Cours 4 et 5 - DSM-5

Question 1

Que veut dire “l’ontologie récapitule la philologie”?

Answer 1

• Qu’est-ce qui est comme affaire qu’est la psychopathologie? Souvent ça repose sur qu’est-ce qu’on en dit. Ce qui est se reflète dans le développement du langage qui en parle.
• Autrement dit, le DSM façonne la notion (profane ou professionnelle) de psychopathologie ou maladie mentale. Le DSM = psychopathologie
• Il y a donc risque de réifier (chosifier) (à faire comme si ce qu’on en dit = la réalité/la bible sur la psychopatho) le concept de maladie mentale et de perdre de vue qu’il s’agit d’une fiction, d’une spéculation arbitraire, élaborée pour faciliter le travail clinique

Question 2

Donner un avertissement inscrit dans le DSM-5.

Answer 2

«La formulation de cas clinique, pour tout patient, doit comprendre un résumé attentif de l’histoire clinique ainsi qu’un résumé concis des facteurs sociaux, psychologiques et biologiques qui ont pu contribuer au développement d’un trouble mental donné. Poser un diagnostic de trouble mental, en conséquence, ne saurait se limiter à simplement cocher des symptômes présents dans les listes de critères diagnostiques » «Malgré plusieurs décennies d’efforts scientifiques pour développer les listes de critères diagnostiques pour les troubles inclus dans la section II, il est généralement admis que l’ensemble des diagnostics catégoriels ne permet pas de décrire parfaitement l’éventail complet des troubles mentaux dont les individus souffrent et auxquels les cliniciens du monde entier sont quotidiennement confrontés » Il dit lui-même que le DSM n’est pas suffisant pour comprendre la psychopathologie et pour aider les gens.

Question 3

Décrire brièvement le développement du DSM.

Answer 3

Diapo 5

Question 4

Pourquoi le DSM-III constitue-t-il en quelques sortes une révolution?

Answer 4

-Les DSM-I et II proposaient une approche dimensionnelle de troubles décrits par leur étiologie (conflits névrotiques) (trop de gens pouvaient correspondre à ces critères-là)
-Ils étaient peu utilisés par les cliniciens psychiatres, surtout psychanalystes qui utilisaient pour traitement de choix la psychothérapie. Ils ont été créés pour des raisons statistiques (qui dans la pop avait un trouble mental).
-Les psychiatres étaient les seuls professionnels à offrir des traitements en santé mentale
Diapo 7 à 9
-Les changements apportés au DSM-III sont dramatiques et proposent essentiellement: Une approche basée sur les symptômes et un évitement de considérations étiologiques (causes) (accent sur le visible ou que les gens rapportent plutôt que sur l’invisible)
-Changement vu comme une «victoire de la science sur l’idéologie» (approche médicale, on débarrasse le DSM de tout le charlatanisme psychanalytique)
-Ces changements n’ont pourtant pas été inspirés par l’avancement des connaissances en psychiatrie

Question 5

Pourquoi dit-on du DSM-III que ça comme été une tempête parfaite?

Answer 5

Car il y a eu une combinaison de facteurs qui ont forcé des prises de décisions pour faire un virage dans le diagnostic et dans l’identité professionnelle des psychiatres.

Question 6

Quelles ont été les multiples pressions (de cette tempête parfaite) qui ont convergé pour façonner le DSM-III?

Answer 6

-Le remboursement des frais de psychothérapie
Il fallait des traitements efficaces pour de vraies maladies (n’importe qui qui avait un mal de vivre pouvait aller voir un psychanalyste 3x/sem, donc c’était un gouffre financier pour les compagnies d’assurance)
-La désinstitutionnalisation
Pas assez de traiter les YAVIS (young, attractive, verbal, intelligent, successful) Les psychiatres/psychanalystes ont surtout des bureaux privés et ont surtout des clients qui peuvent se permettre des bureaux privés (YAVIS) (ya pleins de gens sur les antipsychotiques qui ne sont pas pris en charge, ça incite les psychiatres à s’armer de connaissances)
-La montée des autres disciplines professionnelles en santé mentale
Les psychologues faisaient de la psychothérapie à coût moindre
-La justification de l’efficacité des traitements par la recherche empirique
Fallait un diagnostic précis et fidèle pour étudier les traitements

Question 7

Quels ont été les effets de cette tempête parfaite du DSM-III, de cette vague-là?

Answer 7

• Médicalisation de la psychiatrie
• Élimination de la psychanalyse
• Les compagnies pharmaceutiques se sont emparées de l’opportunité de traiter tous ces troubles «distincts» (pour faire plein de cash)
• Les chercheurs du domaine biomédical devenaient plus influents que les cliniciens

Question 8

Quels ont été les changements qu’on voulait apporter initialement au DSM-5?

