Cours 5 Flashcards
Nommez les 4 problèmes possibles qui pourrait amener à un choc ou réanimation
- Perte d’intégrité des tuyaux
- Problème de pompe
- Manque d’eau
- Tuyau bouché
Nommez les 4 différents types de choc
- Choc distributif:
a) Choc septique
b) Choc anaphylactique - Choc cardiogénique
- Choc hypovolémique
- Choc obstructif
C’est quoi les caractéristiques d’un choc distributif?
- Perte d’intégrité des tuyaux
- Diminution du tonus vasculaire et ↑ perméabilité capillaire
C’est quoi les caractéristique d’un choc distributif anaphylactique?
- Réponse immunitaire inappropriée à l’allergène:
- Dégranulation des mastocytes
- Libération d’histamine, prostaglandines, leukotriènes etc.
- Production de NO
- Vasodilatation et leak capillaire - Compromis respiratoire…
- Mais aussi hémodynamique!
C’est quoi les caractéristiques d’un choc distributif septique?
- Problème de tuyaux
- Réaction inflammatoire exagérée de l’hôte à une infection déclenchant la libération de substances vasodilatatrices et
une augmentation de la perméabilité capillaire.
Quels sont les principaux changements physiologiques observés lors d’un choc distributif? Que doit-on faire pour régler le problème? EXAM
- Lors d’un choc distributif, on observe une augmentation de la perméabilité capillaire (PARAMÈTRE ESSENTIEL POUR RÉGULER CHOC), une diminution de la résistance vasculaire périphérique (PARAMÈTRE ESSENTIEL POUR RÉGULER CHOC), une augmentation du débit et de la fréquence cardiaque en réponse compensatoire, ainsi qu’une baisse de la tension artérielle. De plus, la température de la peau est souvent augmentée en raison de la vasodilatation périphérique.
- Augmenter résistance vasculaire périphérique et diminuer perméabilité capillaire
C’est quoi les caractéristiques d’un choc cardiogénique?
- Problème de pompe
- Défaillance cardiaque entraînant une diminution du débit cardiaque
C’est quoi les causes d’un choc cardiogénique?
- Ischémie myocardique
- Arythmies
- Valvulopathie
- Insuffisance cardiaque décompensée
- Myocardite
Quels sont les principaux déséquilibres physiologiques observés lors d’un choc cardiogénique et comment l’organisme tente-t-il de compenser cette défaillance? Que doit-on faire pour régler le problème?
- Lors d’un choc cardiogénique, le débit cardiaque diminue (PARAMÈTRE POUR RÉGULER CE CHOC), entraînant une baisse de la tension artérielle et de la température de la peau. En réponse, l’organisme tente de compenser en augmentant la résistance vasculaire périphérique pour maintenir la pression artérielle et en modulant la fréquence et la contractilité cardiaque (selon le type de maladie cardiaque la fréquence et contractilité peut soit augmenter ou diminuer lors de ce choc), bien que cela dépende du problème cardiaque sous-jacent.
- Augmenter le débit cardiaque
C’est quoi les caractéristiques d’un choc hypovolémique?
- Manque d’eau dans les tuyaux
- Perte importante de volume intravasculaire (ex: saignement majeur) entraînant une chute de la tension artérielle
- Aussi souvent appelé choc hémorragique
Quelles sont les conséquences physiologiques d’un choc hypovolémique et quelle est la principale cause de cette condition? Que doit-on faire pour régler le problème?
- Un choc hypovolémique est causé par une diminution du volume sanguin circulant, entraînant une baisse du débit cardiaque et de la tension artérielle (2 PARAMÈTRES POUR RÉGLER CHOC). En réponse, l’organisme augmente la résistance vasculaire périphérique, la fréquence et la contractilité cardiaques pour tenter de compenser la diminution de la précharge.
- Augmenter le débit cardiaque et la tension artérielle
C’est quoi les caractéristiques d’un choc obstructif?
- La pompe est bouchée
- Obstruction au flot sanguin par une cause mécanique
-CHUTE DU DÉBIT CARDIAQUE
C’est quoi les causes d’un choc obstructif?
