Cours 8, 9 et 10 - Organisations de la personnalité (suite)

Question 1

Selon Kernberg, qu’est-il important pour distinguer les 3 organisations de la personnalité (névrotique, borderline, psychotique)?

Answer 1

Diapo 11

Question 2

Pour aider à comprendre le tableau des organisation de la personnalité selon Kernberg, il faut commencer par définir chacun des termes. Qu’est-ce que l’identité (normale vs pathologique)?

Answer 2

• Une identité normale et consolidée correspond à l’expérience subjective d’un sens stable et réaliste de soi et des autres (malgré les différences d’une journée à l’autre) (car les micros et macro ROI sont intégrées)
• La forme pathologique de l’identité consiste dans un sens instable (être une personne à un moment et complètement une autre à un autre moment), polarisé (soit tout bon/mauvais) et irréaliste (qd c polarisé, c nécessairement irréaliste, car une personne ne peut pas être toute mauvaise) de soi et des autres
• Métaphore du gâteau

Question 3

À quoi est associée l’identité normale et l’identité pathologique selon Kernberg?

Answer 3

L’identité normale est associée à:
-un spectre étendu d’expériences affectives, avec prédominance d’états affectifs positifs (puisque notre vie est bonne)
-reflétant la prépondérance de motivations centrées sur l’amour et l’affiliation
-et avec la prédominance d’opérations défensives s’appuyant sur le refoulement (le refoulement est une défense qui arrive tard dans le développement et se sont surtout des affaires oedipienne qui sont amenées dans l’inconscient et qui ne met pas en danger l’intégration de l’identité)
Par opposition, l’identité pathologique est associée à:
-des affects crus, intenses et mal modulés, avec une prédominance d’affects négatifs (affects clivés, purs, non-mélangés à des affects positifs
-reflétant la prépondérance d’agressivité pathologique (on va vouloir faire du mal aux gens mais on a aussi l’impression que ces gens veulent nous faire du mal)
-et la prédominance d’opérations défensives orbitant autour du clivage (défense centrale du fonctionnement borderline)

Question 4

Expliquer une autre façon de se représenter l’identité, expliquer les différentes représentations soi-objet.

Answer 4

Diapo 14

1. Fusion-symbiose: pas de frontière entre les représentations de soi et d’objet, je fais un tout avec maman (fusion/symbiose). Il y a des mécanismes psychologiques qui font que lorsque l’enfant vit des choses bonnes, il les vit pour lui et quand il vit des choses mauvaises il a tendance à les projeter à l’extérieur, car il y a une frontière entre le bon et le mauvais et avec une sorte d’intolérance aux expériences mauvaises.
2. Séparation-indiv: j’ai appris à faire la distinction entre moi et ma maman, mais la frontière reste floue (phase de rapprochement). Je sais qui je suis et je suis différent des autres. Mais ya encore un clivage entre les expériences bonnes vs mauvaises. Je me perçois des fois comme étant tout bon ou tout mauvais, ma mère aussi. Il peut se sentir tout puissant et penser qu’il est capable de vivre sans maman, et là tout d’un coup, s’aperçoit que mom est pas là et pense qu’il n’est pas capable de vivre sans elle.
3. Permanence de l’objet: l’enfant a été ambivalent, la mère a été tolérante face à cette ambivalence. L’enfant introjecte un bon objet à l’intérieur et ça l’amène à être capable de vivre du bon-mauvais en mm temps. Je suis capable de voir mes bons/mauvais coups sans être perturbé. Ceux qui sont très fragile a/n de l’ES sont pas capables de voir leur mauvais côté.
4. OPP: la frontière entre le soi et l’objet est poreuse = une façon de concevoir les problèmes d’épreuve de la réalité, quand j’ai l’impression que je pense qqch et que ça peut arriver dans la réalité (hallucinations, idées de référence), il n’y pas de frontière franche entre comment on se voit et comment on voit la réalité, entre nos fantaisies et la réalité. Il peut y avoir des dérapages et des éléments de fusion. Les parties de représentations bonnes sont séparées des représentations mauvaises, à cause de la force des affects et de la destructivité surtout.
5. OPB: frontière assez franche entre qui je suis et les autres bien que dans des moments de stress, ça peut devenir flou. Et il y a un clivage que ça soit pour la représentation de soi ou celle des objets.
6. OPN: frontière franche entre moi et les autres. On est capable de voir les autres d’une façon réaliste et on est capable de se vivre dans nos bons-mauvais côtés en mm temps.
   * On voit que la personnalité est clivée dans l’OPP et l’OPB

Question 5

Pour aider à comprendre le tableau des organisation de la personnalité selon Kernberg, il faut commencer par définir chacun des termes. Quels sont les mécanismes de défenses? Les expliquer.

