Cours 8 : DSM-V (suite)

Question 1

Psychopathologie interpersonnelle

Answer 1

Relations intenses, instables, qui changent rapidement entre l’idéalisation et la dévalorisation (critère 2)
Efforts désespérés pour éviter un abandon réel ou imaginé (critère 1)
Dévalorisation
Manipulation
Attitude exigeante (demandingness)
Sentiment que les choses lui sont dues (entitlement)
Régressions du traitement (réactions thérapeutiques négatives)
Relations spéciales
Dépendance et contre-dépendance
Distorsions de la vérité
Tendances sadomasochistes

Question 2

Suggestions pour améliorer l’homogénéité du diagnostic de TPB

Answer 2

Il y a 256 façons d’être borderline (combinaisons possibles de 5, 6, 7, 8 ou 9 critères sur 9)
Selon Zanarini, on pourrait augmenter le nombre de critères (6 ou 7 sur 9)
On pourrait également faire en sorte qu’au moins un des critères provienne de chacun des 4 secteurs centraux de la pathologie borderline (affectif, cognitif, comportemental/impulsif, interpersonnel)

Question 3

Types de TPB

Answer 3

Le borderline découragé (dépressif)
Le borderline pétulant (agressif)
Le borderline impulsif
Le borderline autodestructeur

Question 4

Le borderline découragé (dépressif)

Answer 4

inclue des traits évitants, dépressifs ou dépendants; est soumis, loyal et humble; se sent vulnérable et est en danger constant; se sent désespéré, déprimé et impuissant

Question 5

Le borderline pétulant (agressif)

Answer 5

inclue des traits de négativisme (passif-agressif); impatient, agité, entêté, défiant, maussade, pessimiste et plein de ressentiment; facilement blessé et désillusionné

Question 6

Le borderline impulsif

Answer 6

nclue des traits histrioniques et antisociaux; capricieux, superficiel, inconstant, facilement distrait, frénétique et séducteur; a peur de la perte, devient agité, sombre et irritable; potentiellement suicidaire

Question 7

Le borderline autodestructeur

Answer 7

inclue des traits dépressifs ou masochistes; retourne contre soi, autopunitif et colérique; les comportements conformistes, déférents et mielleux se sont détériorés; davantage tendu et d’humeur changeante; suicide possible

Question 8

La présentation du TPB

Answer 8

Dépend également du contexte interpersonnel
Contenu-idéalisant
Menacé-dévalorisant
Seul

Question 9

Niveaux de sévérité du TPB

Answer 9

Les borderlines sont plus ou moins atteints en fonction de l’endroit où ils sont vus (hospitalisé, en clinique externe, en bureau privé; voir diapo de Westen)
Le nombre de critères obtenus est une façon de déterminer l’intensité du TPB
Les patterns de comorbidité sont également des indicateurs pronostics importants (ex. avec traits dépendants vs avec traits antisociaux)
Le niveaux d’organisation de la personnalité permet également de situer les borderlines sur un continuum de sévérité (à venir: niveaux intermédiaire ou bas de Kernberg)

Question 10

Le TPB en bureau privé

Answer 10

Utilisé le jugement de professionnels oeuvrant en privé (psychologues, psychiatres)
S’est servi entre autres du SWAP-200 et a comparé à des dysthymiques
Même pattern de comorbidité pour l’axe I et l’axe II
Beaucoup de descripteurs non DSM comme: «se sent malheureux, déprimé, abattu». Montrent que la dysphorie est au centre du TPB et que les affects négatifs jouent un rôle important dans le TPB
Aussi, des items abordant la difficulté à réguler les émotions sont très représentés (ex. «perd le contrôle de ses émotions», «catastrophise ses problèmes», «a du mal à s’autocalmer»
Au lieu du critère 9: «tend à devenir irrationnel quand des émotions fortes sont suscitées; peut présenter un déclin notable du niveau de fonctionnement habituel»

Question 11

Et les troubles de la personnalité qui n’entrent pas dans les cases de l’axe II

Answer 11

Un peu plus de 60% des personnes vues en clinique pour un trouble de la personnalité ne peuvent recevoir de diagnostic sur l’axe II
L’axe II a tendance à se limiter à des troubles sévères et il ne couvre pas les formes moins extrêmes mais pourtant cliniquement
Ex :
Problèmes avec l’intimité et l’engagement dans les relations proches
Difficulté avec l’affirmation de soi et l’expression de la colère
Tendance à devenir déprimé
Problèmes d’estime de soi

