Cours 3 - Développement de la psychopathologie

Question 1

Diapo 2

Answer 1

Diapo 2

Question 2

Qui sont les auteurs des modèles développementaux de la psychopatho?

Answer 2

-Klein (années 40)
-Winnicott (années 50)
-Mahler (années 60)
-Bowlby (années 70)
-Fonagy (années 90)
Ces modèles décrivent le développement de formes de vulnérabilité de la personnalité (en interaction avec les facteurs biologiques)
*Ce sont des petits événements qui finissent par avoir un impact à long terme (microtraumatismes).

Question 3

Quels sont les événements critiques de ces modèles développementaux (macrotraumatismes)?

Answer 3

Événements critiques:
-Abus sexuels
-Abus physiques
-Réponses invalidantes
Ces événements viennent déborder les capacités de régulation et favorisent l’apparition d’un TPB
*Faut que notre personnalité, à la base, soit vulnérable. Et ces stresseurs enviro vont venir faire en sorte qu’on sera moins résilient.

Question 4

Décrire ce qu’est “l’environnement intérieur” (en contraste avec l’environnement externe).

Answer 4

• Les premières années sont déterminantes dans la formation de la personnalité
• Les relations avec les proches sont «intériorisées» (relations d’objet)
• Les relations d’objets internes sont l’union de: une représentation de soi – un affect – une représentation de l’objet (l’autre) (la représentation de soi et de l’autre est lié par un affect) Ex: l’autre étant colérique et impatient, on se sent jugé, méprisé.
• Les perceptions (ce n’est pas la réalité) de soi et des figures parentales forgées au cours des expériences précoces vont colorer comment un individu se perçoit et perçoit les autres dans la vie adulte

Question 5

Expliquer le modèle développemental de Mélanie Klein.

Answer 5

• Certains naissent avec une pulsion agressive plus forte (facteur biologique)
• Plus vulnérables à la frustration, ils sont «fixés» au stade oral, source de frustrations trop intenses
• Par une chaîne de projections et d’introjections, les objets internes deviennent sadiques et envieux (position schizo-paranoïde) (il projette sa colère sur sa mère donc il a l’impression qu’elle est très en colère. les personnes sont toutes mauvaises, donc dangereuses)
• Afin de sauver les bons objets internes, ils ont recours au mécanisme de clivage; les objets et le soi deviennent alors soit tout bons ou tout mauvais, tout gratifiants ou tout frustrants (ex il y a des bonnes parties et des mauvaises à l’intérieur de nous qui se chamaille tout le temps. On a tjrs la crainte que les mauvais détruisent les bons. Donc, grâce au clivage, on les sépare et les enferme dans des enclos séparés)
• Développe également le concept d’identification projective (forme primitive de projection (+ pathologique)): une partie de soi est «déposée» à l’intérieur de l’autre (l’autre devient l’objet qu’on projette)
• Les personnes qui ont un TPB utilisent le clivage et l’IP

Question 6

Explique le modèle développemental de Donald W. Winnicott.

Answer 6

-Le rôle de la mère est essentiel dans le développement de l’enfant («un bébé, ça n’existe pas») (sans la mère)
-Une mère suffisamment bonne assure un maintien (holding) (psychologiquement) de l’enfant et lui présente l’environnement de sorte qu’il n’est pas désillusionné trop rapidement
-Elle favorise la mise en place d’un espace transitionnel (espace imaginé) dans lequel la mère satisfaisante est «trouvée/créée» par l’enfant (j’imagine le sein et il apparaît. Je trouve ce que j’ai créé dans ma tête). Ça donne à l’enfant un sentiment de puissance et de vitalité. Transition entre fantasme et réalité.
-L’enfant utilise des objets transitionnels, substituts symboliques de la mère (doudou qui sent la mère, toutou doux comme elle), pour opérer une autonomisation progressive (donne l’impression qu’elle est là et permet de surmonter des insécurités et à un moment donné, elle devient intériorisée et ces objets ne deviennent plus nécessaires)
-La mère suffisamment bonne se laisse également utiliser par son enfant en tolérant et en «survivant» à ses attaques de colère (ce qui peut abîmer la mère, c’est lorsque celle-ci est déprimée ou devient frustrée à cause de toutes les anciennes colères surmontées)
-Si la mère n’est pas suffisamment bonne, l’enfant désillusionne trop rapidement, devient excessivement frustré et en colère
-Les objets transitionnels sont utilisés concrètement et de façon compensatoire: perversion, abus de substance, dépendances ou addictions diverses (dont relationnelles). Si la mom n’a pas été suffisamment bonne, ces objets ne peuvent fonctionner. Les enfants restent accros à ses objets, mais ça marche pas, donc amène les dépendances.
Les adultes TPB utilisent plus d’objets transitionnels que les adultes souffrant d’autres troubles mentaux
-Selon Modell (1963), les autres, dont le thérapeute, servent d’objet transitionnel au TPB
-L’enfant trop utilisé par la mère pour satisfaire ses besoins à elle, ou trop contrôlé, développe un faux soi (trouble de l’identité qui est «détournée», personnalité «as if») (va développer un soi dont la mère a besoin car c’est la seule façon de garder un lien avec l’autre)