Answer 8

-Mis en branle avec la volonté de changer de paradigme: passer d’un modèle catégoriel-syndromal à un modèle dimensionnel-biologique
-Les dimensions devaient pouvoir avoir une portée transdiagnostique
Résolvant ainsi le problème de la comorbidité
-L’APA a reculé parce que les connaissances actuelles ne permettent pas d’opérer ce virage
Diapo 15

Question 9

Quels sont les différences entre le DSM-5 et le DSM-IV-TR?

Answer 9

• Pas beaucoup finalement
• Diagnostic multiaxial abandonné
• Ordre des chapitres:
  a) chronologie neurodéveloppementale (les 1ers chapitres sont surtout des déficits génétiques dans l’enfance et les derniers sont des troubles qu’on voit surtout à l’âge adulte)
  b) troubles intériorisés, vers extériorisés, troubles neurocognitifs, autres
• Quelques diagnostics ajoutés, quelques-uns éliminés
• Un paquet de petits ajustements
• Les troubles de personnalités sont identiques au DSM-IV

Question 10

Quelles sont les cooccurrence du diagnostic de TPB avec d’autres diagnostics?

Answer 10

Diapo 17

Question 11

Quelle est la définition de l’humeur?

Answer 11

-État affectif durable (entre quelques heures et quelques jours ou plus) dont le déclencheur est plus ou moins précis et qui est ressenti de manière diffuse (peut durer des années)
À distinguer de l’émotion
-Bien qu’il peut se limiter à être soit positif ou négatif (de bonne ou mauvaise humeur), l’état est souvent dépressif, euphorique, colérique ou anxieux

Question 12

Classiquement, comment est-ce que la psychiatrie définit les troubles de l’humeur?

Answer 12

Classiquement, la psychiatrie définit des troubles de l’humeur qui font intervenir soit la dépression (unipolaire) ou la manie (bipolaire)

Question 13

D’où provient la notion d’humeur?

Answer 13

La source de la notion d’humeur est à situer dans les travaux d’Hippocrate qui cherchait à définir l’impact sur le comportement de la circulation de différents fluides corporels

• le sang (cœur) – joyeux
• la bile noire (rate) – dépressif
• la bile jaune (foie) – colérique
• la lymphe (cerveau) – calme/froid

Question 14

Comment sont classés les troubles dépressifs dans le DSM-5?

Answer 14

-La grande catégorie «troubles de l’humeur» a été scindée en 2: troubles bipolaires (plus proches de la psychose) et troubles unipolaires dépressifs (la présente catégorie).
-Ne sont plus classés avec les troubles bipolaires
-Caractéristique commune: présence d’une humeur triste, vide ou irritable, accompagnée de changements somatiques ou cognitifs qui affectent significativement la capacité de fonctionner de l’individu (p. 155)
-Les troubles principaux sont:
Trouble disruptif avec dysrégulation émotionnelle
Mais trouble de l’enfance
Trouble dépressif caractérisé (majeur)
Trouble dépressif persistant (dysthymie)
Trouble dysphorique prémenstruel

Question 15

Quels sont les critères diagnostics de trouble dépressif caractérisé (majeur)?

Answer 15

A. Au moins 5 des symptômes suivants sont présents pendant un même période de 2 semaines et représentent un changement par rapport au fonctionnement antérieur; au moins un des symptômes est soit 1), soit 2) (on change de personnalité, un univers subjectif qualitativement différent de notre état habituel)
1) humeur dépressive présente quasiment toute la journée, presque tous les jours, signalée par la personne (ex. se sent triste ou vide, sans espoir) ou observée par les autres (ex. pleure)
2) diminution marquée de l’intérêt ou du plaisir pour toutes ou presque toutes les activités quasiment toute la journée, presque tous les jours (signalée par la personne ou observée par les autres) (= anhédonie)
3) perte ou gain de poids significatif (ex. modification du poids corporel excédant 5% en 1 mois) ou diminution ou augmentation de l’appétit presque tous les jours
4) insomnie ou hypersomnie presque tous les jours
5) agitation ou ralentissement psychomoteur presque tous les jours (constaté par les autres, non limité à un sentiment subjectif de fébrilité ou de ralentissement) (parle et pense vrm plus lentement, c spectaculaire)
6) fatigue ou perte d’énergie presque tous les jours
(3 à 6 = symptômes végétatifs/biologiques)
7) sentiment de dévalorisation ou de culpabilité excessive ou inappropriée (qui peut être délirante) presque tous les jours (pas seulement se reprocher ou se sentir coupable d’être malade)
8) diminution de l’aptitude à penser ou à se concentrer ou indécision, presque tous les jours (signalée par la personne ou observée par les autres)
9) pensées de mort récurrentes (pas seulement une peur de mourir), idées suicidaires récurrentes sans plan précis, tentative de suicide ou plan précis pour se suicider
B. Les symptômes induisent une détresse cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants (ce critère veut s’assurer que c’est pathologique)
C. L’épisode n’est pas imputable aux effets physiologiques d’une substance ou à une autre affection médicale (ce critère permet de s’assurer que c’est pas biologique)
Note: les critères A-C définissent un épisode dépressif caractérisé
Note: attention au deuil…
D. La survenue de l’épisode dépressif caractérisé n’est pas mieux expliquée par un trouble schizoaffectif, une schizophrénie, un trouble schizophréniforme, un trouble délirant ou d’autres troubles spécifiés ou non spécifiés du spectre de la schizophrénie ou d’autres troubles psychotiques
E. Il n’y a jamais eu auparavant d’épisode maniaque ou hypomaniaque
(D et E s’assurent que ce n’est pas un autre trouble mental)