Answer 5

1. Défenses de haut niveau (névrotiques): viennent appuyer le refoulement (défense principale) (il est rendu dans un développement de plus haut niveau et il est placé dans des dilemmes oedipiens (j’aimerais être le préféré de pa ou mom, mais qqun m’en empêche), mais scénarios impossibles car je l’aime quand mm (celui qui m’en empêche). La seule façon de sortir de ce dilemme, est d’en oublier un petit bout (ex: on met dans l’inconscient l’idée qu’on aimerait marier mom), donc on peut interagir de façon honnête avec Pa. Mais ne se met pas tout seul dans l’inconscient, ça prend une force (ressources cognitives et émotionnelles assez développées) et le refoulement n’est pas étanche car cette force doit être maintenue car il y a des retours du refoulé (actes manqués, rêves à ça…))
   - Formation réactionnelle (on va prendre soin de papa (on fait le contraire, donc on écrase le refoulé)), isolation (capable de reconnaître notre problème oedipien, mais j’en parle d’une façon totale désaffectée), annulation (il y a un peu de refoulé qui passe et on l’annule un peu magiquement. Notre femme a fait le souper, on arrive en retard, on arrive avec des fleurs pour un peu annuler le geste “agressif” qu’on a fait), intellectualisation, rationalisation (ces 2 derniers sont des dérivés de l’isolation, intellectualisation, on théorise l’idée, on en parle en parlant de la théorie psychanalytique de l’oedipe; rationalisation, on explique les choses, mais après coup, on se donne une justification sans bon sens pour pas que l’autre pense qu’on était en colère si on l’a pas appelé pour sa fête) (viennent tous appuyer le refoulement)
2. Défenses primitives: viennent appuyer le clivage (défense principale) (le bon est clivé du mauvais, et même si on se sent comme de la marde, on ne le sait pas)
   - Idéalisation primitive (way too much, l’autre est un ange, c’est la meilleure personne au monde, renforce le clivage positif, déforme la réalité de notre perception de l’autre), identification projective (peut être une partie mauvaise de nous, si on est enragé, le fait de reconnaître notre rage, viendrait tout bousiller notre monde interne, donc on s’arrange pour stimuler l’autre pour qu’il devienne fâché. donc l’autre est identifié à ce que nous avons projeté), déni (c ce qui arrive à l’autre affecte quand on est dans un état du clivage, on met de côté qqch dans notre tête et on fait comme si ça n’existait pas), omnipotence (forme d’idéalisation de soi, on se sent tout puissant), dévalorisation (pour renforcer le clivage mauvais) (viennent tous appuyer le clivage)

Question 6

Utilisation de défenses affaiblit le moi. Quelles sont les faiblesses du moi dans l’OPB?

Answer 6

-Les défenses primitives affaiblissent le moi (faiblesse spécifique) (car beaucoup d’É est investit dans les défenses)
Cependant, le moi de la PB montre d’autres indices de faiblesse (non spécifiques) (= essentiellement le tempérament):
-Intolérance à l’angoisse (qd il y a des choses difficiles, les borderline vont facilement s’énerver, paniquer, vont catastophiser les situations, car l’angoisse est difficile à gérer)
-Absence de contrôle des impulsions (autant les impulsions pour se faire du bien, que les impulsions comme la colère. les parents nous apprennent pas à gérer les frustrations, donc devient difficile de les retenir)
-Non développement des voies de sublimation (sublimation = mécanisme de défense positif qui utilise les pulsions pour nous amener à faire des choses qui sont valorisées socialement, mais qui expriment un peu notre pulsion en mm temps (ex: curiosité sexuelle, sublimée dans les intérêts intellectuels. Ou encore, l’exhibitionnisme de l’enfant peut être sublimé dans les arts et d’être un artiste qui se montre tout le temps)

Question 7

Le dernier élément important dans la question du diagnostic différentiel selon Kernberg est l’épreuve de la réalité. Expliquer.

Answer 7

-Capacité à différencier soi de non soi, de distinguer les stimuli de source intrapsychique vs externe, et de maintenir de l’empathie avec des critères sociaux ordinaires de la réalité (de savoir et de reconnaître qu’il y a des règles sociales ex: si qqun a un tatouage qui fait peur, et qu’elle ne se rend pas compte que celui peut faire peur, elle manque d’épreuve de la réalité)
-La perte franche (mais aussi les plus subtiles) de l’épreuve de la réalité se manifeste par des hallucinations et délires
-Les patients qui ont une organisation psychotique de la personnalité présentent typiquement une forme de psychose atypique (pas les formes qu’on connaît)
Ex. trouble délirant; trouble psychotique bref

Question 8

L’agressivité pathologique est très présente dans l’OPP et l’OPB. Élaborer.

Answer 8

-L’agressivité excessive chez les TP est due à une interaction de l’hérédité et de l’environnement
-«Quelque soit l’étiologie, nous proposons que c’est l’impact développemental de l’agressivité pathologique qui est responsable de la formation et du maintien de l’organisation de personnalité caractéristique des patients avec un TP sévère et des constellations de traits de personnalité familières qui caractérisent les TP sévères.» (p. 131) (ici on parle de TP avec organisation borderline. Car, si on a une agressivité sévère, on a besoin de clivage)
-La prédominance de l’agressivité renforce le clivage et les défenses associées et nuit à l’intégration des structures mentales, avec fixation de la personnalité à un stade qui précède la consolidation de l’identité
(Si on a des l’agressivité sévère, ça renforce le clivage, puis ça affaiblit le moi, donc on est moins capable de réguler, gérer problèmes et émotions et ça amène des frustrations supplémentaires, puis, ça augmente notre colère, etc. (cercle vicieux) Et pour Kernberg, ça commence par l’agressivité pathologique)

Question 9

Quelles sont les qualités de ces expériences des ROI dans les différentes organisations de la personnalité? Quelle est la qualité des ROI dans l’OPN?

Answer 9

-(Qualité des) Enjeux: récupérer le droit et le plaisir à aimer et travailler (to love or not to love) (to succeed or not) (l’enfant oedipien arrive et il est prit avec une montée de sensualité associée à la masturbation et à une sorte de lien aux autres qui est sensualisée, mais pas nécessairement comme vouloir avoir des relations sexuelles avec, et il y a une sorte de compétition, je veux être le meilleur p/r à Pa-Mom. Qd ça va mal, c’est pcq nos parents ont de la difficulté avec cette sensualité et compétition. Mais ya eu le droit d’être en colère avant et de s’opposer à la phase anale, mais a/n de la compétition, de l’oedipe, ça va mal. L’identité est faite, mais c plus des bouts de l’identité (si la personne est sexuellement désirable ou non, comment profiter de notre sexualité…))
-Fixation: complexe d’oedipe; interdits importants, avec refoulements (l’enfant a atteint un niveau de dév assez élevé pour avoir les ressources nécessaires pour refouler)
-Prototype (des ROI): relations triangulaires (à 3)
-Agressivité: compétition oedipienne trop menaçante
-Sexualité: pseudo-hypersexualisation (ça l’air de qqun de très séducteur, mais en même temps qui est très inhibé = façon de gérer les interdits) et inhibitions sexuelles (pcq la sexualité est interdite); trop proche de l’oedipe
-TP: hystérique, obsessionnel, dépressif-masochiste (elle se tape bcp sur la tête (gros surmoi)) (selon Kernberg, le 1er et le 3e trouble devrait être dans le dsm, pour décrire l’organisation du borderline)
Se distingue de la personnalité saine par la rigidité du caractère (importance des refoulements) (pour Kernberg, la personnalité saine est aussi névrotique, mais elle est flexible, ya pas trop de défenses qui viennent figer le fonctionnement de la personnalité)
-Selon Kernberg, le TOC est le seul TP du dsm qui est vrm névrotique