Question 12

Mesure du TPB

Answer 12

Le Diagnostic Interview for Borderline Patients – Revised (DIB-R, Zanarini, Gunderson, et al., 1989)
Questionnaires
- Personality Disorder Questionnaire-IV (PDQ-4, Hyler, 1994)
- Coolidge Axis II Inventory (CATI, Coolidge & Merwin, 1992)
- Schedule for Nonadaptive and Adaptive Personality (SNAP, Clark, 1993)
- Million Clinical Multiaxial Inventory-III (MCMI-III, Million et al., 1994)
Entrevues structurées élaborées à partir du DSM

Question 13

Limites du diagnostic catégoriel

Answer 13

Un TP n’est pas qualitativement différent de la personnalité normale
- Le niveau de handicap varie aussi de façon continue
Les catégories sont limitées:
- Elles sont arbitraires (valides?)
- Elles ne sont pas exhaustives (trop de non-spécifié)
- Elles ne sont pas homogènes (256 façons d’être TPB)
Elles se recoupent trop (comorbidité)
Solution: un modèle dimensionnel?
- Modèle à facteurs vs concordance à un prototype

Question 14

Le NEO-PI-R

Answer 14

Le participant répond à 240 questions sur une échelle en 5 points: de fortement en désaccord à fortement d’accord. Forment 5 domaines (NEOAC), 30 facettes

Question 15

Diagnostic des TP avec le NEO

Answer 15

Processus en 4 étapes:
Donner une description de la personne en fonction des 5 domaines et 30 facettes
Identifier les problèmes, difficultés et handicaps qui sont associés à chaque trait
Évaluer jusqu’à quel point ces difficultés sont significatives cliniquement
Évaluer si la constellation des traits correspond à un profil reflétant un TP

Question 16

Diagnostic NEO

Answer 16

Aux étapes 1 et 2, on différencie les traits de personnalité des problèmes qu’ils entraînent
Les deux premières étapes sont utiles pour planifier un traitement, quelque soit le diagnostic
Elles ne nécessitent pas la prise d’une décision arbitraire quant à la présence ou non d’un trait pathologique
Si un clinicien a besoin d’une «fausse catégorie» de diagnostic de TP, il passe à l’étape 3: identifier un seuil pathologique
Peut être un score T > 70 ou < 30 (comme le retard mental, défini par un QI < 70); ces seuils varieraient en fonction des domaines – le névrosisme étant plus facilement associé à la psychopathologie
Un trait serait considéré comme pathologique que s’il est associé à une perturbation du fonctionnement (ex. un score à l’axe V < 60)
Il peut être utile de considérer des constellations de traits qui reflètent une entité diagnostique (ex. le TPB); plutôt que de donner tous les scores de l’individu, on résume le profil par une étiquette diagnostique
L’étape 4 consiste dans la comparaison des scores d’un individu à un profil prototypique d’un TP
2 méthodes: corrélations des scores d’un individu aux profils entiers ou seulement pour les facettes spécifiques à un TP

Question 17

Corrélation aux profils prototypiques

Answer 17

De façon générale, la recherche montre que le niveau de correspondance entre les scores de patients ayant un TP et le profil typique est faible à moyen
Faut s’y attendre puisque les prototypes sont rares (et chimériques)
Aussi, le profil de traits est autre chose que la série de symptômes décrits par le DSM
- Le questionnaire évalue la personnalité, non les symptômes
- Les catégories diagnostiques sont arbitraires (c’est justement l’argument d’une approche dimensionnelle: on s’en passerait!)