Question 7

Expliquer brièvement le modèle développemental de Margaret Mahler. Comment conçoit-elle la “naissance psychologique de l’être humain”?

Answer 7

Conçoit la «naissance psychologique de l’être humain» comme se déroulant par phases successives:
-Phase autistique normale (0 à 1 mois) (pas de frontière entre lui et le monde)
-Phase symbiotique normale (1 à 5 mois) (moi et maman, juste nous 2 et le reste n’existe pas)
-Processus de séparation-individuation:
Phase de différenciation (5 à 9 mois) (mom n’est pas mon extension)
Période des essais (9 à 16 mois) (conscience partielle que je suis séparé de mom, lune de miel avec moi, je commence à marcher, etc.)
Phase de rapprochement (16 à 24 mois) (je ne suis pas tout puissant, qd je suis seul dans une pièce, j’ai vx mom. Mais j’ai peur de refusionner avec elle si elle vient)
Permanence de l’objet (24 à 36 mois) (je px aller dodo chez qqun sans être terrifié de perdre mom)

Question 8

Expliquer la phase de rapprochement (16 à 24 mois) dans le modèle développemental de Mahler (la phase reliée au TPB).

Answer 8

• On parle également de la «crise de rapprochement»
• L’enfant sort de sa bulle de toute-puissance et devient sensible au fait qu’il est séparé de sa mère (il peut pleurer fort); il vit alors en même temps l’angoisse d’être séparé et le désir de poursuivre son autonomisation
• L’enfant est ambivalent vis-à-vis de la mère et alterne entre des moments de rapprochement (clinging) et de prise de distance (darting away)
• L’enfant est également plus colérique et anxieux; il a moins confiance en lui et va chercher plus activement l’attention de sa mère. Bref, l’enfant à cet âge n’est pas facile: il n’est jamais content, il est plus exigeant et il ne sait pas ce qu’il veut…
• Si la mère tolère mal cette ambivalence (par ex. n’aime pas que l’enfant devienne autonome) (car elle a besoin d’être rassurée par l’amour de l’enfant), la phase de rapprochement ne se résout pas; l’enfant finit par croire que toute manifestation de colère ou d’individuation va provoquer un retrait de l’investissement/amour maternel
• Pour que la permanence de l’objet soit atteinte, il faut une résolution de la phase de rapprochement, avec l’intériorisation d’une représentation positive de la mère et de sa disponibilité
• Cette permanence émotionnelle de l’objet fait défaut chez l’individu borderline qui ne tolère pas la séparation qu’il vit comme un abandon
• Selon James F. Masterson (1981), le TPB est «fixé» à la phase de rapprochement

Question 9

Expliquer le modèle développemental de John Bowlby.