Question 16

Est-ce une dépression typique de quelque chose? Qu’est-ce que la psychiatrie entend par dépression? Il y a une dépression typique et une atypique. Quelles sont les caractéristiques mélancoliques qui permettent de qualifier le trouble dépressif (plus biologique)?

Answer 16

A. L’un des éléments suivants a été présent au cours de la période la plus grave de l’épisode actuel:
1) perte de plaisir pour toutes ou presque toutes les activités
2) absence de réactivité aux stimuli habituellement agréables (ne se sent pas beaucoup mieux, même temporairement, lorsqu’un événement agréable survient)
B. Trois éléments (ou plus) parmi les suivants:
1) qualité particulière de l’humeur dépressive caractérisée par un abattement profond, un sentiment de désespoir et/ou une morosité ou ce que l’on appelle habituellement une anesthésie affective
2) dépression régulièrement plus marquée le matin
3) réveil matinal précoce (au moins 2 heures avant l’heure habituelle du réveil)
4) agitation ou ralentissement psychomoteur marqué
5) anorexie ou perte de poids significative
6) culpabilité excessive ou inappropriée

Question 17

Quels sont les critères diagnostiques du trouble dépressif persistant (dysthymie)?

Answer 17

A. Humeur dépressive présente quasiment toute la journée, plus d’un jour sur 2, signalée par la personne ou observée par les autres, pendant au moins 2 ans (mais si on est 3 mois sans humeur dépressive, faut recommencer)
B. Quand le sujet est déprimé, il présente au moins 2 des symptômes suivants:
1) perte d’appétit ou hyperphagie
2) insomnie ou hypersomnie
3) baisse d’énergie ou fatigue
4) faible estime de soi
5) difficultés de concentration ou difficultés à prendre des décisions
6) sentiments de perte d’espoir
C. Au cours de la période de 2 ans de perturbation thymique, la personne n’a jamais eu de période de plus de 2 mois consécutifs sans présenter les symptômes des critères A et B
D. Les critères de trouble dépressif caractérisé peuvent être présents d’une manière continue pendant 2 ans
E. Il n’y a jamais eu d’épisode maniaque ou hypomaniaque, et les critères du trouble cyclothymique n’ont jamais été réunis
F. Le trouble n’est pas mieux expliqué par un trouble psychotique (plusieurs sont énumérés)
G. Les symptômes ne sont pas imputables aux effets physiologiques directs d’une substance (ex. une drogue donnant lieu à abus, un médicament) ou d’une autre affection médicale (ex. hypothyroïdie)
H. Les symptômes entraînent une détresse cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants

Question 18

Quels sont les modèles de la dépression?

Answer 18

Normal
-Réaction à une perte: tristesse, peine
Pathologique
-Manque d’émotion positive, d’auto-renforcement, lié à une carence: anhédonie, manque de vitalité, d’énergie
-Résignation apprise (learned helplessness): impuissance douloureuse
-Soi critiqué, dévalorisé, abîmé par les attaques: culpabilité, honte (manque d’estime de soi), auto-agression (dépression autocritique)
-Soi incomplet, ayant subi une perte inélaborable: vide, détresse (dysphorie) (dépression anaclitique)
*Ces 2 derniers modèles s’appliquent au TPB

Question 19

Le deuil pathologique était-il considéré comme un trouble dépressif selon le DSM-IV?

Answer 19

-Selon le DSM-IV, un deuil pathologique est un épisode dépressif suite à une perte qui:
1. Dure plus de 2 mois
2. Perturbe le fonctionnement de façon marquée
3. A pour symptôme: Un manque marqué d’estime de soi
4. Des idées suicidaires
5. Des symptômes psychotiques
6. Un ralentissement psychomoteur
-Deuil pathologique = dépression = maladie
-Un critère d’exclusion empêchait d’attribuer un ÉDC si le deuil n’était pas jugé pathologique
*Deuil pathologique = deuil compliqué ou prolongé: plus long et plus de détresse. Environ 10% des endeuillés.
Les 6 signes constituent ce qui différencie une «dépression non-compliquée» (réaction normale à un stresseur, ou tristesse) d’une «dépression compliquée» Les dépressions non-compliquées constituent entre 17 et 45% des cas de dépression majeure diagnostiqués avec le DSM.

