Cours 11

Question 1

Structure névrotique

Answer 1

Le moi est organisé autour du génital et de l’oedipe
Le conflit se joue entre le Ça (pulsions) et le Surmoi à travers le Moi
Le refoulement des représentations pulsionnelles domine les autres défenses
La libido objectale prédomine
Le processus secondaire conserve un rôle efficace respectant la notion de réalité

Question 2

États-limites

Answer 2

Ils souffrent d’une «maladie du narcissisme»
Le mode de relation à l’objet est anaclitique
Le conflit se joue entre l’Idéal du Moi et le Ça ou la réalité
La défense principale est le clivage
L’état-limite lutte contre un état de dépression chronique: sans l’objet, il va tomber dans la dépression

Question 3

Narcissisme et idéal du Moi

Answer 3

L’Idéal du Moi sert une fonction de modèle de ce qu’il faut faire (par opposition au Surmoi et ce qu’il ne faut pas faire); il est fondé sur l’image grandiose du soi de l’enfant et sur l’identification aux figures parentales (parties aimées)
L’état-limite aborde ses relations avec des ambitions héroïques démesurées de bien faire pour conserver l’amour et la présence de l’objet
Un échec crée la honte ou un dégoût de soi-même et l’angoisse d’abandon

Question 4

Relation anaclitique

Answer 4

Vient du grec anaklitos: se trouver renversé en arrière, couché sur le dos, de façon passive
Le sens dérivé rend compte des mouvements: «se replier sur», «incliner vers», «se coucher contre»
La relation d’objet anaclitique constitue une relation de grande dépendance qui demeure vécue et jouée à deux

Question 5

Aménagements limites (troubles du caractère)

Answer 5

Sont des «maladies de la relation»; les proches souffrent souvent plus qu’eux
L’autre est recruté pour jouer un rôle qui compense l’incomplétude anaclitique (addictions interpersonnelles) ou la fragilité narcissique (domination et dévalorisation des autres)
S’apparente aux troubles de la personnalité du DSM

Question 6

Aménagements limites (perversions)

Answer 6

Il s’agit des perversions sexuelles connues: fétichisme, voyeurisme, etc.
Le pervers est «un peu» psychotique car il dénie la réalité de la différence des sexes (castration)

Question 7

Pervesions

Answer 7

Paraphilies en d’autres mots
D’abord abordé dans le contexte des conduites sexuelles, le terme a ensuite été généralisé aux relations interpersonnelles par les concepts de perversion de caractère ou de perversion narcissique
Désigne une utilisation «toxique» de l’autre visant à combler un défaut narcissique essentiel.
Par opposition au conflit intrapsychique du névrotique, est une forme extrême de conflit «interpersonnalisé»
Il s’agit des perversions sexuelles connues: fétichisme, voyeurisme, etc.
Le pervers est «un peu» psychotique car il dénie la réalité de la différence des sexes (castration)
Le fétiche représente le pénis (rend le fétichiste à l’aise)
Le reste de la personnalité est capable de vivre, pathologie dans la sexualité seulement
Fait porter les peurs narcissiques sur l’autre = perversion narcissique

Question 8

Structure psychotique

Answer 8

Un déni (et non un refoulement) porte sur toute une partie de la réalité (déni de la partie mauvaise/réalité intérieure (Kernberg); déni de la réalité extérieure (Bergevin))
Déni d’autonomie (besoin de fusionnement avec les autres)
Le conflit se joue entre le Ça et la réalité
Il apparaît un éventail de défenses archaïques, coûteuses pour le Moi
C’est la libido narcissique qui domine: l’objet est fortement désinvesti
Le processus primaire (comment les choses se transforment dans le rêve) prédomine avec son caractère impérieux, immédiat, automatique

Question 9

Défenses primitives

Answer 9

Le déni fait en sorte qu’une partie de la réalité extérieure «n’existe plus»: il peut s’agir de la différence des sexes, de la différence ou non fusion avec un proche (problème de perception de la réalité; critère 9)
Le clivage du Moi compartimente le Moi en parties qui respectent la réalité et en d’autres qui «réinventent» la réalité, de sorte qu’elles peuvent coexister sans fragmenter (complètement) le Moi

Question 10

Les structures et leurs enjeux selon Bergeret

Answer 10

Voir le tableau***
Après avoir «cassé », vous décompenser et développer des symptômes
Morcellement : perte d’identité (qui est déjà fragile) par fusionnement ou défusionnement
Anaclitique (dépression névrotique; peur de perdre la personne)
Angoisse de castration (perte d’approbation/d’amour de figure parentale; peur de perdre l’amour de la personnelle)

Question 11

Structure et normalité

Answer 11

La différence entre normal et pathologique en est une de quantité (et non de qualité)
La normalité est retrouvée chez des individus présentant un état d’adéquation fonctionnelle heureuse au sein d’une structure (névrotique ou psychotique) compensée; ils se défendent contre la décompensation par une adaptation à leur originalité
Les états-limites ne peuvent donc être normaux puisque leur adaptation est toujours précaire
Ces derniers peuvent paraître normaux: ils sont en fait des «pseudo-normaux», des «hypernormaux» ou des «normopathes», qui font preuve d’un aménagement rigide, mais précaire, de leur fonctionnement limite (hypomanie permanente, fonctionnement opératoire, etc.)

