Cours 1 - Introduction

Question 1

Qu’est-ce que le trouble de personnalité borderline?

Answer 1

• Ou personnalité borderline, ou état limite
• Trouble de personnalité (anciennement, axe II du DSM-IV-TR)
• Caractérisé par des relations interpersonnelles marquées par la dépendance, une instabilité émotionnelle et de l’impulsivité
• Associé à une organisation mentale spécifique (au-delà des symptômes)

Question 2

Pourquoi le TPB se nomme-t-il ainsi?

Answer 2

Car il est à la «limite» de plusieurs entités psychopathologiques

• -Controverse autour de l’étiologie (on se demande qu’elle est la cause, qu’est-ce que c’est, est-ce plus un trouble dépressif ou un TSPT?…)
• -Comorbidité importante (concomitance, cooccurence) (par exemple, 1/2 personne qui a un TPB, a aussi un trouble dépressif majeur) (Il y a autant de comorbidité car les catégories du DSM sont arbitraires)

Question 3

Quelle est la description du TPB que donne le DSM-5?

Answer 3

Mode général d’instabilité des relations interpersonnelles, de l’image de soi et des affects avec une impulsivité marquée, qui apparaît au début de l’âge adulte et est présent dans des contextes divers, comme en témoignent au moins cinq des manifestations suivantes:

• Doit apparaître au début de l’âge adulte car notre personnalité est fixée à ce moment.
• Et ça ne le dit pas ici, mais c’est implicite, il faut que ça fasse mal, que ça soit pathologique.

Question 4

On dit qu’il faut atteindre les 3P pour poser un diagnostic de trouble de personnalité, que veulent-ils dire?

Answer 4

• Permanent (stable)
• Pathologique (problème au niveau du fonctionnement ou souffrance psychologique importante)
• Pervasif (présent dans plusieurs contextes de vie)

Question 5

Quels sont les critères du TPB? (5 sur 9)

Answer 5

1. Efforts effrénés pour éviter les abandons réels ou imaginés (pas critère 5, aussitôt qu’il y a de l’auto-agression, ça va dans le critère 5) (supplication, menaces, prendre le bras, etc.) (c’est le critère qui nous permet de reconnaître le plus facilement un TPB)
2. Mode de relations interpersonnelles instables et intenses caractérisées par l’alternance entre des positions extrêmes d’idéalisation excessive et de dévalorisation (avec la mm personne dans une relation, elle peut être comme la personne la plus parfaite et bonne qu’on ait jamais vu et après être la plus exécrable (constante montagne russe))
3. Perturbation de l’identité: instabilité marquée et persistante de l’image ou de la notion de soi (des caractéristiques de soi qui normalement devraient être stables (valeurs, choix politiques, etc.) changent constamment à travers le temps) (personnalité qui va changer selon les contextes)
4. Impulsivité (pour arrêter nos émotions négatives, mais des fois la personne va trop loin et ça vire mal) dans au moins deux domaines potentiellement dommageables pour le sujet (ex. dépenses, sexualité, toxicomanie, conduite automobile dangereuse, crises de boulimie) (pas critère 5)
5. Répétition de comportements, de gestes ou de menaces suicidaires, ou d’automutilations
6. Instabilité affective due à une réactivité marquée de l’humeur (ex. dysphorie épisodique intense, irritabilité ou anxiété durant habituellement quelques heures et rarement plus que quelques jours) (le critère le + difficile à cerner et à comprendre)
7. Sentiments chroniques de vide (faut que la personne en parle, donc critère assez facile à identifier)
8. Colères intenses et inappropriées ou difficulté à contrôler sa colère (ex. fréquentes manifestations de mauvaise humeur, colère constante ou bagarres répétées)
9. Survenue transitoire dans des situations de stress d’une idéation persécutoire ou de symptômes dissociatifs sévères (le TPB est vrm fragile, la réaction va trop loin par rapport à la réalité, déréalisation ou dépersonnalisation)

Question 6

Il y a 3 éléments qui doivent être présents dans le critère 2 du TPB, lesquels?

Answer 6

1. Doit être instable (chaotique, bris…)
2. Doit être intense (émotions intenses)
3. Expériences polarisées (des fois c’est tout bon, des fois tout mauvais)

Question 7

Pourquoi borderline et pourquoi pas «personnalité émotionnellement labile» comme dans la CIM-10?

Answer 7

• À noter aussi que c’est le seul trouble du DSM dont le dénominateur ne dit rien de la pathologie qu’elle tente de décrire
• Le terme est lié à l’histoire du concept
• Réfère à une limite, dans 2 sens du terme:
• > une condition qui s’apparente à une autre, bien établie (ex. forme atténuée de schizophrénie, fait partie de l’univers de la schizo, mais la partie la moins intense)
• > une condition qui occupe une région floue entre deux niveaux de fonctionnement mental difficilement différentiables (ex. entre névrose et psychose)

Question 8

Au temps d’Hippocrate, chez les grecs, comment percevait-on les troubles de la personnalité?

