Cours 4 : le DSM-V

Question 1

Philo du DSM

Answer 1

Poser un diagnostic de trouble mental, en conséquence, ne saurait se limiter à simplement cocher des symptômes présents dans les listes de critères diagnostiques

Question 2

Développement du DSM

Answer 2

DSM-I (1952) et DSM-II (1968): Approches très semblables: courte description de troubles mentaux
DSM-III (1980) et DSM-III-R (1987) : Introduction du modèle multiaxial et d’un diagnostic polythétique (beaucoup de changements entre 2 et 3), pas encore d’approche systématique
DSM-IV (1994) et DSM-IV-TR (2000) : Application plus rigoureuse d’une approche qui s’inspire des données probantes (mais ressemble à 3)
DSM-5 (mai 2013) : Changement de paradigme (biologique-dimensionnel) avorté (vers un approche dimensionnelle, réduire la comorbidité dans les diagnostics)

Question 3

le DSM-III

Answer 3

Une approche basée sur les symptômes et un évitement de considérations étiologiques (accent sur le visible plutôt que sur l’invisible)
Ces changements n’ont pourtant pas été inspirés par l’avancement des connaissances en psychiatrie (plus idéologiques en réaction à des pressions sociales)

Question 4

Pressions pour façonner le DSM-3

Answer 4

Le remboursement des frais de psychothérapie
La désinstitutionnalisation (pharmacothérapie)
La montée des autres disciplines professionnelles en santé mentale (psychiatres ont commencé à s’occuper des médicaments)
La justification de l’efficacité des traitements par la recherche empirique

Question 5

Effets du DSM-III

Answer 5

Médicalisation de la psychiatrie
Élimination de la psychanalyse (traitement de maladies)
Les compagnies pharmaceutiques se sont emparées de l’opportunité de traiter tous ces troubles «distincts»
Les chercheurs du domaine biomédical devenaient plus influents que les cliniciens

Question 6

DSM-5

Answer 6

Mis en branle avec la volonté de changer de paradigme: passer d’un modèle catégoriel-syndromal à un modèle dimensionnel-biologique
Les dimensions devaient pouvoir avoir une portée transdiagnostique

Question 7

Différences avec le DSM-IV-TR

Answer 7

Pas beaucoup finalement
Diagnostic multiaxial abandonné
Ordre des chapitres: 
- chronologie neurodéveloppementale 
- troubles intériorisés, extériorisés, troubles neurocognitifs, autres

Question 8

Accueil du DSM-5

Answer 8

Allen Frances
Se plaint de la proposition de diagnostics pas validés ou qui ouvrent la porte à une épidémie de diagnostics
Les syndromes sont arbitraires et ne correspondent pas à une étiologie biologique
Ils promeuvent leur système diagnostic

Question 9

Humeur

Answer 9

État affectif durable (entre quelques heures et quelques jours ou plus) dont le déclencheur est plus ou moins précis et qui est ressenti de manière diffuse
Positif-négatif; souvent dépressif, euphorique, colérique ou anxieux
Troubles de l’humeur (unipolaire ou bipolaire)
Source d’Hippocrate

Question 10

Troubles dépressifs au DSM-5

Answer 10

Ne sont plus classés avec les troubles bipolaires;
Présence d’une humeur triste, vide ou irritable, accompagnée de changements somatiques ou cognitifs qui affectent significativement la capacité de fonctionner de l’individu

Question 11

Symptômes du trouble dépressif caractérisé (au moins 5 pendant 2 semaines, changement important au fonctionnement antérieur, au moins 1 ou 2 présent)
Critère A

Answer 11

1) humeur dépressive présente quasiment toute la journée, presque tous les jours, signalée par la personne (ex. se sent triste ou vide, sans espoir) ou observée par les autres (ex. pleure)
2) diminution marquée de l’intérêt ou du plaisir pour toutes ou presque toutes les activités quasiment toute la journée, presque tous les jours (signalée par la personne ou observée par les autres)
3) perte ou gain de poids significatif (ex. modification du poids corporel excédant 5% en 1 mois) ou diminution ou augmentation de l’appétit presque tous les jours
4) insomnie ou hypersomnie presque tous les jours
5) agitation ou ralentissement psychomoteur presque tous les jours (constaté par les autres, non limité à un sentiment subjectif de fébrilité ou de ralentissement)
6) fatigue ou perte d’énergie presque tous les jours
7) sentiment de dévalorisation ou de culpabilité excessive ou inappropriée (qui peut être délirante) presque tous les jours (pas seulement se reprocher ou se sentir coupable d’être malade)
8) diminution de l’aptitude à penser ou à se concentrer ou indécision, presque tous les jours (signalée par la personne ou observée par les autres)
9) pensées de mort récurrentes (pas seulement une peur de mourir), idées suicidaires récurrentes sans plan précis, tentative de suicide ou plan précis pour se suicider

