Cours 10: Pneumologie Flashcards
1
Q
C’est quoi l’asthme?
A
Une maladie inflammatoire chronique des voies respiratoires. Obstruction bronchique et hyper-réactivité bronchique.
2
Q
Quelles sont les causes de l’asthme? Peut-on le guérir?
A
Causes incertaines : génétiques, environnement
Non, aucun traitement, mais on peut maîtriser la maladie
3
Q
Quel est le mécanisme pathophysiologique de l’asthme?
A
De base, les bronches sont inflammées et hypersensibles à l’environnement. Lors d’une crise, il y a encore plus d’inflammation, un resserement musculaire, et une augmentation de la production de mucus, qui rend difficile à respirer. L’inflammation chronique et aigue cause des modifications structurelles.
4
Q
Nomme des symptômes d’asthme.
A
- Dyspnée
- Oppression thoracique
- Respiration sifflante
- Toux
- Production de mucus/expectorations
5
Q
Vrai ou Faux
Une crise d’asthme peut mettre la vie en danger
A
Vrai
6
Q
Vrai ou Faux
Il existe plusieurs phénotypes d’asthme.
A
Vrai! Ne pas retenir tous les types : exemple asthme allergique, éosinophilique, etc.
7
Q
Décris la biodisponibilité des médicaments inhalés.
A
Une petite partie est avalée, absorbée dans le GI, subit un 1er passage hépatique. La portion qui reste dans le sang est la fraction biodispo orale.
La majorité est inhalée, donc biodispo et donc a son effet aux poumons, puis est absorbée.
Dans la circulation, selon la liposolubilité de la molécule, elle sera +/- liée aux protéines. Le reste aura un effet systémique.
8
Q
Qu’est-ce qu’un BACA? Donne des exemples.
A
beta2 agoniste courte action.
Salbutamol, terbutaline
9
Q
Les BACA sont des médicaments de soulagement rapide ou d’entretien?
A
Soulagement rapide
10
Q
Quel est le mécanisme d’action des BACA?
A
- Liaison au récepteur beta2 sur la musculature bronchique (action directe et sélective)
- Activation de l’adénylate cyclase
- Conversion ATPc en AMPc
- Bronchodilatation
11
Q
Quels sont les effets pharmacologiques des BACA?
A
- Bronchodilatation
- Inhibition de la libération de médiateurs inflammatoires (mastocytes), mais pas d’effet anti-inflammatoire chronique.
- Réduction de l’hyperinflation pulmonaire
12
Q
Est-ce que les BACA ont une action rapide ou lente? Durent-ils longtemps ou non?
A
Action rapide, durée 3-6h donc plus pour soulagement de crise.
13
Q
Quels sont les effets indésirables des BACA?
A
- Céphalées
- Irritation de la gorge (toux)
- Tremblements -> Stimulation récepteurs beta2 musculaire
- Hyperactivité et excitation
- Tachycardie et palpitations (vasodilatation via beta2 et tachycardie réflexe, stimulation des récepteurs cardiaques à dose élevée).
14
Q
Quelles sont les utilisations des BACA en pratique?
Indications
A
- Pour le soulagement des symptômes aigus de l’asthme et le bronchospasme à l’effort
- Médicament de secours à prendre au besoin seulement
15
Q
Pourquoi on prend les BACA seulement au besoin et idéalement pas trop souvent?
A
- Ils ne permettent pas de réduire le risque d’exacerbation
- Son utilisation seule n’est pas recommandée à cause du remodelage bronchique et de la résistance. Augmente le risque d’exacerbation et diminue la fonction pulmonaire, et augmente le risque de décès secondaire à l’asthme.
16
Q
Les anticholinergiques à courte action (ACCA) sont-ils des médicaments de soulagement rapide ou d’entretien?
A
Soulagement rapide. Utilisation en exacerbation seulement.
17
Q
Nomme un ACCA.
A
ipratropium
18
Q
Quel est le mécanisme d’action des ACCA?
A
Renversent le bonchospasme dû à un tonus parasympathique.
19
Q
Quels sont les effets secondaires des ACCA?
A
Xérostomie, dysgueusie
20
Q
Quelles sont les indications en pratique des ACCA?
A
- Pour les crises d’asthme aigue (moins efficace en monothérapie que les BACA, début d’action + lent)
- Utile en ajout au salbutamol en cas de crises sévères ou si réponse insuffisante.
- Si bronchospasme associé à un beta-bloqueur.
21
Q
Les corticostéroides inhalés (CSI) sont-ils des médicaments de soulagement rapide ou d’entretien?
A
Médicaments d’entretien
22
Q
Nomme 2 CSI.
A
Tout ce qui est en “one” ou “onide”.
Béclométhasone, budésonide, ciclésonide, fluticasone, mométasone.
23
Q
Quel est le mécanisme d’action des CSI?
A
- Liaison au récepteur GR intracellulaire, activation, translocation au noyau.
- Diminution de la transcription de gènes inflammatoires
- Modulation de la production de médiateurs inflammatoires
- Inhibition de la synthèse ou de l’accumulation de cellules inflammatoires (ex : éosinophiles).
24
Q
Quels sont les effets pharmacologiques des CSI?
A
- Réduction de l’inflammation des voies respiratoires
- Diminution de la perméabilité vasculaire
- Diminution de l’hyper-réactivité bronchique
- Augmentation de la sensibilité des récepteurs beta2.
25
Dans l'exemple de CSI (ciclésonide), qu'est-ce qui fait qu'il a une longue durée d'action?
Sa liaison aux lipides dans le poumon permet sa rétention, et donc une action prolongée.
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en géneral quel est une faible, moyenne et elevée dose ?
1. Faible :
- < 200, <80, <100
2. Moyen :
-201-400
-81-160
-101-200
3. Elevée:
- >400
-> 160
->800
* faible dose : 1 inhalation par jour
*haute dose + que 2 inhalations par jour
27
Début d'action (Propriétés pharmacocinétiques) de Corticostéroïdes en inhalation (CSI)
Quelques jours ou semaines. Effet max dans les 3 mois.
28
Effets secondaires « locaux » de CSI
-Dysphonie (enrouement de la voie)
- Candidose oropharyngée
- Toux
29
Effets secondaires « systémiques » possibles de CSI
-Suppression surrénalienne
- Ralentissement de la croissance (non cumulatif)
- Ostéopénie /ostéoporose
- Glaucome, cataractes
-Echymoses
30
en pratique l'utilisation de CSI indique que c'est
1. Pierre angulaire du traitement → 1ière ligne de traitement à tous les âges !!!!!!
2.↓Symptômes
3. ↑ Fonction respiratoire
4. Amélioration qualité de vie
5. ↓ Risque exacerbations et HO reliés à l'asthme 6.↓ mortalité
31
3 types d'agents Corticostéroïdes systémiques
1. Prednisone (Deltasone)
2.Methylprednisolone (Solu-Medrol)
3. Hydrocortisone (Solu-Cortef)
32
Effets pharmacologiques de Corticostéroïdes systémiques
Anti-inflammatoire
* pour exacerbation
33
Effets secondaires à court terme de Corticostéroïdes systémiques
1.Intolérance digestive, augmentation de l'appétit
2. Psychoses, changement de l'humeur
3. Rétention liquidienne, hyperglycémie, hypokaliémie
34
Effets secondaires à long terme de Corticostéroïdes systémiques
- Ostéoporose, retard de croissance, ostéonécrose (jointures)
-Glaucome, cataractes
- Acné, amincissement de la peau, retard de cicatrisation, ecchymoses
- Rétention liquidienne, HTA
- Ulcères gastriques (en présence d'autres facteurs de risque)
-Hyperglycémie, gain de poids, facies lunaire, myopathie, infection, insuffisance surrénalienne
35
2 types agents Agonistes bêta-2 à longue action
1.Formotérol (OxezeMD)
2. Salmétérol (SereventMD)
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Mécanisme d'action des Agonistes bêta-2 à longue action
Bronchodilatation :
-Stimulation des récepteurs β2 adrénergiques des muscles lisses des bronches
○ Formotérol : pleine action agoniste
○ Salmétérol : agoniste partiel
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que fait les BALA
Maintient les voies respiratoires ouvertes en relâchant les muscles qui entourent les bronches
38
que font les Corticostéroïdes
Réduit l'inflammation
39
quelles sont les combinaisons de BALA + corticosteroides (CSI)possibles (5)
1.Salmétérol + fluticasone priopionate
2. Formotérol + budénoside
3. Salmétérol+ fluticasone furoate
4. Formotérol+ mométasone
5. Indacatérol + mométasone
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Particularités de l'association FORMOTÉROL + ICS (MART)
- L'association formotérol-budésonide procure un soulagement rapide des symptômes aigus, en plus d'un traitement anti-inflammatoire
- Les BALA améliorent l'efficacité des CSI en amorçant l'activation des récepteurs des glucocorticoïdes.
