque patient selon différents critères (peut être 2 ans même si 1er épisode)
63
Il existe des facteurs de risque qui prédispose aux récurrences. Nomme les 2 principaux.
1. Symptômes résiduels persistants (insomnie, trouble cognitif, anhdonie, etc.) 2. Historique d'abus/maltraitance durant l'enfance
64
4 mois après son diagnostic, mme DP prend toujours sa sertraline, à une posologie de 125 mg PO DIE. Elle se sent beaucoup mieux. Tous ses symptômes sont disparus, elle est donc en rémission. Est-ce qu'elle peut cesser son AD puisqu'elle va si bien?
Non !
65
Lorsqu'un patient à une réponse partielle ou ne répond pas à un traitement, on doit évaluer certaines choses. Nomme quelques éléments importants à évaluer?
* Observance !! * Réévaluer le diagnostic (trouble bipolaire ?) * Revoir les comorbidités psychologiques et non psychologiques * Stresseurs aigus ou chroniques * Durée/dose AD inadéquate * Effets secondaires pouvant ressembler à des symptômes
66
Suite à l'évaluation, on peut utiliser 3 stratégies pour "contrer" la réponse partielle ou la non réponse. Nomme chacune d'entre elle et dit laquelle est souvent la première option.
1. Ajouter de la psychotérapie (devrait faire partie intégrante du traitement dès le départ) 2. Optimiser la dose de l'agent en cours : souvent la première option, surtout si vient de débuter le traitement 3. Substitution : essayer une nouvelle molécule 4. Ajouter un adjuvant : ajout d'une 2e molécule
67
# Substitution En quoi consiste la substitution comme stratégie de réponse ? | Classe à choisir en premier, condition/raison utiliser ce choix
* On tente avec un autre AD de première ligne (donne un ex) * On peut tenter un autre ISRS même si échec à 1er ISRS * À préférer si absence de traitement après 2-4 semaines de traitement à dose thérapeutique * Le taux de réponse à un AD en monothérapie diminue
68
# Réponse partielle ou non-réponse Quel est le but d'ajouter un adjuvant ?
Avoir une synergie de mécanismes différents
69
Quel est sont les "risques" d'ajouter un adjuvant
Risque augmenté d'effets secondaires, syndrome sérotoninergique et d'interaction médiamenteuse. Prendre note qu'il y a quand même une diminution de certains effets secondaire comme ceux sexuels.
70
L'ajout d'un adjuvant est l'ajout d'un autre agent pharmacologique au traitement. Quels sont les "classes" d'adjuvant qu'on peut ajouter ?
* Ajouter un autre AD * Ajouter un 2e agent pharmacologique non AD
71
Plusieurs AD peuvent être utilisé comme adjuvant. Quel est l'AD qui a le plus de données d'efficacité ?
Mirtazapine
72
En plus de la mirtazapine, quels autres AD peuvent être utilisé comme adjuvant ?
* Bupropion * Kétamime/eskétamine * AD tricycliques (pas vraiment pour effet AD, plus pour effet contre douleur et insomnie) * Tradozone (pas pour effet AD, plus en cas insomnie)
73
Nomme les 4 combinaisons logiques
* ISRS ou IRSN ou vortioxétine/vilasodone + Mirtazapine * ISRS ou IRSN ou vortioxétine/vilasodone + Bupropion * Bupropion + Mirtazapine * Kétamine/eskétamine + n'importe quel AD (sauf 1 classe)
74
Quelle classe d'AD doit toujours être en monothérapie ? (seul)
IMAO
75
Nommes 3 agents qui pourrait être utilisé comme des adjuvant non AD
* Antipsychotiques atypiques (APA) * Lithium * Hormones thyroïdienne * Psychostimulants (lisdexamfétamine, méthylphénidate, modafinil) * Autres (Lamotrigine ou pramiprexiole) - 3e ligne
76
Comment nomme-t-on la stratégie visée par l'ajout d'APA, de lithium et autres agents non AD?
Stratégie de potentialisation
77
Quelles sont les caractérisiques/effets recherchés par l'ajout d'APA au traitement de la dépression ? (2)
* Propriété stabilisatrice de l'humeur (agoniste 5-HT2A et 2C) * Efficacité rapide : amélioration dès la première semaine chez plusieurs pts. Il s'agit de la statégie la plus étudiée en terme de pts exposé. Il ne faut pas oublier qu'il peut avoir des effets secondaires non négligeable (métaboliques, extrapyramidaux, etc.)