Answer 9

• Selon lui, tous les enfants ont une tendance innée à s’attacher à la personne qui prodigue les soins de base
• La fonction adaptative de cette tendance est le développement de comportements qui visent à maintenir la proximité de cette personne (par ex. sourire ou pleurer pour susciter un rapprochement) pour augmenter ses chances de survie
• À partir des premiers échanges se rapportant à comment la personne soignante a réagi à ses réactions émotionnelles, l’enfant vit un sentiment de sécurité ou d’insécurité
• Il se forge également un système de représentations de soi et des autres (internal working models ou modèles internes opérants) qui servira de modèle aux relations futures de l’adulte

Question 10

Concernant le modèle de Bowlby, Mary Main a développé une méthode d’évaluation des styles d’attachement à partir d’une entrevue semi-dirigée de 20 questions qui portent sur certaines interactions avec les figures d’attachement: Adult Attachment Interview (AAI). L’analyse des entrevues tente de déterminer la qualité de la narration des épisodes d’attachement. Quelles en sont les catégories d’attachement évaluées?

Answer 10

Sécurisés/autonomes - Sécurisés de Ainsworth
Préoccupés - Insécurisés-préoccupés
Évitants - Insécurisés-évitants
Non résolus (unresolved) - Désorganisés-désorientés

Question 11

Concernant les styles d’attachement adultes, comment sont les “sécurisés”?

Answer 11

Décrivent les aspects positifs et négatifs de leurs expériences de l’enfance de façon ouverte et cohérente; sont réalistes, flexibles et indulgents dans leurs relations

Question 12

Concernant les styles d’attachement adultes, comment sont les “préoccupés”?

Answer 12

Parlent longuement de leurs expériences et de façon confuse et incohérente; manquent de distance vis-à-vis leurs relations passées. Parlent de leur attachement avec émotions. Pas de regard objectif, comme s’ils étaient encore en train de gérer ces relations.

Question 13

Concernant les styles d’attachement adultes, comment sont les “évitants”?

Answer 13

Dévalorisent leurs relations d’attachement ou les décrivent de façon idéalisée et finissent par se contredire

Question 14

Concernant les styles d’attachement adultes, comment sont les “non-résolus”?

Answer 14

(par rapport aux traumatismes ou pertes) (= désorganisés)
Démontrent des dérapages dans leur raisonnement (troubles de la pensée); ils peuvent être cohérents mais donner des explications très peu plausibles. Peuvent faire du déni, comme parler de leur parents comme s’ils étaient là alors qu’ils sont morts.

Question 15

Concernant le modèle de Bowlby, comment est le style d’attachement du TPB?

Answer 15

-Style sécurisé est peu fréquent:
Autour de 6-8% des patients borderline
-Style préoccupé:
Le plus fréquent, environ 56%, mais pas toujours plus que pour les autres groupes cliniques
-Style non résolu (désorganisé):
Environ 50%, ce qui n’est pas très différent des autres groupes cliniques
-Style évitant:
Environ 35%
*Ces chiffres-là ne sont pas très différents des autres psychopathologies. Donc il n’y aurait pas vrm de style d’attachement spécifique au TPB.

Question 16

Quelle était la prédiction du style d’attachement spécifique au TPB? Quels sont les bémols par rapport à ça?

Answer 16

La prédiction était une association au style non résolu (désorganisé)
Puisque:
-Seulement la moitié des borderline sont non résolus – et d’autres populations cliniques sont également non résolues
-On peut retrouver une gamme de niveaux fonctionnement à l’intérieur de chaque style et même des normaux peuvent présenter des styles d’attachement insécurisés (par ex. des préoccupés qui fonctionnent plus ou moins bien)
Il doit donc exister d’autres facteurs de causalité dans l’environnement relationnel du futur TPB
-Et le style d’attachement est peut-être moins stable qu’on a pu le penser, son influence plus contextuelle

Question 17

On dit que l’attachement du TPB est une cause distale (lointaine). Pourquoi?

Answer 17

L’attachement préoccupé est relié au TPB, mais en passant par la dérégulation émotionnelle. Cette attachement explique qu’on vit des affects négatifs et ça, ça explique qu’on développe un TPB.
Diapo 17

Question 18

Expliquer le modèle développemental de Peter Fonagy.