- L'association formoterol-faible dose budésonide peut être prise au besoin pour l'asthme très léger à léger
-Pour l'asthme modéré à sévère, le patient doit prendre une dose quotidienne d'entretien fixe et appropriée, puis des doses additionnelles au besoin, pour le soulagement des symptômes aigus
- + efficace que BALA-CSI + BACA
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qu'est ce AMLA ou ACLA
-Anti-muscarinique à longue durée d'action
- Pierre angulaire dans le traitement de la MPOC
42
Pompe combinée (BALA, CSI et AMLA ) examples
1. Fluticasone furoate- umeclidinium- vilanterol
2. Mometasone- glycopyrrolate- indacaterol
*MAIS diminution des exacerbations de l'asthme non significative
43
type de agent Antileucotriènes
Montélukast (SingulairMD) = Comprimé P.O
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Mécanisme d'action: Antileucotriènes
Antagonisme des récepteurs des leucotriènes (CysLT1) qui sont des médiateurs de l'asthme et d'inflammation au niveau des voies respiratoires
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Effets pharmacologiques - Traitement d'appoint de Antileucotriène
Atténuation de:
-Broncho-constriction
- Hyper-réactivité bronchique
- Perméabilité vasculaire
- Sécrétion de mucus
- Migration des cellules inflammatoires
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Effets indésirables des Antileucotriènes
1.Céphalées 2.Dyspepsie
3. Évènement neuropsychiatriques (très rare)
4. Troubles hépatiques
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en pratique l'utilisation des Antileucotriènes indique que
-Alternative aux CSI pour l'asthme léger
-Monothérapie CSI est + efficace que les anti-leucotriènes
-Montélukast est indiqué dans le traitement de la rhinite allergique
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6 types Agents biologiques pour l'asthme sévère
1.Omalizumab (Xolair, Genentech)
2.Mepolizumab (Nucala, GSK)
3.Reslizumab (Cinqair, Teva)
4.Benralizumab (Fasenra, AstraZeneca)
5.Dupilumab (Dupixent)
6.Tezepelymab (Tezspire)
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qu'est ce Omalizumab et son indication
-Anti-IgE, voie sous-cutanée q 2-4 semaines
- Indiqué pour l'asthme sévère allergique réfractaire aux traitements usuels, en présence de concentrations sériques élevées d'IgE
50
qu'est ce Mepolizumab et son indication ?
-Anti-IL5, voie sous-cutanée q 4 semaines
- Indiqué chez les patients ayant un asthme sévère éosinophilique et qui ont une maîtrise sous-optimale de l'asthme malgré une haute dose de CSI et un médicament d'entretien (ex : BALA)
51
qu'est ce Reslizumab et son indication
-Anti-IL5, voie IV q 4 semaines
- En traitement d'ajout chez les sujets adultes ayant un asthme sévère éosinophilique malgré un traitement usuel optimal
52
qu'est ce Benralizumab et son indication ?
-Anti-IL-5Ralpha, voie sous-cutanée q 4-8 semaines
-Traitement de l'asthme éosinophilique grave
53
qu'est ce le Dupilumab et son indication ?
-Anti-IL-4 Rα, voie sous-cutanée q2sem - Indiqué chez les patients atteints d'asthme sévère éosinophiliqu e malgré un traitement optimal (CSI haute dose + BALA et essai d'un antileucotriènes ou d'un AMLA) et ≥ 2 exacerbations dans la dernière année ayant nécessité un corticostéroïde systémique ou une augmentation de la dose de ce dernier
-Aussi indiqué en dermatite atopique
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qu'est ce le Tezepelymab et son indication ?
-Anti-TSLP, voie sous-cutanée q4sem
- Indiqué chez les patients atteints d'asthme sévère malgré un traitement optimal (CSI haute dose + BALA et essai anti leucotriène ou AMLA) et ≥ 2 exacerbations dans la dernière année ayant nécessité un corticostéroïde systémique ou une augmentation de la dose de ce dernier
55
5 Objectifs de maitrise de l'asthme
1. Éviter les symptômes de l'asthme durant le jour et la nuit
2. Utiliser peu ou pas des médicaments de soulagement rapide
3. Avoir une vie productive et active physiquement
4.Avoir une fonction pulmonaire normale ou presque normale
5. Éviter les exacerbations sévères d'asthme (ou ''crise'')
56
comment Réduite le risque futur de l'asthme ?
1. Prévenir la récurrence des exacerbations et le nombre de visite à l'urgence
2. Prévention de la baisse de croissance pulmonaire chez les enfants ou la perte de fonction pulmonaire chez les adultes
3. Optimiser la pharmacothérapie avec peu ou pas d'EI
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Cycle de la prise en charge et des décisions partagées pour l'asthme
1. Bien connaître et comprendre les symptômes
2. Contrôler son environnement et éviter les facteurs déclencheurs
3. Comprendre le fonctionnement des médicaments et les prendre comme prescrit
4. S'assurer que la technique d'inhalation des médicaments est adéquate
5. Réévaluer régulièrement la maîtrise de l'asthme à l'aide du test de contrôle de l'asthme
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Facteurs irritants causant l'asthme
-Émotions / stress
- Exercices
- Odeurs fortes (produits de nettoyage, parfums, solvants)
- Variation de température (Chaud/Froid)
- Fumée
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Facteurs inflammatoires causnat asthme ?
1. Infections respiratoires (grippe, rhume, sinusite, bronchite, pneumonie)
2. Allergènes (acariens, allergies alimentaires, animaux, spores de moisissures, pollens)
3.Exposition professionnelle à certaines substances
60
autres facteurs causant asthme ?
1. AINS (ad 20 % vont avoir une crise d'asthme)
2.Bêta-bloqueurs (bronchoconstriction)
3. Rhinite allergique (Inflammation du nez peut aggraver symptômes d'asthme)
61
5 Co-morbidités qui peuvent influencer la maîtrise de l'asthme:
1. Rhinite allergique 2. Sinusite chronique 3. Polypes nasaux
4. Reflux gastro-oesophagien
5. Variation hormonale (menstruations, grossesse)
62
5 Traitement de la rhinite allergique
1. Agents anti-histaminiques
2. Dé-congestionnants oraux ou intranasaux
3.Corticostéroïdes intranasaux
4. Anticholinergique intranasal
5. Montélukast
63
DÉTERMINER L'INTENSITÉ THÉRAPEUTIQUE selon GINA 2024 pour l'asthme ?
etape 1:
-Symptômes < 2x/sem
-Pas de FR d'exacerbation
Étape 2 :
-Symptômes ou besoin de médicament de soulagement ≥ 2x/sem, mais sans symptômes régulier
Étape 3:
-Symptômes presque tous les jours, réveil durant la nuit ≥ 1x/mois, plusieurs FR d'exacerbations
Étape 4 :
-Asthme non contrôlé avec 3 et plus des sx suivant :
-Sx le jour > 2x/sem -Sx qui réveille la nuit
-Médicament de soulagement nécessaire > 2x/sem -Limitation dans les activités due à l'asthme
64
que faire selon GINA 2024 pour adultes et adolescents 12 ans et + = TRACK 1
1. Track 1 : controlleur préféré
-etape 1-2 : faible dose CSI au besoin
-etape 3 : faible dose CSI maintenance (CSI-formoterol)
-etape 4 : Dose moyenne maintennace CSI-formoterol
-étape 5 : ajout LAMA: trouver phenotype. Considerer haute dose maintenance CSI-formoterol
65
que faire selon GINA 2024 pour adultes et adolescents 12 ans et + = TRACK 2
Track 2 : alternative controlleur et reliver : il faut verfiier si le patient adhere a traitement avnat administration de SABA
Controller
etape 1:
-CSI quand prise de SABA
-autre option : dose faible CSI whenever SABA pris ou LTRA quotidien ou ajout HDM SLIT
etape 2 :
-faible dose maintenace CSI
-autre option : dose faible CSI whenever SABA pris ou LTRA quotidien ou ajout HDM SLIT
-etape 3 : faible dose maintenance CSI-LABA
-autre option :dose moyenne CSI ou ajout LTRA ou HDM SLIT
-etape 4 : moeynne/haute dose maintenance CSI-LABA
-autre option : ajout LAMA ou LTRA ou HDM SLIT ou switch à dose élevée CSI seulement
-etape 5 : ajouter LAMA. voir phenotype. Considerer haute dose maintenance CSI-LABA
-autre option : ajout azithromycine (adultes) ou LTRA. Last resort ; dose faible OCS (effet secondaire +)
RELIEVER :
-au besoin CSI-SABA, ou au besoin SABA
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Exacerbation de l'asthme
-Les exacerbations de l'asthme sont des épisodes aigus de détérioration progressive de la dyspnée, de la toux, des sifflements, et de l'oppression thoracique.