Question 10

Comment est la qualité des ROI dans l’OPB?

Answer 10

• Enjeux: trouver la cohérence de soi et des autres dans un univers chaotique, clivé et violent (schizo-paranoïde) (to be good or not be good) (est-ce que je me sens assez bon dans mon identité de base?) (la personne nous invalide, mm dans le fait de vivre de la tristesse par ex, donc le borderline sent qu’il y a certaines émotions qu’elle ne peut pas vivre, et j’ai tellement été invalidé que je ne sais même pas si je suis une bonne personne et j’ai l’impression que les autres sont méchants, donc jsuis dans un monde schizo-paranoïde)
• Fixation: stade oral; histoire de maltraitance, de frustrations et d’agressivité conséquente (et bcp de colère, donc nécessité d’utiliser bcp de clivage)
• Prototype: relations dyadiques (à 2) (besoins de la phase de rapprochement)
• Agressivité: rage liée aux frustrations précoces
• Sexualité: contaminée d’agressivité; éléments de perversion (voir le film «La pianiste») (une sorte d’oedipe mélangé à une destructivité orale); ou inhibitions massives (ou ya des gens qui ont peur de la sexualité, je ne veux pas être proche car la personne va me faire du mal); peut aussi compenser des manques «oraux» (se servent de la sexualité pour compenser des besoins dyadiques)
• TP: tout l’axe II sauf le TP obsessionnel (sont une organisation borderline)

Question 11

Quelle est la qualité des ROI dans l’OPP?

Answer 11

• Similaire à l’OPB; supérieur d’un cran au niveau de la diffusion de l’identité et de l’intensité de l’agression (sentiment d’ES désintégré, souvent ce qui est refusé dans la psychose c’est d’avoir le droit de vivre, indépendamment des autres. Il y a une relation fusionnelle, en quelques sortes exigée par la mère et que d’avoir une pensée autonome = dangereux, donc je ne px pas être au centre de mon identité, de mon initiative)
• Kernberg n’identifie fait pas vraiment de différences qualitatives avec l’OPB: la différence principale tient à la qualité de l’épreuve de la réalité
• Vulnérabilité particulière: relations fusionnelles avec risque de «dissolution» ou de perte de l’identité propre (to be or not to be)
• TP: pas vraiment; plutôt psychose atypique «compensée»

Question 12

Diapo 22 et 24-25

Answer 12

Diapo 22 et 24-25

Question 13

Kernberg a développé une entrevue pour poser ce diagnostic structural (de l’organisation) (= gold standard). Expliquer en quoi elle consiste.

Answer 13

-À l’aide d’un entretien structural qui est axé sur les symptômes, conflits ou difficultés présentées par le patient et la manière spécifique dont il les traduit dans l’interaction ici-et-maintenant avec l’investigateur
-L’entretien soumet le patient à une certaine tension visant à mettre en lumière l’organisation de sa personnalité (il se passe qqch dans la rencontre qui active les ROI)
-L’entretien dure environ 1h30 et comporte 4 étapes:
1. Évaluation des symptômes
2. Exploration de la situation de vie présente (amour, travail, etc.)
3. Évaluation des représentations de la personnalité de soi et des autres (on pose une question sur soi et sur l’autre pour évaluer l’intégration de l’identité)
4. Confrontation avec tact des contradictions apparues durant l’entrevue (et on voit comment elle réagit, et c’est la réaction à la confrontation qui est un élément de diagnostic)
-Les étapes 3 et 4 sont cruciales. On évalue l’intégration de l’identité et l’épreuve de réalité:
Par des questions du genre: «Décrivez-moi la personnalité de vos proches de façon à ce que je puisse me faire une image vivante d’eux.» «Décrivez-moi qui vous êtes, votre personnalité, comment elle est unique par rapport à celle des autres, de façon à ce que je forme une image vivante de vous. » (permet d’évaluer l’intégration de l’identité)
La façon de réagir aux confrontations permet d’évaluer l’empathie du client avec la perspective du clinicien, la force de l’épreuve de réalité et la capacité d’introspection (la confrontation permet de savoir si on est dans l’épreuve de la réalité ou non, ça lève aussi le niveau de difficulté relationnelle et c’est important pour ces éléments là)

Question 14

Nommer d’autres instruments d’évaluation.

Answer 14

-Strutured Interview of Personality Organization (STIPO: Stern et al., 2010)
Entrevue structurée utilisée en recherche, mesure:
L’identité, les défenses, le niveau d’épreuve de la réalité
-Personality Organization Diagnostic Form-II (PODF: Diguer et al., 2001)
Méthode par observateur qui évalue sur plusieurs échelles dimensionnelles le niveau de:
Diffusion de l’identité, maturité de défenses, épreuve de la réalité, qualité des relations d’objet
-Inventory of Personality Organization (IPO: Lenzenweger et al., 2001)
Questionnaire, avec les limites d’une telle méthode pour l’évaluation de l’organisation de la personnalité

Question 15

L’équipe de Kernberg a développé une psychothérapie qui a reçu des données probantes pour la psychothérapie du TPB. Expliquer les caractéristiques de la psychothérapie mettant l’accent sur le transfert.