Question 20

Qu’en dit le DSM-5 sur le deuil pathologique?

Answer 20

-La version 5 du DSM élimine le critère d’exclusion du deuil
Est remplacé par une discussion du deuil et de la dépression dans le texte
-Logique: la perte d’un proche n’est pas un stresseur différent des autres stresseurs qui sont à la base d’un épisode dépressif
La perte d’un emploi par exemple
-Certains critiques pensent que l’on aurait plutôt dû élargir le critère d’exclusion à tous les contextes de perte
Diapo 31 à 34

Question 21

Maintenant, quelles sont les qualités de la dépression borderline?

Answer 21

-Les auteurs s’entendent pour dire que la dépression borderline est qualitativement ou phénoménologiquement différente de la dépression majeure
-Avec ou sans dépression majeure, et en contrôlant l’effet de l’intensité de la dépression, la dépression vécue par une personne ayant un TPB est plus interpersonnelle
-Elle se manifeste par:
Un sentiment de vide
Un sentiment de solitude
Du désespoir vis-à-vis des relations d’attachement
Une affectivité négative (dysphorie/douleur) diffuse et labile

Question 22

Comment serait la tristesse chez les borderline?

Answer 22

Une analyse qualitative de l’expérience de la tristesse chez des borderline a été associée aux thèmes suivants:
-Agression
-Relation brisée par l’autre
-Affects négatifs indifférenciés
-Soi inadéquat
-Expériences débordantes
-(Pas d’expérience de perte) (plutôt au niveau interpersonnel)
Le borderline semble donc se vivre comme endommagé par une relation saturée d’hostilité et de ruptures subies, donc le borderline ne semble pas être un dépressif.

Question 23

Maintenant sur le versant atypique de la dépression majeure, quelles sont les caractéristiques atypiques (vs caractéristiques mélancoliques)?

Answer 23

A. Réactivité de l’humeur (i.e. que les événements positifs réels ou potentiels améliorent l’humeur) (alors que dans la dépression plus mélancolique ça n’arrive pas car elle plus endogène)
B. 2 (ou plus) des caractéristiques suivantes:
1) prise de poids ou augmentation de l’appétit significatif significative
2) hypersomnie
3) membres «en plomb» (i.e. sensation de lourdeur, «de plomb», dans les bras et les jambes)
4) la sensibilité au rejet dans les relations est un trait durable (i.e. qu’elle n’est pas limitée aux épisodes de trouble thymique) qui induit une altération significative du fonctionnement social ou professionnel
C. Ne répond pas aux critères «avec caractéristiques mélancoliques» ou «avec caractéristiques catatoniques» au cours du même épisode

Question 24

Quels sont les critères de l’épisode hypomaniaque dans le trouble bipolaire de type II?

Answer 24

A. Une période nettement délimitée durant laquelle l’humeur est élevée (bonne humeur), expansive ou irritable de façon anormale et persistante, avec une augmentation anormale et persistante de l’activité ou du niveau d’énergie, persistant la plupart du temps, presque tous les jours, pendant au moins 4 jours consécutifs (on top of the world, ++ ES)
B. Au cours de cette période de perturbation de l’humeur et d’augmentation de l’énergie ou de l’activité, au moins 3 des symptômes suivants (4 si l’humeur est seulement irritable) sont présents avec une intensité significative et représentent un changement notable par rapport au comportement habituel:
1) augmentation de l’estime de soi ou idées de grandeur
2) réduction du besoin de sommeil (ex. le sujet se sent reposé après seulement 3 heures de sommeil) (dans les épisodes maniaques, peuvent passer des jours sans dormir)
3) plus grande communicabilité que d’habitude ou désir constant de parler
4) fuite des idées ou sensations subjectives que les pensées défilent
5) distractibilité (ex. l’attention est trop facilement attirée par des stimuli extérieurs sans importance ou non pertinents) rapportée ou observée
6) augmentation de l’activité orientée vers un but (social, professionnel, scolaire ou sexuel) ou agitation psychomotrice
7) engagement excessif dans des activités à potentiel élevé de conséquences dommageables (ex. la personne se lance sans retenue dans des achats inconsidérés, des conduites sexuelles inconséquentes ou des investissements commerciaux déraisonnables) (le TPB veut sortir d’un état dysphorique avec que l’hypomaniaque est trop hot)
C. L’épisode s’accompagne de modifications indiscutables du fonctionnement, qui diffère de celui du sujet hors période symptomatique
D. La perturbation de l’humeur et la modification du fonctionnement sont manifestes pour les autres
E. La sévérité de l’épisode n’est pas suffisante pour entraîner une altération marquée du fonctionnement professionnel ou social, ou pour nécessiter une hospitalisation. S’il existe des caractéristiques psychotiques, l’épisode est, par définition, maniaque
F. L’épisode n’est pas imputable aux effets physiologiques d’une substance (ex. substance donnant lieu à abus, médicament ou autre traitement). Note: un épisode hypomaniaque complet qui apparaît au cours d’un traitement antidépresseur (ex. médicament, sismothérapie) mais qui persiste et remplit les critères complets d’un épisode au-delà du simple effet physiologique de ce traitement doit être diagnostiqué comme un épisode hypomaniaque. Toutefois, la prudence s’impose car 1 ou 2 symptômes (en particulier une augmentation de l’irritabilité, de la nervosité ou de l’agitation après la prise d’un antidépresseur) ne sont pas suffisants pour un diagnostic d’épisode hypomaniaque, et ne sont pas obligatoirement indicatifs d’une diathèse bipolaire
Note: les critères A-F définissent un épisode hypomaniaque. Les épisodes hypomaniaques sont fréquents dans le trouble bipolaire I mais ne sont pas nécessaires pour poser ce diagnostic

