COURS 8 : Le contrôle de l'osmolalité/Cas d'hyponatrémie Flashcards
Pour être en mesure de générer une urine hypotonique, il faut quoi? (3)
- filtrer suffisamment de liquide au glomérule
- avoir la capacité de générer de l’eau libre dans le tubule
- inhiber la sécrétion d’ADH
Qu’est-ce qui pourrait empêcher une filtration suffisante de liquide au glomérule? Soit d’empêcher d’avoir une urine hypotonique.
Nommez les 2 raisons.
- a) Le patient boit-il trop d’eau ?
- Les patients polydipsiques ou potomanes boivent de grande quantité d’eau. Leur osmolalité urinaire est effectivement inférieure à 100 mOsm/L (ce qui est approprié !), mais les reins sont malheureusement incapables d’uriner toute l’eau ingérée.
- Si l’osmolalité urinaire est > 100, nous devons donc passer à la question suivante.
- b) La filtration glomérulaire est-elle insuffisante (insuffisance rénale) ?
- En effet, si le patient est en insuffisance rénale sévère et filtre peu de liquide, il ne pourra pas générer d’urine hypotonique.
- Pour répondre à cette question, il faut évaluer la fonction rénale.
- Une hyponatrémie hypo-osmolaire secondaire à une insuffisance rénale survient typiquement lorsque la filtration glomérulaire est < 30 mL/min.
Qu’est-ce qui pourrait empêcher la génération d’eau libre dans le tubule? Soit d’empêcher d’avoir une urine hypotonique.
Nommez les 2 raisons.
c) Le tubule génère-t-il assez d’eau libre ?
Les cellules de l’anse de Henle et du tubule distal réabsorbent le NaCl du liquide tubulaire sans eau ; le liquide tubulaire devient alors progressivement hypotonique.
Conséquemment, si on paralyse l’anse de Henle ou le tubule distal (par l’usage d’un diurétique ou par un tubule malade), on empêche le liquide tubulaire de devenir hypotonique : l’urine obtenue est plus concentrée et se débarasse plus difficilement de l’excès d’eau corporel.
De plus, si le problème est un manque d’osmole plasmatique, une inactivité de la réabsorption de l’anse ou du tubule dital
Il arrive que l’ADH soit sécrétée malgré une faible osmolalité plasmatique. Nommez les 2 situations dans laquelles c’est possibles.
- sécrétion hémodynamique d’ADH
- sécrétion inappropriée d’ADH (SIADH).
Comment différencier :
la sécrétion hémodynamique d’ADH de la sécrétion inappropriée d’ADH (SIADH).
- Pour ce faire, il faut évaluer le VCE.
- Ceci peut se faire à l’examen physique si le patient a des signes évidents de contraction volémique : hypotension, pli cutané, tachycardie, etc.
- Sinon, on peut le faire en demandant l’opinion du rein.
- Si le sodium urinaire est très bas, par exemple, < 10 mmol/d, ceci indique que le rein est en réabsorption très intense de sodium, car il perçoit un VCE diminué. –> Sécrétion hémodynamique d’ADH
- Si par contre le sodium urinaire est au-dessus de 10 mmol/d, alors cela suggère la perception du rein d’un VCE relativement normal. –> Sécrétion inappropriée non osmotique non hémodynamique d’ADH
Nommez les causes d’une baisse de VCE
- Contraction volémique (la déshydratation)
- les états d’œdème sévère sous remplissage (insuffisance cardiaque, cirrhose et syndrome néphrotique).
Nommez les causes de sécrétion inappropriée non osmotique non hémodynamique d’ADH
- SIADH
- SNC
- Médicaments
- Poumons
- Cancers
- Post-chirurgie majeure
- L’insuffisance surrénalienne (hypocorticisme ou hypoaldostéonisme)
- Hypothyroïdie.
Une hyponatrémie hyperosmolaire indique presque toujours quoi?
presque toujours une augmentation de la glycémie chez un diabétique.
la natrémie diminue de __ pour chaque augmentation de glucose de __.
la natrémie diminue de 1 mmol/L pour chaque augmentation de glucose de 4 mmol/L.
Si mon patient a une natrémie à 125 mmol/L et que le plasma est iso-osmolaire, quel est le problème?
- s’agit habituellement d’une hyperlipidémie ou d’un hyperprotéinémie sévère.
- Ces désordres sont qualifiés de «pseudohyponatrémie»
Si mon patient a une natrémie à 125 mmol/L et que le plasma est iso-osmolaire, il s’agit habituellement d’une hyperlipidémie ou d’un hyperprotéinémie sévère.
Pourquoi?
- Normalement, le plasma est constitué d’environ 93% d’eau plasmatique.
- L’autre 7% du volume est constitué de protéines et de lipides.
- Adoncques, lorsque l’analyseur du laboratoire mesure la natrémie, il mesure la quantité de Na par volume donné de l’échantillon sanguin ET IL ASSUME QU’IL Y A 93% D’EAU.
- L’appareil calcule donc la natrémie ainsi – telle quantité de Na par volume d’eau présumé.
- Toutefois, s’il y a moins d’eau par unité de volume, par exemple en présence d’un excès important de protéines ou de lipides, l’analyseur prédit une valeur faussement basse pour le Na.
- Ce problème est en train de disparaître par l’implantation d’électrodes Na-spécifique qui mesurent directement la concentration de Na.
- Le phénomène de la pseudohyponatrémie, déjà rare, va disparaître complètement sous peu.
lorsque l’osmolalité urinaire est de 800 mOsm/kg, ça indique quoi?
A) l’absence d’ADH
B) la présence d’ADH.
B) la présence d’ADH.
L’osmolalité urinaire est comment lorsqu’il y a présence d’ADH?
>100 mOsm/kg
Natriémie urinaire est comment lorsqu’il y a diminution VCE?
< 20 mmol/d
Le VCE des patients avec un SIADH est comment?
On dit des patients avec un SIADH qu’ils ont un VCE « N ». En fait, il y a une légère expansion du VCE mais qui ne va pas jusqu’à l’apparition d’œdème.
Est-ce que le plasma est :
A) Iso-osmolaire
B) Hypo-osmolaire
C) Hyper-osmolaire
- Normal : 280-295
- B) Hypo-osmolaire.
- L’osmolalité plasmatique totale est augmentée (295), mais c’est à cause de l’urée (50 mM)
- L’osmolalité plasmatique efficace est abaissée (240 mOsm/kg)
- l’osmolalité plasmatique telle que mesurée par l’osmomètre du laboratoire dépiste l’urée (entre autres) mais qu’en fait in vivo, ce patient a une hyponatrémie hypo-osmolaire d’un point de vue de l’osmolalité plasmatique efficace : ses osmorécepteurs détectent seulement 2 X Na et non l’urée.