Question 12

Structure et symptômes

Answer 12

Symptômes: même si une structure décompense sur un mode qui lui est propre, des symptômes isolés peuvent se retrouver d’une structure à l’autre (ex. dépression, compulsions)
Défenses: même chose – des défenses «névrotiques» peuvent être utilisées par quelqu’un présentant une structure psychotique
Maladie (état décompensé): voir symptômes
Donc: puisque les signes visibles de la psychopathologie ne sont pas strictement réservés aux structures, il est plus prudent de se référer à la structure de la personnalité lorsque l’on parle de névrose ou de psychose

Question 13

Dépression névrotique

Answer 13

Proche d’un travail de deuil; laisse de la place à l’élaboration
Impression de castration
Ce qui est perdu: estime de soi dans le sens de «l’amour de l’objet»; la douleur est liée à la perte d’un sentiment de compétence
Associée à un échec, une perte, un abandon, mais à saveur oedipienne (échec des efforts de séduction et de compétition)
Le surmoi est sévère (pas excessif)

Question 14

Dépression limite

Answer 14

La dépression est narcissique
Ce qui est perdu: le bon objet interne qui n’a jamais été intériorisé de façon permanente; la douleur est liée au sentiment de non valeur ou de honte
Associée à ce qui est considéré comme une perte de l’objet ou un abandon
L’Idéal du Moi est excessivement exigeant et il provoque une honte intense
L’état dépressif chronique et latent est également appelé dépressivité

Question 15

Dépression psychotique

Answer 15

La dépression est un effondrement; elle se manifeste par la mélancolie (ou la manie) avec hallucinations ou délires
Ce qui est perdu: l’objet fusionné au moi, donc le moi; la toute-puissance; la douleur est liée à un sentiment profond d’impuissance; la manie est vue comme une défense contre cette perte de toute-puissance
Est associée à des pertes vécues comme des parties importantes de soi (relations narcissiques)
Le «Surmoi» primitif attaque violemment et sadiquement le Moi

Question 16

Implications de l’approche structurale en clinique

Answer 16

Penser aux TP en fonction de processus psychologiques sous-jacents élargit leur définition, comparé au DSM
L’angoisse d’abandon «limite» peut se manifester de plusieurs façons
Penser aux TP en termes de processus psychologiques sous-jacents permet d’identifier des fonctions de la personnalité qui vont orienter plus directement le traitement des TP
Par exemple, le niveau de sévérité de l’organisation de la personnalité va informer le thérapeute, au-delà des symptômes
Cependant, le style de la personnalité va également influencer comment la psychothérapie va être menée

Question 17

Manifestations de l’angoisse d’abandon « limite »

Answer 17

Des efforts frénétiques pour éviter l’abandon (DSM)
Une attitude de rejet de l’autre (avant d’être abandonné)
Une attitude contradépendante: hyperautonomie ou mépris de la dépendance (ex. trouble évitant, schizoïdie)
Des réactions extrêmes face à l’abandon (ex. dépression majeure, symptôme psychosomatique)

Question 18

Limites des modèles d’organisation de la personnalité

Answer 18

Validité des modes d’organisation n’est pas démontrée (la recherche est jeune…)
Accord entre observateurs (fidélité) plus difficile à cause du niveau d’inférence requis
Risque d’inférences «sauvages» ou surinterprétées
Difficile de mener une entrevue structurale
Le diagnostic structural (DS) en soi (3 niveaux d’organisation) n’est pas suffisant pour orienter le traitement: il faut ajouter des informations fonctionnelles (fonctionnement mental, traits de personnalité, etc.)
Le DS peut conduire à une approche catégorielle de la personnalité (à 3 cases)

Question 19

Dialectique du TPB

Answer 19

Selon la DBT, chaque comportement est fonctionnel (thèse) et dysfonctionnel (antithèse)
L’automutilation soulage temporairement de la dysphorie (thèse) mais est dommageable pour la santé et peut mener à la mort (antithèse)
La résolution est de tenter de trouver une autre synthèse qui valide les avantages et désavantages du geste, en essayant de trouver un autre moyen de réguler la dysphorie par exemple

Question 20

Acceptation et changement

Answer 20

La dialectique primaire est l’acceptation vs le changement
Une approche strictement orientée vers le changement peut être contreproductive, en provoquant le sentiment que la détresse n’est pas reconnue par exemple (en répétant l’invalidation de l’environnement primaire)
Linehan a donc complété l’orientation originale du traitement vers le changement par une attitude d’acceptation inspirée des pratiques Zen et du mindfulness

Question 21

Acceptation

Answer 21

L’acceptation est communiquée par la validation, le mindfulness et l’acceptation radicale
La validation est d’être éveillé à, de refléter, et d’accepter les comportements, pensées et sentiments du patient. C’est également de se comporter de façon authentique
Le mindfulness est enseigné. Diffère des autres approches en ce qu’il tente de favoriser l’entrée dans, la participation ou de devenir «un avec» son expérience, plutôt que de tenter de prendre de la distance vis-à-vis de son expérience.
L’autre habileté vise à faire observer son expérience par le patient, ou de générer une acceptation radicale de son expérience passée et présente