- La fonction pulmonaire et le débit expiratoire est diminué par l'obstruction bronchique et le niveau de cette obstruction indique la sévérité de l'épisode.
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Objectifs thérapeutiques de Exacerbation de l'asthme
-Corriger l'hypoxémie (maintenir SaO2 ≥ 92%) ;
- Soulager l'obstruction bronchique rapidement
- Améliorer la fonction pulmonaire le plus rapidement possible
- Réduire l'inflammation des voies aériennes
- Prévenir les rechutes / exacerbations récurrentes
- Développer un plan d'action (auto-gestion de l'asthme).
68
Arsenal thérapeutique: de Exacerbation de l'asthme
1. Oxygénothérapie 2. Broncho-dilatateurs inhalés de courte durée d'action
3. Corticostéroïdes systémiques
4. Cas réfractaires: magnésium IV, aminophylline, heliox
5. Ventilation
6. Mesures de prévention des récurrences d'exacerbations de l'asthme
69
Pharmacothérapie de l'asthme lors de grossesse ?
1. Tx optimal et une bonne maîtrise de l'asthme minimise les complications.
2. Augmentation légère du risque de complications pour le foetus et pour la mère (ex: prématuré, césarienne).
3. Objectifs de thérapie idem, suivi similaire.
4. Maîtrise peut s'améliorer, s'aggraver ou demeure inchangée.
5. Opportunité pour revoir mesures d'assainissement de l'environnement.
70
CSI et grossesse
-La plupart des médicaments respiratoires n'augmentent pas les risques aux doses usuelles
- Il a été démontré que la prise de CSI réduit le risque d'exacerbation aiguë de l'asthme durant la grossesse
- Les risques associés à l'arrêt des CSI sont supérieurs aux risques pour le bébé chez la femme asthmatique enceinte
71
Caractéristique de l'asthme chez l'enfant
- Ralentissement possible de la croissance dans les 6 premiers mois de traitement
- Inhibition sécrétion de l’hormone de croissance par la glande pituitaire et une diminution de la synthèse du collagène
- Pas cumulatif ...
* Les enfants peuvent atteindre la taille prédite à l’âge adulte.
* Décalage du pic de croissance et un retard de l’âge de la puberté
* La molécule, la dose et le mode d’inhalation pourrait influencer.
* Une mauvaise maîtrise de l’asthme peut avoir un impact négatif sur la croissance.
- Suivi périodique (2 à 3 fois/an) de la taille (courbe de croissance), surtout si
doses modérées/élevées CSI.
72
C'est quoi les lignes directrices (GINA 2024) pour les enfants entre 6-11 ans avec l'asthme?
1. Évaluer:
- Confirmation du diagnostic si nécessaire
- Contrôle des symptômes et facteurs de risques modifiables
- Comorbidités
- Technique avec l'inhalateur et adhérence
- Préférence de l'enfant et parents et buts
2. Ajuster:
- Traiter les risques modifiables et les comorbidités
- Stratégies non-pharmacologique
- Rxn pour l'asthme incluant ICS
- Éducation et formation des compétences
3. Révision des symptômes:
- Exacerbations
- Effets secondaires
- Fonction pulmonaire
- Comorbidités
- Satisfaction de l'enfant et parents
73
C'est quoi les lignes directrices (GINA 2024) pour les enfants entre 6-11 ans avec l'asthme (suite)?
- PREFERRED CONTROLLER (pour prévenir les exacerbations et pour contrôler les symptômes):
* Étape 1: Faible dose d'ICS pris lorsque SABA est prise
* Étape 2: Faible dose quotidienne d'ICS OU comme 2ième options --> LTRA quotidiennement ou faible dose d'ICS lorsque SABA est prise
* Étape 3: Faible dose d'ICS-LABA ou moyenne dose d'ICS ou très faible dose ICS-formotérol thérapie de maintient et de secours OU comme 2ième option --> Faible dose ICS + LTRA
* Étape 4: Référer à des opinions d'experts ou moyen dose ICS-LABA ou faible dose ICS-formotérol thérapie de maintient et de secours OU comme 2ième option --> Ajouter tiotropium ou LTRA
* Étape 5: Référer pour une évaluation phénotypique, plus ou moins une dose plus élevée d'ICS-LABA ou tx additionnelle (ex. anti-IgE) OU comme 2ième option --> comme dernière mesure, ajouter faible dose d'OCS mais considérer effets secondaires
- RELIEVER:
* Au besoin, SABA (ou ICS-formotérol dans étape 3 et 4)
74
C'est quoi les lignes directrices (GINA 2024) pour les enfants 5 ans et moins avec l'asthme?
1. Évaluer:
- Exclure les diagnostiques antérieure
- Contrôle des symptômes et facteurs de risques modifiables
- Comorbidités
- Technique avec l'inhalateur et adhérence
- Préférence de l'enfant et parents et buts
2. Ajuster:
- Traiter les risques modifiables et les comorbidités
- Stratégies non-pharmacologique
- Rxn pour l'asthme
- Éducation et formation des compétences
3. Révision des symptômes:
- Exacerbations
- Effets secondaires
- Fonction pulmonaire
- Comorbidités
- Satisfaction de l'enfant et parents
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C'est quoi les lignes directrices (GINA 2024) pour les enfants 5 ans et moins avec l'asthme (suite)?
- PREFERRED CONTROLLER CHOICE:
* Étape 1: Preuve insuffisante pour un contrôleur
* Étape 2: Faible dose quotidienne d'ICS OU comme 2ième options --> LTRA quotidiennement ou court temps d'ICS au début d'une maladie respiratoire
* Étape 3: 2 x faible dose d'ICS OU comme 2ième option --> Faible dose ICS + LTRA. Considérer voir spécialiste
* Étape 4: Continuer contrôleur et voir spécialiste pour évaluation OU comme 2ième option --> Ajouter LTRA ou augmenter fréquence d'ICS ou ajouter ICS intermittent
- RELIEVER:
* Au besoin, bêta-2 agoniste à action courte
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SOMMAIRE asthme
- CSI sont à la base du traitement de l’asthme
- JAMAIS un BACA seul
- L’ajout de BALA est indiqué lorsque des doses faibles à modérées d’un CSI ne suffisent plus
- Avant toute modification à la pharmacothérapie, vérifier :
* Adhésion au traitement
* Mesures d’assainissement de l’environnement
* Contrôle des comorbidités (rhinite allergique)
* Technique d’inhalation
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Cas:
- Femme, 36 ans
- Rx: Fluticasone en aérosol-doseur 125 mcg en inhalation deux fois par jour ET Salbutamol HFA au besoin.
Elle le renouvelle plus tôt que prévu car elle a dû intensifier sa thérapie il y a 3 semaines pour une légère « crise d’asthme » qu’elle a pu gérer elle-même.
Au questionnaire, elle rapporte avoir eu de la difficulté à poursuivre ses activités quotidiennes (travail et exercice) sans être incommodée par des symptômes d’asthme dans le dernier mois, ce qui l’amène à prendre le salbutamol presque tous les jours. Par ailleurs, elle n’a pas de symptômes d’asthme nocturne et n’a pas dû s’absenter de son travail en raison de son asthme.
Laquelle des options suivantes vous semble la plus appropriée pour cette patiente?
a) Ajouter la montélukast
b) Ajouter le salmétérol
c) Doubler la dose de fluticasone
d) Poursuivre la thérapie telle quelle
B) ajouter le salmétérol
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Cas 2:
- Garçon 7 ans
- Asthmatique
- 1 chien.