Answer 18

• Il a introduit une variable qui module l’effet du style d’attachement
• Il s’agit d’une capacité réflexive (reflective function – RF ou mentalizing) qui se développe par stades durant le développement
• Il existerait un module inné d’interprétation des états mentaux (d’attribuer des intentions aux personnes, des fois aux objets), et il ferait fondamentalement (neurologiquement) défaut chez plusieurs troubles mentaux comme l’autisme. Mais ce module inné est nourrit par la façon dont nos parents nous élèvent.
• La pleine RF témoigne d’une capacité à se représenter les relations et les actions des autres et de soi en termes d’états mentaux et d’intentions (théorie de l’esprit)

Question 19

Quel est le lien entre la capacité réflexive (RF) de Peter Fonagy et la régulation émotionnelle?

Answer 19

• La RF est une habileté qui repose sur les compétences cognitives acquises durant le développement d’une théorie de l’esprit
• La RF a une fonction psychologique particulièrement utile dans le contexte de la régulation émotionnelle (hot cognition)
• L’habileté de pleine RF peut être utilisée ou non (on/off) dans certains contextes
• Si la pleine RF n’est pas disponible, l’individu régule ses émotions dans un mode antérieur du développement de la RF

Question 20

Comment est le développement de la capacité réflexive (RF)?

Answer 20

Les stades du développement de la RF vont comme suit:

• Représentation du soi corporel (0 à 8 mois): module inné de détection des contingences avec préférence pour les accords parfaits (ex: lorsqu’il bouge son bras et qu’il le voit bouger), ayant donc d’abord pour but l’autodétection (difficile à dire comment ce stade pourrait faire défaut chez les adultes)
• Attitude téléologique (8 mois à 2e année): l’enfant commence à penser aux actions comme menant à un but, il se voit donc comme un agent téléologique (se rapportant à des effets de causalité); l’enfant peut comprendre l’intentionnalité mais que par le biais du monde physique, visible (concret) (voir étude de l’obstacle qui disparaît) (il tire des conclusions slmt sur les choses visibles, ne peut pas encore attribuer des états mentaux à des pers./objets)

Question 21

En quoi la régulation téléologique de l’enfant joue un rôle important dans la régulation des émotions?

Answer 21

-Ça prend une cause visible pour expliquer un effet visible
Les états mentaux sont invisibles, ils ne causent donc pas les actions. Si mom est triste, il doit y avoir qqch dans la réalité visible qui doit expliquer ça.
-Explique pourquoi l’enfant pense que c’est son comportement qui cause les actions de ses parents
Si papa me frappe c’est que j’ai dû faire quelque chose de pas correct
-Tyrannie de la causalité du visible, non-mental

Question 22

Le développement de la capacité réflexive (RF) comprend plusieurs modes. Poursuivre les stades de développement de la RF après le mode téléologique.

Answer 22

-Mode d’équivalence psychique (2e à 3e année): l’enfant commence à considérer les états mentaux des autres mais seulement dans la mesure où ils sont perçus comme équivalents aux siens; ce qui est mental existe dans le monde et l’inverse – les pensées sont vécues comme trop «vraies» (ex. du costume de batman) (ce qui est dans ma tête est la réalité, si je me sens blessée, c’est que l’autre a agit avec l’intention de me faire du mal).

Question 23

Comment l’enfant régule-t-il ses émotions lorsqu’il se trouve dans le mode d’équivalence psychique du développement de la RF?

Answer 23

-Les états mentaux existent mais l’émotion du sujet prend toute la place, elle est trop «vraie» (mental = réalité)
L’émotion est entière et intense; le sentiment est la réalité: la tristesse veut dire que la situation est désespérée
Il n’y a qu’une perspective possible, source de conviction inébranlable: une action ne peut avoir plusieurs causes ou elle ne peut être expliquée de plusieurs façons
-Les autres agissent en accord avec la logique de l’émotion du sujet
Si je suis triste, c’est que quelqu’un me fait du mal
-Tyrannie de l’émotion trop intense et d’une unique façon d’interpréter les actions

Question 24

Le développement de la capacité réflexive (RF) comprend plusieurs modes. Poursuivre les stades de développement de la RF après le mode d’équivalence psychique.

Answer 24

Mode «comme si» (pretend mode)(3e à 6e année): l’enfant comprend les autres et lui-même comme ayant des désirs et croyances de nature représentationnelle; cependant, l’expérience est trop séparée de la réalité extérieure (trop peu vraie) (pas que les gens sont vrm méchants, mais c’est comme s’ils l’étaient)

Question 25

Comment l’enfant régule-t-il ses émotions lorsqu’il se trouve dans le mode “comme si” du développement de la RF?