78
Quels sont les APA de 1ère, 2e et 3e ligne comme traitement adjuvant ? 1 de chaque
1ère: Aripiprazole et brexpiprazole 2e: Olanzapine, quétiapine, rispéridone et cariprazine 3: ziprasidone
79
# Vrai ou faux Le lithium peut être utilisé comme adjuvant dans les dépression unipolaire et aussi lorsqu'on suspecte une bipolarité
Vrai
80
Pourquoi on doit monitorer les patients qui prennet du lithium
Peut être toxique à partir d'une certaine lithémie, alors on prend prise de sang fréquemment. On vise une lithémie de 0.6/0.8 mmol/L
81
# Vrai ou faux Les hormones thyroïdiennes surtout la T3 (liothyronine) sont des adjuvant de 1er choix.
Faux Pas notre premier choix d'adjuvant, prouvé quand même efficace, mais vieille étude. Pas bcp pts. On peut donner se traitement à des patiens qui n'ont pas de débalancement de thyroïde, mais en très petite dose pour ne pas causer une hyperthyroïdie.
82
Pourquoi on utilise parfois des psychostimulants comme adjuvant ?
Pour aider à diminuer la fatigue et améliorer la concentration Les études sont mitigée, pas très fréquent. Potentiel d'abus.
83
# Vrai ou faux L'efficité du modafinil (médicament utilisé en narcolepsie) est mieux démontrer que les pyshcostimulants.
Vrai
84
Étant donné que Monsieur Lajoie voyait tout de même une certaine amélioration avec l’Effexor XR, son médecin a décidé d’augmenter graduellement la dose jusqu’à 225 mg/jour. Si Monsieur Lajoie n’avait pas toléré des doses plus élevées, qu'est-ce que son médecin aurait pu faire ?
Ajouter un agent de renforcement différent comme un APA ou ajouter un autre AD.
85
Qu'est-ce qu'une dépression résistante ?
Dépression qui est difficile à traiter. Ne répond pas à de multiples essais pharmaco et non pharmaco.
86
Quel est le but du traitement d'une dépression résistante ? On vise quoi?
Le but du traitement est de gérer les symptômes plutôt que l'atteinte de la rémission afin de favoriser le meilleur fonctionnememt possible. On vise à rendre la personne plus fonctionnelle.
87
En dépression résistante on ne répond pas aux AD de 1ere ligne. Quels agents (lignes) ou technique pouvons nous utiliser pour essayer de la traiter?
AD et adjuvant de 2e et 3e ligne et neuromodulation
88
Quel est le nom de la procédure de neuromodulation la plus utilisé ?
Électroconvulsivothérapie (ECT)
89
# Sevrage des AD Nomme 5 symptômes caractérisques des sevrages aux antidépresseurs.
1. GI/"Flu like" 2. Troubles du sommeil 3. Agitation 4. Palpitations 5. Confusions 6. Idées suicidaires 7. Anxiété 8. Irritabilité
90
Nomme 3 symptômes de sevrage d'un sevrage d'ISRS.
* Étourdiseement * Léthargie * Céphalée * Paresthésies * "Chocs électriques" * Anxitété * Irritabilité * Autres symptômes qui sont présent avec tous AD
91
Après combien de temps peut-on observer des symptômes de sevrage? Combien de temps ça peut durer ?
En moyenne 24 à 72h (varie selon la demi-vie de l'agent) Peut durer 1 jour à 3 semaines si on ne traite pas les symptômes. --> moyenne = 12 jrs
92
# Vrai ou faux On peut avoir des symptômes de sevrages avec une réduction de dose, pas nécessaire d'arrêter l'agent.
Vrai
93
Nomme 4 facteurs de risque du sevrage des AD
1. T1/2 court (paroxétine et venlafaxine) 2. Lien avec durée Tx et intensité des Sx sevrage (rare si Tx est < 5 semaine) 3. Inhibition propre métabolisme 4. Hyperactivité adrénergie (anxiété) 5. Rebond cholinergique (Paroxétine, ADT) 6. Moins fréquents quand "switch" Rx avec même profil pharmacologique 7. Arrêt brusque va graduel 8. Susceptibilité individuelle | JSP à quel point c'est des facteurs de risques... mais ca diapo 81 dit
94
# Vrai ou faux Des symptômes de sevrage qui persistent peuvent être confondus avec une rechute ou une mauvaise réponse au traitement.
Vrai
95
Comment on fait le servrage d'antidépresseurs ?
Diminution graduelle des doses sur plusieurs jours voir même des semaines. (Sauf si urgence médicale grave)
96
Notre patient est en sevrage de ses AD, que fait-on s'il présente des symptômes de sevrage ?
On reprend l'AD et on diminue encore plus lentement en fonction des teneurs disponibles.