Answer 15

• «Transference-focused psychotherapy»
• Appliquer les principes de diagnostic de Kernberg
• Psychothérapie manualisée (mode d’emploi général) et soumise à l’investigation empirique
• 2 rencontres/semaine, pendant 2 à 4 ans, en face à face
• Établissement d’un contrat rigoureux (ex. suicide)
• Travail sur le transfert grâce aux clarifications, confrontations et interprétations (du clivage) (émotions que le client a p/r au thérapeute, à la thérapie)
• Utilisation du contre-transfert du thérapeute (ce que le thérapeute ressent, et ça ça peut l’aider à comprendre le transfert)
• Objectif principal: augmenter l’intégration de l’identité en favorisant la résolution du clivage

Question 16

Qui était Jean Bergeret?

Answer 16

• A élaboré en France (Lyon) un modèle structural à peu près en même temps que Kernberg (1975)
• Ses sources théoriques sont plus proches de Freud
• Il propose une synthèse personnelle des travaux d’auteurs européens et américains ayant contribué à la compréhension du trouble borderline
• Il met l’accent sur l’estime de soi (narcissisme) des patients et leur vulnérabilité à la dépression (pour lui, le TPB est un problème d’ES et s’il n’arrive pas à gérer son prob d’ES et d’idéal du Moi, ça l’amène à vivre qqch qui ressemble à de la dépression)
• La grosse différence est que Bergeret et Kernberg ne parlent pas des mêmes clients. Il trouvait que les borderlines de Kernberg étaient + dans la psychose, pathologie que ceux de Bergeret.
• Autre grosse différence est que Bergeret parle de “structure” et non d’“organisation” de la personnalité.

Question 17

Expliquer la notion de structure de Bergeret.

Answer 17

• S’inspire d’une métaphore de Freud: si on laisse tomber un cristal par terre, il se brise, mais pas n’importe comment; les cassures se font en fonction de lignes de clivage invisibles extérieurement d’abord mais déterminées de façon originale et immuable dans la structure du cristal avant la rupture (la personnalité est une structure et quand elle casse, elle va casser d’une façon prévisible. Donc, qd une structure névrotique casse, ça va donner une structure qu’on connaît qui est une névrose.)
• Il en serait de même pour la structure psychique
• «Peu à peu, à partir de la naissance (et sans doute avant), en fonction de l’hérédité pour certains facteurs, mais surtout du mode de relation aux parents dès les tout premiers moments de la vie, des traumatismes et des conflits rencontrés, en fonction aussi des défenses organisées autour du Moi pour résister aux poussées internes et externes et des pulsions du Ça et de la réalité, peu à peu le psychisme individuel s’organise, se «cristallise» tout comme un corps chimique complexe, tout comme un cristal minéral, avec des lignes de clivage originales et ne pouvant plus varier par la suite.»

Question 18

Pour Bergeret, il existe 2 structures stables, lesquelles?

Answer 18

La structure névrotique et la structure psychotique

Question 19

Quelles sont les principales caractéristiques du modèle structural de Bergeret?

Answer 19

• Si la structure est soumise à des pressions internes et externes trop fortes, le «cristal» se brise (la personnalité décompense) en fonction de la structure sous-jacente:
  a) La structure névrotique donnera lieu à une névrose (symptômatique) (= une maladie de la névrose)
  b) La structure psychotique donnera lieu à une psychose
• Une fois cristallisée, la structure est permanente: il est impossible de passer d’une structure à l’autre (faire la différence entre structure (permanente) et organisation (plus flexible)).

Question 20

Il existe d’autres organisations de la personnalité qui occupent un position intermédiaire entre les structures névrotique et psychotique. Comment les appelle-t-on?

Answer 20

Les états-limites

Question 21

Quelles sont les principales caractéristiques des états-limites?

Answer 21

• Cette organisation est instable (c’est une «astructure») et peut évoluer vers, et se cristalliser définitivement dans, une des deux structures; cette organisation précaire peut également durer toute la vie
• Elle comprend un grand nombre d’aménagements, i.e. de façons de s’organiser temporairement (perversion, trouble du caractère, etc.) (les aménagements servent à tenir ensemble les éléments de la personnalité de l’état-limite, car ce n’est pas du cristal mais plutôt attaché avec de la broche)

Question 22

Décrire l’évolution des modes d’organisation selon le modèle de Bergeret.

Answer 22

Diapo 35

• Structure névrotique: Évolution normale jusqu’à l’âge oedipien (3-5 ans); compétition, séduction… si ça ne se passe pas bien -> conflit oedipien à l’intérieur de l’enfant; si ça se maintien -> moi névrotique préorganisé (tous les éléments sont là et si ça se maintien -> Névrose); à l’adolescence le moi névrotique se stabilise, mais la personnalité est molle car toute l’émotionnalité revient et qd c’est mal vécu, qu’il y a des traumatismes, etc. la personne qui est en train de se structurer en névrose peut aller jusque dans la psychose. Et devenir éventuellement un adulte avec une structure psychotique. Et qd on devient adulte, notre lignée de développement névrotique se fixe dans la névrose.
• Structure psychotique: on peut avoir des traumatismes précocissimes avant la naissance; et commencer, pendant l’enfance, à se préstructurer en psychose; à l’adolescence, ça bouge. Si on est dans un enviro facilitateur, on peut passer de la lignée psychotique à névrotique. Mais si la tendance se maintien, on arrive à la maturité avec une structure psychotique cristallisée.
• États-limites: traumatisme précoce vers fin phase orale et début phase anale et ça, ça nous désorganise et on reste désorganisé pour un bout de temps. Nous empêchent de nous structures car il y a bcp d’intensité dans notre vie et les mécanismes qu’on développe pour se stabiliser ne nous permettent pas de se stabiliser d’une façon franche. On rentre alors dans un tronc commun aménagé et on reste stable dans notre instabilité pendant tout le reste de notre développement. À l’ados, on est tjrs aussi instable mais on renforce nos aménagements: les aménagements caractériels sont plus fréquents et nous amènent davantage vers la névrose. On développe un TP et c’est ce qui nous tient ensemble. À la maturité on est tjrs aussi instable, mais on peut vivre un traumatisme désorganisateur tardif et vivre un état de crise qui nous rend mou. Et s’il se passe qqch de favorable ou non peut nous amener à nous structurer ou à régresser. Régression psychosomatique, on reste essentiellement état-limite car on ne se structure pas.