Question 25

Quels sont les critères du trouble bipolaire de type II?

Answer 25

A. Les critères ont été rencontrés pour au moins un épisode hypomaniaque et au moins un épisode dépressif caractérisé B. Il n’y a jamais eu d’épisode maniaque C. L’apparition de(s) l’épisode(s) hypomaniaque(s) et de(s) l’épisode(s) dépressif(s) n’est pas mieux expliquée par un trouble schizoaffectif, une schizophrénie, un trouble schizophréniforme, un trouble délirant, ou un autre trouble spécifié ou non spécifié du spectre de la schizophrénie et autres troubles psychotiques D. Les symptômes de dépression ou l’imprévisibilité causés par l’alternance fréquente entre des périodes de dépression et d’hypomanie entraînent une souffrance importante ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants

Question 26

Que faut-il pour diagnostiquer immédiatement un trouble bipolaire de type I?

Answer 26

Simplement un épisode maniaque (car on sait qu'il y aura par défaut un épisode dépressif par la suite).

Question 27

Quel serait le meilleur trouble pour parler de borderlinité en terme bipolaire?

Answer 27

Le trouble cyclothymique

Question 28

Quels sont les critères du trouble cyclothymique?

Answer 28

A. Existence pendant au moins 2 ans de nombreuses périodes pendant lesquelles des symptômes hypomaniaques sont présents sans que soient réunis les critères d’un épisode hypomaniaque et de nombreuses périodes pendant lesquelles des symptômes dépressifs sont présents sans que soient réunis les critères pour un épisode dépressif caractérisé B. Durant la période de 2 ans décrite ci-dessus, les périodes hypomaniaques et dépressives ont été présentes au moins la moitié du temps et la personne n’a pas connu de plus de 2 mois consécutifs sans les symptômes C. Les critères pour un épisode dépressif caractérisé, maniaque ou hypomaniaque n’ont jamais été réunis D. Les symptômes du critère A ne sont pas mieux expliqués par un trouble schizoaffectif, une schizophrénie, un trouble schizophréniforme, un trouble délirant ou un autre trouble spécifié ou non spécifié du spectre de la schizophrénie ou un autre trouble psychotique E. Les symptômes ne sont pas imputables aux effets physiologiques d’une substance (ex. substance donnant lieu à abus, médicament) ou à une autre affection médicale (ex. hyperthyroïdie) F. Les symptômes entraînent une détresse cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants Préciser si avec détresse anxieuse

Question 29

Décrire le spectre bipolaire.

Answer 29

-Le trouble de référence est le trouble bipolaire I (au moins un épisode maniaque avéré) (le niveau maximum) -Le spectre est un continuum de troubles se situant entre un état d’humeur normale et le trouble bipolaire I (bipolar spectrum) -Selon Akiskal, la bipolarité est sous-estimée; elle constituerait 50% des troubles de l’humeur (plutôt que le 20% reconnu aujourd’hui) et toucherait 5% de la population -le spectre bipolaire inclut entre autres le trouble bipolaire II, les caractéristiques atypiques de la dépression majeure et le TPB Autrement dit (selon Akiskal): -Trouble bipolaire I: présence de manie -Trouble bipolaire I½: dépression avec hypomanie « élargie » (sous-manie) -Trouble bipolaire II: dépression avec hypomanie -Trouble bipolaire II½: dépressions cyclothymiques -Trouble bipolaire III: hypomanie associée à la prise d’antidépresseurs -Trouble bipolaire III½: bipolarité masquée – et démasquée – par l’abus de stimulants -Trouble bipolaire IV: dépression hyperthymique (dépression tardive sur tempérament hyperthymique) -Autres (bipolaires V et VI?): dépression avec caractéristiques atypiques, troubles saisonniers, etc. À mieux documenter empiriquement

Question 30

Quelles sont les caractéristiques du tempérament cyclothymique?