- Allergique aux animaux et aux pollens
- Rx: Montélukast 5 mg 1 co une fois par jour (Bonne adhésion) ET Terbutaline (Bricanyl) 1 inh. au besoin
Au questionnaire, vous notez qu’il tousse la nuit, il prend la terbutaline 1 fois aux 2 jours environ pour être en mesure de faire ses activités quotidiennes.
Parmi les options thérapeutiques suivantes, laquelle vous semble la plus adéquate ?
1. Poursuivre la médication telle quelle
2. Ajouter le budésonide au besoin lorsque la terbutaline est prise
3. Ajouter le formotérol en dose régulière au montélukast
4. Remplacer le montélukast par une combinaison de budésonide et de formotérol
2. Ajouter le budésonide au besoin lorsque la terbutaline est prise
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Cas 3:
- Fille, 7 ans
- Asthmatique de novo
- Allergique aux acariens
Elle a de la difficulté à faire de l’éducation physique à l’école; elle doit s’arrêter lorsqu’elle court car elle tousse beaucoup et elle doit reprendre son souffle. Elle se réveille parfois la nuit parce qu’elle a une toux sèche qui l’empêche de dormir.
- Un traitement pour l’asthme est prescrit : Budésonide 100 mcg 1 inh deux fois par jour ET Terbutaline (Bricanyl) 1 inh. au besoin.
Parmi les objectifs de traitement suivants pour cette patiente en lien avec le traitement de l’asthme, lesquels sont exacts ?
1. Ne pas être incommodée par son asthme pendant ses cours d’éducation
physique
2. Réduire la fréquence de toux sèche l’amenant à se réveiller la nuit, à moins
d’une fois par semaine
3. Améliorer la fonction pulmonaire, c'est-à-dire le VEMS à 90% de sa meilleure valeur personnelle
4. S’absenter de l’école au plus 1 fois par mois en raison de son asthme
1, 2, et 3
80
Cas 3 (suite):
Parmi les alternatives thérapeutiques suivantes, lesquelles pourraient être envisagées dans 3 mois si l’asthme n’est pas bien maîtrisée par le traitement prescrit (assumant que la technique d’inhalation est adéquate et que l’adhésion au traitement est bonne) ?
1. Augmenter la dose de budésonide à 200 mcg, 1 inhalation deux fois par jour et poursuivre terbutaline 1 inhalation au besoin
2. Augmenter la dose de budésonide à 200 mcg, 1 inhalation deux fois par jour, ajouter le formotérol 6 mcg, 1 inhalation deux fois par jour et poursuivre la terbutaline inhalation au
besoin
3. Ajouter le montélukast 5 mg, 1 comprimé une fois par jour au traitement actuel
4. Remplacer le traitement actuel par l’association budésonide-formotérol 100/6 mcg, à raison de 1 inhalation deux fois par jour et au besoin
1, 3 ou 4
81
Cas 4:
- Homme 34 ans, 75 kg
- Asthmatique
- Non-fumeur
- Brulements d’estomac
- Rx : Budésonide-Formotérol (Symbicort) 200-6 mcg 2 inh BID + 1 inh PRN (Max 8 inh/jrs)
En 3 mois, il a du s’absenter de son travail en raison de son asthme, mais il n’a pas consulté à l’urgence. Il utilise environ 2 inh. de SymbicortMD PRN de plus par jour pour soulager des essoufflements et de la toux. Il se réveille la nuit en raison de son asthme environ 1 fois aux 2-3 semaines (la dernière fois il y a 3 semaines). Il a réduit ses activités physiques, car il devient à bout de souffle rapidement et se met à tousser.
Il croit que cette situation est temporaire car nous sommes au printemps et que son asthme se détériore habituellement lorsqu’il y a trop de pollen dans l’air.
Parmi les options thérapeutiques suivantes, laquelle ne serait pas envisagée pour ce patient ?
1. Ajouter le montélukast 10mg, 1 comprimé une fois par jour au traitement actuel
2. Envisager l’essai de l’omalizumab
3. Remplacer le traitement actuel par fluticasone-salmétérol 500-50 mcg 1 inhalation deux fois par jour et salbutamol 2 inhalations au besoin
2. Envisager l'essai de l'omalizumab
82
Définition de MPOC
Maladie respiratoire, en grande partie causée par le tabagisme, qui est caractérisée par une obstruction progressive des voies aériennes, partiellement réversible, une
hyperinflation pulmonaire, des manifestations systémiques et une augmentation graduelle de la fréquence et de la sévérité des exacerbations
83
C'est quoi la pathologie de la MPOC
- Bronche normale --> emphysème (dilation des alvéoles: l'air demeure emprisonné à l'intérieur des alvéoles après l'expiration) --> bronchite chronique : l'inflammation provoque une production excessive de mucus
- Limitation du débit expiratoire --> Trapping gazeux --> Hyperinflation --> Dyspnée --> Activités réduites (déconditionnement de la dyspnée) --> Mauvaise qualité de vie reliée à la santé
84
C'est quoi les 4 principaux mécanismes de la MPOC
- Œdème et fibrose de la paroi bronchique
- Perte de recul élastique du poumon
- Sécrétions endoluminales
- Bronchoconstriction
85
C'est quoi les différences cliniques entre l'asthme et MPOC?
- Asthme:
* Habituellement < 40 ans
* Tabagisme n'est pas une causalité
* Production rare d'expectorations
* La maladie est stable (avec exacerbations)
* La spirométrie se normalise souvent
* Les symptômes cliniques sont intermittents et variables
- MPOC:
* Habituellement < 40 ans
* Habituellement >10 paquets-année
* Production fréquent d'expectorations
* Des allergies sont rare
* La maladie se détériore progressivement (avec exacerbations)
* La spirométrie peut s'améliorer mais ne se normalise jamais
* Les symptômes cliniques sont persistants
86
C'est quoi les étapes de la prise en charge de la MPOC?
1. Greffe de poumon
2. Oxygène plus ou moins VINI
3. Thérapies orales
4. Réadaptation pulmonaire
5. Thérapies inhalées à longue durée d'action
6. Soins intégrés (incl. abandon du tabac/exercice/ auto-prise en charge/technique d’utilisation des inhalateurs/éducation) + vaccinations + bronchodilatateur à courte durée d’action prn
87
Décrit les principes généraux de l'asthme et MPOC
1. Mesure pharmacologique
2A) Médicaments de soulagement rapide comme Agonistes B2 à courte action: Salbutamol et Terbutaline
2B) Médicament d'entretien comme Agoniste B2 ou anticholinergique à longue durée d'action ET Coritcostéroides inhalés
3. Médicaments additionnels:
3A) Théophylline, Azithromycine et Roflumilast
3B) Corticostéroide systémique, NAC, Dupilumab
87
C'est quoi la classification de la MPOC?
- 0 = Essoufflée avec exercice vigoureux
- 1 = Essoufflée en marchant vite sur un terrain plat ou une pente douce
- 2 = Marche moins vite que d’autres personnes du même âge sur un terrain plat, ou essoufflé en marchant à son rythme sur un terrain plat, doit s’arrêter
- 3 = Ne peut marcher 100 mètres sans s'arréter
- 4 = Trop essoufflé pour sortir, ou s'essouffle en s'habillant ou se déshabillant
88
Sachant que l'objectif de traitement est d'avoir MPOC stable
Quels sont les objectifs pour réduire les symptomes
-Soulager les symptômes
Améliorer la tolérance à l’effort
Améliorer la qualité de vie
88
C'est quoi le score CAT?
- Utilisé dans la classification de la gravité de la MPOC
- Une mesure à 8 éléments de l’altération de l’état de santé liée à la MPOC
89
Sachant que l'objectif de traitement est d'avoir MPOC stable
Quels sont les objectif pour réduire les risques
Prévenir la progression de la maladie
Prévenir et traiter les exacerbations
Réduire le risque de décès
89
C'est quoi le classement GOLD?