97
# Vrai ou faux Les oméga-3 peuvent remplacer un traitement médical pour la dépression.
Faux ! On le considère comme 3e ligne en dépression légère. Les oméga-3 ne remplacent pas un traitement médical pour la dépression, mais ils peuvent être un complément utile, surtout dans certaines formes ou si la personne a une alimentation pauvre en acides gras essentiels.
98
# Vrai ou faux - Millepertuis (hyperforine) Le Millepertuis aurait une efficactié semblable aux AD et supérieure au placebo dans le traitement de la dépression légère-modérée.
Vrai
99
Le millepertuis a un risque très important et peut avoir des effets très grave. Quel est ce risque et pourquoi ça peut être grave ?
Risque d'interaction avec les médicaments. Le millepertuis interagit avec de très nombreux médicaments, car il active fortement le cytochrome P450 (notamment CYP3A4) = peut diminuer l'efficacité de plusieurs médicament = peut être grave
100
Selon le CANMAT 2023, dite le millepertuis est un traitement de quelle ligne : - dépression légère - dépression modéré
Dépression légère: 1ère ligne Dépression modéré: 2e ligne
101
Quels sont les critères de diagnostic de la schizophrénie?
A. Présence de 2 ou + critères suivants (1 mois) : délires, hallucinations, discours désorganisé, comportement désorganisé/catatonique, symptômes négatifs. B. Altération marquée du fonctionnement depuis apparition des Sx. C. Signes continus du trouble pendant au moins 6 mois. D. Exclusion d'un autre trouble psychiatrique. E. Sx pas dûs à la consommation de substances. F. Si TSA, hallucinations/délires prédominent pour plus d'un mois.
102
Nommes des symptômes "positifs" de la schizophrénie.
- Hallucinations - Délires (fausses croyances, idées de référence) - Désorganisation du discours - Problèmes de comportement (problème d'hygiène, comportement enfantin, catatonie, désorganisation)
103
Nommez des symptômes agressifs/hostiles de la schizophrénie.
Violence verbale et physique, agitation, automutilation
104
Nommez des sx "négatifs" de la schizophrénie.
- Affect plat (absence expression d'émotions, réduction du contact visuel) - Alogie (pauvreté du langage, perte de spontanéité) - Avolition (retrait social, diminution de l'intérêt, diminution motivation) - Anhédonie (perte de plaisir, capacité à ressentir des émotions positives.
105
Nommes des symptômes cognitifs de la schizophrénie.
Problèmes de mémoire, concentration, apprentissage
106
Nommes des sx affectifs de la schizophrénie.
Dépression, anxiété, idées suicidaires, irritabilité
107
Quels facteurs peuvent prédisposer à la schizophrénie?
C'est un mélange de causes génétiques et environnementales. - Gènes : ne causent pas la SCZ, mais entraînent une prédisposition. Gènes impliqués dans la connectivité neuronale, synaptogénèse et développement neuro. - Environnement : complications obstétricales, infections, inflammation, consommation de cannabis, immigrants, enfance difficile/traumatique.
108
Explique la physiopathologie de la SCZ via l'hypothèse dopaminergique. Quels sont les pour et contre de cette hypothèse?
- Sx positifs/agressifs causés par hyperactivité dopaminergique dans certaines régions, et sx négatifs/cognitifs/affectifs par hypoactivité dopaminergique de d'autres régions. - Pour : efficacité des antipsychotiques pour diminuer sx positifs, libération de DA par amphétamines (état psychotique). - Contre : certains ne répondent pas aux antipsychotiques.
109
Explique la physiopathologie de la SCZ via l'hypothèse du glutamate. Quels sont les pour et contre de cette hypothèse?
Le glutamate, neurotransmetteur excitateur, serait la cause du dysfonctionnement DA. (Récepteurs NMDA hypofonctionnels sur neurones GABAergiques = augmente DA = sx positifs, et autres neurones pas affecté dans d'autres voies = hyperactivité neurone GABA =inhibe DA = hypoactivité DA = sx négatifs) - Pour : antagonistes NMDA (kétamine, PCP) induisent sx positifs et négatifs semblables à SCZ, peut expliquer hypothèse DA. - Contre : aucun
110
Explique la physiopathologie de la SCZ via l'hypothèse sérotoninergique.
- Hyperactivité récepteurs sérotoninergiques sur neurones glutamatergiques = augmentation DA (explique hypothèse DA) - Psychédéliques sont des agonistes de ce récepteur (5HT2A) = sx positifs - Peut expliquer psychoses liées au Parkinson/démence.
111
Qu'est-ce qu'on évalue à la première évaluation de SCZ?