- Embolie pulmonaire massive
- Tamponnade
- Pneumothorax sous tension
Vignette clinique: Vous êtes l’urgentologue en charge de la salle de réanimation. Votre nouveau médecin-résident arrive un peu en panique, car il vient de voir un patient qu’il croit être en choc. Voici les signes vitaux que l’infirmière a pris au triage et les premiers examens.
-Temp: 39 C (fièvre)
-Tension artérielle: 88/45 mmHg (trop tendu)
-Fréquence cardiaque: 140 bpm (haut)
-Extrémités chaudes et colorées
-État de conscience altéré
-Lactates veineux: 5.6 (trop)
-Radiographie pulmonaire avec infiltrats au lobe sup.droit
De quel type de choc est-ce qu’il s’agit?
Choc distributif: Choc septique
Vignette choc septique: Votre résident a déjà prescrit un antibiotique à large spectre pour traiter la pneumonie suspectée. Le patient demeure hypotendu. Il ne sait plus quoi faire d’autre. Que faites-vous?
Agir sur ces 2 paramètres: Diminuer la perméabilité capillaire et augmenter la résistance vasculaire périphérique
C’est quoi l’algorithme du choc septique abrégé (version simplifiée du protocole de prise en charge du choc septique)?
- Reconnaissance du choc septique (hypotension persistante, signes d’hypoperfusion)
- a) Administration des antibiotiques
b) Administration de volume (30 ml/kg de cristalloïdes) - Hypotension persistante?
- Administration d’un vasopresseur
- Augmentation du pression artérielle (c’est ce qu’on veut!)
Donnez la répartition de l’eau et solutés à travers le corps
- 66% liquide intracellulaire
- 25% en liquide interstitiel
- 8% plasma + sang (volume intravasculaire)
Quelles sont les propriétés du soluté de remplacement liquidien parfait? Existe il?
-Reste dans l’espace intravasculaire
-Est isotonique (Na ≈ 140 mmol/L)
- Ne cause pas de désordre électrolytique
non, existe pas
Les cristalloïdes sont constituées de quoi?
- Normal salin soit NaCl0.9% (154 mmol/L de Na++ Cl-)
2.Lactate Ringer(130 mmol/L de Na, 110 mmol/L de Cl, 30 mmol/L de lactate, 4 mmol/L de potassium, 1.5 mmol/L de Ca)
(25% en volume plasma +sang, 75% volume liquide interstitiel)
Les solutés dextrosés sont constituées de quoi
- D5%, D10% (Eau + Dextrose)
2.Se répartit comme de l’eau parce que le glucose se fait métaboliser.
(25% volume liquide interstitiel, 8 % volume plasma+ sang, 66% volume liquide intracellulaire)
CAS 3:choc septique :
Vous avez donné 2 litres de Normal Salin au patient. Sa tension artérielle a légèrement augmenté, mais elle reste basse. Son état général ne s’améliore pas.
Quelle est la prochaine étape?
Diminution de la résistance vasculaire périphérique
Quelles sont 6 adréno-récepteur
- Alpha-1(périphérique)
- Alpha-2(centrale)
- Bêta-1(coeur)
- Bêta-2 (poumon)
- D1, D2
6.V1 (pas adrénorcepteur mais rcepteur de vasopressine)
Quels sont les effets pharmacologiques des Adréno-récepteur (agoniste) sur la vasoconstriction, vasodilatation, TA, FC, CC, DC?
- Alpha-1:
-Augmente Vasocontriction
- augmente TA
- diminue DC - Alpha-2:
- augmente vasodilatation
- diminue TA, FC, DC - Bêta-1:
- augmente FC, CC, DC - Bêta-2:
- augmente vasodilatation
- diminue TA - D1, D2:(dopamine)
- augmente vasodilatation
6.V1:
- augmente vaso-constriction
Quelles sont 6 vasoppresseurs et leur affinité pour les récepteurs Alpha et bêta?
1.Épinéphrine :
a1 = a2 = ß1 = ß2
2.Norépinéphrine :
a1 = a2 > ß1»_space; ß2
- Phényléphrine
a1 > a2»_space;»> ß
4.Dopamine
D1 = D2»_space; ß»_space; a
5.Dobutamine
ß1 > ß2»_space;» a
6.Vasopressine
V1 + V2 (pas des récepteurs adrénergiques)
Qu’est-ce que l’épinéphrine
-ll s’agit du vasopresseur le plus puissant.