1. Diagnostic confirmé par spirométrie (après le test de bronchodilatation qui a donné un score VEMS/CVF < 0,7)
2. Évaluation de l'obstruction des voies respiratoires via les GOLD 1,2,3,4
*GOLD 1 = VEMS (%) --> plus grand ou égale à 80
*GOLD 2 = VEMS (%) --> 50-79
*GOLD 3 = VEMS (%) --> 30-49
*GOLD 4 = VEMS (%) --> <30
3. Évaluation des symptômes/du risque d'exacerbations
* 2 ou plus d'exacerbations modérées ou 1 ou plus d'exacerbation avec hospitalisation = symptômes de classe E
* 0 ou 1 exacerbation modérée (sans hospitalisation) = symptômes de classe A (mMRC 0-1, CAT < 10) OU symptômes de classe B (mMRC 2 ou plus, CAT = 10 ou plus)
90
Décrit les mesures non pharmacologiques pour la MPOC
● Cessation tabagique : Diminution du déclin de la fonction pulmonaire si arrêt et diminution mortalité
● Vaccination
● Gestion des comorbidités : Obésité, MCAS, dépression/anxiété, ostéoporose
● Programme de réadaptation pulmonaire → Diminution mortalité
● Envisager usage d’un plan d’action (plan d’autogestion)
● Identification et évitement des facteurs aggravants :
○ Polluants de l’air intérieur (fumée, etc.)
○ Polluants de l’air extérieur (smog, etc.)
○ Émotions (colère, stress)
○ Changements de température
○ Infections respiratoires (rhume, bronchite, etc.)
91
Au niveau de la cessation tabagique, Certaines options augmentent les taux d’abstinence et sont plus efficaces que le placebo comme lesquelles?
● Thérapies de remplacement à la nicotine
○ Gomme, inhalateur, spray nasal, timbre transdermique, comprimé sublingual,
pastilles.
● Varenicline
● Bupropion
● Nortriptyline
92
Au niveau de la cessation tabagique, décrit les effets du tabagisme sur le VEMS (volume expiratoire maximal en une seconde)
En fait, à quelle âge lorsqu'on cesse de fumer les options thérapeutiques deviennent invalide?
À 65 ans, la mort tournera autour de à 75 ans (VEMS près du 0 à la mort!)
Si on cesse de fumer à 45 ans, notre âge de décès sera plus grand
93
Décrit les vaccin qu'on peut donner en MPOC
* Vaccin contre l’influenza est recommandé annuellement.
* Vaccin contre le pneumocoque chez les patients de 18 ans et plus avec une
condition pulmonaire à risque élevé (ex. bronchite chronique, etc.)
* Vaccins pour la COVID-19
* Vaccin contre le VRS pour les patients de 60 ans et plus et/ou avec une maladie
cardiaque/pulmonaire chronique
* Vaccin contre le zona si > 50 ans et MPOC
* Vaccin contre la coqueluche si non reçu dans l’enfance.
94
Donne des exemples de bronchodilatateurs
● β2-agonistes à courte et longue durée d’action
● Anticholinergiques à courte et longue action
● Théophylline (Méthylxanthine)
● Ensifentrine (disponible aux États-Unis seulement)
95
Décrit quand utilise-t-on les bronchodilatateurs et leur durée d'action sachant qu'ils ont un Rôle central dans le traitement symptomatique de la MPOC.
● Prescrits au besoin (courte action) ou sur une base régulière pour prévenir ou soulager les
symptômes.
● Les bronchodilatateurs de longue durée d’action sont plus efficaces que ceux à courte action.
96
V/F: Différentes classes de bronchodilatateurs peuvent être combinées pour améliorer l’efficacité et minimiser les effets secondaires de chacun.
Vrai
97
Au niveau physiologique, que font les bronchodilatateur sur le poumon
Réduction du volume pulmonaire absolu, soit de l’hyperinflation,
(vidange pulmonaire et rendement des muscles ventilatoires améliorées) plutôt qu’une
amélioration du VEMS
98
Donne des exemple d'Agoniste β2 longue durée d’action (BALA) ---»Bronchodilatateurs----»MPOC
1. Formoterol (Oxeze TurbuhalerMD)
2. Indacaterol (Onbrez BreezhalerMD)
3. Olodaterol (Seulement disponible en association)
4. Salmeterol (Serevent DiskusMD)
5. Vilanterol (Seulement disponible en association)
99
Agoniste β2 longue durée d’action (BALA)
Dit leur pertinence aux niveau des la réduction des symptomes et des risques suivants
Réduire les symptômes:
Répondre avec OUI/NON
Soulager les symptômes:
Améliorer la tolérance à l’effort:
Améliorer la qualité de vie :
Réduire les risques:
Répondre avec OUI/NON
Prévenir la progression de la maladie:
Prévenir et traiter les exacerbations:
Réduire le risque de décès:
Réduire les symptômes:
Répondre avec OUI/NON
Soulager les symptômes: OUI
Améliorer la tolérance à l’effort: OUI
Améliorer la qualité de vie : OUI
Réduire les risques:
Répondre avec OUI/NON
Prévenir la progression de la maladie: NON
Prévenir et traiter les exacerbations: OUI
Réduire le risque de décès: NON
100
Au niveau des Agoniste β2 longue durée d’action (BALA)
Compare le début d'action pour..
Formoterol
Indacaterol
Salmeterol
Vilanterol
Olodaterol
Formoterol: 1-3 min
Indacaterol: 5 min
Salmeterol: 10-20 min
Vilanterol: 5-15 min
Olodaterol: 5 min
101
Au niveau des Agoniste β2 longue durée d’action (BALA)
Compare la durée d'action pour..
Formoterol
Indacaterol
Salmeterol
Vilanterol
Olodaterol
Formoterol: 12h
Indacaterol: 24h
Salmeterol: 12h
Vilanterol: 24h
Olodaterol: 24h
102
Au niveau des Agoniste β2 longue durée d’action (BALA)
Compare la demi-vie pour..
Formoterol
Indacaterol
Salmeterol
Vilanterol
Olodaterol
Formoterol: 8h
Indacaterol: 40-56h
Salmeterol: 5,5h
Vilanterol: 11h
Olodaterol: 45h
103
Au niveau des Agoniste β2 longue durée d’action (BALA)
Compare la biodisponibilité systémique pour..
Formoterol
Indacaterol
Salmeterol
Vilanterol
Olodaterol
Formoterol: 46%
Indacaterol: 43-45%
Salmeterol: Faible
Vilanterol: 27,3%
Olodaterol: 30%
104
Au niveau des Agoniste β2 longue durée d’action (BALA)
Quels sont les critères pour choisir lequel utiliser?
● Peu de données entres les différents BALA → Efficacité et innocuité semblable
● Réel avantage est la prise DIE vs BID
● Dispositif et prix (Liste RAMQ)
105
Au niveau des Agoniste β2 longue durée d’action (BALA)
Décrit Indacaterol
-Début d'action
-Administration et ses effets secondaires
-Doses (jsp si elle les veut)
* B2ALA à début d’action rapide.
* Administration uniquotidienne.
* Diminue taux d’exacerbation
* Toux suite à l’inhalation chez certains patients
* Doses approuvées Europe: 150-300mcg/inh.
* Dose approuvée USA-Canada: 75mcg/inh.
106
Quel est l'agent d'Anticholinergique à courte durée d’action
* Ipratropium* (AtroventMD)
107
Pour les Anticholinergique à courte durée d’action
Décrit les effets pharmacologiques et son mécanisme d'action
Effets pharmacologiques:
* Bronchodilatation
* Diminution volume sécrétions bronchiques ?
Mécanisme d’action:
* Inhibition compétitive et blocage non sélectif des récepteurs cholinergiques dans les
voies respiratoires (M1, M2, M3) → diminution du tonus vagal → bronchodilatation.
108
Pour les Anticholinergique à courte durée d’action
Décrit leur...