Question 12

Autres critères du trouble dépressif caractérisé

Answer 12

B. Les symptômes induisent une détresse cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants
C. L’épisode n’est pas imputable aux effets physiologiques d’une substance ou à une autre affection médicale
Note: les critères A-C définissent un épisode dépressif caractérisé
Note: attention au deuil…
D. La survenue de l’épisode dépressif caractérisé n’est pas mieux expliquée par un trouble schizoaffectif, une schizophrénie, un trouble schizophréniforme, un trouble délirant ou d’autres troubles spécifiés ou non spécifiés du spectre de la schizophrénie ou d’autres troubles psychotiques
E. Il n’y a jamais eu auparavant d’épisode maniaque ou hypomaniaque

Question 13

Caractéristiques mélancoliques

Answer 13

A. L’un des éléments suivants a été présent au cours de la période la plus grave de l’épisode actuel:
1) perte de plaisir pour toutes ou presque toutes les activités
2) absence de réactivité aux stimuli habituellement agréables (ne se sent pas beaucoup mieux, même temporairement, lorsqu’un événement agréable survient)
B. Trois éléments (ou plus) parmi les suivants:
1) qualité particulière de l’humeur dépressive caractérisée par un abattement profond, un sentiment de désespoir et/ou une morosité ou ce que l’on appelle habituellement une anesthésie affective
2) dépression régulièrement plus marquée le matin
3) réveil matinal précoce (au moins 2 heures avant l’heure habituelle du réveil)
4) agitation ou ralentissement psychomoteur marqué
5) anorexie ou perte de poids significative
6) culpabilité excessive ou inappropriée

Question 14

Trouble dépressif persistant (dysthymie)

Answer 14

A. Humeur dépressive présente quasiment toute la journée, plus d’un jour sur 2, signalée par la personne ou observée par les autres, pendant au moins 2 ans
B. Quand le sujet est déprimé, il présente au moins 2 des symptômes suivants:
1) perte d’appétit ou hyperphagie
2) insomnie ou hypersomnie
3) baisse d’énergie ou fatigue
4) faible estime de soi
5) difficultés de concentration ou difficultés à prendre des décisions
6) sentiments de perte d’espoir
C. Au cours de la période de 2 ans de perturbation thymique, la personne n’a jamais eu de période de plus de 2 mois consécutifs sans présenter les symptômes des critères A et B
D. Les critères de trouble dépressif caractérisé peuvent être présents d’une manière continue pendant 2 ans
E. Il n’y a jamais eu d’épisode maniaque ou hypomaniaque, et les critères du trouble cyclothymique n’ont jamais été réunis
F. Le trouble n’est pas mieux expliqué par un trouble psychotique (plusieurs sont énumérés)
G. Les symptômes ne sont pas imputables aux effets physiologiques directs d’une substance (ex. une drogue donnant lieu à abus, un médicament) ou d’une autre affection médicale (ex. hypothyroïdie)
H. Les symptômes entraînent une détresse cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants

Question 15

Modèles de la dépression (pathologique)

Answer 15

Manque d’émotion positive, d’auto-renforcement, lié à une carence: anhédonie, manque de vitalité, d’énergie
Résignation apprise (learned helplessness): impuissance douloureuse
Soi critiqué, dévalorisé, abîmé par les attaques: culpabilité, honte (manque d’estime de soi), auto-agression (dépression autocritique)
Soi incomplet, ayant subi une perte inélaborable: vide, détresse (dysphorie) (dépression anaclitique)

Question 16

Deuil pathologique dans le DSM-IV et DSM-V

Answer 16

La version 5 du DSM élimine le critère d’exclusion du deuil
Logique: la perte d’un proche n’est pas un stresseur différent des autres stresseurs qui sont à la base d’un épisode dépressif