- Agit autant au niveau cardiaque que périphérique en augmentant la contractilité et la fréquence cardiaque ainsi que la tension artérielle et la résistance vasculaire périphérique.
( Vasopresseur et inotrope) - Agent de première ligne en choc anaphylactique et en arrêt cardiorespiratoire.
-Agent de 2e ligne pour les chocs profonds (distributifs, cardiogéniques) lorsque les autres amines sont insuffisantes
Qu’est-ce que la norépinéphrine?
- Agent similaire à l’épinéphrine, mais avec un potentiel de vasoconstriction périphérique plus élevé.
- Moins d’effet sur la contractilité cardiaque, mais peut augmenter la fréquence cardiaque. (Vasopresseur»_space;> inotrope)
- Agent de premier choix en choc septique.
Qu’est-ce que la phényléphrine?
- Considéré comme un agoniste alpha pur vu sa très faible affinité pour les récepteurs béta. (Vasopresseur pur)
- Potentiel de vasoconstriction élevé car il n’a aucun mécanisme compensatoire.
3.Utilisé pour augmenter rapidement la tension artérielle chez un patient en attendant l’initiation d’un autre agent ou en remplacement de l’épinéphrine ou la norépinéphrine chez un patient ne tolérant pas les autres agents (tachycardie).
Qu’est-ce que la dopamine?
-La stimulation du récepteur D1 induit une relaxation des muscles lisses due à l’accumulation d’AMPc. Il s’agit du premier effet pharmacologique observé lorsque de petites doses de dopamine sont administrées.
-La dopamine est le précurseur à la norépinéphrine et l’épinéhprine lors de la biosynthèse des cathécolamines.
-Grandes variations inter-individuelles
-N’est plus vraiment utilisé chez l’adulte, effet trop difficile à prévoir
Quels sont les effets rénales de la dopamine
-On croyait que l’utilisation d’une faible dose de dopamine pourrait protéger de l’insuffisance rénale en choc (vasodilatation rénale)
-Pas d’effet bénéfique démontré dans les études cliniques
-N’est plus utilisée
Quels sont les effets dose-dépendants de la dopamine
Faible dose : Vasodilatation rénale
Dose modérée : inotrope
Dose élevée : vasopresseur
Cas 4 :
Après avoir sauvé le patient atteint d’un choc septique, vous décidez d’en profiter pour manger un bon sandwich de la cafétéria. Aussitôt assis, votre pagette sonne. Votre résident vous dit qu’un nouveau patient vient d’arriver en salle de réanimation et il demande votre aide. Le patient est connu pour de l’insuffisance cardiaque avancée. Son état général s’est grandement détérioré, il est œdématié, n’urine pas, a le teint gris et les extrémités froides.
Que faites-vous? Quel type de choc suspecter?
choc cardiogénique
adreno-recepteur :Bêta-1 récepteur
vasopresseur : Norepinephrine ou en 2e ligne dopamine
Après avoir sauvé le patient atteint d’un choc septique, vous décidez d’en profiter pour manger un bon sandwich de la cafétéria. Aussitôt assis, votre pagette sonne. Votre
résident vous dit qu’un nouveau patient vient d’arriver en salle de réanimation et il demande votre aide. Le patient
est connu pour de l’insuffisance cardiaque avancée. Son
état général s’est grandement détérioré, il est œdématié,
n’urine pas, a le teint gris et les extrémités froides.
Que faites-vous? Quel type de choc suspecter?
*Voir diapo pp. 51 pour choisir le meilleur médicament
C’est un choc cardiogénique
On utiliserait la DOBUTAMINE!
Décrit ce qu’est la Dobutamine et quand on l’utilise?
B1>B2»»>a
L’effet recherché est son action sur le récepteur B1.
La stimulation du récepteur B1 active l’adenylate cyclase
ce qui augmente la contractilité cardiaque et améliore le
débit cardiaque.
La dobutamine peut diminuer la tension artérielle, mais
son effet est généralement neutre.
Il s’agit de l’agent de première ligne en choc
cardiogénique.
Dans un choc cardiogénique, il y a un autre médicament qu’on peut utiliser et décrit le!
La Milrinone!