Answer 30

-Pattern chronique mais sous-clinique (type de personnalité) d’alternance de l’humeur (6% de la population) -Passent quelques jours dans chaque phase et peu de temps dans un état normal (euthymique) -3 sur 5 pour chaque série, pendant toute la vie : -Série 1 : 1) hypersomnie vs besoin moindre de dormir (passeraient d'un état à l'autre pour chaque critère) 2) auto-absorption introvertie vs recherche désinhibée des autres 3) taciturne (parle peu) vs jasant 4) pleur inexpliqués vs humour gai 5) inertie psychomotrice vs poursuite agitée d’activités Série 2 : 1) léthargie et inconfort somatique vs eutonie (sentiment de bonne forme physique) 2) émoussement des sens vs acuité des perceptions 3) lenteur d’esprit vs pensée aiguisée 4) estime de soi branlante, i.e. alternance entre une estime de soi basse et une confiance extrême 5) rumination pessimiste vs optimisme et attitude insouciante

Question 31

Parlons de cette diathèse "cyclothymique".

Answer 31

-Selon Akiskal, le TPB serait l’expression de la même diathèse que pour le trouble bipolaire: un tempérament cyclothymique (c ancré dans la biologie, le fait de switcher d'un état à un autre). -Le TPB devrait donc être compris comme un trouble de l’humeur, et non comme: un trouble impulsif la conséquence de carences du développement ou comme causé par des expériences traumatiques -Implications: le traitement devrait tenter de réduire l’effet de cette diathèse, par la médication principalement (la mm qu'on donnerait à des bipolaires) -Tous ne sont pas d’accord: certains affirment que la qualité de l’humeur chez le TPB est distincte (voir Gunderson qui suit) *La pharmacothérapie n'aiderait pas les borderlines, ce qui leur faudrait c'est la psychothérapie (la personne apprend à agir avec les autres et elle-mm)

Question 32

Comparer le TPB au trouble bipolaire II.

Answer 32

Diapo 50

Question 33

Quels sont les critères du trouble de stress post-traumatique?