Début d’action
Effet max
Durée d’action
Début d’action 5 – 15 min
Effet max 1 – 2 heures
Durée d’action 4 -6 heures
109
Pour les Anticholinergique à courte durée d’action, décrit leurs effets secondaires
* Bouche sèche
* Rétention urinaire
o Attention hypertrophie de la prostate
* Vision brouillée (mydriase) si contact avec les yeux
o attention aux sujets ayant un antécédent de glaucome
110
Donne des exemples d'Anticholinergique de longue action (ACLA) EN ORDRE
1. Tiotropium
o Spiriva Handihaler 18mcg/inh
o Spiriva Respimat 2,5mcg/inh
2. Glycopyrronium (Seebri BreezhalerMD)
3. Aclidinium (Tudorza GenuairMD)
4. Umeclidinium (Incruse ElliptaMD) -> Aussi disponible en association avec vilanterol
111
Pour les Anticholinergique à longue durée d’action
Dit leur pertinence aux niveau des la réduction des symptomes et des risques suivants
Réduire les symptômes:
Répondre avec OUI/NON
Soulager les symptômes:
Améliorer la tolérance à l’effort:
Améliorer la qualité de vie :
Réduire les risques:
Répondre avec OUI/NON
Prévenir la progression de la maladie:
Prévenir et traiter les exacerbations:
Réduire le risque de décès:
Réduire les symptômes:
Répondre avec OUI/NON
Soulager les symptômes: OUI
Améliorer la tolérance à l’effort: OUI
Améliorer la qualité de vie : OUI
Réduire les risques:
Répondre avec OUI/NON
Prévenir la progression de la maladie: NON
Prévenir et traiter les exacerbations: OUI
Réduire le risque de décès: NON
112
Pour les Anticholinergique à longue durée d’action
Décrit leur mécanisme d'action et les récepteurs sur lesquels ils jouent en disant la fonction de ces récepteurs également
Bloque l’action bronchoconstrictrice qu’exerce l’acetylcholine sur les récepteurs M3 a/n des muscles
lisses = DILATATION
M1→ Broncho-constriction
M2 → Auto récepteur
M3 → Broncho-constriction et sécrétion de mucus
Antimuscarinique = AMLA
113
Pour les Anticholinergique à longue durée d’action
Décrit leurs effets secondaires
* Bouche sèche
* Rétention urinaire (rare)
* Vision brouillée si contact avec les yeux
114
Au niveau des Anticholinergique à longue durée d’action
Compare le début d'action pour..
Tritropium
Glycopyrronium
Aclidinium
Umeclidinium
Tritropium: moins ou égal à 30min
Glycopyrronium: 5 min (!!!)
Aclidinium: moins ou égal à 15min
Umeclidinium: moins ou égal à 15min
115
Au niveau des Anticholinergique à longue durée d’action
Compare la durée d'action pour..
Tritropium
Glycopyrronium
Aclidinium
Umeclidinium
Tritropium: 24h
Glycopyrronium: 24h
Aclidinium: + ou égale à 12h (!!!)
Umeclidinium: 24h
116
Au niveau des Anticholinergique à longue durée d’action
Compare la demi-vie pour..
Tritropium
Glycopyrronium
Aclidinium
Umeclidinium
Tritropium: 5j
Glycopyrronium: 33-57h
Aclidinium: 5-8h
Umeclidinium: 19h
117
Au niveau des Anticholinergique à longue durée d’action
Compare la biodisponibilité systémique pour..
Tritropium
Glycopyrronium
Aclidinium
Umeclidinium
Tritropium: 19,5%
Glycopyrronium: 40%
Aclidinium: 6% (!!!)
Umeclidinium: (13%)
118
Au niveau des Anticholinergique à longue durée d’action
Compare l'élimination pour..
Tritropium
Glycopyrronium
Aclidinium
Umeclidinium
Tritropium: Urine=14%
Glycopyrronium: Urine=20%
Aclidinium: Urine= moins de 1%
Umeclidinium: Urine=3-4%
119
Au niveau des Anticholinergique à longue durée d’action
Quels sont les critères pour choisir lequel utiliser?
● Durée d’action + rapide du glycopyrronium vs les 3 autres
● DIE vs BID
● Innocuité → Métabolisme rapide a/n systémique = avantage CV et Sx urinaire?
● Prix et liste RAMQ
● Dispositif et déposition pulmonaire
120
Au niveau des Anticholinergique à longue durée d’action
Décrit l'administration et la posologie du Tiotropium (Spiriva Handihaler)
* Administration uniquotidienne
* Posologie: 1 inhalation de 18 mcg die
121
Au niveau des Anticholinergique à longue durée d’action
Décrit l'administration et la posologie du Tiotropium (Spiriva Respimat)
* Tiotropium 2,5mcg/inh
* Déposition pulmonaire accrue vs Handihaler
* Posologie: 2 inhalations (total 5 mcg) une fois par jour
122
Au niveau des Anticholinergique à longue durée d’action
Décrit l'administration et la posologie du Glycopyrronium
* Administration uniquotidienne
* Posologie: 1 inhalation de 50 mcg DIE
123
Au niveau des Anticholinergique à longue durée d’action
Décrit l'administration et la posologie de l'Aclidinium
* Posologie: 1 inh de 400mcg deux fois par jour
* Pourrait être envisagé pour les sujets incommodés par des
symptômes nocturnes ou matinaux
124
Au niveau des Anticholinergique à longue durée d’action
Décrit l'administration et la posologie de l'Uméclidinium
* Administration uniquotidienne
* Posologie: 1 inhalation 62,5mcg une fois par jour
* Dispositif d’administration simplifié vs Diskus
125
Quand on associe BALA et ACLA
Dans les cas pour:
* Glycopyrronium 50mcg/Indacaterol 110mcg (Ultibro BreezhalerMD)
* Umeclidinium 62,5mcg/Vilanterol 25mcg (Anoro ElliptaMD)
* Formoterol 12mcg/Aclidinium 400mcg bid (Duaklir GenuairMD)
* Olodaterol 2,5mcg/Tiotropium 2,5 mcg, 2 inh die (Inspiolto RespimatMD)
Dit leur pertinence aux niveau des la réduction des symptomes et des risques suivants
Réduire les symptômes:
Répondre avec OUI/NON
Soulager les symptômes:
Améliorer la tolérance à l’effort:
Améliorer la qualité de vie :
Réduire les risques:
Répondre avec OUI/NON
Prévenir la progression de la maladie:
Prévenir et traiter les exacerbations:
Réduire le risque de décès:
Réduire les symptômes:
Répondre avec OUI/NON
Soulager les symptômes: OUI
Améliorer la tolérance à l’effort: OUI
Améliorer la qualité de vie : OUI
Réduire les risques:
Répondre avec OUI/NON
Prévenir la progression de la maladie: NON
Prévenir et traiter les exacerbations: OUI
Réduire le risque de décès: NON
126
En pharmacothérapie de la MPOC, on peut utiliser des methylxanthines
Décrit leur mécanisme d'action
* Inhibition non sélective de l’enzyme phosphodiestérase -> Prévient la dégradation de
l’AMPc et de la GMPc
* Antagonisme compétitif du récepteur de l’adénosine au niveau des mastocytes (ex:
diminution libération histamine qui engendre bronchoconstriction)
127
En pharmacothérapie de la MPOC, on peut utiliser des methylxanthines
Décrit leurs propriétés pharamcocinétiques
Absorption:
Début et durée d’action:
Métabolisme hépatique:
Absorption: Bonne absorption orale
Début et durée d’action: Variable selon la formulation employée
Métabolisme hépatique:
++ interactions médicamenteuses
++ facteurs influençant son élimination (âge, tabac, IC/IH)
128
En pharmacothérapie de la MPOC, on peut utiliser des methylxanthines
Décrit leurs effets pharmacologiques au niveau...
* SNC:
* SCV:
* TGI:
* Rénal:
* Muscle lisse:
* Muscle squelettique :
* SNC: stimulation
* SCV: inotrope et chronotrope
* TGI: stimulation de la sécrétion acide
* Rénal: diurétique
* Muscle lisse: bronchodilatation modeste, inhibition des médiateurs de l’inflammation ?
* Muscle squelettique : améliore la contractilité et diminution de la fatigue du diaphragme
129
En pharmacothérapie de la MPOC, on peut utiliser des methylxanthines
Décrit leurs effets secondaires
* Reflux gastrique, intolérance digestive
* Nervosité, insomnie
* Tremblements, céphalées
* Tachycardie, autres arythmies
130
En pharmacothérapie de la MPOC, on peut utiliser la théophylline
Décrit son efficacité, son effet modeste et son index thérapeutique
* La théophylline est moins efficace et moins bien tolérée que les bronchodilatateurs inhalés de
longue action (BALA/ACLA)
* Effet modeste au niveau de la bronchodilatation et du soulagement des symptômes
* Index thérapeutique étroite et son efficacité est atteinte quand on est proche de la limite entre le
thérapeutique et le toxique → Dosage des taux sériques nécessaires
131
En pharmacothérapie de la MPOC, on peut utiliser la théophylline
Est-il utilisé souvent au présent? Si non, pourquoi?
* Multiples interaction et dosage en fonction du poids
* Plus rarement utilisée à présent
132
Décrit les caractéristiques principales des corticostroides
* Les CSI, en association avec un BALA, améliorent la qualité de vie et réduisent le
risque d’EAMPOC pour les patients ayant un VEMS < 60% valeur prédite.