Pas une «amine», pas d’effet sur les récepteurs adrénergiques.
Inhibiteur de la phosphodiesterase 3 (PDE3)
Bloque la dégradation de l’AMPc
Augmente donc l’effet de la PKA
Augmentation du Ca intracellulaire dans le cardiomyocyte
Augmentation de la contractilité cardiaque
Vasodilatation périphérique (dont pulmonaire)
Effet semblable à la dobutamine
Moins tachycardisant
Plus de vasodilatation pulmonaire (cœur droit)
Plus longue T1/2, élimination rénale (attention si patient IC, car mène à Insuffisance rénale)
Décrit les effets indésriables d’un Rx qui agit sur récepteurs alpha
-Vasoconstriction trop importante –» ischémie—» nécrose des extrémités
- Hypertension
- Infarctus du myocarde
- Hypoperfusion des organes
- Insuffisance rénale
- Extravasation
Décrit les effets indésriables d’un Rx qui agit sur récepteurs bêta 1
-Tachycardie (IMP)
- Palpitations
- Arythmies malignes
Décrit les effets indésriables de la Vasopressine
- Idem à ceux du récepteur alpha
- Ischémie mésentérique
- Hyponatrémie
Décrit les effets indésriables de la Milrinone
- Semblable à ceux du récepteur béta-1
- Thrombocytopénie
Décrit le traitement du choc obstructif
Selon la cause…
Embolie pulmonaire massive :
Anticoagulation
Thrombolyse : r-TPA (alteplase)
Ou tenecteplase
Drain thoracique pour le pneumothorax
Drainer la tamponnade
Décrit le Traitement du choc hypovolémique
Majoritairement des chocs hémorragiques
Arrêter le saignement
Protocole de transfusion massive
- Culots globulaires –» remplacer les érythrocytes perdus
- Plasmas frais congelés –» remplacer les facteurs de coagulation
- Cryoprécipités –» remplacer le fibrinogène
- Plaquettes
- Calcium PRN
- Crystaloides (volume, maintient pression artérielle)
Décrit ce qu’est un arrêt cardiorespiratoire
Arrêt cardiaque (perte du pouls) et arrêt de la ventilation
(perte de la respiration et de l’oxygénation).
Avec une activité électrique : tachycardie ventriculaire,
fibrillation ventriculaire ou une activité électrique sans
pouls.
Sans activité électrique : asystolie.
Décrit la conduction du coeur (Déjà expliqué dans le cours précédent)
SLAYING
VA revoir l’ECG normal!
Onde P= dépo des oreillettes
Onde QRS= contraction des ventricules
Onde T= relaxation ventricules
SLAYING x2???
Comment on reconnait une Tachycardie ventriculaire (TV) sur un ECG?
C’est Défibrillable?
Beaucoup de QRS de suite TROP RAPIDE
C’EST DÉFIBIRLLABLE
Comment on reconnait une Fibrillation ventriculaire (FV) sur un ECG?
C’est Défibrillable?
ECG très irrégulier
-C’est défibrillable!
Comment on reconnait une Asystolie sur un ECG?
C’est Défibrillable?
Aucune onde
PAS DÉFIBRILLABLE
Comment on reconnait une Activité électrique sans pouls (AESP) sur un ECG?
C’est Défibrillable?
On remarque des mini QRS très espacés
CE N’EST PAS DÉFIBRILLABLE
L’infirmière du patient que vous venez de voir pour son
choc cardiogénique sort de la chambre en criant «CODE
BLEU! CODE BLEU!». Le patient vient de perdre
connaissance et ne répond plus à la douleur. Le moniteur
cardiaque vous affiche une ECG TRÈS IRRÉGULIER
Que faites-vous?
- Débuter RCR (il est mieux de faire un massage de qualité de façon CONSTANTE!! C’EST PLUS EFFICACE. En exerçant une pression sur les cavités du coeur, le sang peut être projeté dans la circulation systémique
- Prise de médicament tels que Épinéphrine ou Amiodarone
Dans l’algorithme du RCR, lorsqu’on commence les manoeuvres, après combien de choc (défibrillation) on administre l’épinéphrine ?