Question 18

Critiques de l’évaluation par traits

Answer 18

Les 4 (big-4) ou 5 (big-5) facteurs sont tirés d’une compréhension «profane» de la personnalité («psychologie de l’étranger»)
- Le langage de tous les jours n’est pas suffisamment différencié pour aborder la complexité de la psychopathologie
- Ce niveau de contenu ne permet pas d’aborder ce qu’un clinicien entraîné peut connaître de la psychopathologie
Les énoncés n’abordent pas les processus psychologiques
La formule autorévélée minimise également la possibilité d’évaluer des processus et contenus implicites d’un sujet

Question 19

Processus et contenus implicites

Answer 19

Certains processus implicites de la personnalité font qu’une personne ne peut s’observer «objectivement»:
Par exemple, un manque d’estime de soi compensé par un soi grandiose
Limites de l’auto-observation de l’implicite
Des gens vous ont-ils dit que vous avez une opinion trop élevée de vous-même?
Est-il vrai que vous n’êtes pas vraiment intéressé/e aux problèmes ou sentiments des autres?
Des gens vous ont-ils reproché que vous ne les écoutiez pas ou que vous n’aviez rien à faire de leurs sentiments?
Êtes-vous souvent envieux/se des autres gens?

Question 20

Classification HiTOP

Answer 20

Hierarchical Taxonomy Of Psychopathology
Consortium de chercheurs qui cherchent à construire une classification basée sur des données quantitatives
Approche dimensionnelle, avec plusieurs niveaux d’observation, du plus spécifique (symptôme) au plus général (spectres – ou facteurs)
Fondé sur une approche de la recherche utilisant des analyses factorielles de mesures de symptômes et de traits de personnalité
Une mesure diagnostique idéale engloberait un large ensemble de symptômes et de traits

Question 21

Facteur «p»

Answer 21

Serait un facteur situé à un niveau supérieur aux spectra ou facteurs
- Rendrait compte d’éléments communs à la plupart des troubles mentaux (plus général que névrosisme)
Un peu comme le facteur «g» en intelligence
Serait un indicateur dimensionnel de la sévérité de la psychopathologie
Avec éléments psychotiques aux niveaux élevés
Explication?
- Névrosisme; Dérégulation émotionnelle; Déficits intellectuels; Troubles de la pensée (épreuve de la réalité)…

Question 22

Facteur «g» et TPB

Answer 22

Lorsque l’on ne considère que les TP, des analyses factorielles dégagent également un facteur général ou «g»
Les critères du TPB constituent la base de ce facteur
- Et aucun critère du TPB ne présente de contribution spécifique
Ceci a amené ces auteurs à affirmer que les critères du TPB:
- Représentent les critères généraux des TP (critère A du DSM)
- Constituent les éléments d’un facteur «p» chez les TP
- Reflètent l’Organisation de Personnalité Borderline (à la Kernberg)

Question 23

Approche évaluant la concordance à un prototype

Answer 23

Cette approche remet en question les modèles catégoriels (DSM) et dimensionnels (Big-5)
Elle met l’accent sur les processus cognitifs (de catégorisation) des cliniciens
Elle avance que les individus tendent à «satisfire» (mélange de satisfaire et suffire – satisfice en anglais) quand vient le temps de poser un jugement clinique
Les cliniciens procèdent naturellement au diagnostic par une comparaison de leur client au prototype d’un trouble mental

Question 24

Comment ?

Answer 24

On présente un portrait pur d’un trouble de personnalité au clinicien
Cette description prototypique est présentée dans un paragraphe plutôt que dans une liste et elle est plus riche psychologiquement et plus détaillée que les ensembles de critères du DSM, ce qui permet au diagnosticien de former une représentation psychologiquement cohérente du syndrome dans laquelle les comportements et expériences internes sont liées de façon signifiante
Pour effectuer un diagnostic, le clinicien score la similarité générale ou concordance entre un patient et le prototype à l’aide d’une échelle à 5 points, considérant le prototype comme un tout plutôt qu’en comptant les critères.

Question 25

Résultats du prototype bordeline

Answer 25

Cette méthode permet une évaluation catégorielle et dimensionnelle des TP
Un score de 4 ou 5 correspond à l’appartenance à une catégorie diagnostic
Un score de 3 est une catégorie sous-clinique qui signifie que le client présente des traits ou caractéristiques du trouble
Un score de 1 ou 2 signifie que le trouble n’est pas présent

Question 26

Comment ? -suite

Answer 26

Le clinicien se prononce sur tous les prototypes des TP, prend 2 minutes
Un prototype de santé est ajouté
Ces informations pourraient être complétées par une évaluation supplémentaire et similaire d’autres dimensions(analyse fonctionnelle) :
- motivations, conflits, cognitions, expériences émotionnelles, régulation émotionnelle, régulation des impulsions, fonctionnement et représentations interpersonnels, identité et représentations de soi, ressources adaptatives