Question 23

Décrire la structure névrotique selon Bergeret.

Answer 23

• Le moi est organisé autour du génital (phase phallique: sensibilité des organes génitaux) et de l’oedipe
• Le conflit se joue entre le Ça (pulsions) (abrite les désirs oedipien et pulsions agressives envers le parent du mm sexe) et le Surmoi (parents qui interdisent) à travers le Moi
• Le refoulement des représentations pulsionnelles domine les autres défenses
• La libido (l’É qui nous fait être en lien avec les autres et nous-mm) objectale prédomine (l’enfant investi son É sur les autres)
• Le processus secondaire (processus de pensée logique, je vois des obstacles dans la vie et je les gère d’une façon réaliste. Pas de pensée magique) conserve un rôle efficace respectant la notion de réalité (vs processus primaire qui est plus une forme de pensée magique)

Question 24

Quelles sont les caractéristiques des états-limites?

Answer 24

• Ils souffrent d’une «maladie du narcissisme» (elle souffre d’un manque d’ES, dysphorie, sentiment de vide, amène un manque de l’autre et la personne se retrouve seule avec ses idéaux fous, ses auto-attaques, elle a besoin de la présence validante de l’autre pour sentir moins cette dysphorie)
• Le mode de relation à l’objet est anaclitique (forme de dépendance où la personne s’appuie sur qqun d’autre pour gérer les choses)
• Le conflit se joue entre l’Idéal du Moi (comment je devrais me comporter, qui est trop exigeant) et le Ça ou la réalité (donc la personne est divisée entre ce qu’elle aimerait et ce qui se passe dans la réalité et les exigences de comment elle pense qu’elle devrait être. Si qqun l’abandonne, elle pense qu’elle n’est pas assez bonne à cause de l’idéal du Moi)
• La défense principale est le clivage (image de soi ou des autres séparée en bon ou mauvais)
• L’état-limite lutte contre un état de dépression chronique: sans l’objet, il va tomber dans la dépression (dans une dysphorie dépressive)

Question 25

Dans les états-limites, le narcissisme est un peu contrôlé par l’idéal du Moi. Expliquer.

Answer 25

• L’Idéal du Moi sert une fonction de modèle de ce qu’il faut faire (par opposition au Surmoi et ce qu’il ne faut pas faire); il est fondé sur l’image grandiose du soi de l’enfant et sur l’identification aux figures parentales (parties aimées) (la grandiosité du modèle devient de plus en plus réaliste ex: je veux être comme Papa)
• L’état-limite aborde ses relations avec des ambitions héroïques démesurées de bien faire pour conserver l’amour et la présence de l’objet (ds ma tête d’enfant, si j’étais à la hauteur de ce que je devrais être, mes parents m’aimeraient (fct de l’Idéal du Moi) Aussi, je peux avoir des idéaux plus grandioses pour être au-dessus de ma dysphorie pour compenser ma dysphorie)
• Un échec crée la honte ou un dégoût de soi-même et l’angoisse d’abandon (si je montre une vulnérabilité, les autres vont me rejeter)

Question 26

Décrire la relation anaclitique que vivent les états-limites.

Answer 26

• Vient du grec anaklitos: se trouver renversé en arrière, couché sur le dos, de façon passive
• Le sens dérivé rend compte des mouvements: «se replier sur», «incliner vers», «se coucher contre» (comme une béquille à mon ES, pour pas tomber)
• La relation d’objet anaclitique constitue une relation de grande dépendance qui demeure vécue et jouée à deux

Question 27

Les aménagements limites aka comment les états-limites essaient de gérer l’instabilité, la désorganisation qui vient avec ce fonctionnement. Quels sont-ils et les décrire.

Answer 27

Troubles du caractère (TP)
-Sont des «maladies de la relation»; les proches souffrent souvent plus qu’eux
-L’autre est recruté pour jouer un rôle qui compense l’incomplétude anaclitique (addictions interpersonnelles) ou la fragilité narcissique (domination et dévalorisation des autres) (c’est vrai dans tous les aménagements des états-limites, possible pour tous les TP)
-S’apparente aux troubles de la personnalité du DSM
Perversions
-Il s’agit des perversions sexuelles connues: fétichisme, voyeurisme, etc.
-Le pervers est «un peu» psychotique car il dénie la réalité de la différence des sexes (castration) (perte d’identité, ce que je vaut comme personne) (dans le fétichisme, la personne a besoin que son partenaire porte des talons hauts parce que c comme être en relation avec qqun qui a un phallus, donc je ne serai pas castrer donc je peux jouir) (une partie de la réalité est niée)
-D’abord abordé dans le contexte des conduites sexuelles, le terme a ensuite été généralisé aux relations interpersonnelles par les concepts de perversion de caractère ou de perversion narcissique (ds la dépendance à une substance, celle-ci devient un fétiche, ça représente le lait maternel, mais qui n’a pas sa fonction transitionnel, n’a pas l’effet calmant, donc on devient accroché à ça)
-Désigne une utilisation «toxique» de l’autre visant à combler un défaut narcissique essentiel. L’autre devient: (on enlève son individualité et on en fait un objet)
Une femme phallique (non castrée) afin qu’un homme puisse nier sa propre castration (ex. fétiches)
Une bonne maman qui n’est pas séparée du sujet, parfois par le biais d’un objet «transitionnel» concrétisé (ex. addictions)
Une partie de soi méprisable afin qu’une personne puisse nier et extérioriser (et contrôler de l’extérieur) son sentiment d’infériorité (pensée narcissique, perversion prédatoriale, on s’arrange pour que l’autre devienne vrm humilié pour qu’on se sente supérieur. Tape sur le tête des gens pour se réguler.)
-Par opposition au conflit intrapsychique du névrotique, est une forme extrême de conflit «interpersonnalisé»