* Les CSI sont associés à un risque accru de pneumonies, surtout chez les patients
atteints d’une maladie sévère.
* Le taux d’éosinophiles pourrait prédire l’importance de l’effet des CSI dans la
prévention d’exacerbations futures. Peu d’effet si éosinophiles < 100 cells/uL.
o Autres facteurs pouvant influencer la relation entre CSI et éosinophiles sanguins
: Statut tabagique, ethnicité, localisation géographie, etc.
133
Pourquoi les corticostéroide systémiques ne devraient pas être utilisés?
* Les corticostéroïdes systémiques ne devraient pas être utilisés sur une base
régulière car les risques surpassent les bénéfices associés.
134
Donne des exemple d'association de BALA et CSI
* Budesonide-Formoterol (Symbicort TurbuhalerMD)
* Mométasone-Formoterol (ZenhaleMD) -> Pas « officiellement » indiqué en MPOC
* Propionate de fluticasone-Salmétérol (AdvairMD)
* Furoate de fluticasone-Vilanterol (Breo ElliptaMD)
135
Quand on associe BALA et CSI
Dans les cas pour:
* Budesonide-Formoterol (Symbicort TurbuhalerMD)
* Mométasone-Formoterol (ZenhaleMD) -> Pas « officiellement » indiqué en MPOC
* Propionate de fluticasone-Salmétérol (AdvairMD)
* Furoate de fluticasone-Vilanterol (Breo ElliptaMD)
Dit leur pertinence aux niveau des la réduction des symptomes et des risques suivants
Réduire les symptômes:
Répondre avec OUI/NON
Soulager les symptômes:
Améliorer la tolérance à l’effort:
Améliorer la qualité de vie :
Réduire les risques:
Répondre avec OUI/NON
Prévenir la progression de la maladie:
Prévenir et traiter les exacerbations:
Réduire le risque de décès:
Réduire les symptômes:
Répondre avec OUI/NON
Soulager les symptômes: OUI
Améliorer la tolérance à l’effort: OUI
Améliorer la qualité de vie : OUI
Réduire les risques:
Répondre avec OUI/NON
Prévenir la progression de la maladie: NON
Prévenir et traiter les exacerbations: OUI
Réduire le risque de décès: ???
136
Quand on associe BALA et CSI
Décrit le couple Fluticasone Furoate-Vilanterol (Breo ElliptaMD)
Son administration, sa posologie et son efficacité et innocuité
* Association CSI-B2ALA
* Administration uniquotidienne
* Posologie: 1 inhalation une fois par jour
* Efficacité et innocuité similaire Advair Diskus
137
Donne des exemple de Trithérapies dans un seu inhalateur pour traiter la MPOC
* Umeclidinium 62,5 mcg– vilanterol 25 mcg – FF 100 mcg (Trelegy ElliptaMD)
* Glycopyrronium-formotérol-budésonide (Breztri AerosphereMD)
* Indiquées pour les sujets qui demeurent à haut risque d’exacerbations de la MPOC (et de
décès) malgré l’usage des bronchodilatateurs de longue durée d’action.
138
Quand on fait la trithérapies dans un seul inhalateur
Dans les cas pour:
* Umeclidinium 62,5 mcg– vilanterol 25 mcg – FF 100 mcg (Trelegy ElliptaMD)
* Glycopyrronium-formotérol-budésonide (Breztri AerosphereMD)
Dit leur pertinence aux niveau des la réduction des symptomes et des risques suivants
Réduire les symptômes:
Répondre avec OUI/NON
Soulager les symptômes:
Améliorer la tolérance à l’effort:
Améliorer la qualité de vie :
Réduire les risques:
Répondre avec OUI/NON
Prévenir la progression de la maladie:
Prévenir et traiter les exacerbations:
Réduire le risque de décès:
Réduire les symptômes:
Répondre avec OUI/NON
Soulager les symptômes: OUI
Améliorer la tolérance à l’effort: OUI
Améliorer la qualité de vie : OUI
Réduire les risques:
Répondre avec OUI/NON
Prévenir la progression de la maladie: NON
Prévenir et traiter les exacerbations: OUI
Réduire le risque de décès: OUI!
139
Décrit les caractéristiques d'Azithromycine (sa classe, ses propriétés et type de patients)
* Antibiotique de la famille des macrolides
* Propriétés antibactériennes, anti-inflammatoires et immunomodulatrices
* Considéré chez des patients présentant des exacerbations à répétition
* Diminue le nombre d’exacerbation
* Préférablement chez des anciens fumeurs
140
Quel est le risque de l'azithromycine dans le traitement pharmacologique de la MPOC?
Résistance bactérienne, arythmie (QTc), trouble d’audition
141
Dans la pharmacologie de la MPOC, décrit les caractéristiques des inhibiteurs de la phosphodiestérase-4 et un exemple
* Roflumilast (Daxas), réduit les exacerbations traitées par corticosteroïdes per os et améliore la
fonction respiratoire.
* Inhibiteur de la posphodiestérase-4 (PDE4), une enzyme impliquée dans le processus
inflammatoire systémique et pulmonaire associé à la MPOC.
* Réduit les exacerbations aigues de la MPOC (EAMPOC) traitées par corticostéroïdes
systémiques (PO).
142
Dans la pharmacologie de la MPOC, décrit en tant que quel type de traitement les inhibiteurs de la phosphodiestérase-4 et un exemple
* Traitement d’appoint aux bronchodilatateurs pour le traitement d’entretien de la maladie
pulmonaire obstructive chronique (MPOC) grave associée à la bronchite chronique* chez les
individus ayant des ATCD de poussées fréquentes d’exacerbation
143
Dans la pharmacologie de la MPOC, décrit les effets secondaires fréquents des inhibiteurs de la phosphodiestérase-4 et un exemple
perte de poids, diarrhées, nausées, effets neuropsychiatriques, etc.
144
# 116 à fin - PDE4
Qu'est-ce que la phosphodiastérase-4 ?
C'est une enzyme impliqué dans le processus inflammatoire systémique et pulmonaire associé à la MPOC.
145
Nomme la molécule qui est un inhibiteur de la phosphodiastérase-4
Roflumilast (Daxas)
146
Quel est l'effet/le but des inhibiteurs de la PDE4 dans le traitement de la MPOC ?
Les inhibiteurs de la PDE4/le roflumilast réduit les exacerbations traitées par corticostéroïdes per os et améliore la fonction respiratoire.
147
# Vrai ou faux
Le roflumilast est un traitement d'appoint aux bronchodilatateurs pour traitement d'entretien de la MPOC grave
Vrai
148
Quels sont les effets secondaire fréquents du roflumilast?
Perte de poids
Diarrhées
Nausées
Effets neuropsychiatriques
149
Le roflumilast inhibe l'inflammation via 3 mécanismes, lesquels ?
* Inhibe la prolifération des cellules inflammatoires
* Inhibe l'expression et la libération d'un médiateur inflammatoire (TNF-α)
* Augmente la libération de médiateurs anti-inflammatoires
150
Nomme l'agent biologique pouvant être utilisé dans la pharmacothérapie de la MPOC.
Dupilumab (Dupixent)
151
Le dupilumab est indiqué pour ?
MPOC modéré à sévère avec inflammation de type 2 et exacerbation et éosinophiles ≥ 300 cellules/µL
152
Le Dupilumab vise une interleulkine. Laquelle ?
Interleukine 4
C'est un Anti-IL4
153
Nomme les 3 effets du Dupilumab
* Diminution des exacerbations
* Améliore la fonction respiratoire
* Améliore la qualité de vie
154
# Vrai ou faux
L'antidote pour les intoxications à l'acetaminophen peut être utilisé dans le traitement de la MPOC.
Nomme l'antidote.
Vrai
Mucolytique - N-Acétylcystéine
155
Comment le N-acétylcystéine fonctionne ?
Il dégrade le réseau tidimensionnel du mucus en réduisant les liaisons disulfure (S-S) en liaison sulfhydryles (-SH).
Agit sur l'élasticité et la viscosité du mucus, sa production et sa sécrétion.
156
En d'autres mots, le N-Acétylcystéine aide à ? et diminue ?
* Aide à éliminer les sécrétions des poumons en éclaircissant le mucus pour qu'il soit plus facile à expulser par la toux
* Diminue le risque d'exacerbation chez certaines populatopns.