Answer 33

A. Exposition à la mort effective ou à une menace de mort, à une blessure grave ou à des violences sexuelles d’une (ou de plusieurs) des façons suivantes: 1. En étant directement exposé à un ou à plusieurs événements traumatiques 2. En étant témoin direct d’un ou de plusieurs événements traumatiques survenus à d’autres personnes 3. En apprenant qu’un ou plusieurs événements traumatiques sont arrivés à un membre de la famille proche ou à un ami proche. Note: Dans le cas de mort effective ou de la menace de mort d’un membre de la famille ou d’un ami, le ou les événements doivent avoir été violents ou accidentels 4. En étant exposé de manière répétée ou extrême aux caractéristiques aversives du ou des événements traumatiques (ex. intervenants de première ligne rassemblant des restes humains; policiers exposés à plusieurs reprises à des faits explicites d’abus sexuels d’enfants) Note: Ce critère ne s’applique pas à des expositions par l’intermédiaire de médias électroniques, télévision, films ou images, sauf quad elles surviennent dans le contexte d’une activité professionnelle B. Présence d’un (ou de plusieurs) des symptômes envahissants suivants associés à un ou plusieurs événements traumatiques et ayant débuté après la survenue du ou des événements traumatiques en cause: 1. Souvenirs répétitifs, involontaires et envahissants du ou des événements traumatiques provoquant un sentiment de détresse 2. Rêves répétitifs provoquant un sentiment de détresse dans lesquels le contenu et/ou l’affect du rêve sont liés à l’événement/aux événements traumatiques 3. Réactions dissociatives (ex. flashbacks) au cours desquelles le sujet se sent ou agit comme si le ou les événements traumatiques allaient se reproduire (De telles réactions peuvent survenir sur un continuum, l’expression la plus extrême étant l’abolition complète de la conscience de l’environnement) 4. Sentiment intense ou prolongé de détresse psychique lors de l’exposition à des indices internes ou externes évoquant ou ressemblant à un aspect du ou des événements traumatiques en cause 5. Réactions physiologiques marquées lors de l’exposition à des indices internes ou externes pouvant évoquer ou ressembler à un aspect de ou des événements traumatiques C. Évitement (interne ou externe) persistant des stimuli associés à un ou plusieurs événements traumatiques, débutant après la survenue du ou des événements traumatiques, comme en témoigne la présence de l’une ou des 2 manifestations suivantes: 1. Évitement ou efforts pour éviter les souvenirs, pensées ou sentiments concernant ou étroitement associés à un ou plusieurs événements traumatiques et provoquant un sentiment de détresse 2. Évitement ou efforts pour éviter les rappels externes (personnes, endroits, conversations, activités, objets, situations) qui réveillent des souvenirs, des pensées ou des sentiments associés à un ou plusieurs événements traumatiques et provoquant un sentiment de détresse D. Altérations négatives des cognitions et de l’humeur associées à un ou plusieurs événements traumatiques, débutant ou s’aggravant après la survenue du ou des événements traumatiques, comme en témoigne 2 (ou plus) des éléments suivants: 1. Incapacité de se rappeler un aspect important du ou des événements traumatiques (typiquement en raison de l’amnésie dissociative et non pas à cause d’autres facteurs comme un traumatisme crânien, l’alcool ou des drogues) 2. Croyances ou attentes négatives persistantes et exagérées concernant soi-même, d’autres personnes ou le monde (ex. « Je suis mauvais », « on ne peut faire confiance à personne », « le monde entier est dangereux », « mon système nerveux est complètement détruit pour toujours ») 3. Distorsions cognitives persistantes à propos de la cause ou des conséquences d’un ou de plusieurs événements traumatiques qui poussent le sujet à se blâmer ou à blâmer d’autres personnes 4. État émotionnel négatif persistant (ex. crainte, horreur, colère, culpabilité ou honte) 5. Réduction nette de l’intérêt pour des activités importantes ou bien réduction de la participation à ces mêmes activités (anhédonie) 6. Sentiment de détachement d’autrui ou bien de devenir étranger par rapport aux autres 7. Incapacité persistante d’éprouver des émotions positives (ex. incapacité d’éprouver bonheur, satisfaction ou sentiment affectueux) E. Altérations marquées de l’éveil et de la réactivité associés à un ou plusieurs événements traumatiques, débutant ou s’aggravant après la survenue du ou des événements traumatiques, comme en témoignent 2 (ou plus) des éléments suivants: 1. Comportement irritable ou accès de colère (avec peu ou pas de provocation) qui s’exprime typiquement par une agressivité verbale ou physique envers des personnes ou des objets 2. Comportement irréfléchi ou autodestructeur 3. Hypervigilance 4. Réaction de sursaut exagérée 5. Problèmes de concentration 6. Perturbation du sommeil (ex. difficulté d’endormissement ou sommeil interrompu ou agité) F. La perturbation (symptômes des critères B, C, D et E) dure plus d’un mois G. La perturbation entraîne une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants H. La perturbation n’est pas imputable aux effets physiologiques d’une substance (ex. médicament, alcool) ou à une autre affection médicale Préciser si: Vient avec symptômes dissociatifs: 1. Dépersonnalisation 2. Déréalisation Note: Pour retenir ce sous-type, les symptômes dissociatifs ne doivent pas être imputables aux effets physiologiques d’une substance (ex. période d’amnésie [blackouts], manifestations comportementales d’une intoxication alcoolique aiguë) ou à une autre affection médicale (ex. épilepsie partielle complexe) Vient avec délai de l’expression: 6 mois après l’événement

Question 34

La dissociation accompagne souvent les traumas. Quelles sont les caractéristiques de la dissociation?

Answer 34

- Les troubles dissociatifs sont caractérisés par une disruption de, et/ou une discontinuité dans, l’intégration normale de la conscience, la mémoire, l’identité, l’émotion, la perception, la représentation du corps, le contrôle moteur et le comportement (DSM-5, p. 291) (cette coupure nous aide à gérer l'excès) - Ses manifestations vont du normal au pathologique: être dans la lune jusqu’aux manifestations du DSM - Métaphoriquement, ce mécanisme agit comme un disjoncteur pour gérer les excès d’intensité émotionnelle - La dissociation a une valeur adaptative à court terme, en « séparant » l’individu de l’expérience traumatique

Question 35

Quels sont les troubles dissociatifs du DSM-5?

Answer 35

- Trouble dissociatif de l’identité (personnalités multiples) (peut être très subtile) - Amnésie dissociative (ne pas se souvenir d'une grande partie de notre enfance, ou juste d'un voyage, ou juste un aspect...) - Dépersonnalisation / déréalisation (peut durer jusqu'à qq jours) - Autres troubles spécifiés

Question 36

Quels sont les critères de dépersonnalisation / déréalisation?