Question 28

Décrire la structure psychotique selon Bergeret.

Answer 28

• Un déni (de la réalité) (et non un refoulement) porte sur toute une partie de la réalité
• Le conflit se joue entre le Ça et la réalité (ex: je vx une relation fusionnelle, mais ya une non fusion dans la réalité)
• Il apparaît un éventail de défenses archaïques, coûteuses pour le Moi (les défenses tournent surtout autour du déni)
• C’est la libido narcissique (É investi dans le Moi) qui domine: l’objet est fortement désinvesti
• Le processus primaire prédomine avec son caractère impérieux, immédiat, automatique (pensée peu logique, une genre de logique des rêves)

Question 29

Quelles sont les défenses primitives dans la structure psychotique?

Answer 29

• Le déni fait en sorte qu’une partie de la réalité extérieure «n’existe plus»: il peut s’agir de la différence des sexes, de la différence ou non fusion avec un proche (ex: patiente psychotique qui était tjrs en relation avec un homme, mm si elle avait été rejetée par lui, elle vivait une relation fusionnelle avec lui, il s’identifiait à cette relation malgré qu’il ne l’aimait pas, elle utilisait donc le déni pour pas voir qu’ils n’étaient pas dans une relation non-fusionnelle)
• Le clivage du Moi compartimente le Moi en parties qui respectent la réalité et en d’autres qui «réinventent» la réalité, de sorte qu’elles peuvent coexister sans fragmenter (complètement) le Moi (une partie psychotique et une partie non-psychotique peuvent coexister)

Question 30

Décrire le tableau diagnostic de Bergeret (les structures et leurs enjeux selon Bergeret).

Answer 30

Diapo 44
Symptômes = symptômes qui sont susceptibles d’apparaître quand il y a une décompensation, qd le cristal est cassé ou que l’état-limite se désorganise.
Psychose:
-Angoisse: la peur fondamentale est de perdre l’intégrité de la personnalité, ou individu distinct des autres. Mais je peux aussi me fragmenter, douleur impensable.
-Rel d’objet: avec des personnes importantes pour maintenir leur intégrité de leur identité
État-limite: pas sûr qu’il y aurait bcp de critère 9 dans le borderline selon Bergeret car il est moins pathologique que celui de Kernberg
-symptômes: dépressivité, dysphorie dépressive
-Angoisse: peur perdre l’autre dans son soutien et sa présence
-Rel d’objet: dépendance
-Forclusion = déni de qqch de psychologique
Névrose:
-Angoisse: angoisse de castration, peur de perdre l’approbation de l’objet car pas à la hauteur
-Rel d’objet: relation œdipienne avec les autres

Question 31

En psychanalyse, quel est le lien entre la structure et la normalité?

Answer 31

• En psychanalyse, la différence entre normal et pathologique en est une de quantité (et non de qualité) (pas une si grande différence entre les 2, selon Freud, et ce qui s’intensifie est la névrose)
• (mais selon Bergeret) La normalité est retrouvée chez des individus présentant un état d’adéquation fonctionnelle heureuse au sein d’une structure (névrotique ou psychotique) compensée; ils se défendent contre la décompensation par une adaptation à leur originalité (on habite notre structure psychotique)
• Les états-limites ne peuvent donc être normaux puisque leur adaptation est toujours précaire (pas considérer normaux, car ils ne sont pas stables)
• Ces derniers peuvent paraître normaux: ils sont en fait des «pseudo-normaux», des «hypernormaux» ou des «normopathes», qui font preuve d’un aménagement rigide, mais précaire, de leur fonctionnement limite (hypomanie permanente, fonctionnement opératoire (concrétude, très coupés de leurs émotions), etc.) (ils se sont organisés avec des défenses, un aménagement du caractère. Ils ne sont pas normaux car ils sont coupés de parties importantes d’eux. Ils ont aménagé une solution qui fait en sorte qu’ils sont déconnectés de leur vie émotionnelle. Ils s’occupent sans cesse, tjrs en train de faire qqch, car s’ils s’arrêtent, ils vont soudainement avoir des montées émotionnelles qu’ils ne pourront pas gérer).

Question 32

Décrire le lien entre structure et symptômes dans le modèle de Bergeret.

Answer 32

-Distinguer de structure:
Symptômes: même si une structure décompense sur un mode qui lui est propre, des symptômes isolés peuvent se retrouver d’une structure à l’autre (ex. dépression, compulsions) (habituellement, si on a une structure névrotique, quand on casse/décompense, on a des symptômes névrotiques, mais il n’est pas rare d’avoir des symptômes qui appartiennent à une autre structure. Des symptômes psychotiques chez qqun de névrotiques sont très rares, mais des symptômes névrotiques chez qqun de psychotique c pas rare)
Défenses: même chose – des défenses «névrotiques» peuvent être utilisées par quelqu’un présentant une structure psychotique (et l’inverse)
Maladie (état décompensé): voir symptômes (ou on est qqun qui est état limite et qui n’est pas officiellement compensé)
-Donc, comment on fait pour le diagnostic structural?: puisque les signes visibles de la psychopathologie ne sont pas strictement réservés aux structures, il est plus prudent de se référer à la structure de la personnalité lorsque l’on parle de névrose ou de psychose (on doit prendre les signes visibles comme les symptômes, les mécanismes de défense avec un grain de sel, car il faut prendre en compte tous les éléments du tableau diagnostic (diapo 44))

Question 33

Qu’est-ce qu’une dépression névrotique?