Answer 25

-La pensée symbolique s’installe mais elle est déconnectée des émotions, trop théorique (elle ne sert à rien, ne nous aide pas à réguler les émotions car trop déconnecté)
-Les émotions ne sont «pas assez vraies»
-Plusieurs perspectives sont possibles mais elles ne sont pas intégrées à l’expérience (= du blabla)
Comprendre ne calme ou ne soulage pas
-Tyrannie de la déconnection (dissociation)

Question 26

Le développement de la capacité réflexive (RF) comprend plusieurs modes. Poursuivre les stades de développement de la RF après le mode “comme si”.

Answer 26

Mode réflexif ou mentalisation proprement dite (vers la 6e année et ensuite): l’enfant peut associer sa mémoire à ses activités intentionnelles dans une organisation temporelle et causale cohérente (soi autobiographique) (voir étude du collant) (on est connectés à l’émotion, mais avec une certaine distance, pas penser que c la réalité qu’il y a juste ça de vrai) (regard réflectif sur le passé)
Survient par le biais du jeu qui intègre les modes d’équivalence et de «comme si»

Question 27

Comment l’enfant régule-t-il ses émotions en pleine capacité réflexive (le dernier stade du dév de la RF)?

Answer 27

-Émotion et pensée symbolique sont intégrées, prise de distance possible
Permet de réduire l’intensité émotionnelle (car on rajoute du “comme si”)
-Permet d’avoir plusieurs explications du comportement des autres sont possibles
L’état mental des autres peut être considéré, donc leur part de responsabilité dans l’interaction
-Le sujet a une représentation complexe de lui-même, stable dans le temps
Une émotion n’est juste qu’une émotion, elle passe

Question 28

Vrai ou faux? L’individu borderline ne peut pas vivre des expériences émotionnelles sur des modes de mentalisation antérieurs à la pleine RF.

Answer 28

Faux.

• Téléologique: besoin de preuves ou de signes concrets d’amour (par ex. contact physique, efforts particuliers comme voir un client le dimanche; «causer» de l’affection par l’automutilation. La seule chose qui peut me le prouver est qqch de visible. L’automutilation peut avoir une fct téléologique, car je fait qqch en sorte que les autres prennent soins de moi)
• Équivalence psychique: l’individu a peur de ses pensées, il ne veut plus penser, elles sont trop douloureuses (être vraiment mauvais; souffrance psychologique plus douloureuse que physique) (je suis vrm mauvais et je suis sûr que tous les autres pensent ça aussi)
• «Comme si»: les pensées sont dissociées, dépouillées de leur réalité psychique (la pensée est tellement déconnectée que ne sert pas à s’endeuiller)

Question 29

Selon Fonagy, le TPB est lié spécifiquement à quoi?

Answer 29

À une interaction entre:
-le style d’attachement non résolu (désorganisé)
-la présence de traumatismes
-et un niveau bas de RF
Inversement, de hauts niveaux de RF ont une fonction de protection

Question 30

Vrai ou faux? Une étude de Fonagy (1996) a montré que 97% de patients ayant subi un abus sexuel et démontrant des niveaux bas de RF ont un TPB.

Answer 30

Vrai. Et seulement 17% de patients abusés ayant un haut niveau de RF avaient un TPB.

Question 31

Fonagy a développé une thérapie basée sur la mentalisation. Quel est son but?

Answer 31

• Modèle de psychothérapie manualisé qui a démontré son efficacité auprès d’adultes TPB
• Vise à améliorer la capacité réflexive (dis-moi comment tu te sens, je ne suis pas sûre de bien comprendre…)
• Programme en hôpital de jour de 18 mois qui combine thérapie individuelle et de groupe
• A été appliqué à d’autres populations cliniques:
• Adolescents TPB; familles; enfants
• Personnalité antisociale; addictions; troubles alimentaire; automutilation; psychose

Question 32

Quelle est la prévalence des abus sexuels chez les patients borderline?