- cas de asystole ou activité électrique sans pouls
- Tachycardie ventriculaire (TV) et fibrillation ventriculaire (FV)
- Cas de asystole ou activité électrique sans pouls : aucun choc, on administre Épi ASAP
- Tachycardie ventriculaire (TV) et fibrillation ventriculaire (FV): après 1 choc
À quoi servent les anti-arythmiques dans la réanimation ?
Servent à aider à remettre le coeur en rythme sinusal
Quel est le rôle “officiel” de l’amiodarone?
Bloquer les canaux potassiques
Vrai ou faux
L’amiodarone bloque aussi les canaux sodiques. Il agit comme un beta-bloqueur non-sélectif et bloque légèrement les canaux calciques.
Vrai
Quel est l’effet dit “net” de l’amiodarone ?
Augmentation du temps de repolarisation -> diminution de la conduction et le l’excitabilité -> ultiment diminution de la fréquence cardiaque
Vrai ou faux
Il agit mieux sur les cellules au niveau des oreilletes que des ventricules.
FAUX
il agit aussi bien sur les cellules des oreillettes et au niveau des ventricules
Quel est le rôle de l’épinéphrine dans la réanimation?
Augmenter la perfusion cérébrale et coronarienne
V/F: Des Études animales ont démontrées une augmentation de la survie lorsque la pression coronarienne était > 30 mmHg.
Vrai
Vrai ou faux
L’amiodarone est le 1er choix d’AA dans l’arrêt cardiorespiratoire lorsqu’il y a une arythmie ventriculaire.
Vrai
Dans la réanimation
Dans quel but est utilisé l’amiodarone?
L’amiodarone est utilisé dans le but de prévenir la transformation d’une TV en FV ou pour traiter l’arythmie présente
L’amiodarone n’est pas le seul anti-arythmique qu’on peut utiliser en réanimation. Nomme l’autre
La lidocaïne
La lidocaïne est un bloqueur des canaux ?
Bloqueur des canaux sodiques.
La lidocaïne à un effet sur quel type de cellule? Saines ou acidifié ?
(un meilleur effet)
Sur les cellules acidifié.
La lidocaine a peu d’effet sur les cellules saines, du a une faible affinité.
Quel est l’effet de la lidocaine ?
Il diminue la vitesse de conduction lors de la dépolarisation.
(Augmente la période réfractaire des cellules ischémiques.)
Dans l’algorithme du RCR, lorsqu’on commence les manoeuvres, après combien de choc (défibrillation) on administre un anti-arythmique ?
- cas de asystole ou activité électrique sans pouls
- Tachycardie ventriculaire (TV) et fibrillation ventriculaire (FV)
- Cas de asystole ou activité électrique sans pouls : on en administre pas tant qu’on ne trouve pas un rythme chocable
- Tachycardie ventriculaire (TV) et fibrillation ventriculaire (FV): après 2 choc
Combien de temps on fait le RCR entre les défibrillations?
2 minutes
Vrai ou faux
On fait la boucle choc, EPI, choc, AA seulement 2 fois, après on déclare la mort.
Faux, on va répéter la boucle tant que le patient de “reviens” pas ou que le médecin “prononce” la mort. On peut passer 20 minutes à réanimer un patient
Quel est le risque d’une réanimation prolongée ?
Séquelles, le manque ou le faible taux d’oxygène envoyé dans les organes et le cerveaux peut causer des dommages irréparable.
Vous êtes l’urgentologue de garde pour la fin de semaine. Vous recevez un appel des ambulanciers vous avertissant qu’ils amènent un patient dans la salle de réanimation. Le patient a une température buccale de 39,0 °C, une tension artérielle de 80/40 mmHg et un état de conscience altéré. Vous posez un diagnostique de choc septique. Vous lui administrez un antibiotique à large spectre et une infusion de 2 litres de Normal Salin en intraveineux. Sa pression artérielle reste basse malgré la réplétion liquidienne adéquate.