Answer 33

• Proche d’un travail de deuil; laisse de la place à l’élaboration (souffrance proche du deuil, on a perdu qqun, et on ressent souvent de la tristesse, dépression plus atypique, plus légère)
• Ce qui est perdu: estime de soi dans le sens de «l’amour de l’objet»; la douleur est liée à la perte d’un sentiment de compétence (j’ai perdu une source d’approbation, j’ai été castré de l’amour d’un objet. Ex: on vit un échec au travail, la douleur n’est pas reliée au fait que je suis nul, mais plutôt que je viens de décevoir mon patron et que je me sens coupable pour ça)
• Associée à un échec, une perte, un abandon, mais à saveur oedipienne (échec des efforts de séduction et de compétition) (perte relationnelle qui nous envoie un message qu’on n’est pas si hot que ça)
• Le surmoi est sévère (on se tape sur la tête pour avoir été aussi peu à la hauteur des enjeux.

Question 34

Décrire la dépression limite.

Answer 34

• La dépression est narcissique
• Ce qui est perdu: le bon objet interne qui n’a jamais été intériorisé de façon permanente; la douleur est liée au sentiment de non valeur ou de honte (je perds ma béquille narcissique, je perds la présence de l’autre qui me sert de validation, donc je suis exposé à mon Idéal du Moi fou qui me dit comment je ne suis pas bon pour qu’on soit avec moi, honte profonde)
• Associée à ce qui est considéré comme une perte de l’objet ou un abandon (ce n’est pas l’amour de l’objet qu’on a peur de perdre, c’est le lien à l’objet)
• L’Idéal du Moi est excessivement exigeant et il provoque une honte intense
• L’état dépressif chronique et latent est également appelé dépressivité (on est vulnérable à la dysphorie narcissique)

Question 35

Décrire la dépression psychotique.

Answer 35

• La dépression est un effondrement; elle se manifeste par la mélancolie (ou la manie) avec hallucinations ou délires (fragmentation de l’identité car elle est si fragile, l’autre est un organe interne, on a besoin de l’autre pour vivre, car on est tellement dépendant de l’autre que c’est quasi lui qui décide pour nous)
• Ce qui est perdu: l’objet fusionné au moi, donc le moi; la toute-puissance; la douleur est liée à un sentiment profond d’impuissance; la manie est vue comme une défense contre cette perte de toute-puissance (souvent la solution à ça c’est de la toute-puissance, la manie vient colmater la dépression mélancolique)
• Est associée à des pertes vécues comme des parties importantes de soi (relations narcissiques) (peut être aussi une perte d’emploi ou des situations anodines, mais qui viennent toucher à des relations importantes, à un organe)
• Le «Surmoi» primitif attaque violemment et sadiquement le Moi (la personne peut avoir des délires de persécutions et mm vouloir se tuer)

Question 36

Pourquoi avoir créé le PDM-2?

Answer 36

Effort conjoint d’organismes psychanalytiques pour offrir un complément au DSM

Question 37

Le PDM-2 propose une évaluation de la personnalité en 3 axes, élaborer.

Answer 37

-Syndromes de personnalité (axe P)
1. Niveau d’organisation de la personnalité:
Niveau de santé
Niveau névrotique
Niveau borderline
Niveau psychotique
2. Styles ou types de personnalité (12 prototypes)
-Profils de fonctionnement mental (axe M) (l’organisation de la personnalité fait intervenir des processus mentaux)
-Patterns de symptômes (+exp. subjective) (axe S) (présentation de symptômes plus “clinician friendly”, on va plus loin que la présentation des symptômes, on parle bcp d’expériences subjectives)

Question 38

Quelle est la principale différence entre le PDM-1 et le PDM-2?

Answer 38

Le changement principal par rapport à la 1ère version est l’évaluation dimensionnelle. Le PDM-2 propose une approche dimensionnelle.

Question 39

Donc, les 3 axes sont évaluées sur une échelle dimensionnelle. Expliquer.

Answer 39

-Du niveau global d’organisation de la personnalité (1-10)
Santé: 9-10
Névrotique: 6-8
Borderline: 3-5
Psychotique: 1-2
-Des composantes de l’évaluation structurale (identité, relations d’objet, défenses, épreuve réalité) (on peut se prononcer sur ces éléments en fct de l’échelle de 1 à 10)
-Des styles de personnalité (chacun d’eux est aussi évalué sur une échelle dimensionnelle)
-D’aspects du fonctionnement mental (idem)
-De patterns de symptômes (idem)
*Voir doc studium

Question 40

Comment s’organisent les niveaux d’organisation de la personnalité (générale) dans le PDM-2?

Answer 40

• 3 niveaux pathologiques, comme pour Kernberg et Bergeret (névrotique, borderline, psychotique)
  a) Ajout d’un niveau de santé (si la personne a des ressources, c’est bon de le dire)
• Dans la personnalité saine
  a) Les individus peuvent devenir symptomatiques en période de stress
  b) Ils ont des modes de coping préférés mais flexibles
  c) Ils ont un style de personnalité (ex. pessimisme) mais pas un trouble (ex. dépressif)
• La 1ère version du PDM n’avait pas de niveau psychotique (trop controversé)

Question 41

Décrire l’axe P (styles ou types de personnalité) du PDM-2.