- Histoire de la maladie actuelle - Historique psychiatrique - Historique usage/abus substances - ATCD médicaux (trauma crânien, troubles neuro, maladies physiques, Rx, produits naturels). - Histoire familiale (génétique) - ATCD personnels/sociaux (stresseurs, atcd violence/abus, atcd judiciaires, etc.) - Exam physique + mental - Évaluer autres causes possibles psychose.
112
Quelles sont les mesures non pharmacologiques pour le traitement de la SCZ?
- Psychoéducation : informer patients sur différents aspects de la schizophrénie, apprendre stratégies pour y faire face ou vivre avec la maladie, ses sx, etc. - Soutien médical/infirmier/social : clinique de 1er épisode psychotique, suivi intensif à domicile, suivi médical/psychiatrique usuel. - Psychothérapie - Soutien pour améliorer fonctionnement : soutien à l'emploi ou activités pour rester actif. - ECT : si très réfractaire aux tx dispo.
113
Quel est le mécanisme d'action des antipsychotiques typiques ou conventionnels ou de première génération?
Antagoniste D2 (cible surtout sx positifs)
114
Quelles sont les différences entre les 2 sous-classes d'antipsychotiques?
- Classe à affinité D2 élevée sont incisifs, vs. affinité D2 plus faible sont sédatifs. - Affinité D2 élevée occupent D2 de manière importante, tandis que affinité D2 plus faible ont une perte de sélectivité D2 donc antagonisent d'autres types de récepteurs (H1, M1, alpha1) - Affinité D2 élevée ont une incidence d'effets secondaires plus élevée que ceux plus faible (effets secondaires extrapyramidaux et hyperprolactinémie).
115
Pourquoi a-t-on développé des antipsychotiques atypiques?
Pour élargir le ratio efficacité/innocuité.
116
Que sont les antipsychotique de 2e et 3e génération?
2e : antagoniste D2 et 5HT2A 3e : agonistes partiels D2 et antagonistes 5HT2A.
117
Quelle est la principale différence entre les antipsychotiques typiques et atypiques, qui rend les atypiques meilleurs?
Ils ont une affinité plus faible pour D2, donc leur blocage est moins important dans les voies DA tout en gardant l'efficacité antipsychotique.
118
Pourquoi le blocage de 5HT2A est intéressant pour un antipsychotique?
L'antagonisme de 5HT2A permet une augmentation de DA, mais aussi un blocage de D2. Cela permet différents effets dans différentes régions du cerveau qui ont un effet global antipsychotique. Diminue les effets secondaires par rapport aux antipsychotiques typiques.
119
En quoi l'agonisme partiel des antipsychotiques de 3e génération est intéressant pour le traitement de la SCZ?
Ça fait qu'ils ont un effet antagoniste sur D2 en milieu hyperDA, un effet agoniste D2 en milieu hypoDA, et préservent l'activité DA ailleurs. Meilleur effet sur sx négatifs.
120
Quel antipsychotique de 3e génération est préférable pour les patients ayant une schizophrénie avec une prédominance de sx négatifs?
Cariprazine (aussi agoniste partiel de D3)
121
Qu'est-ce que le cobenfy, et quels sont ses avantages et ses effets secondaires?
Une combinaison d'un agoniste M1 et M4 + antagoniste muscarinique périphérique. Offre un effet sur la cognition et les sx psychotiques tout en ayant moins d'effets secondaires. Effets secondaires : nausées, vomissements, constipation, RGO, HTA.
122
Quels facteurs influencent le choix d'un antipsychotique?
- Âge - Symptômes - Comorbidités - Habitudes de vie - Réponse antérieure - Effets secondaires anticipés - Propriétéd PK - Expérience de l'équipe traitante - Observance anticipée ou antérieure au tx - Facilité de la prise du Rx
123
Quelle est le traitement de première ligne pour un premier épisode psychotique? Pourquoi?
Antipsychotique (svt atypique) en monothérapie à faible dose. Peut être IM à longue action pour diminuer les rechutes si le pt préfère. Moins d'effets extrapyramidaux (mais plus d'effets métaboliques), possiblement plus efficace contre sx négatifs, possiblement moins d'arrêt de tx par le pt. Monothérapie à faible dose parce que meilleure réponse et plus sensible aux effets indésirables.
124
D'où viennent les réactions extrapyramidales (REP)?
Du blocage de D2 dans la voie nigro-striée.
125
Décris les REP les plus fréquentes.
- Akathisie : bougeotte, besoin de bouger, sentiment intérieur d'anxiété/tension/malaise, pas à cause de la DA. - Pseudoparkinsonisme : tremblements au repos, rigidité, démarche à petits pas.