Quel est l’effet du choc septique sur les paramètres physiologiques ci-dessous :
- Perméabilité capillaire
- Résistance vasculaire périphérique
- Débit cardiaque
- Fréquence cardiaque
- Contractilité cardiaque
- Tension artérielle
- Perméabilité capillaire : ↑
- Résistance vasculaire périphérique : ↓
- Débit cardiaque : ↑
- Fréquence cardiaque : ↑
- Contractilité cardiaque : ↑
- Tension artérielle : ↓
Vous êtes l’urgentologue de garde pour la fin de semaine. Vous recevez un appel des ambulanciers vous avertissant qu’ils amènent un patient dans la salle de réanimation. Le patient a une température buccale de 39,0 °C, une tension artérielle de 80/40 mmHg et un état de conscience altéré. Vous posez un diagnostique de choc septique. Vous lui administrez un antibiotique à large spectre et une infusion de 2 litres de Normal Salin en intraveineux. Sa pression artérielle reste basse malgré la réplétion liquidienne adéquate.
Quel vasopresseur donneriez-vous au patient ?
Vasopresseur avec une bonne afinité α
- Norépinéphrine
- Épinéphrine
- Vasopressine
Vous êtes l’urgentologue de garde pour la fin de semaine. Vous recevez un appel des ambulanciers vous avertissant qu’ils amènent un patient dans la salle de réanimation. Le patient a une température buccale de 39,0 °C, une tension artérielle de 80/40 mmHg et un état de conscience altéré. Vous posez un diagnostique de choc septique. Vous lui administrez un antibiotique à large spectre et une infusion de 2 litres de Normal Salin en intraveineux. Sa pression artérielle reste basse malgré la réplétion liquidienne adéquate.
Quels seront les effets nets du vasopresseur choisi sur les paramètres physiologiques ?
- Vasoconstriction ou vasodilatation
- Tension artérielle : ↑ ou ↓
- Fréquence cardiaque : ↑ ou ↓
- Contractilité cardiaque : ↑ ou ↓
- Débit cardiaque : ↑ ou ↓ ou neutre
- Vasoconstriction
- Tension artérielle : ↑
- Fréquence cardiaque : ↑
- Contractilité cardiaque : ↑
- Débit cardiaque : relativement neutre
Vous êtes l’urgentologue de garde pour la fin de semaine. Vous recevez un appel des ambulanciers vous avertissant qu’ils amènent un patient dans la salle de réanimation. Le patient est connu pour de l’insuffisance cardiaque avancée. Son état général s’est grandement détérioré et il a des signes d’hypoperfusion. Votre résident vous dit que le patient est en choc cardiogénique.
Quel est l’effet du choc cardiogénique sur les paramètres physiologiques ci-dessous :
- Résistance vasculaire
- Débit cardiaque
- Fréquence cardiaque
- Contractilité cardiaque
- Tension artérielle
- Température de la peau
- Résistance vasculaire : ↑
- Débit cardiaque : ↓
- Fréquence cardiaque : ↑↓ - dépend du cas, pas moyen de savoir
- Contractilité cardiaque : ↑↓ - dépend du cas pas moyen de savoir
- Tension artérielle : ↓
- Température de la peau ↓
Vous êtes l’urgentologue de garde pour la fin de semaine. Vous recevez un appel des ambulanciers vous avertissant qu’ils amènent un patient dans la salle de réanimation. Le patient est connu pour de l’insuffisance cardiaque avancée. Son état général s’est grandement détérioré et il a des signes d’hypoperfusion. Votre résident vous dit que le patient est en choc cardiogénique.
Quel vasopresseur donneriez-vous au patient ?
Vasopresseur avec effet β1 (idéalement)
Dobutamine
Milrinone (effet semblable)
Épi ou noépi
Vous êtes l’urgentologue de garde pour la fin de semaine. Vous recevez un appel des ambulanciers vous avertissant qu’ils amènent un patient dans la salle de réanimation. Le patient est connu pour de l’insuffisance cardiaque avancée. Son état général s’est grandement détérioré et il a des signes d’hypoperfusion. Votre résident vous dit que le patient est en choc cardiogénique.
Quels seront les effets nets du vasopresseur choisi sur les paramètres physiologiques ?
- Vasoconstriction ou vasodilatation
- Tension artérielle : ↑ ou ↓
- Fréquence cardiaque : ↑ ou ↓
- Contractilité cardiaque : ↑ ou ↓
- Débit cardiaque : ↑ ou ↓ ou neutre
- vasodilatation
- Tension artérielle : ↑
- Fréquence cardiaque : ↑
- Contractilité cardiaque : ↑
- Débit cardiaque : ↑