Answer 8

• On a identifié des (gros) troubles comme la manie, l’épilepsie, la démence, la paranoïa, l’hystérie et la dépression sévère (mélancolie)
• On ne s’intéressait pas encore aux troubles de la personnalité
• On abordait quelque chose qui y ressemblait en parlant du tempérament, associé aux humeurs ou 4 fluides corporels: le sang (cœur) – joyeux; la bile noire (rate) – dépressif; la bile jaune (foie) – colérique; la lymphe (cerveau) – calme/froid
• Ça explique pourquoi on faisait des saignais, on sortait du sang pcqu’il y en avait trop, ou circulait mal.
• À cet époque et longtemps après, la psychopatho c’était soit les fous ou les normaux.

Question 9

Comment était la psychopatho au 19e siècle?

Answer 9

• Grâce à Emil Kraepelin, la démence précoce (schizophrénie) (incurable) et la maniaco-dépression (+ traitable) étaient différenciées et acceptées (la folie était 2 grandes catégories de maladie)
• Un patient était soit aliéné (psychotique) ou normal
• La personnalité criminelle ne pouvait pas être considérée comme normale (Lombroso, 1870) (mais pas considérés comme psychotique non plus, donc on commençait à se dire qu’il y aurait pt plus de catégories)
• On commence alors à penser que des individus (ex. criminels) peuvent se situer entre la psychose et la normalité

Question 10

Comment était vue la schizophrénie au 20e siècle et par qui?

Answer 10

• La schizophrénie (Eugen Bleuler, 1911) devient une catégorie diagnostique populaire, englobante et floue (4 «A»: ambivalence, pensée autistique, émoussement de l’affect, relâchement des associations), jusqu’à la définition de critères précis en 1972
• Les individus pas suffisamment malades étaient considérés comme étant des schizophrènes borderlines (formes atténuées de schizophrénie)

Question 11

Du côté de la psychanalyse, décrire la vision des troubles de la personnalité.

Answer 11

• Avec Freud, on définit des formes non psychotiques de maladie mentale (névroses avec symptômes) ainsi que des troubles du caractère (personnalité): névrose hystérique, névrose obsessionnelle-compulsive, etc.
• La psychopathologie est séparée en: névrose, psychose et perversion; la psychose est vue comme intraitable
• En psychiatrie, le traitement de la névrose devient le modèle du traitement de la maladie mentale (cure psychanalytique, divan, etc.)
• On s’aperçoit que bien des patients réagissent mal à la cure (c le dispositif de la cure qui a montré que tout le monde n’était pas névrotique car tout le monde ne se comportait pas de la même façon)

Question 12

En 1919, qui a amené l’une des premières versions du concept de borderline?

Answer 12

En 1919, un psychanalyste (L. Pierce Clark) introduit la notion de «borderland» pour décrire une condition toute proche de la névrose ou de la psychose. Il proposait une approche thérapeutique modifiée (de l’analyse) pour leur traitement

Question 13

Quand est-ce que le terme borderline a été utilisé pour la 1ère fois et par qui?

Answer 13

Le terme borderline a été utilisé la première fois en 1921 par un analyste, Thomas Vernor Moore, qui y voyait une «forme fruste» de la dépression psychotique en mettant en évidence l’importance de facteurs héréditaires (forme proche ou atténuée de trouble bipolaire)

Question 14

Vrai ou faux? Dans les années 20, le terme de «schizophrénie borderline» a été popularisé.

Answer 14

Vrai
Beaucoup de patients qui réagissaient mal à l’analyse étaient considérés comme présentant un trouble situé entre la névrose et la psychose, ou comme une forme atténuée de schizophrénie
Diapo 23

Question 15

Qui a fait naître officiellement le TPB?

Answer 15

C’est Adolph Stern (1938) qui a mis le terme de borderline «sur la map».
-Le terme est essentiellement utilisé dans les sphères psychanalytiques

Question 16

De quoi parlait Adolph Stern, celui qui a mis le terme de borderline sur la map?

Answer 16

-du narcissisme de certains patients, qui idéalisaient et dévalorisaient l’analyste
-de leur difficulté à gérer le stress par l’expression d’hémorragie psychique
-de leur hypersensibilité à la critique
-de leur propension à extérioriser les conflits (blâmer les autres)
Diapo 25

Question 17

Nommer plusieurs contributions psychanalytiques qui se sont succédées.

Answer 17

• Helene Deutsch (1942) et la personnalité «comme si»
• Schmideberg (1947) parle de patients borderlines, fonctionnant à un niveau intermédiaire entre la névrose et la psychose, stables dans leur instabilité, problèmes d’humeur et de comportement, vies chaotiques
• selon Robert Knight (1953), les borderlines forment un groupe dans le continuum entre la névrose et la psychose
• John Frosch (1954) a mis l’accent sur le trouble impulsif et il a suggéré de remplacer le terme borderline par caractère psychotique: il a parlé du problème de l’expérience de la réalité problématique, même si l’épreuve de réalité est bonne

Question 18

Concernant l’organisation borderline de la personnalité, Kernberg distingue 3 organisations de la personnalité, lesquelles?