Question 17

Critiques par rapport au deuil pathologique dans le DSM-V

Answer 17

Certains pensent que l’on aurait plutôt dû élargir le critère d’exclusion à tous les contextes de perte
Le retrait du critère d’exclusion n’est pas soutenu par la recherche
On craint évidemment que les personnes souffrant de tristesse (deuil) soient considérées «malades» et traitées médicalement

Question 18

Qualités de la dépression borderline

Answer 18

La dépression vécue par une personne ayant un TPB est plus interpersonnelle
Elle se manifeste par:
Un sentiment de vide
Un sentiment de solitude
Du désespoir vis-à-vis des relations d’attachement
Une affectivité négative (dysphorie) diffuse et labile

Question 19

Tristesse borderline

Answer 19

Associée aux thèmes suivants:
Agression
Relation brisée par l’autre
Affects négatifs indifférenciés
Soi inadéquat
Expériences débordantes
(Pas d’expérience de perte)
Le borderline semble donc se vivre comme endommagé par une relation saturée d’hostilité et de ruptures subies

Question 20

Caractéristiques atypiques

Answer 20

A. Réactivité de l’humeur (i.e. que les événements positifs réels ou potentiels améliorent l’humeur)
B. 2 (ou plus) des caractéristiques suivantes:
1) prise de poids ou augmentation de l’appétit significatif significative
2) hypersomnie
3) membres «en plomb» (i.e. sensation de lourdeur, «de plomb», dans les bras et les jambes)
4) la sensibilité au rejet dans les relations est un trait durable (i.e. qu’elle n’est pas limitée aux épisodes de trouble thymique) qui induit une altération significative du fonctionnement social ou professionnel
C. Ne répond pas aux critères «avec caractéristiques mélancoliques» ou «avec caractéristiques catatoniques» au cours du même épisode

Question 21

Épisode hypomaniaque

Answer 21

A. Une période nettement délimitée durant laquelle l’humeur est élevée, expansive ou irritable de façon anormale et persistante, avec une augmentation anormale et persistante de l’activité ou du niveau d’énergie, persistant la plupart du temps, presque tous les jours, pendant au moins 4 jours consécutifs
B. Au cours de cette période de perturbation de l’humeur et d’augmentation de l’énergie ou de l’activité, au moins 3 des symptômes suivants (4 si l’humeur est seulement irritable) sont présents avec une intensité significative et représentent un changement notable par rapport au comportement habituel:
1) augmentation de l’estime de soi ou idées de grandeur
2) réduction du besoin de sommeil (ex. le sujet se sent reposé après seulement 3 heures de sommeil)
3) plus grande communicabilité que d’habitude ou désir constant de parler
4) fuite des idées ou sensations subjectives que les pensées défilent
acilement attirée par des stimuli extérieurs sans importance ou non pertinents) rapportée ou observée
6) augmentation de l’activité orientée vers un but (social, professionnel, scolaire ou sexuel) ou agitation psychomotrice
7) engagement excessif dans des activités à potentiel élevé de conséquences dommageables (ex. la personne se lance sans retenue dans des achats inconsidérés, des conduites sexuelles inconséquentes ou des investissements commerciaux déraisonnables)
C. L’épisode s’accompagne de modifications indiscutables du fonctionnement, qui diffère de celui du sujet hors période symptomatique
D. La perturbation de l’humeur et la modification du fonctionnement sont manifestes pour les autres
E. La sévérité de l’épisode n’est pas suffisante pour entraîner une altération marquée du fonctionnement professionnel ou social, ou pour nécessiter une hospitalisation. S’il existe des caractéristiques psychotiques, l’épisode est, par définition, maniaque
F. L’épisode n’est pas imputable aux effets physiologiques d’une substance (ex. substance donnant lieu à abus, médicament ou autre traitement). Note: un épisode hypomaniaque complet qui apparaît au cours d’un traitement antidépresseur (ex. médicament, sismothérapie) mais qui persiste et remplit les critères complets d’un épisode au-delà du simple effet physiologique de ce traitement doit être diagnostiqué comme un épisode hypomaniaque. Toutefois, la prudence s’impose car 1 ou 2 symptômes (en particulier une augmentation de l’irritabilité, de la nervosité ou de l’agitation après la prise d’un antidépresseur) ne sont pas suffisants pour un diagnostic d’épisode hypomaniaque, et ne sont pas obligatoirement indicatifs d’une diathèse bipolaire