Question 22

La DBT

Answer 22

La DBT incorpore une théorie dialectique, la science comportementale et les pratiques Zen
Adresse :
1. Augmenter les capacités comportementales par la participation à des rencontres de groupe hebdomadaires visant à l’entraînement aux habiletés de régulation émotionnelle
2. Améliorer la motivation à changer et réduire les comportements incompatibles avec une vie qui mérite d’être vécue par des rencontres individuelles hebdomadaires qui combinent des interventions cognitives, behaviorales et d’acceptation
3. Favoriser la généralisation des acquisitions à l’environnement naturel en incluant des stratégies comme un coaching d’habiletés par téléphone ou in vivo faisant partie de la thérapie individuelle
4. Structurer l’environnement, particulièrement le réseau d’intervention de façon à renforcer les habiletés acquises du patient
5. Augmenter les capacités et la motivation du thérapeute en formant des rencontres de consultation hebdomadaires de l’équipe soignante

Question 23

Psychothérapie individuelle

Answer 23

Dure un an, une heure par rencontre hebdomadaire, en clinique externe
Vise l’augmentation de la motivation à changer et à changer les comportements dysfonctionnels
L’intervention principale est l’analyse en chaîne (chain analysis)
Le patient s’observe à l’aide de «cartes de journal» (diary cards) et le thérapeute choisit les comportements émis depuis la dernière rencontre en fonction d’une hiérarchie:

L’analyse en chaîne tente d’identifier la séquence des déclencheurs et conséquences des comportements ciblés
Elle met l’accent sur les détails de l’expérience émotionnelle
Le processus combine l’évaluation et le traitement; les stratégies d’acceptation et de changement sont intégrées dans le processus
Le patient est exposé aux déclencheurs et émotions en plus d’être entraîné à des habiletés de régulation. Ceci augmente la probabilité que les déclencheurs soient associés aux solutions de résolution de problème par conditionnement classique
La répétition de ces explorations augmente la mémoire épisodique des sources des problèmes chez le patient.
L’exposition en environnement sécurisé (non-reinforced exposure) favorise l’habituation et l’extinction

Question 24

Journal (priorités)

Answer 24

a) comportements qui menacent la vie
b) comportements qui interfèrent au traitement (séances manquées, agressivité face au psy, manque d’engagement)
c) comportements nuisant à la qualité de vie (symptômes, problèmes financiers, etc.)
d) déficits d’habiletés comportementales
e) cibles secondaires (patterns dialectiques – comportements et pensées extrêmes)

Question 25

Interventions dialectiques

Answer 25

Servent à intégrer les contradictions
L’avocat du diable; on demande par exemple au patient qu’il trouve des arguments pour la poursuite de la thérapie lorsqu’il est moins engagé
Activer le pattern des affects positifs
Entrer dans le paradoxe, de façon à favoriser une pensée x et y, plutôt que x ou y (le thérapeute est payé pour voir le patient)
Extending, ou exagérer les implications d’un geste ou d’une pensée (le patient va se suicider s’il n’a pas un rendez-vous le lendemain)

Question 26

Rencontres de groupe

Answer 26

L’entraînement aux habiletés s’effectue dans les rencontres de groupe (hedomadaires, 1 à 2½ heures)
Format éducationnel, avec devoirs pour la pratique d’habiletés, orientées autour du changement et de l’acceptation
Changement – modules de:
- régulation émotionnelle
- d’efficacité interpersonnelle (maintenir la conscience des buts et se comporter de façon à les réaliser)
Acceptation – modules de:
- mindfulness (observer, décrire et participer à l’expérience sans juger)
- tolérance à la détresse (stratégies pour éviter l’intensité comme en usant de distraction et acceptation radicale du moment)

Question 27

Tolérance à la détresse

Answer 27

Stratégies de survie de crise
- Distraction (ex. avec émotion opposée, autre sensation – glace)
- Comportements auto-calmants (ex. musique, bain, bouffe)
- Améliorer le moment (ex. relaxer, s’encourager)
- Penser aux pours et contres (de l’efficacité)
Exercices d’acceptation
- Observer ma respiration
- Sourire à moitié (accepter avec le corps, agir la sérénité)
- Awareness (ex. position du corps, connexion à l’univers)
Acceptation radicale
- Choisir l’acceptation (turning the mind) (plutôt que le refus)
- Attitude acceptante (willingness) vs volontaire (willfulness)

Question 28

Conclusions

Answer 28

Le TPB, comme toute entité psychopathologique, est un phénomène d’une grande complexité
Un seul modèle ne peut l’expliquer complètement:
- Il ne faut pas réifier (chosifier) les modèles théoriques
- Il est préférable d’en connaître le plus possible pour être un bon clinicien
Le DSM doit être complété par d’autres modèles pour une évaluation complète de la personne et la planification du traitement