Answer 18

Névrotique, borderline et psychotique
*On ne parle pas de signes visibles, on parle de 3 niveaux d’organisation d’éléments qu’on ne voit pas, qu’on ne définit pas en terme de symptômes, mais en terme de mécanismes internes (comme des mécanismes de défense)

Question 19

Selon Kernberg, l’organisation borderline comporte combien de caractéristiques importantes et lesquelles?

Answer 19

L’organisation borderline comporte 2 caractéristiques importantes: une (1) bonne épreuve de la réalité, pour se distinguer de l’organisation psychotique, et une (2) identité diffuse, pour se distinguer de l’organisation névrotique.

• Il met l’accent sur l’utilisation du mécanisme de défense de clivage, qui scinde les représentations de soi et des autres en deux extrêmes (bon-mauvais)
• Même si la formulation de Kernberg s’applique à des niveaux d’organisation de la personnalité, elle renvoie davantage à des niveaux d’organisation mentale, dont la personnalité n’est qu’une manifestation

Question 20

Qui a formulé l’idée d’un syndrome borderline? Élaborer.

Answer 20

• Grinker – psychiatre – (1968) a formulé l’idée d’un syndrome borderline, qui mêlait des éléments de personnalité et une définition du niveau de fonctionnement (ensemble de symptômes)
• Il divisait le domaine borderline en 4 champs: a) la frange psychotique, b) le syndrome central (acting de la colère, dépression, identité branlante, investissement vacillant des autres), c) le type as-if, d) la frange névrotique (dépression anaclitique, anxiété, caractère névrotique/narcissique)
• Son équipe (de Chicago) a souligné l’importance de l’affect de colère comme seul ou principal affect

Question 21

Puis, plus on avance dans l’histoire, plus on se dirige vers le DSM. Qui a proposé le terme trouble de personnalité borderline? Qu’ont-ils amené?

Answer 21

Gunderson et Singer (1975) ont proposé le terme trouble de personnalité borderline

• Préoccupations pour une définition opérationnelle
• Ont développé une entrevue pour la mesure du trouble, le DIB, avec une vision plus large que celle qui est dans le DSM.
• Ces travaux ont favorisé la définition de l’entité clinique en terme de trouble de personnalité (d’organisation > à syndrome > à trouble de personnalité)

Question 22

Dans quel DSM apparaît le TPB?

Answer 22

Apparition du TPB dans le DSM-III (avec l’axe II) (1980)
-On pensait donner au borderline le terme de «trouble de personnalité émotionnellement instable», mais le terme de Gunderson (borderline) a été retenu finalement (car on connaissait déjà ce terme).

Question 23

Comment a-t-on réussi à bien différencier le TPB de la psychose?

Answer 23

Le problème de la définition d’un trouble spécifique ou d’une entité en lien avec la schizophrénie a été réglé par la création d’un trouble de personnalité schizotypique par Robert Spitzer

Question 24

Donc d’où viennent les 9 critères du TPB?

Answer 24

Les critères sont un mélange des formulations de Kernberg et de Gunderson: impulsivité soulignée par les deux; relations polarisées (clivage) et diffusion de l’identité par Kernberg; auto-agression, colère excessive et incapacité à être seul par Gunderson

Question 25

Diapo 35

Answer 25

Diapo 35

Question 26

Quelles sont les différences entre le DSM-IV et le DSM-III concernant le TPB?

Answer 26

• Les critères du DSM-III ont été tous conservés (un peu corrigés), avec l’addition du critère des dérapages paranoïdes ou dissociatifs suite à un stresseur au DSM-IV
• Le TPB est une entité étroite maintenant séparée de la schizophrénie

Question 27

Quelles sont les controverses actuelles qui se demandent si ce ne serait pas un autre trouble/cause?

Answer 27

Controverses actuelles. La question de l’étiologie tend à subdiviser le TPB:

a) trouble de l’humeur;
b) facteur traumatique (abus sexuels entre autres) et comorbidité avec le PTSD et le trouble dissociatif (donc le TPB serait un trouble dissociatif de l’identité);
c) lien avec l’impulsivité agressive et le spectre du trouble compulsif-impulsif

Question 28

Quels sont les changements survenus dans le DSM-5?

Answer 28

-Intégration des axes I, II et III
Donc, fin du diagnostic multiaxial
-Tentative de redéfinir en profondeur les TP dans le DSM-5
Proposition rejetée et mise en section III du DSM-5 (emerging measures and models)
-Le TPB est inchangé dans le DSM-5, critères identiques au DSM-IV-TR
-Note: la CIM-11 s’aligne sur la définition du DSM-5 – «pattern borderline», mêmes critères