Question 22

Trouble bipolaire de type II

Answer 22

A. Les critères ont été rencontrés pour au moins un épisode hypomaniaque et au moins un épisode dépressif caractérisé
B. Il n’y a jamais eu d’épisode maniaque
D. L’apparition de(s) l’épisode(s) hypomaniaque(s) et de(s) l’épisode(s) dépressif(s) n’est pas mieux expliquée par un trouble schizoaffectif, une schizophrénie, un trouble schizophréniforme, un trouble délirant, ou un autre trouble spécifié ou non spécifié du spectre de la schizophrénie et autres troubles psychotiques
E. Les symptômes de dépression ou l’imprévisibilité causés par l’alternance fréquente entre des périodes de dépression et d’hypomanie entraînent une souffrance importante ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants

Question 23

Trouble cyclothymique

Answer 23

A. Existence pendant au moins 2 ans de nombreuses périodes pendant lesquelles des symptômes hypomaniaques sont présents sans que soient réunis les critères d’un épisode hypomaniaque et de nombreuses périodes pendant lesquelles des symptômes dépressifs sont présents sans que soient réunis les critères pour un épisode dépressif caractérisé
B. Durant la période de 2 ans décrite ci-dessus, les périodes hypomaniaques et dépressives ont été présentes au moins la moitié du temps et la personne n’a pas connu de plus de 2 mois consécutifs sans les symptômes
C. Les critères pour un épisode dépressif caractérisé, maniaque ou hypomaniaque n’ont jamais été réunis
D. Les symptômes du critère A ne sont pas mieux expliqués par un trouble schizoaffectif, une schizophrénie, un trouble schizophréniforme, un trouble délirant ou un autre trouble spécifié ou non spécifié du spectre de la schizophrénie ou un autre trouble psychotique
E. Les symptômes ne sont pas imputables aux effets physiologiques d’une substance (ex. substance donnant lieu à abus, médicament) ou à une autre affection médicale (ex. hyperthyroïdie)
F. Les symptômes entraînent une détresse cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants
Préciser si avec détresse anxieuse

Question 24

Spectre bipolaire

Answer 24

Le trouble de référence est le trouble bipolaire I (au moins un épisode maniaque avéré)
Le spectre est un continuum de troubles se situant entre un état d’humeur normale et le trouble bipolaire I (bipolar spectrum)
Selon Akiskal, la bipolarité est sous-estimée; elle constituerait 50% des troubles de l’humeur (plutôt que le 20% reconnu aujourd’hui) et toucherait 5% de la population
le spectre bipolaire inclut entre autres le trouble bipolaire II, les caractéristiques atypiques de la dépression majeure et le TPB

Question 25

Tempérament cyclothymique

Answer 25

Pattern chronique mais sous-clinique d’alternance de l’humeur (6% de la population)
Passent quelques jours dans chaque phase et peu de temps dans un état normal (euthymique)
3 sur 5 pour chaque série, pendant toute la vie:
Série 1:
1) hypersomnie vs besoin moindre de dormir
2) auto-absorption introvertie vs recherche désinhibée des autres
3) taciturne (parle peu) vs jasant
4) pleur inexpliqués vs humour gai
5) inertie psychomotrice vs poursuite agitée d’activités
Série 2:
1) léthargie et inconfort somatique vs eutonie (sentiment de bonne forme physique)
2) émoussement des sens vs acuité des perceptions
3) lenteur d’esprit vs pensée aiguisée
4) estime de soi branlante, i.e. alternance entre une estime de soi basse et une confiance extrême
5) rumination pessimiste vs optimisme et attitude insouciante

Question 26

Diathèse «cyclothymique»

Answer 26

Selon Akiskal, le TPB serait l’expression de la même diathèse que pour le trouble bipolaire: un tempérament cyclothymique
Le TPB devrait donc être compris comme un trouble de l’humeur (et non comme un trouble impulsif, la conséquence de carences du développement ou comme causé par des expériences traumatiques)
Implications: le traitement devrait tenter de réduire l’effet de cette diathèse, par la médication principalement
Tous ne sont pas d’accord: certains affirment que la qualité de l’humeur chez le TPB est distincte (voir Gunderson qui suit)