126
Comment traite-t-on l'akathisie?
Diminuer la dose d'antipsychotique, beta-bloqueur, benzos, etc.
127
Comment traite-t-on le pseudoparkinsonisme?
Diminuer la dose d'antipsychotique, anticholinergique.
128
Décris quelles sont les REP rares mais les plus graves?
- Crise dystonique aigue (contraction musculaire involontaire soutenue, posture anormale, spasmes, cou/visage/torse/bassin/extrémités/yeux, peut compromettre voies respiratoires). - Dyskinésie/dystonie tardive (mvt involontaires visage, lèvres, langue, machoire, cou, tronc qui apparait après au moins 3 mois de tx et qui est pire avec les antipsychotiques typiques.)
129
Comment traite-t-on la crise dystonique aigue?
Anticholinergiques
130
Comment traite-t-on la dyskinésie/dystonie tardive?
Arrêt de l'antipsychotique, changer pour un 2e génération et ajout d'un Rx.
131
Comment les antipsychotiques causent-ils des sx parkinsoniens? Comment les anticholinergiques fonctionnent-ils pour bloquer ces effets?
Le blocage D2 sur les neurones cholinergiques augmente la neurotransmission d'ACh (car DA bloque normalement ces neurones). Les anticholinergiques permettent de rétablir la balance ACh/DA en bloquant les récepteurs muscariniques.
132
# Vrai ou Faux Les anticholinergiques permettent de traiter la dyskinésie tardive et l'akathisie secondaire aux antipsychotiques.
Faux
133
Quels effets métaboliques faut-il suivre avec les antipsychotiques de 2e/3e génération?
Gain de poids, bilan lipidique, glycémie.
134
Pourquoi les antipsychotiques de 2e/3e génération causent-ils des effets indésirables métaboliques?
Ils bloquent H1, 5HT2C et peut-être 5HT6 et 1A. Cela augmente l'appétit. Cette prise de poids peut amener hyperglycémie, altération du contrôle glycémique, diabète de novo, acidose diabétique, augmentation des TG/cholestérol sanguins (mais ne dépendent pas toujours du gain de poids)
135
Dans quels cas utilise-t-on les antipsychotiques IM longue action?
Si inobservance aux antipsychotiques oraux, pour prévention rechutes (meilleures qu'avec oral).
136
# Vrai ou Faux Les antipsychotiques IM à longue action permettent un meilleur suivi du patient et les lignes directrices suggèrent de l'utiliser plus tôt dans la thérapie.
Vrai, donc si patient est d'accord on y va avec ça.
137
Quelles sont les indications de la clozapine?
- Tx SCZ (mais pas première ligne) - Absence réponse clinique adéquate malgré utilisation de doses suffisantes d'au moins 2 antipsychotiques de classes différentes pour une durée de tx appropriée. - Intolérance aux autres antipsychotiques ## Footnote tx SCZ réfractaire
138
Quel est l'antipsychotique qui est supérieur à tous les autres, en plus d'une diminution du risque suicidaire et qui est intéressant lorsque le patient est agressif?
Clozapine.
139
Quels labos faut-il surveiller étroitement chez les patients sous clozapine?
Agranulocytose et neutropénie (absence/diminution des globules blancs = augmentation risque d'infection = augmentation mortalité)
140
Quel est le facteur limitant de la clozapine?
Elle nécessite une bonne observance/collaboration du patient. Il doit signer un formulaire de consentement, faire des formules sanguines complètes et prendre le rx réguilièrement (si arrêt de plus de 48h il faut recommencer à dose de départ).
141
Nomme quelques effets secondaires de la clozapine.
Sialorrhée, tachycardie sinusale, hypotension orthostatique, sédation. Risque de convulsion dose-dépendant. Dommages plasmatiques possibles. ## Footnote Peu de REP car peu affinité pour D2
142
Quelles autres options que la clozapine sont possibles pour traiter la SCZ réfractaire?
- Combinaison de 2 antipsychotiques (avec différents mécanismes. Peu de données supporte ça) - Ajout d'un stabilisateur de l'humeur (surtout si sx thymiques) - Ajout d'un antidépresseur si sx dépressifs/anxieux - ECT
143
Quelle est la durée de traitement pour un premier épisode psychotique? Pourquoi?
Varie entre 9 mois et 2 ans après résolution des sx. Risque de rechute élevé. Rechute = augmentation neurotoxicité = réponse plus difficile aux antipsychotiques et impact sur le fonctionnnement du patient.
144
Quelle est la durée de traitement pour plusieurs épisodes?
Indéfiniment ou min 2-6 ans. Individualisé.
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