157
# MPOC
Quel est le traitement pharmacologique inital chez un patient du groupe A (0 ou 1 exacerbation modérée n’ayant pas entraîné d’hospitalisation - mMRC 0-1, CAT < 10) ?
Un bronchodilatateur
158
# MPOC
Quel est le traitement initial chez un patient du groupe B (0 ou 1 exacerbation modérée n’ayant pas entraîné d’hospitalisation - mMRC ≥ 2, CAT ≥ 10) ?
BALA + AMLA
159
# MPOC
Quel est le traitement initial chez un patient du groupe E (≥ 2 exacerbation modéré ou ≥ 1 ayant entraîné une hospitalisation) ?
BALA + AMLA
et corsitcostéroïdes inhalé si les éosinophiles ≥ 300
160
Vrai ou faux : On utilise le même algorithme de traitement pour un pt qui à une MPOC avec dyspnée que une MPOC avec exacerbation
Faux
Dyspnée : si BALA + AMLA ne fonctionne pas on va regarder pour changer le dispositif d'ihnalation et la molécule, on va ajouter des mesure non pharmacologique et investiguer pour d'autres causes de dyspnée
Exacerbation: Si BALA + AMLA ne fonctionne pas, si eos ≥ 100 on va tenter la trithérapie et si encore la échec on peut se rendre au dupilumab. Aussi possibilité d'ajout de Roflumilast et d'azytromycin selon les symtpômes.
161
Qu'est-ce que l'exacerbation aiguë de la MPOC (EAMPOC)?
Aggravation soudaine et soutenue (au moins 48 hrs) de la dyspnée, de la toux ou de la production d'expectorations entraînant une augmentation ou l'ajout de médicaments respiratoires. Il y a un processus inflammatoire qui est associé.
162
Pourquoi on vise une saturation de 88 à 92 % pour améliorer l'hypoxémie ?
Car le CO2 permet de déclancher la respiration donc on ne doit pas avoir trop de O2
163
Quel est le traitement de choix pour l'EAMPOC?
BACA avec ou sans anticholinergiques inhalés de courte action
164
Les corticostéroïdes systémiques sont recommandé pour une durée maximale de 5 jours. Quels sont les effets ? Ça fait quoi ?
Permettent de raccourcir le temps de récupération, d'améliorer la fonction pulmonaire et l'hypoxémie artérielle, de réduire le risque de rechute précoce, l'échec au traitement, et la durée de séjour à l'hopital.
165
# Exacerbation aiguë de la MPOC
Nomme les 3 symptômes cardinaux qui font en sorte qu'on va prendre des antibiotique.
Dyspnée accrue
Augmentation du volume des expectorations
Augmentation de la purulence des expectorations (change de couleur : blanc à jaune/vert)
166
Les bronchodilatateur sont à la base du traitement de la MOC.
Quel groupe pour l'utilisation au besoin ?
Quels groupes comme médicament d'entrtien ?
Au besoin: BACA
Entretien : BALA et BALA+ACLA
167
Quelle combinaison est indiqué si l'asthme est concomitant ou EAMPOC récurrent?
Combinaison CSI + BALA
168
Quel est le moyen de plus efficace de ralentir la progression de la maladie ?
Arrêter de fumer
169
M. Poux-Mont, homme de 62 ans atteint de la MPOC.
Il se demande s’il devrait initier son antibiotique (moxifloxacine) car il semble commencer une « bronchite ».
Vous consultez son dossier pharmacologique, il prend comme médication pour sa MPOC l’association indacatérol-glycopyronium, 1 inhalation une fois par jour, et du salbutamol au besoin. Il a également une prescription de moxifloxacine au besoin en cas de bronchite.
Parmi les éléments suivants, lesquels indiquent que ce patient bénéficierait d’un traitement antibiotique ?
1. Présence plus abondante qu’à l’habitude de sécrétions bronchiques
2. Plus d’essoufflement au repos qu’à l’habitude
3. Modification de l’aspect (couleur) des sécrétions
4. Symptômes présents depuis 48 heures
TOUS
170
M. Tonneau : homme de 58 ans, fumeur, MPOC diagnostiqué depuis 3 ans.
Traitement:
* Tiotropium 18 mcg 1 inh DIE
* Salbutamol 2 inhs PRN
* Bonne technique d’inhalation et bonne adhésion au traitement
Il se présente à votre pharmacie pour renouveler ses 2 pompes. Au questionnaire, ce patient vous rapporte avoir de la difficulté à marcher aussi vite que son épouse du même âge (doit s’arrêter pour reprendre son souffle), ce qui n’était pas le cas l’an dernier. Il vous demande si un médicament serait meilleur que celui qu’il prend pour sa MPOC.
Parmi les alternatives thérapeutiques suivantes, laquelle est adéquate dans ce cas- ci afin d’améliorer la dyspnée à l’effort de ce patient ?
1. Ajouter le salmétérol 50 mcg, 1 inhalation deux fois par jour
2. Ajouter l’association budésonide-formotérol 200-6 mcg, une inhalation deux fois par jour et au besoin et cesser le salbutamol
3. Ajouter azithromycine 500 mg, 1 comprimé 3 fois par semaine
1. Ajouter le salmétérol 50 mcg, 1 inhalation deux fois par jour
171
Mme Tabac, 50 ans
Se présente chez son médecin pour de la dyspnée, et qui est une ancienne fumeuse (20 paquets-années), complète une spirométrie.
Cette patiente rapporte que dans les deux dernières années, sa dyspnée s’est aggravée, notamment à la marche. Elle a de la difficulté à suivre son mari. Les résultats sont les suivants : VEMS : 62% de la valeur prédite ; VEMS/CVF inférieur à 70%. Le diagnostic de MPOC est posé.
Elle n’a jamais eu d’exacerbation.
Quel traitement est indiqué à cette étape-ci ?
1. BALA seul
2. AMLA seul
3. AMLA+BALA
4. AMLA+BALA+CSI
3. AMLA + BALA
172
M. Vador, 75 ans, MPOC depuis 5 ans, VEMS 57%. Admis à l'urgence pour sa MPOC
Il reçoit comme médicament à la maison du Serevent (Salmétérol), du Spiriva (Tiotropium), et du Ventolin (Salbutamol).
A l’hôpital, on lui donne de l’Atrovent (ipratropium) en nébulisation et de la Prednisone orale.
Ce dernier se plaint de vision brouillée, quel médicament pourrait être en cause ?
L'Atrovent
173
M. Vador, 75 ans, MPOC depuis 5 ans, VEMS 57%. Admis à l'urgence pour sa MPOC
Il reçoit comme médicament à la maison du Serevent (Salmétérol), du Spiriva (Tiotropium), et du Ventolin (Salbutamol).
A l’hôpital, on lui donne de l’Atrovent (ipratropium) en nébulisation et de la Prednisone orale.
C’est la 3ième exacerbation de M. depuis 6 mois. On souhaite modifier sa thérapie pour limiter la récurrence des exacerbations. Son niveau d’éosinophile 3 jours après son arrivée est de 90. Quel changement pourrait être fait sur son traitement de maintien?
1. Ajout d’un CSI
2. Ajout du roflumilast
3. Ajout de l’azithromycine
4. Réévaluer en externe
Réévlauer en externe, car donner prednisone = compte éosinophile altéré
174
Parmi les médicaments suivants, lequel est un agoniste bêta-2 à courte durée d’action ?
1. Ipratropium (Atrovent)
2. Salmétérol (Serevent)
3. Fluticasone (Flovent)
4. Salbutamol (Ventolin)
Salbutamol (Ventolin)
175
Parmi les médicaments suivants, lequel agit rapidement pour soulager les symptômes d’asthme aigus ?
1. Salmétérol (Serevent)
2. Fluticasone (Flovent)
3. Tiotropium (Spiriva)
4. Terbutaline (Bricanyl)
Terbutaline (Bricanyl)
176
Parmi les médicaments suivants, lequel est associé à un risque de glaucome chez un patient qui prend une dose élevée et qui a un antécédent familial ?
1. Salbutamol (Ventolin)
2. Formotérol (Oxeze)
3. Budésonide (Pulmicort)
4. Théophylline (Uniphyl)
Budésonide (Pulmicort)
177
Parmi les agents suivants, lequels sont à la base du traitement de la MPOC, lorsque les symptômes sont persistants ?
1. Fluticasone (Flovent)
2. Tiotropium (Spiriva)
3. Theophylline (Théo-Dur)
4. Montélukast (Singulair)
Tiotropium (Spiriva)