Question 27

Trouble stress post-traumatique

Answer 27

A. Exposition à la mort effective ou à une menace de mort, à une blessure grave ou à des violences sexuelles d’une (ou de plusieurs) des façons suivantes
B. Présence d’un (ou de plusieurs) des symptômes envahissants suivants associés à un ou plusieurs événements traumatiques et ayant débuté après la survenue du ou des événements traumatiques en cause
C. Évitement persistant des stimuli associés à un ou plusieurs événements traumatiques, débutant après la survenue du ou des événements traumatiques, comme en témoigne la présence de l’une ou des 2 manifestations suivantes
D. Altérations négatives des cognitions et de l’humeur associées à un ou plusieurs événements traumatiques, débutant ou s’aggravant après la survenue du ou des événements traumatiques, comme en témoigne 2 (ou plus) des éléments suivants
E. Altérations marquées de l’éveil et de la réactivité associés à un ou plusieurs événements traumatiques, débutant ou s’aggravant après la survenue du ou des événements traumatiques, comme en témoignent 2 (ou plus) des éléments suivants
F. La perturbation (symptômes des critères B, C, D et E) dure plus d’un mois
G. La perturbation entraîne une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants
H. La perturbation n’est pas imputable aux effets physiologiques d’une substance (ex. médicament, alcool) ou à une autre affection médicale

Question 28

La dissociation

Answer 28

Les troubles dissociatifs sont caractérisés par une disruption de, et/ou une discontinuité dans, l’intégration normale de la conscience, la mémoire, l’identité, l’émotion, la perception, la représentation du corps, le contrôle moteur et le comportement (DSM-5, p. 291)
Ses manifestations vont du normal au pathologique: être dans la lune jusqu’aux manifestations du DSM
Métaphoriquement, ce mécanisme agit comme un disjoncteur pour gérer les excès d’intensité émotionnelle
La dissociation a une valeur adaptative à court terme, en «séparant» l’individu de l’expérience traumatique

Question 29

Troubles dissociatifs du DSM-5

Answer 29

Trouble dissociatif de l’identité (personnalités multiples)
Amnésie dissociative
Dépersonnalisation / déréalisation
Autres troubles spécifiés

Question 30

Dépersonnalisation/déréalisation

Answer 30

Dépersonnalisation: Expériences d’irréalité, de détachement, ou bien d’être un observateur extérieur de ses propres pensées, de ses sentiments, de ses sensations, de son corps ou des ses actes (ex. altérations perceptives, déformation de la perception du temps, impression d’un soi irréel ou absent, indifférence émotionnelle et/ou engourdissement physique)
Déréalisation: Expériences d’irréalité ou de détachement du monde extérieur (ex. les personnes ou les objets sont ressentis comme étant irréels, perçus comme dans un rêve, dans un brouillard, sans vie ou bien visuellement déformés)

Question 31

Critères dépersonnalisation/déréalisation

Answer 31

A. Expériences prolongées ou récurrentes de dépersonnalisation, de déréalisation, ou bien des 2
B. Pendant les expériences de dépersonnalisation ou de déréalisation, l’appréciation de la réalité demeure intacte
C. Les symptômes sont à l’origine d’une détresse cliniquement significative ou d’une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaine importants
D. La perturbation n’est pas imputable aux effets physiologiques d’une substance (ex. abus de drogues, médicament) ou à une autre affection médicale (ex. épilepsie)
E. La perturbation n’est pas mieux expliquée par un autre trouble mental, comme une schizophrénie, un trouble panique, trouble dépressif caractérisé, un trouble stress aigu, un trouble stress post-traumatique ou un autre trouble dissociatif

Question 32

Deux formes de dissociation

Answer 32

Détachement: état de conscience altérée caractérisé par un sentiment de séparation (ou détachement) des aspects de l’expérience de tous les jours
Compartimentation:
i) Déficit dans une habileté à contrôler délibérément un processus ou une action qui devrait être normalement influençable par ce contrôle (ex, mémoire)
ii) ce déficit ne peut être surmonté par un effort de volonté
iii) ce déficit est réversible, au moins en principe
iv) il peut être démontré que ces fonctions apparemment perturbées se poursuivent normalement et continuent d’influencer les cognitions, émotions et actions