Answer 41

-Correspond à l’axe II du DSM.
-Ces styles-là, on les retrouve à un niveau borderline, névrotique et psychotique. À l’intérieur de chacun des styles, on a des variantes, des façons d’exprimer chacun d’eux.
Par exemple: le style dépressif (ressemble au dépressif masochiste de Kernberg). On peut avoir un style dépressif plus introjectif (autocritique), plus anaclitique (dépendant) ou plus dans une défense hypomaniaque (contra-dépressif: la dynamique de la personnalité est dépressive, mais il y a une défense maniaque par-dessus)
Contraphobique = se “pitch” dans leur phobie au lieu de l’éviter.
Somatisant = (ajout), exprimer les conflits dans le corps
Diapo 54

Question 42

Chacun des styles de personnalité dans le PDM-2 sont résumés, décris et détaillés sur toutes sortes de processus à la fin de la section. Donner un exemple avec la personnalité borderline.

Answer 42

• Patterns de constitution-maturation: Difficultés congénitales avec la régulation des émotions, l’intensité, l’agression, la capacité à s’apaiser (tout ça, il peut y avoir des bases génétiques à ça)
• Préoccupation/tension centrale: Cohésion de soi vs fragmentation; attachement engouffrant vs désespoir d’abandon (enjeux de la personnalité centraux)
• Affects centraux: Affects intenses en général, surtout la rage, la honte et la peur
• Croyance pathologique à propos de soi: «Je ne sais pas qui je suis; j’habite des états du soi dissociés plutôt que d’avoir un sentiment de continuité»
• Croyance pathologique à propos des autres: «Les autres sont unidimensionnels et définis par leurs effets sur moi, plutôt que par une impression de leur psychologie individuelle complexe»
• Façon centrale de se défendre: Clivage, identification projective, déni, dissociation, acting out et autres défenses primitives

Question 43

Pourquoi n’y avait-il pas de style borderline dans le PDM 1ère édition?

Answer 43

-«Borderline» qualifiait un niveau de sévérité de l’organisation de la personnalité exclusivement
-Le style borderline (ou la présentation caractérielle du TPB) était compris dans les autres styles, dont particulièrement:
La personnalité narcissique
La personnalité masochiste (relationnelle)
La personnalité dépressive (anaclitique)
La personnalité dépendante
La personnalité hystérique-histrionique
La personnalité dissociative (retirée du PDM-2)
-Le PDM-2 inclut maintenant un style borderline

Question 44

L’axe M (fonctionnement mental) du PDM-2 se compose en 4 sections, les définir.

Answer 44

-Processus cognitifs et affectifs
1. Capacité de régulation, attention et apprentissage
2. Capacité de variété, communication et compréhension des affects
3. Capacité de mentalisation et de fonction réflexive
-Identité et relations
4. Capacité de différenciation et d’intégration (identité) (= critère A)
5. Capacité pour les relations et l’intimité
6. Régulation de l’estime de soi et qualité de l’expérience interne
-Défense et coping
7. Contrôle et régulation des impulsions
8. Fonctionnement défensif
9. Adaptation, résilience et forces
-Conscience et direction de soi
10. Capacité d’auto-observation (introspection)
11. Capacité à construire et utiliser des critères internes et idéaux
12. Sens et buts (meaning and purpose)
Diapo 61

Question 45

Décrire l’axe S (patrons de symptômes: expérience subjective) du PDM-2.

Answer 45

-S’aligne sur les catégories du DSM-5 (mais il y en a moins)
-En diffère par une description de l’expérience subjective associée aux symptômes. Inclut:
Les états affectifs
Les patterns cognitifs
Les états somatiques
Les patterns relationnels
Parfois l’expérience subjective du thérapeute
Une illustration clinique
Et des explications au sujet de certains processus pertinents (ex. Qu’est-ce qu’un trauma?)
Diapo 63

Question 46

Quelles sont les implications de l’approche structurale en clinique?

Answer 46

-Penser aux TP en fonction de processus psychologiques sous-jacents élargit leur définition, comparé au DSM
-Par exemple, l’angoisse d’abandon «limite» peut se manifester de plusieurs façons:
Des efforts frénétiques pour éviter l’abandon (DSM)
Une attitude de rejet de l’autre (avant d’être abandonné)
Une attitude contradépendante: hyperautonomie ou mépris de la dépendance (ex. trouble évitant, schizoïdie) (mais en arrière de ça, il y a un prob de dépendance)
Des réactions extrêmes face à l’abandon (ex. dépression majeure, symptôme psychosomatique)
-Penser aux TP en termes de processus psychologiques sous-jacents permet d’identifier des fonctions de la personnalité qui vont orienter plus directement le traitement des TP
-Par exemple, le niveau de sévérité de l’organisation de la personnalité va informer le thérapeute, au-delà des symptômes
Les dépressions névrotique, limite et psychotique vont chacune être abordée différemment
-Cependant, le style de la personnalité va également influencer comment la psychothérapie va être menée
Un TP histrionique va être abordé différemment d’un TP paranoïde

Question 47

Quelles sont les limites des modèles d’organisation de la personnalité?

Answer 47

• Validité des modes d’organisation n’est pas démontrée (la recherche est jeune…)
• Accord entre observateurs (fidélité) plus difficile à cause du niveau d’inférence requis
• Risque d’inférences «sauvages» ou surinterprétées
• Difficile de mener une entrevue structurale
• Le diagnostic structural (DS) en soi (3 niveaux d’organisation) n’est pas suffisant pour orienter le traitement: il faut ajouter des informations fonctionnelles (fonctionnement mental, traits de personnalité, etc.)
• Le DS peut conduire à une approche catégorielle de la personnalité (à 3 cases) (on oublie qu’il s’agit d’un modèle dimensionnel. Je dirais 3 dimensions: importance des enjeux névrotique, borderline et psychotique.)