Answer 32

• 52% (médiane: va de 16 à 75%) globalement

- 26% (médiane: va de 0 à 33%) pour les abus commis par les parents ou beaux-parents

Question 33

Quel est le rapport entre l’abus sexuel et les femmes chez les TPB, selon Michael Stone?

Answer 33

Selon Michael Stone, le fait que les femmes soient davantage victimes d’abus sexuels (2 à 3 x plus que les hommes) explique que le TPB touche plus particulièrement les femmes (75%)
-La sévérité des abus (pénétration, répétition, parenté) est corrélée à la pathologie borderline

Question 34

Cependant, quelle est la vision de Zanarini concernant les abus sexuels et le TPB?

Answer 34

L’expérience d’abus sexuels dans l’enfance n’est ni nécessaire ni suffisant pour le développement d’un TPB, selon Zanarini
En effet, plus de 90% des victimes d’abus ne développent pas de TPB.

Question 35

Selon certains chercheurs, quelle est la variable qui interviendrait entre l’abus sexuel et le TPB et qui prédirait mieux?

Answer 35

Selon certains chercheurs, une variable interviendrait entre l’abus sexuel et le TPB: la dérégulation émotionnelle (qui prédirait mieux les troubles de comportement et le suicide que l’abus en soi)
-De plus, il est difficile de départager la part des autres types d’abus et de négligence qui accompagnent l’abus sexuel

Question 36

Vrai ou faux? Beaucoup de borderline vivent également de l’abus physique.

Answer 36

Vrai. La prévalence des abus physiques va comme suit:
46% (médiane: va de 10 à 73%)
-Toutefois, ces chiffres ne sont peut-être pas représentatifs à cause de la difficulté à s’entendre sur la définition des abus physiques (une punition corporelle est-elle un abus?)

Question 37

92% des TPB ont rapporté (rétrospectivement) avoir vécu une forme de négligence ou de déni émotionnel biparental avant l’âge de 18 ans. L’invalidation peut prendre plusieurs formes, lesquelles?

Answer 37

• Commentaires invalidant les émotions, pensées, besoins et autres états mentaux (dévalorisation, critique, déni, réactions de colère)
• Invalidation des comportements (punitions excessives et invalidantes, disproportionnés aux comportements de l’enfant)
• Minimisation des difficultés (pas de soutien, mépris) (ex: un enfant qui est intimidé et que le père dit: ça va te renforcir!)
• Invalidation du sens de soi et des comportements auto-initiés (impose besoins, pensées, nie individualité) (ex: l’enfant veut faire de la peinture et que les parents disent non, tu dois faire du soccer, tu dois dépenser ton É)

Question 38

Que produit les effets d’une application systématique ou chronique des réponses invalidantes?

Answer 38

• Une hyperactivation émotionnelle (réactivité plus grande) (amygdale hypersensible)
• Une dérégulation cognitive et attentionnelle (difficulté à se concentrer sur les émotions car hyperactivé par ex.)
• Un déficit dans les habiletés émotionnelles (manque de mots pour dire les émotions, alexithymie)
• Des émotions secondaires (sentir de la honte au lieu de la tristesse)
• Une dérégulation émotionnelle (agirs impulsifs au lieu d’habiletés relationnelles)
• Une passivité dans la résolution de problèmes (dépendance, résignation acquise)
• L’auto-invalidation (manque d’estime de soi, pessimisme)
• Une dérégulation sociale ou interpersonnelle (ne prend pas sa place, attire des relations toxiques, victimisation)

Question 39

En conclusion, que faut-il pour faire un borderline?

Answer 39

-une vulnérabilité biologique
-une vulnérabilité du développement de la personnalité (→ environnement interne), qui actualise la vulnérabilité biologique et fragilise les fonctions psychologiques
-ainsi qu’une histoire de stresseurs (par ex. abus) qui accentuent la désorganisation du fonctionnement de la personnalité
Pour beaucoup d’auteurs, tous ces facteurs convergent pour fragiliser la capacité du borderline à réguler ses émotions.
Cette difficulté à réguler les émotions serait au centre de la problématique du TPB; ce serait elle qui serait le facteur de causalité le plus rapproché de la présentation du trouble