Answer 36

A. Expériences prolongées ou récurrentes de dépersonnalisation, de déréalisation, ou bien des 2: 1. Dépersonnalisation: Expériences d’irréalité, de détachement, ou bien d’être un observateur extérieur de ses propres pensées, de ses sentiments, de ses sensations, de son corps ou des ses actes (ex. altérations perceptives, déformation de la perception du temps, impression d’un soi irréel ou absent, indifférence émotionnelle et/ou engourdissement physique) 2. Déréalisation: Expériences d’irréalité ou de détachement du monde extérieur (ex. les personnes ou les objets sont ressentis comme étant irréels, perçus comme dans un rêve, dans un brouillard, sans vie ou bien visuellement déformés) B. Pendant les expériences de dépersonnalisation ou de déréalisation, l’appréciation de la réalité demeure intacte (on sait que ce n'est pas la réalité donc ce n'est pas du délire) C. Les symptômes sont à l’origine d’une détresse cliniquement significative ou d’une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaine importants D. La perturbation n’est pas imputable aux effets physiologiques d’une substance (ex. abus de drogues, médicament) ou à une autre affection médicale (ex. épilepsie) E. La perturbation n’est pas mieux expliquée par un autre trouble mental, comme une schizophrénie, un trouble panique, trouble dépressif caractérisé, un trouble stress aigu, un trouble stress post-traumatique ou un autre trouble dissociatif

Question 37

Selon Jerome Kroll, le TPB est essentiellement un TSPT. Pourquoi?

Answer 37

Puisque la plupart des borderlines ont une histoire d’abus. - Le TSPT/borderline présente des troubles cognitifs caractéristiques d’un TSPT (perception de nous-mm altérée, hypervigilance, reviviscence) (comment si on revivrait un trauma relationnel, abandon) - La personne qui présente un TSPT/borderline souffre avant tout d’un trouble du « flot de la conscience » puisqu’elle est condamnée à revivre les événements traumatiques dans ses relations interpersonnelles - Des images ou souvenirs traumatiques s’imposent au borderline sous la forme d’inlassables commentaires négatifs sur soi, de l’anticipation d’expériences d’abandon et d’agression et des sentiments anxieux, dépressifs et de colère concomitants - L’instabilité de l’identité, l’intolérance à la solitude et l’autodestruction seraient également associés aux expériences d’abus et à la dissociation

Question 38

Quel serait encore un meilleur candidat que le TSPT pour expliquer le TPB? Quelles sont ses caractéristiques?

Answer 38

TSPT complexe -Un traumatisme peut être moins focalisé et plus durable que dans le TSPT -Les effets sur l’individu d’un tel trauma sont différents et ils sont à la base de la proposition d’une catégorie diagnostique nouvelle: le TSPT complexe (TSPT-C) -Le TSPT-C diffère du TSPT principalement par la perte d’un sens de soi cohérent -Le TSPT-C n’est pas encore inclus dans le DSM -Le TSPT-C provient du fait d’être soumis à un contrôle totalitaire pendant des mois ou des années. Par exemple: otages, prisonniers de guerre, survivants de cultes, abus physique ou sexuel durant l’enfance -Surtout lorsqu’il se prolonge durant plusieurs phases du développement, le trauma peut compromettre la sécurité de l’attachement Pas juste des reviviscences pointues, affecte comment on se sent avec soi-même et les autres

Question 39

Quelles seraient les altérations associées au TSPT-C?

Answer 39

- De la régulation des affects. Ex. dysphorie persistante, préoccupations suicidaires chroniques, autoagression, colère explosive en alternance avec colère inhibée - De la conscience. Ex. épisodes dissociatifs transitoires, dépersonnalisation / déréalisation - De la perception de soi. Ex. sentiment d’impuissance, de honte, de culpabilité, de blâme de soi - De la perception du perpétrant (de l'autre). Ex. préoccupation de la relation avec perpétrant, impression qu’il a tout le pouvoir, idéalisation - De la relation avec les autres. Ex. isolation et retrait, recherche d’un sauveur, méfiance persistante, échecs répétés de se protéger (victimisation) - Du système de sens. Ex. perte de la foi, sentiment d’impuissance et de désespoir * Serait difficile de faire la différence avec le TPB si ce trouble était dans le DSM.

Question 40

Comment devrait toujours se faire l'évaluation des troubles mentaux?

Answer 40

- L’évaluation diagnostique requiert un jugement clinique à propos d’une catégorie d’expérience qui s’éloigne qualitativement de la normalité (approche catégorielle: la dépression majeure est qualitativement différente de la tristesse) (la personne ne peut pas se diagnostiquer elle-mm, ça prend un jugement externe, de qqun qui connaît le DSM) - Le « gold standard » (la meilleure façon) de ce genre d’évaluation est une entrevue semi-dirigée visant à assurer une couverture systématique des troubles et critères diagnostics - Plusieurs entrevues existent. La plus connue est sans doute le SCID, pour Structured Clinical Interview for DSM-5 - Cette approche est à distinguer des approches dimensionnelles et/ou par questionnaires: continuum quantitatif (vs catégorie) (selon le DSM, on l'a ou on l'a pas) et autoévaluation (vs jugement expert)